Case Report Session

ISCHIALGIA

Oleh:

Ilyan Nasti Januari, S. Ked - 1110313037

Isnainia Azarine Khairul, S. Ked - 1110312014
Sintia Mardhasafitri, S. Ked - 1110312098
Preseptor:

dr. Syarif Indra, Sp.S

dr. Hendra Permana, Sp. S, M. Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2016
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti katanya, maka

ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang n. ischiadicus. 1 Ischialgia atau dikenal juga sebagai

skiatika dideskripsikan sebagai nyeri yang menjalar dari bokong menuju sisi posterior atau lateral

tungkai. 2

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks

posterior L4 sampai dengan S3 dan ini dapat terjadi pada setiap bagian n. ischiadicus sebelum ia

muncul pada bagian belakang tungkai. Secara garis besar, ischialgia dapat disebabkan oleh tiga hal,

yaitu akibat lesi iritatif terhadap serabut radiks, entrapment neuritis dan neuritis primer.1

Berdasarkan studi epidemiologis, hernia nucleus pulposus (HNP) sebagai lesi iritatif merupakan

penyebab tersering ischialgia terkait dengan dinamika pergerakan tulang belakang pada manusia. 2

Walaupun prognosis cenderung baik, ischialgia merupakan penyebab morbiditas yang

cukup tinggi terutama di negara industri. Telah dilaporkan di Amerika Serikat sekitar 80%

penduduknya pernah mengalami gejala low back pain. Diperkirakan sebesar 4.1 juta penduduk

Amerika mempunyai gejala gangguan diskus intervertebre antara tahun 1985 dan 1988, dengan

prevalensi tahunan 2% pada laki-laki dan 1,5% pada perempuan. Sebuah penelitian terhadap 295

pekerja usia 15-64 tahun dengan 42% laki-laki dan 60% laki-laki berumur 45 tahun atau lebih

dilaporkan menderita ischialgia.3

Ischialgia tidak hanya menyebabkan gangguan medis bagi penderita, tetapi juga pengaruh

psikologis yang membuat permasalahan kompleks sehingga kadang-kadang terapi menjadi sulit

atau tidak efektif. Ada studi yang menunjukkan sekitar sepertiga pasien pada layanan primer masih

menunjukkan gejala selama lebih dari satu tahun. 3

1.2 Batasan Masalah

Laporan kasus ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi,

manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis dan pembahasan kasus dari

ischialgia.

1.3 Tujuan Penulisan

Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan memahami kasus

ischialgia.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan laporan kasus ini mengacu pada berbagai literatur dan kepustakaan berupa buku,

jurnal dan internet.

1.5 Manfaat Penulisan

Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pemahaman mengenai kasus ischialgia.

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti katanya, maka

ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadicus. Nervus ischiadicus adalah

seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju ke

foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan pantat.

Pada apeks spasium popliteal ia bercabang dua dan lebih jauh ke distal menjadi n. peroneus

komunis dan n. tibialis. Jadi, ischialgia didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus

ischiadicus dan lanjutannya sepanjang tungkai.1

Hernia nucleus pulposus (HNP) sebagai lesi iritatif merupakan penyebab tersering

ischialgia terkait dengan dinamika pergerakan tulang belakang pada manusia. 2 Hernia nukleus

pulposus merupakan suatu kondisi penonjolan diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis

(protrusi diskus) atau ruptur diskus vertebralis yang diakibatkan oleh menonjolnya nukleus

pulposus yang menekan anulus fibrosus sehingga menyebabkan kompresi pada saraf. 4

2.2 Anatomi

Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Setiap ruas tulang

belakang dan diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis merupakan kesatuan anatomis

dan fisiologis. Korpus vertebralis dan diskus intervertebralis berfungsi sebagai pengemban yang

kuat dan tahan terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Sedangkan nukleus pulposus berfungsi

sebagai penahan tekanan.5

 Di dalam kanalis vertebralis terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai

satinggi L2. Melalui foramen intervertebralis, setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks

dorsalis dan ventralisnya ke perifer. Di tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu menuju

ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum berjalan secara curam

ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat foramen intervertebralis yang bersangkutan. 5

Kolumna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi di antara korpus vertebra yang

berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi kostovertebra dan sendi sakroiliaka. Ligamentum

longitudinale dan diskus antravertebra menyatukan korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum

longitudinale anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara

longitudinal di depan korpus vertebra dan diskus antarvertebra serta berfusi dengan periosteum dan

annulus fibrosus. Di posterior korpus vertebra dan diskus antarvertebra terletak ligamentum

longitudinale posterior.6

Gambar 2.1 Anatomi vertebra lumbal3

Di antara dua korpus vertebra yang berdekatan terdapat diskus vertebra. Diskus ini

membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antar korpus vertebra. Diskus antar

vertebra ini terdiri dari dua bagian utama yaitu nucleus pulposus di bagian tengah dan annulus
fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua

lempeng tulang rawan hialin yang tipis.6

Nucleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung

berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai

peredam (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan dan berperan penting dalam

pertukaran cairan antara diskus dan kapiler. 6

Annulus fibrosa terdiri dari cincin-cincin konsentrik yang mengelilingi nucleus pulposus.

