Lembar Persetujuan Menjadi Responden

(Inform Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

 Nama :

 Umur :

 Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya dari penulis serta mengetahui manfaat, tujuan dan

prosedur penelitian yang berjudul “Pengaruh Massage Punggung Terhadap Penurunan Skala

Nyeri Dengan Menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) Pada Pasien Pasca Bedah Mayor

Di Rsud Dr.H.Jusuf SK menyatakan *BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* diikut sertakan

dalam penelitian ini dengan catatan apabila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk

apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya yang di informasikan dijamin

kerahasiaannya oleh penulis.

Tarakan, …. Juni 2022

Penulis Responden

(Siti Sakinah, A.Md. Kep) (………………………….)

Nim. *Inisial dan Paraf
 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH MASSAGE PUNGGUNG TERHADAP

PENURUNAN SKALA NYERI DENGAN MENGGUNAKAN NUMERIC RATING SCALE

(NRS) PADA PASIEN PASCA BEDAH MAYOR DI RSUD dr.H.JUSUF SK

A. Data Umum

1. Nomor Pasien :

2. Inisial Responden :

3. Umur Responden :

4. Jenis Operasi :

5. Jenis Kelamin :

 Laki-laki

 Perempuan

Perhatikan gambar di bawah ini dan beri tanda lingkaran (Ο) pada angka skala nyeri yang

ada sesuai dengan kondisi yang anda alami

 Sebelum dilakukan tindakan massage punggung

Perhatikan gambar di bawah ini dan beri tanda lingkaran (Ο) pada angka skala nyeri yang

ada sesuai dengan kondisi yang anda alami setelah dilakukan massage punggung