Rhematoid Arthritis

 Rhematoid Arthritis : proses autoimune (linked > genetik dan lingkungan)

 Human Leukocyte Antigen (HLA-DR1 dan HLA DR4) keexposed asap rokok/bakteri
patogen dari usus > menghasilkan modifikasi dari antigen (Cth : kayak Ig G antibody,
tipe 2 kolagen dan vimentin)
 Vimentin & tipe 2 kolagen bisa dimodifikasi melalui proses citrulinasi > amino acid
arginin yang ada di dalam protein di konversi menjadi amino acid yang lain seperti
citruline
 Karena genenya udh berubah, imune cells kadang jadi ga “cukup pintar”, jadi akhirnya
dia ga bisa recognize protein tubuh sebagai bagian dari self antigen tubuh kita
 Antigen di picked up oleh antigen presenting cell ---> lymph nodes (untuk aktivasi CD4 T
helper sel) --> T helper cells akan stimulasi B cells untuk berproliferasi dan
berdiferensiasi menjadi plasma cell yang menghasilkan specific autoantibodies untuk
melawan self antigen kita sendiri
 RA : T helper cell dan antibodi masuk kedalam sirkulasi > joints
 di joint, T cell menghasilkan sitokin : Interferon gamma dan interleukin 17 untuk recruit
lebih banyak lagi inflammatory cell, seperti makrofag ke joints space.
 Makrofag menghasilkan inflammatory cytokine (TNF Alpha, interleukin 1 dan
interleukin 6) + t cell cytokine akan stimulasi proliferasi dari synovial cells
 Peningkatan synovial cells dan immune cells menghasilkan panus (thick swollen synovial
membrane dengan granulasi/scar tissue) terdiri dari fibroblast, myofibroblast dan
inflammatory cells
 Seiring waktu, panus bisa merusak cartilage dan soft tissue lainnnya serta bisa mengikis
tulang
 Nah synovial cell yang teraktivasi itu juga bisa hasilin protease yang membreak down
protein di articular cartilage dan tanpa articular cartilage, tulang akan bergesekan satu
dengan yang lainnya
 Inflammatory cytokine juga bisa meningkatkan protein di permukaan T cells (RANK
L/Receptor activator of nuclear factor kappa B ligand)
 RANK L membuat T cell bisa bind ke RANK, yaitu protein yang ada di permukaan
osteoklas > dan akhirnya break down tulang mulai dijalankan
 Nah di sisi lain si antibody juga masuk ke joint space. Ada 1 antibodi yang dikenal
sebagai rhematoid factor (RF), dimana dia merupakan IgM antibody yang menargetkan
constant Fc domain dari IgG. Selain itu juga ada citrulliunated protein yang kalo udah
bind ke target, maka akan membentuk imun kompleks yang bisa numpuk di synovial
fluid.
 Imun kompleks bisa mengaktivasi complement system yang bisa menyebabkan joint
inflammation/injury
 Kalo dia udh kronik, bisa menyebabkan angiogenesis (pembentukan new blood vessels
di sekitar joint, sehingga semakin banyak inflammatory cell yang nyampe ke joint.
Semakin lama, multiple joint di sekitarnya bisa menjadi inflamasi juga dan ke destroy
secara gradual
 Inflammatory cytokine ga hanya stau di tight joint space aja, mereka akan pergi ke blood
stream dan mencapai multiple organ system yang menyebabkan extraarticular problem
(masalahnya bukan Cuma di joint space lagi, tapi udh nyebar/diluar joint space)
 Contohnya kalo interleukin 1 atau 6 nyampe ke otak dan interleukin ini akan bekerja
sebagai pyrogen sehingga menyebabkan demam. Di skeletal muscle, bisa menyebabkan
protein breakdown. Sedangkan di kulit, akan terbentuk rhematoid nodules yang round
dan terdiri dari makrofaag, lymphocyte dan bgian tengahnya ada necrosis/tissue death.
Blood vessel juga bisa keganggu, dindingnya ke inflamasi sehingga membentuk vasclitis
yang membuat mereka lebih prone mengalami atheromatous atau fibrofatty plaque
 Sebagai respon dari inflammatory cytokines, liver juga akan menghasilkan hepcidin
(protein yang bisa menurunkan serum iron level dengan mengurangi absorpsi di usus.
 Di lungs interstitium, fibroblast teraktivasi dan berproliferasi, menyebabkan fibrotic scar
tissue, dan membuat alveolus susah melakukan gas exchange
 Di sisi lain, pleural cavities yang ada di sekitar paru-paru juga terinflamasi, diisi dengan
cairan yang dikenal dengan pleural effusion. Terkadang juga disertai dengan lung
expansion
 Rhematoid arthritis biasanya involve multiple joint, biasanya 5 atau lebih dan biasanya
simetris (dalam arti joints grup yang ke affect itu sama antara kanan dan kiri). Biasanya
affect ke small joints (metacarpophalangeal joints dan proximal interpahalangeal joints
di tangan + metatarsophalangeal joints di kaki)
 Kalo penyakitnya memburuk , maka bisa mempengaruhi large joints, contohnya
shoulder, elbow, knee, dan ankles
 Ada suatu kondisi tertentu dimana pasien mengalami flares (sudden worsening
condition), kalo hal ini terjadi maka affected joints bisa secara extreme menjadi
bengkak, hangat, merah dan sakit.
 Seiring berjalannya waktu akan mengalami kekakuan di pagi hari/setelah inactive dari
aktivitas selama berkepanjangan
 Orang dengan rhematoid arthritis, bisa mengalami specific deformities, terutama di
metacarpophalangeal joint, dan ulnar deviasi dari jari. Deformitas juga sering terjadi di
interphalangeal joints, seperti boutonniere (buttonhole deformities), dan swan neck
deformity
 Di knee joint, cairan dari swollen knee bisa mengisi bursa semi membranous. Dan kalo
ini terjadi, maka synovial sac bisa menjadi swollen dan bulge ke belakang ke arah
popliteal fossa. Menghasilkan synovial fluid filled cyst (Baker/popliteal cyst)
 Manifestasi Extra articular biasanya juga mengakibatkan gejala tidak spesifik, contohnya
demam, low appetite, malaise, muscle weakness. Dan juga organ spesific manifestation
contohnya rhematoid nodules (biasanya di elbow, tapi kadang juga bisa ada di lungs,
heart dan sclera mata), juga ada peningkatan resiko atherosclerosis sehingga bisa lead
ke heart attack dan stroke. Gejala lainnya adalah anemia, interstitial lung fibrosis dan
pleural effusion yang bisa lead ke progessive shortness of breath
 Diagnosis : Bisa ditegakkan kalo diseasenya udh sekitar 6 mingguan atau at least kena 3
joints, dan didukung dengan peningkatan CRP dan ESR serta adanya positive rhematoid
factor anti-citrullinated peptide antibody
 o Blood test :
 Bisa menandakan ada anemia gak di chronic inflammation
 Thrombocytosis
 Mild leukocytosis
 ESR dan CRP menandakan ada tidaknya systemic inflammation
 Autoantibodies (liat rhematoid factor dan anti citrulinated peptide (Anti
CCP) anibody)
o ATROCENTESIS (evaluasi synovial fluid)
o Imaging (XRAY) : MONITOR ADA PROGRESSION DARI DISEASE GA ? yang
menyebabkan :

