PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN

Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec. Kotabunan Kp.95782 E-mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ 011 /III/2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kabupaten Bolaang Mongondow Timur dengan ini
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Widya Sandapang, A.Md.Kep

NIP : 19890202 201101 2 015
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Tk I
2 Nama : Rahayu Widowati Tungkagi, SKM
NIP : 19890802 202203 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Epidemiologi
3 Nama : Huan Frian Pusung, A.Md.Kep
NIP : 19921022 201903 2 004
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Pelaksana
Untuk : Skrining Covid-19 dan Protokol Kesehatan
Tempat Tujuan : Tutuyan
Lamanya : 1 (Satu) Hari
TMT : 8 Maret 2022
Biaya Dibebankan Kepada : SD 30 % JKN Kapitasi 2022
Pengikut :

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
menyampaikan laporan setelah kembali ketempat semula.

Dikeluarkan di : Kotabunan
Pada Tanggal 8 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 I. Berangkat Dari : Kotabunan
(Tempat Kedudukan)
Ke Tutuyan
Pada Tanggal 8 Maret 2022
Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Ns. Novita Aryanti Hala, S.Kep

Nip. 19761121 201201 2 001
II. Tiba Di Tutuyan Berangkat Dari Tutuyan
Pada Tanggal 8 Maret 2022 Ke : Kotabunan
Kepala : Pada Tanggal 8 Maret 2022
Kepala :

Ujin Mamonto Ujin Mamonto

III.Tiba Di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV.Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Di : Kotabunan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut diatas bernar dilakukan atas
Pada Tanggal 8 Maret 2022 perintah dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Ns. Novita Aryanti Hala, S.Kep Ns. Novita Aryanti Hala, S.Kep
Nip. 19761121 201201 2 001 Nip. 19761121 201201 2 001
VI. Catatan Lain - Lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN
Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec.Kotabunan Kp. 95782 E.mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.co.id

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ /III/2022

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

2 Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Huan Frian Pusung, A.Md.Kep 19921022 201903 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan Pengatur/IIc
b. Jabatan / Instansi Perawat Pelaksana

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Covid-19 dan Protokol Kesehatan

5 Alat Angkutan Yang Digunakan Darat

6 a. Tempat Berangkat a. Kotabunan

b. Tempat Tujuan Tutuyan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 8 Maret 2022
c. Tanggal Kembali 8 Maret 2022
8 Pengikut :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Kotabunan
b. Mata Anggaran SD 30 % JKN Kapitasi 2022
10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Tanggal 8 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kec. Kotabunan

Kab. Bolaang Mongondow Timur

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN
Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec.Kotabunan Kp. 95782 E.mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.co.id

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ /III/2022

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

2 Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Rahayu Widowati Tungkagi, SKM / 19890802 202203 2 005
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda / IIIa
b. Jabatan / Instansi Epidemiologi

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Covid-19 dan Protokol Kesehatan
5 Alat Angkutan Yang Digunakan Darat
6 a. Tempat Berangkat a. Kotabunan
b. Tempat Tujuan Tutuyan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 8 Maret 2022
c. Tanggal Kembali 8 Maret 2022
8 Pengikut : Nama

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Kotabunan
b. Mata Anggaran SD 30 % JKN Kapitasi 2022
10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Tanggal 8 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kec. Kotabunan

Kab. Bolaang Mongondow Timur

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
UPTD PUSKESMAS KOTABUNAN
Jln. Panang Dusun II Kotabunan Kec.Kotabunan Kp. 95782 E.mail: puskesmas.kotabunan@yahoo.co.id

Nomor : 090/D.04/DINKES-PKM.06/ /III/2022

Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

2 Nama / Nip Pegawai yang diperintahkan Widya Sandapang, A.Md.Kep / 19890202 201101 2 015
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I / IIIb
b. Jabatan / Instansi Perawat Pelaksana Lanjutan Tk I

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas Skrining Covid-19 dan Protokol Kesehatan
5 Alat Angkutan Yang Digunakan Darat
6 a. Tempat Berangkat a. Kotabunan
b. Tempat Tujuan Tutuyan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat 8 Maret 2022
c. Tanggal Kembali 8 Maret 2022
8 Pengikut : Nama

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPTD Puskesmas Kotabunan
b. Mata Anggaran SD 30 % JKN Kapitasi 2022
10 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan

Tanggal 8 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kotabunan Kec. Kotabunan

Kab. Bolaang Mongondow Timur

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1.      Dasar Penugasan : Surat Tugas Nomor 090/D.04/DINKES-PKM.06/ 012 /III/2022

2.      Nama Petugas : Widya Sandapang, A.Md.Kep
Rahayu Widowati Tungkagi, SKM
Huan Frian Pusung, A.Md.Kep

3.      Tujuan Perjalanan : Tutuyan

4.      Tanggal Perjalanan : 8 Maret 2022
5.      Maksud Perjalanan : Skrining Covid-19 dan Protokol Kesehatan

6 Hasil Skrining Covid-19 dan Protokol Kesehatan

Petugas Melakukan Skrining covid-19 ke peserta rapat dalam pencegahan dan pemutusan mata rantai
covid-19 di bolaang mongondow timur. Untuk itu petugas juga mengedukasi ke peserta untuk mematuhi
protokol covid-19 selama pelaksanaan pertemuan.