Fungsi annulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antar korpus-korpus vertebra (karena

struktur serat yang seperti spiral), menahan nucleus pulposus dan sebagai peredam-kejut. Dengan

demikian, annulus fibrosus berfungsi menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi

elastis nucleus pulposus, sedangkan nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan antara dua korpus

vertebra. 6

Gambar 2.2 diskus intervertebral normal7

2.3 Epidemiologi

Ischialgia merupakan penyebab morbiditas yang cukup tinggi terutama di Negara industri.

Telah dilaporkan di Amerika Serikat sekitar 80% penduduknya pernah mengalami gejala low back

pain. Diperkirakan sebesar 4.1 juta penduduk Amerika mempunyai gejala gangguan diskus

intervertebra antara tahun 1985 dan 1988, dengan prevalensi tahunan 2% pada laki-laki dan 1,5%
pada perempuan. Sebuah penelitian terhadap 295 pekerja usia 15-64 tahun dengan 42% laki-laki

dan 60% laki-laki berumur 45 tahun atau lebih dilaporkan menderita ischialgia. 3

Berdasarkan studi epidemiologis, hernia nucleus pulposus (HNP) sebagai lesi iritatif

merupakan penyebab tersering ischialgia terkait dengan dinamika pergerakan tulang belakang pada

manusia.2 HNP paling sering terjadi pada usia dekade ketiga hingga kelima. Faktor risikonya

termasuk jenis kelamin pria, mengangkat beban berat, kehamilan, batuk kronis dan merokok.

Predileksi HNP pada 85% kasus terjadi pada L4-5 atau L5-S1. 8

2.4 Etiologi dan Patogenesis

Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus ischiadicus

berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut

sensorik yang berasal radiks posterior L4 sampai dengan S3. Ini dapat terjadi pada setiap bagian n.

Ischiadikus sebelum ia muncul pada permukaan belakang tungkai. 1

Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4-S1 dapat terjadi hernia nukleus pulposus.

Radiks posterior L5, S1, dan S2 dapat terangsang. Ischialgia yang timbul akibat lesi iritatif itu

bertolak dari tulang belakang di sekitar L5, S1, dan S2. Pada perjalanan melalui permukaan dalam

dari pelvis, n. Ischiadicus dapat terlibat dalam artritis sakroiliaka atau bursitis m. Piriformis. Karena

entrapment neuritis itu, suatu jenis ischialgia dapat bangkit yang bertolak dari daerah sekitar garis

artikulasio sakro iliaka atau m. Piriformis. Disekitar sendi panggul n. Ischiadicus dapat terlibat

dalam peradangan sehingga entrapment neuritis dapat terjadi. Ischialgia yang bangkit karna itu

bertolak dari daerah sekitar panggul.1

Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa penetapan tempat ischialgia bertolak

merupakan tindakan diagnostik diferensial yang mengarah ke tempat lokasi lesi iritatif. 1
a. Ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks.

Lesi iritatif itu dapat berupa nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis

(HNP) atau serpihannya, osteosit pada spondilosis servikal atau spondilitis angkilopoetika,

herpes zoster ganglion spinale L4 atau L5 ataupun S1, tumor di dalam kanalis vertebralis

dan sebagainya. Pola umum ischialgia itu adalah sebagai berikut. Nyeri sperti sakit gigi atau

nyeri seperti bisul mau pecah atau linu nyeri hebat dirasakan bertolak dari tulang belakang

sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. Ischiadiacus dan

lanjutannya pada n. Peroneus komunis dan n. Tibialis. Makin distal nyeri makin tidak

begitu hebat, namun parastesia atau hipestesia dirasakan. Oleh karena radikslah yang

terangsang, maka nyeri dan parastesia atau hipestesia sewajarnya dirasakan di kawasan

radiks bersangkutan. Segmentasi dermatoma pada permukaan belakang tungkai tidak

mudah dikenal, akan tetapi di bagian ventral tungkai dan kaki dermatom murni radikular

L3, L4, L5, dan S1 masih dapat dikenali. Daerah dermatomal ini disebut autonomous

sensory zone. Adanya parastesia atau hipestesia pada kawasan ini merupakan ciri pola

khusus ischialgia akibat iritasi di sekitar radiks posterior. Secara kasar ischialgia seperti itu

dikenal juga sebagai ischialgia diskogenik, walaupun tidak semuanya disebabkan oleh

slipped disc, tetapi oleh sebab-sebab yang berada disekitar diskus intervertebral. Pada

anamnesis selanjutnya dan pemeriksaan fisik dapat diperoleh data yang berlaku untuk

semua jenis radikulopati radikulitis dan juga yang bersifat khusus. 1

 Gambar 2.3 Hernia Nukleus Pulposus7

b. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis

Dalam perjalanan ke tepi n.iskiadiaka dapat terperangkap (terlibat) dalam proses patologis

diberbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya. Pleksus lumbosakralis dapat

diinfiltrasi oleh sel-sel sarkoma retroperitoneal, karsinoma ovarii atau karsinoma uteri. Di

garis persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus lumbosakralis yang sedang

membentuk n. Iskiadika dapat terlibat proses radang (sakroilitis). Di foramen infrapiriforme

n. Ischiadicus dapat terjebak oleh bursitis m. Piriformis. Dalam trayek selanjutnya n.

