KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI. Model : B.

7
KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA BARAT
2. Ibu :
BALAI PEMASYARAKATAN KELAS I - Nama :
MANOKWARI - Tempat dan tanggal lahir :
Alamat : Jalan Trikora Andai Manokwari - Bangsa /suku :
Telepon : - Agama :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
Kartu Bimbingan Klien : - Alamat terakhir :
1. Anak Kembali Orang Tua (Akot/W)
2. Pidana Bersyarat (V.V.) 3. Suami / Isteri :
3. Pelepasan Bersyarat (V.I.) - Nama :
4. Pelepasan Bersyarat A.N. (V.O.) - Tempat dan tanggal lahir :
5. Anak Asuh (A.A) - Bangsa /suku :
6. Cuti Bersyarat (P.R.T.) - Agama :
- Pendidikan :
7. After Care (A.C.)
Nomor Register : - Pekerjaan :
- Alamat terakhir :
I. Identitas :
A. Klien :
1. Nama : II. A. Tindak Pidana
2. Jenis kelamin : 1. Perkara/pasal :
3. Tempat dan tanggal lahir : 2. Putusan/Surat Keputusan :
4. Bangsa/suku : 3. Tanggal & No. Putusan/SK :
5. Agama : 4. Status Klien :
6. Pendidikan : 5. Masa bimbingan :
7. Pekerjaan :
8. Status perkawinan *) : B. Nomor dan tanggal LITMAS :
9. Alamat terakhir :
10. Nomor KTP :
11. Ciri-ciri khusus : III.A. Pengenalan dan pemahaman
Masalah klien :
B. Orang tua/Wali/Suami/Isteri *)
1. Ayah :
- Nama : B. Latar Belakang masalah klien
- Tempat dan tanggal lahir : 1. Intern :
- Bangsa /suku :
- Agama :
- Pendidikan :
2. Ekstern :
- Pekerjaan :
- Alamat terakhir :
IV. V. Hasil Bimbingan :
No Pemecahan 1. Tanggal akhir masa bimbingan
Tanggal Masalah Evaluasi Keterangan Paraf
. Masalah

2. Tempat tinggal terakhir Ikut dengan

siapa

4. Masalah yang dihadapi pada akhir

masa Bimbingan

6. Saran/Usaha PK. Untuk membantu

mengatasi masalah klien

8. Apakah klien masih membutuhkan

bantuan bimbingan lanjutan (After
care)

7. Kesimpulan/kesan PK. Pada akhir

masa bimbingan

Manokwari, ………………….

Mengetahui,
Kepala Balai Pemasyarakatan Pembimbing Kemasyarakatan,
Klas I Manokwari

ZAINUDDIN, S.St ……………………………….

NIP. 19661231 199402 1 001 NIP.