AMERICAN COLLEGE OF REMATOLOGY DAN EUROPEAN LEAGUE AGAINST RHEUMATISM 2010

 Treatment :
o Long term :
 Pakai Disease-Modifying Rheumatic Medication (DMARDs) contoh :
Methrotrexate, hydrochloroquine, sulfasasine (yang bisa menekan
inflamasinya)
 Biologics Response Modifiers = Abatacept (supress T cells), Rituximab
(supress B cell), dan Adalimumab/etanercept/infliximob (untuk blok
tumor necrosis factor) serta Anakinra (untuk blok Interleukin 1),
Tocilisumab (blok interleukin 6)
 Kalo pasien ada acute flares, itu bisa pakai anti inflamatory medication =
NSAIDs atau kalo untuk shorterm bisa pakai glucocorticoids
(ini dari kating) :

 Stages :
 Stage 1 – pre-clinical, permulaan, ESR naik, CRP
dan RF detected bahkan sebelum ada nya
diagnosis (years)
 Stage 2 – synovitis, vascular congestion dengan
new blood vessels formation, proliferasi
synoviocytes dan inflitrasi subsynovial layers
dengan polymorphs lymphocytes dan plasma cells, thickening pada capsular
structures, villous formation synovium, cell rich effusion pada joints dan tendon
sheaths, painful, swollen, tender, structure masi intact dan mobile dan
potentially reversible
 Stage 3 – destruction, persistent inflammation menyebabkan joint dan tendon
destruction, articular cartilage eroded (bisa karena proteolytic enzymes, vascular
tissue di folds synovial reflection, direct invasion cartilage oleh panus granulation
tissue merambat ke articular surface), di margin joints akan ada bone yang
eroded karena granulation tissue invasion dan osteoclastic resorption, changes
mirip terjadi juga pada tendon sheaths (yang menyebabkan tenosynovitis, invasi
collagen bundles, partial atau complete rupture tendons), synovial effusion
biasanya ada fibrinoid material yang menyebabkan swelling (joints tendon
bursae)
 Stage 4 – deformity, gabungan (articular destruction, capsular stretching, tendon
rupture) menuju ke progressive instability dan deformitas joints, proses
inflammatory biasanya masih lanjut, mechanical dan functional effects pada joint
dan tendon distruption jadi vital