Ischiadicus dapat terlibat dalam bursitis di sekitar trokhanter mayor femoris. Pada trayek itu

juga, n. Ischiadicus dapat terganggu oleh adanya metastasis karsinoma prostat di tuber iskii.

Oleh karena proses patologis tersebut itu dapat bertindak sebagai lesi iritatif, maka

ischialgia dapat dirasakan. Sebelum ischialgia bangkit nyeri primer seharusnya sudah

terasa. Kemudian, dari lokasi nyeri primer itu bertolaklah ischialgia akibat entrapment

neuritis. Diagnostiknya sebagian besar ditentukan oleh pengenalan proses patologis primer

yang menjebak n. Ischiadicus. Tempat proses patologis primer dapat ditemukan melalui

penelitian tentang adanya dan lokasinya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat

dibangkitkan dengan penekanan langsung pada sendi panggul, trokhanter mayor, tuber iskii,
 dan spina iskiadiaka. Sedangkan nyeri gerak dapat diprovokasi dengan tindakan dari Patrick

dan Gaenslen. 1

c. Ischialgia dapat sebagai perwujudan neuritis primer.

Primary sciatic neuritis dianggap sebagai penyakit langka. Tetapi dengan adanya NSAID

yang dapat menyembukan ischialgia, anggapan yang sudah baku tersebut berubah.

Ischialgia yang mudah disembuhkan dengan NSAID dapat dinamakan ischialgia beninge.

Tetapi tanpa pengobatanpun ischialgia itu dapt dijuluki sciatica a frigore atau ischialgia

rematoid. Di Indonesia, sebelum ischialgia melanda, penderita kebanyakan sudah pernah

menderita tendovaginitis, periartritis humeroskapularis, fasitis plantaris, tennis elbow atau

golfer’s elbow dan lain-lain jenis manifestasi rematisme. Adalah tidak jauh dari kebenaran

untuk menyimpulkan bahwa ischialgia yang bangkit di antara jenis-jenis manifestasi

rematisme itu seetiologi juga. Gejala utama neuritis ischiadicus primer adalah nyeri yang

dirasakan bertolak dari daerah antara sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen

infrapiriforme atau insisura ischiadicus dan menjalar sepanjang perjalanan n. Ischiadicus

dan lanjutannya. Berbeda dengan ischialgia diskogenik, neuritis ischiadicus primer tidak

mempunyai kaitan dengan sakit pinggang bawah kronik. Mula timbulnya akut atau subakut,

sering berkenaan dengan diabetes melitus, masuk angin, flu, sakit tenggorokan, nyeri dan

pegal pada persendian. Nyeri tekan positif pada penekanan terhadap n. Ischiadicus dan m.

Tibialis anterior serta m. Peroneus longus.1

2.5 Manifestasi Klinis

Gejala yang muncul dapat berupa nyeri pinggang dan spasme paraspinal dengan nyeri yang

menjalar ke bokong, tungkai dan kaki. Selain itu juga dapat ditemukan defisit sensorik. Nyeri dapat

semakin hebat karena beberapa maneuver, seperti batuk, bersin dan mengedan.9
 Ischialgia akibat HNP akan menimbulkan gejala bergantung pada lokasi herniasi dan variasi
anatomi individual. Berikut gambaran klinis ischialgia: 6
Tabel 2.1 Gambaran Klinis HNP Lumbosacral1
Lokasi Herniasi L 4-5
Radiks saraf yang terkena L5
Nyeri Di atas sendi sakroiliaka,
panggul, sisi lateral paha dan
betis, sisi medial kaki (nyeri
yang menyebar ke bawah
panggul dan tungkai disebut
skiatika)
Kelemahan otot Dapat menyebabkan kaki
lunglai (footdrop), kesulitan
dorsofleksi kaki atau jempol
kaki, kesulitan berjalan dengan
tumit.
Parestesia Tungkai lateral, bagian distal
kaki, di antara jari kaki pertama
dan kedua
Atrofi Tidak bermakna
Refleks Biasanya tidak bermakna.
Refleks lutut dan pergelangan
kaki mungkin berkurang.
2.6 Diagnosis
2.6.1. Klinis
L5- S1
S1
Di atas sendi sakroiliaka,
bagian posterior seluruh
tungkai sampai ke tumit, sisi
lateral kaki
Dapat menyebabkan
melemahnya fleksi plantar,
abduksi jari kaki dan otot
hamstring, kesulitan berjalan
jinjit
Pertengahan betis dan sisi
lateral kaki, termasuk jari kaki
keempat dan kelima
Gastroknemius
Refleks pergelangan kaki
mungkin berkurang atau
hilang.
 Diagnosis dering kali dibuat berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasi dengan

pemeriksaan fisik. Perasat-perasat untuk evaluasi dari pemeriksaan klinis dapat dilakukan.

Anamnesis yang bersifat umum adalah: 1

 Nyeri pinggang. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat,

menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus,

dan faktor yang memperberat rasa nyeri.

 Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam subarachnoid seperti batuk,

bersin dan mengedan memprovakasi terasanya ischialgia diskogenik

 Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksi

Beberapa tes yang dapat dilakukan antara lain:

a. Tes Lasegue

Ischialgia diskogenik dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai dalam posisi lurus.

Hasil positif (konfirmasi iskialgia akibat HNP) jika ischialgia bangkit sebelum tungkai

mencapai sudut 70 derajat. 1

Gambar 2.4 Tes Lasegue10

b. Test Lasegue silang atau O’Conell

 Bangkitnya iskialgia diskogenik pada tungkai yang terkena dapat diprovokasi dengan

mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus. 1

c. Test Patrick

Tes ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi panggul yang terkena penyakit.

Dengan menempatkan tumit atau maleolus lateralis tungkai yang terkena pada lutut tungkai

yang sehat dapat dibangkitkan nyeri di sendi panggul kalau diadakan penekanan pada lutut

yang difleksikan itu. 1

Gambar 2.5 tes Patrick11

d. Test Kontra Patrick

Tindakan pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan lokasi patologi di sendi sakro iliaka

jika terasa nyeri di daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai maupun yang

terbatas pada daerah gluteal dan sakral saja. Lipatkan tungkai yang sakit dan endorotasikan

serta aduksikan. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai itu. Nyeri yang

bangkit terasa pada garis sendi sakroiliaka bila di situ terdapat suatu patologi. 1

e. Tes Naffziger
 Dengan menekan pada kedua vena jugularis dan menyuruh pasien mengejan, tekanan

intrakranial dan intratekal dinaikkan. Karena itu iritasi yang ada terhadap radiks diperkuat,

sehingga iskialgia diskogenik dapat diprovokasi. 1

Gambar 2.6 tes Naffziger12

f. Tes Gaenslen

Tes ini digunakan untuk menentukan patologi di sendi sakroiliaka jika terasa nyeri di

daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai maupun terbatas pada daerah gluteal

dan sacral saja. Lipatkan tungkai yang sakit serta endorotasi dan adduksi, kemudian

diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai itu. Nyeri bangkit terasa di garis sakroiliaka

bila di sana terdapat suatu patologi.

 Gambar 2.7 tes Gaenslen13

g. Tes Bragard dan Sicard

Dengan lutut kaku, ekstremitas bawah di fleksikan pada panggul sampai pasien merasa

nyeri, kemudian kaki didorsofleksikan (tanda Bragard), atau ibu jari didorsofleksikan (tanda

Sicard). Peningkatan rasa nyeri menunjukkan penyakit radiks saraf.

2.6.2 Pemeriksaan penunjang9

1) Foto Rontgen

Dengan rontgen posisi anteroposterior, lateral atau obliq, dapat dilihat adanya osteofit yang

menonjol ke foramen intervertebral, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat menunjukkan

adanya hernia nukelus pulposus.

2) MRI

MRI merupakan gold standar pemeriksaan dalam mendeteksi adanya hernia nucleus

pulposus atau penekanan radiks. MRI juga dapat mendeteksi adanya abnormalitas diskus

vertebra seperti protursi diskus pada pasien asimptomatik.

 Gambar 2.8 MRI T2-weighted menunjukkan ekstrusi pada HNP L5-S1 4

3) CT scan

Pemeriksaan CT scan dapat melihat arsitektur tulang dan mendeteksi adanya protursi. CT

scan dengan tambahan myelografi dapat menunjukkan adanya stenosis foramen dan sentral

jika dengan pemeriksaan MRI posisi lateral protursi diskus tidak terlihat.

4) Elektromyelografi (EMG)

EMG dan pemeriksaan hantaran saraf dapat mengkonfirmasi impresi klinis dan

menyingkirkan diagnosis banding. EMG dapat menunjukkan adanya perubahan akut atau

kronik serta derajat deficit neurologis. Pemeriksaan ini dapat membedakan radikulopati

dengan neuropati, miopati atau pleksopati.

2.7 Diagnosis Banding

HNP pada lumbosakral harus dibedakan dari: 9

- Low back strain

 - Gangguan sendi panggul atau lutut

- Gangguan pleksus lumbosakral

- Peripheral nerve entrapment

2.8 Penatalaksanaan

Perjalanan penyakit ischialgia dapat mengalami resolusi pada 80% pasien tanpa sekuele

nurologis, mulai dalam 1-2 bulan pertama.8

1. Farmakologis

OAINS dapat memerikan efek antiinflamasi dan analgetik. Penggunaan obat ini berhati-hati

pada pasien hipertensi tindak terkontrol berusia tua dan riwayat gangguan gastrointestinal.

Dapat ditambahkan H2 Blocker atau proton pump inhibitor sebagai proteksi saluran cerna.

Kortikosteroid jangka pendek dapat diberikan dalam pengobatan HNP akut, tetapi

penggunaannya masih kontroversial. Jika ada spasme otot punggung, diberikan juga muscle

relaxant. Narkotika diberikan jika nyeri berat. Untuk nyeri neuropatik, diberikan gabapentin,

pregabalin, duloxetine tramadol dan antidepresan trisiklik. 9

2. Non farmakologis

Kompres dengan es, masase, mengurangi stress, membatasi aktivitas dan terapi fisik dapat

mempercepat pemulihan.9 Dianjurkan pula tirah baring jangka pendek di atas alas yang datar

dan keras. Tirah baring berkepanjangan tidak dianjurkan karena menimbulkan efek merugikan.