7 Kesimpulan : Dalam pencegahan covid-19 diperlukan : ·      memakai masker dalam

melakukan aktifitas

·      Menjaga jarak kurang lebih 1

meter
·      mencuci tangan memakai sabun
atau handsanitizer
·      menjauhi kerumunan
·      membatasi mobilitas dan
interaksi
Penyuluhan tentang covid-19, cara pencegahannya, dan menganjurkan segera
8 Saran :
memeriksakan diri ke faskes terdekat jika mengalami gejala covid-19

Pelapor :

Disposisi Atasan Widya Sandapang, A.Md.Kep 1

Rahayu Widowati Tungkagi, SKM 2
Huan Frian Pusung, A.Md.Kep 3

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb

Nip. 19770227 200604 2 006
 No. Kwitansi : 032 /Kwit/10212
Kode Rek : 5.1.2.4.1.03
T.A. : 2022

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Kapitasi UPTD Puskesmas Kotabunan

Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

Jumlah uang : Rp.150.000.-

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Skrining
Covid-19 dan Protokol Kesehatan pada tanggal 8 Maret 2022 pada
kegiatan Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan peran
serta Masyarakat dan lintas sektor tingkat daerah kab/kota SD. 30%
JKN Kapitasi TA 2022

Terbilang : #Seratus Ribu Rupiah#

No Perincian Biaya
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Biaya Harian ke Desa
1 Tutuyan Rp.150.000.-
Jumlah Rp.150.000.-

Setuju dibayar tanggal : 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Kotabunan Bendahara Kapitasi Yang menerima

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb Huan Frian Pusung, A.Md.Kep Rahayu Widowati Tungkagi, SKM
Nip. 19770227 200604 2 006 Nip.19921022 201903 2 004 Nip. 19890802 202203 2 005
 No. Kwitansi : 033 /Kwit/10212
Kode Rek : 5.1.2.4.1.03
T.A. : 2022

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Kapitasi UPTD Puskesmas Kotabunan

Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

Jumlah uang : Rp.150.000.-

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Skrining
Covid-19 dan Protokol Kesehatan pada tanggal 8 Maret 2022 pada
kegiatan Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan peran
serta Masyarakat dan lintas sektor tingkat daerah kab/kota SD. 30%
JKN Kapitasi TA 2022

Terbilang : #Seratus Ribu Rupiah#

No Perincian Biaya
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Biaya Harian ke Desa
1 Tutuyan Rp.150.000.-
Jumlah Rp.150.000.-

Setuju dibayar tanggal : 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Kotabunan Bendahara Kapitasi Yang menerima

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb Huan Frian Pusung, A.Md.Kep Huan Frian Pusung, A.Md.Kep
Nip. 19761121 201201 2 001 Nip.19921022 201903 2 004 Nip. 19921022 201903 2 004
 No. Kwitansi : 031 /Kwit/10212
Kode Rek : 5.1.2.4.1.03
T.A. : 2022

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Kotabunan

Kabupaten Bolaang Mongondow Timur

Jumlah uang : Rp.150.000.-

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Skrining
Covid-19 dan Protokol Kesehatan pada tanggal 8 Maret 2022 pada
kegiatan Advokasi, Pemberdayaan, Kemitraan, Peningkatan peran
serta Masyarakat dan lintas sektor tingkat daerah kab/kota SD. 30%
JKN Kapitasi TA 2022
Terbilang : #Seratus Ribu Rupiah#

No Perincian Biaya
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Biaya Harian ke Desa
1 Tutuyan Rp.150.000.-
Jumlah Rp.150.000.-

Setuju dibayar tanggal : 2022

Kepala UPTD
Puskesmas Kotabunan Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Vivi Marliam Ijom, A.Md.Keb Huan Frian Pusung, A.Md.Kep Widya Sandapang, A.Md.Kep
Nip. 19761121 201201 2 001 Nip.19921022 201903 2 004 Nip. 19890202 201101 2 015
Dokumentasi Tanggal 8 Maret 2021
Tutuyan