Riset membuktikan tirah baring lebih dari 2 hari tidak bermanfaat untuk pasien dengan nyeri

pinggang bawah akut, demikian juga traksi.6 Korset lumbal juga dapat digunakan untuk low

back pain. Terapi fisik diberikan seperti program latihan McKenzie yang menggunakan latihan

repetitive biasanya dengan ekstensi secara pasif. 9 Jika nyeri sudah mereda, pasien sebaiknya

memulai program olahraga bertahap untuk memperkuat otot punggung dan abdomen. Pasien

perlu membatasi tindakan mengangkat barang dan menggunakan mekanika tubuh secara benar.
 Teknik-teknik yang benar antara lain, menjaga agar tulang belakang tetap tegak, menekuk lutut

dan menjaga berat tetap dekat dengan tubug untuk menggunakan otot-otot tungkai yang kuat

dan menghindari pemakaian otot-otot punggung.6

3. Injeksi epidural

Injeksi epidural kortikosteroid semakin populer penggunaannya pada kasus HNP. Namun,

penggunaannya hingga sekarang masih kontroversial karena tidak memiliki efikasi untuk

jangka panjang. Ada studi yang menunjukkan bahwa injeksi epidural hanya dapat

menghilangkan nyeri hingga 2 minggu.8

4. Pembedahan

Pembedahan diindikasikan bila ada:9

 Kelemahan otot akibat penekanan terhadap radiks saraf

 Defisit neurologis progresif

 Sindrom kauda equina dengan gejala inkontinensia urin

 Nyeri yang berlangsung lebih dari 4 bulan, tidak berespons terhadap pengobatan dan

mengganggu aktivitas harian.

Mikrodistektomi merupakan gold standar operatif pada HNP. Dilakukan pengeluaran fragmen

diskus melalui sebuah insisi yang sangat kecil dengan rafiografi intraoperatif untuk melihat

tingkat lesi. Pilihan lainnya adalah laminektomi dimana dilakukan eksisi diskus intervertebral

yang mengalami prolaps. Dapat dilakukan fusi spinal jika terdapat instabilitas mekanis tulang. 8

2.9 Prognosis

Sekitar 80% pasien dapat pulih dalam 1 tahun. Dalam 24-48 jam post operasi, pasien dapat

kembali beraktivitas, tetapi harus menghindari aktivitas mengangkat beban berat atau yang

menimbulkan stress mekanis.8 Pasien yang menjalani prosedur operatif memiliki outcome yang
lebih baik dibandingkan dengan terapi konservatif saja. Dalam 4 tahun pertama pasien yang

menjalani prosedur operatif memiliki frekuensi relaps yang lebih sedikit dibanding konservatif. 4
 BAB 3

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. L

No. RM : 96.40.48

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Solok Selatan

Pekerjaan : Guru Honor

Agama : Islam

Masuk Tanggal : 8 Desember 2016

ANAMNESA

Seorang pasien perempuan berusia 24 tahun masuk bangsal Neurologi RSUP Dr. M Djamil

Padang dengan

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang :

- Nyeri pinggang yang menjalar hingga tungkai kanan sejak ± 2 bulan sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri yang ditimbulkan membuat pasien berjalan menyeret dan nyeri

dirasakan makin meningkat sejak ±1 bulan ini, nyeri pinggang bertambah saat pasien

batuk, mengedan, dan saat tidur terlentang. Sudah 1 bulan ini pasien sulit berjalan dan

harus dipapah oleh keluarga, sehingga pasien tidak dapat bekerja. Nyeri pinggang

sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir namun hilang timbul dan menetap dalam 2 bulan

belakangan.

- Rasa kebas atau kesemutan pada ke dua tungkai tidak ada

- Gangguan pada buang air besar dan buang air kecil tidak ada

- Riwayat batuk lama dan mengkonsumsi obat 6 bulan tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien memiliki riwayat jatuh dari sepeda motor 7 tahun yang lalu, dengan mekanisme

bokong terhempas ke aspal, pasien tidak berobat, dan pasien mesih bisa beraktivitas

setelah kecelakaan.

- Riwayat keganasan tidak ada

- Riwayat penurunan berat badan progresif tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien Seorang guru honor, aktivitas ringan sedang

PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS (E 4V 6M5)

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Frekuensi nadi : 85x/menit, teratur

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 36,80C

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 50 kg

Status Internus

Kulit : Tidak ada kelainan

Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

Kepala : Tidak ditemukan kelainan

KGB : Tidak ada pembesaran KGB

Mata : Konjungtiva sub anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Tenggorokan : Tidak hiperemis

Leher : Jugular Venous Pressure 5-2 cmH2O

Thorax

Paru :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung :

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung kanan : linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : 1 jari medial linea LMCS RIC V

Batas jantung atas : Linea parasternalis RIC II

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen : Inspeksi : Perut tidak membuncit

Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : deformitas tidak ada, gibus tidak ada

Status Neurologikus :

 Tanda rangsangan selaput otak

 Kaku kuduk :- Brudzinsky II : -

Brudzinsky I : - Kernig :-

 Tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial

Pupil isokor Ø ukuran 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+

N. I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik

Objektif (dengan bahan) Tidak dapat Tidak dapat

dilakukan dilakukan

N. II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Baik Baik

Lapangan pandang Normal Normal

Melihat warna Baik Baik

Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III (Okulomotorius)

Kanan Kiri

Bola mata Bulat Bulat

Ptosis - -
 Gerakan bulbus Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah

Strabismus - -

Nistagmus - -

Ekso/endotalmus - -

Pupil

 Bentuk Isokor Isokor

 Refleks cahaya + +

 Refleks akomodasi + +

+ +
 Refleks konvergensi

N. IV (Trochlearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah + +

Sikap bulbus Ortho Ortho

Diplopia - -

N. VI (Abdusen)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

Sikap bulbus Ortho Ortho

 Diplopia - -

N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri

Motorik

Membuka mulut + +

Menggerakkan rahang + +

Menggigit + +

Mengunyah + +

Sensorik

Divisi oftalmika

Refleks kornea + +

Sensibilitas + +

Divisi maksila

Refleks masetter - -

Sensibilitas + +

Divisi mandibula

Sensibilitas + +

N. VII (Fasialis)
 Kanan Kiri

Raut wajah Simetris kiri dan kanan

Sekresi air mata + +

Fissura palpebra + +

Menggerakkan dahi + +

Menutup mata + +

Mencibir/ bersiul + +

Memperlihatkan gigi + +

Sensasi lidah 2/3 depan + +

N. VIII (Vestibularis)

Kanan Kiri

Suara berbisik + +

Detik arloji + +

Rinne tes Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Weber tes Tidak diperiksa

Schwabach tes Tidak diperiksa

- Memanjang
 - Memendek

Nistagmus

- Pendular
- -
- Vertikal
- -
- Siklikal
- -

Pengaruh posisi kepala - -

N. IX (Glossopharyngeus)

Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang + +

Refleks muntah + +

N. X (Vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris Simetris

Uvula Simetris Simetris

Menelan + +

Artikulasi Jelas Jelas

Suara + +

Nadi Regular Regular

N. XI (Asesorius)

Kanan Kiri
 Menoleh ke kanan + +

Menoleh ke kiri + +

Mengangkat bahu ke + +

kanan

Mengangkat bahu ke kiri + +

N. XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah dalam Ditengah

Kedudukan lidah dijulurkan Simetris

Tremor - -

Fasikulasi - -

Atropi - -

1. Pemeriksaan koordinasi

Cara berjalan Normogait Normogait

Romberg tes Nyeri Nyeri

Ataksia Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Rebound - -

phenomen

Test tumit lutut Nyeri Nyeri

2. Pemeriksaan fungsi motorik

 a. Badan Respirasi Spontan

Duduk Baik

b. Berdiri dan Gerakan spontan -

berjalan Tremor -

Atetosis -

Mioklonik -

Khorea -

c. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Pasif Aktif

Kekuatan 555 555 222 555

Tropi Eutropi Eutropi Euttrofi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

3. Pemeriksaan sensibilitas

Hiperestesi setinggi dermatom L5-S

4. Sistem refleks

a. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps ++ ++

Berbangkis Triseps ++ ++
 Laring KPR ++ ++

Masetter APR ++ ++

Dinding perut Bulbokvernosus

 Atas Cremaster

 Tengah Sfingter

 Bawah

b.Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Babinski (-) (-)

Hoffmann- (-) (-) Chaddocks (-) (-)

Tromner

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus paha (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

Tungkai (-) (-)

5. Pemeriksaan Khusus

- Test laseque : +/+

- Test kontra-Laseque : +/+

- Test Patrick : +/+

 - Test kontra patrick : +/+

- Test gaenslen : +/+

6. Fungsi otonom

- Miksi : unhibited bladder -

- Defekasi : baik

- Sekresi keringat : baik

7. Fungsi luhur : Baik

Kesadaran Tanda Dementia

 Reaksi bicara Baik  Reflek glabella -

 Fungsi intelek Baik  Reflek Snout -

 Reaksi emosi Baik  Reflek menghisap -

 Reflek memegang -

 Reflek -

palmomental

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 10 gr/dl

Leukosit : 7.500/mm3
Hitung Jenis : 0/2/3/63/28/5

Trombosit : 387.000/mm3

GDS : 149 gr/dl

Ur/ Cr :14/0,5 mg/dl

DIAGNOSA

Diagnosis Klinik : Ischialgia Dekstra

Diagnosis Topik : Nervus iskiadikus dektra

Diagnosis Etiologi : susp Fraktur sendi sakroiliaka

PENATALAKSANAAN

Umum : Diet Makanan Biasa TKTP 1800 Kkal

Khusus: Amitriptilin 2x20 mg (p.o)

Paracetamol 3x750 mg (p.o)

Codein 2x20 mg (p.o)

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

1. MRI

PROGNOSIS

Quo Ad Sanam : dubia

Quo Ad Vitam : dubia at bonam

Quo Ad Functionam : dubia

Follow Up

Selasa, 13 Desember 2016

S/ - Nyeri Pinggang yang menjalar ke kaki kanan (+)

- BAB dan BAK biasa

- Kesemutan atau kebas pada kaki (-)

O/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CMC 120/80 82 20 36,5

SI: dalam batas normal

SN:

 GCS: E4M6V5

 TRM (-), peningkatan TIK (-)

 Pupil isokor, Ɵ3 mm/3 mm, RC +/+, RK +/+,

 Gerak bola mata bebas ke segala arah,

 Motorik 555 555 R.Fis +++ ++ R.pat - -

555 555 +++ ++ - -

- Test laseque : +/+

- Test kontra-Laseque : +/+

- Test Patrick : +/+

- Test kontra patrick : +/+

- Test gaenslen : +/+

  Sensorik: hiperestesi setinggi L5 – S1

 Otonom: baik

A/ Ischialgia dekstra

P/ Paracetamol 3x750 mg (p.o)

Amitriptilin 2x25 mg (p.o)

Codein 3x20 mg (p.o)

Rabu, 14 Desember 2016

S/ - Nyeri Pinggang yang menjalar ke kaki kanan (+)

- BAB dan BAK biasa

- Kesemutan atau kebas pada kaki (-)

O/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CMC 120/80 82 20 36,5

SI: dalam batas normal

SN:

 GCS: E4M6V5

 TRM (-), peningkatan TIK (-)

 Pupil isokor, Ɵ3 mm/3 mm, RC +/+, RK +/+,

 Gerak bola mata bebas ke segala arah,

 Motorik 555 555 R.Fis +++ ++ R.pat - -

 555 555 +++ ++ - -

- Test laseque : +/+

- Test kontra-Laseque : +/-

- Test Patrick : +/-

- Test kontra patrick : +/+

- Test gaenslen : +/+

 Sensorik: hiperestesi setinggi L5 – S1

 Otonom: baik

A/ Ischialgia dekstra

P/ Paracetamol 3x750 mg (p.o)

Amitriptilin 2x25 mg (p.o)

Codein 3x20 mg (p.o)

Kamis, 15 Desember 2016

S/ - Nyeri Pinggang yang menjalar ke kaki kanan (+)

- BAB dan BAK biasa

- Kesemutan atau kebas pada kaki (-)

O/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CMC 120/80 80 20 36,5

SI: dalam batas normal

SN:
  GCS: E4M6V5

 TRM (-), peningkatan TIK (-)

 Pupil isokor, Ɵ3 mm/3 mm, RC +/+, RK +/+,

 Gerak bola mata bebas ke segala arah,

 Motorik 555 555 R.Fis +++ ++ R.pat - -

555 555 +++ ++ - -

- Test laseque : +/+

- Test kontra-Laseque : +/-

- Test Patrick : +/-

- Test kontra patrick : +/+

- Test gaenslen : +/+

 Sensorik: hiperestesi setinggi L5 – S1

 Otonom: baik

A/ Ischialgia dekstra

P/ Paracetamol 3x750 mg (p.o)

Amitriptilin 2x25 mg (p.o)

Codein 3x20 mg (p.o)

Jum’at, 16 Desember 2016

S/ - Nyeri Pinggang yang menjalar ke kaki kanan (+)

- BAB dan BAK biasa

 - Kesemutan atau kebas pada kaki (-)

O/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg CMC 120/80 80 20 36,5

SI: dalam batas normal

SN:

 GCS: E4M6V5

 TRM (-), peningkatan TIK (-)

 Pupil isokor, Ɵ3 mm/3 mm, RC +/+, RK +/+,

 Gerak bola mata bebas ke segala arah,

 Motorik 555 555 R.Fis +++ ++ R.pat - -

555 555 +++ ++ - -

- Test laseque : +/+

- Test kontra-Laseque : +/-

- Test Patrick : +/-

- Test kontra patrick : +/+

- Test gaenslen : +/+

 Sensorik: hiperestesi setinggi L5 – S1

 Otonom: baik

A/ Ischialgia dekstra

P/ Paracetamol 3x750 mg (p.o)

 Amitriptilin 2x25 mg (p.o)

Gabapentin 2x75 mg (p.o)

BAB 4

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan, umur 24 tahun dengan diagnosis klinis

Ischialgia dekstra, diagnosis topik Nervus iskiadikus dektra dan diagnosis etiologi susp Fraktur

sendi sakroiliaka.

Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama berupa nyeri pinggang. Nyeri

pinggang yang menjalar hingga tungkai kanan sejak ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri yang ditimbulkan membuat pasien berjalan menyeret dan nyeri dirasakan makin

meningkat sejak ±1 bulan ini, nyeri pinggang bertambah saat pasien batuk, mengedan, dan

saat tidur terlentang. Sudah 1 bulan ini pasien sulit berjalan dan harus dipapah oleh

keluarga, sehingga pasien tidak dapat bekerja. Nyeri pinggang sudah dirasakan sejak 1

tahun terakhir namun hilang timbul dan menetap dalam 2 bulan belakangan.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan status internus dalam batas normal. Pada status

neurologis, didapatkan kesadaran GCS 15, tanda rangsangan meningeal tidak ada dan tanda

peningkatan tekanan intrakranial tidak ada. Pemeriksaan nervus kranialis dalam batas normal. Pada

pemeriksaan motorik didapatkan otot eutonus, eutrofi pada keempat eksterimitas. Untuk kekuatan

motorik dalam batas normal kecuali kekuatan motorik inferior kanan mengalami kelemahan.

Berdasarkan pemeriksaan sensorik, diketahui terdapat hiperestesi setinggi dermatom L5-S.

Refleks fisiologis biseps ++/++ dan triseps ++/++, tetapi refleks KPR ++/++ dan APR ++/++.

Dilakukan tes ischialgia dengan hasil Lasegue +/+, kontra lasegue +/+, Patrick +/+, kontra Patrick

+/+ dan gaenslen +/+.

Diagnosis klinis pada pasien ini adalah ischialgia bilateral. Nyeri pada pasien ini merupakan

tipe nyeri radikuler yang menjalar sesuai dengan perjalanan nervus ischiadicus di mana nyeri

dirasakan dari pinggang menjalar ke tungkai kanan. Nervus ischiadicus adalah seberkas saraf

sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju ke foramen

infrapiriforme dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada

apeks spasium popliteal ia bercabang dua dan lebih jauh ke distal menjadi n. peroneus komunis dan

n. tibialis. Jadi, pada ischialgia nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadicus dan lanjutannya

sepanjang tungkai. Pada pasien ini juga terdapat gejala sensorik berupa kesemutan pada kedua

tungkai. Hal ini dapat menunjukkan adanya iritasi terhadap radiks sehingga parastesia atau

hipestesia sewajarnya dirasakan di daerah persarafan radiks bersangkutan.

Untuk diagnosis topik pada pasien ini terletak pada Nervus iskiadikus dektra. Sehingga

nyeri dirasakan hanya menjalar ke sebelah tungkai. Diagnosis etiologi pada pasien ini diduga

Fraktur sendi sakroiliaka. Faktor risiko pada pasien ini yaitu trauma jatuh terduduk 7 tahun yang

lalu.. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu MRI sebagai gold
standar. Dengan MRI dapat dilihat adanya apabila hernia nucleus pulposus atau penekanan

terhadap radiks spinalis.

Pasien diberikan tatalaksana umum Diet Makanan Biasa TKTP 1800 Kkal . Tata laksana

khusus yang diberikan antara lain Amitriptilin 2x20 mg (p.o), Paracetamol 3x750 mg (p.o),

Codein 2x20 mg (p.o).

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Patofisiologi Somestesia: Iskialgia. Dalam: Neurologi Klinis

Dasar. Jakarta: PT Dian Rakyat. 2004: 95-103.

2. Sarkaril E, Multani NK. Efficacy of Neural Mobilisation in Sciatica. Journal of Exercise

Science and Physiotherapy. 2007; 3(2): 136-141.

3. Wheeler AH. Low Back Pain and Sciatica [serial online] 2015 (diunduh 24 Oktober 2015).

Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://emedicine.medscape.com/article/1144130-

overview

4. Rhee JM, Schaufele M, Abdu WA. Radiculopathy and the Herniated Lumbar Disc. The

Journal of Bone and Joint Surgery. 2006; 88(9): 2069-80.

5. Sidharta P. Sakit Pinggang. Dalam: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum. Edisi ketiga.

Jakarta: PT Dian Rakyat. 2004: 203-205.

6. Hartwig MS. Nyeri. Dalam: Price SA, Wilson LM, editor. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. Edisi keenam. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003:

1097-1101.

7. Bohinski R. Herniated Lumbar Disc [serial online] 2015 (diunduh 24 Oktober 2015).

Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://www.mayfieldclinic.com/PE-HLDisc.htm

8. Haden N, Whitfield P, Mooren A. The Management of Degenerative Lumbar Spine

Disease. ACNR; 4(6): 38-39.

9. Williams O, Stern M. Nontraumatic Disorders of the Spinal Cord. Dalam: Burst JCM,

editor. Current Diagnosis and Treatment Neurology. Second edition. United States: The

McGraw-Hill Companies. 2012: 277-281

10. Anonim. Tests Clinique de la Sciatique [serial online] 2015 (diunduh 24 Oktober 2015).

Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://www.etudiant-podologie.fr/index.php/articles/68-

semiologie-anatomie/29-tests-cliniques-de-la-sciatique

11. Anonim. Patrick Test [serial online] 2015 (diunduh 24 Oktober 2015). Tersedia dari: URL:

HYPERLINK https://en.wikipedia.org/wiki/Patrick%27s_test

12. Anonim. Orthopaedic Test [serial online] 2015 (diunduh 24 Oktober 2015). Tersedia dari:

URL: HYPERLINK http://www.oha.or.kr/orthopedic/orthop3.htm

13. Anonim. Gaenslen Test [serial online] 2015 (diunduh 24 Oktober 2015). Tersedia dari:

URL: HYPERLINK http://www.physio-pedia.com/Gaenslen_Test