PRESENTASI KASUS

ANKYLOSING SPONDYLITIS

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Radiologi RSUD Temanggung

Disusun oleh :
Prili Ajeng Lintangsari
20174011126

Pembimbing :
dr. Nida’ul Khasanah, Sp. Rad., M. Sc

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018

1|Presentasi Kasus Radiologi

 BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Ankylosing Spondylitis (spinal osteoarthritis) adalah suatu gangguan degeneratif yang
dapat menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang. Proses vical,
thoracal, dan atau lumbal dari tulang belakang mempengaruhi diskus intervertebralis dan
facet join.
Spondylosis mempengaruhi 0,1-1,0 % dari populasi dunia. Penyakit ini paling umum
pada orang Eropa utara dan paling lazim banyak ditemukan di Afrika.
Ankylosing spondylitis dihubungkan dengan genetic umum ( antigen leukosit manusia
/ HLA). HLA B 27 dan proses patologi pada umumnya. Kasus Spondylitis pertama kali
didokumentasikan pada tahun 1691.
Pasien ankylosing spondylitis cenderung memiliki tubuh condong ke depan, dan
berpostur menekuk ke depan karena gravitasi. Tulang belakang bisa dikoreksi melalui
prosedur pembedahan kompleks yang berisiko cedera neurologis. Ankylosing spondylitis
juga merupakan penyakit rematik sistemik yang dapat menyebabkan peradangan sendi dan
organ-organ lain, seperti jantung, paru-paru, dan ginjal. Ankylosing spondylitis paling
umum pada pria usia muda.

2|Presentasi Kasus Radiologi

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Ankylosing spondylitis adalah bentuk artritis langka yang menyebabkan peradangan
pada tulang belakang dan sendi-sendi sakroiliaka. Kondisi ini ditandai dengan kekakuan
progresif dari sekelompok sendi dan ligamen di tulang belakang, menyebabkan rasa sakit
kronis dan gangguan mobilitas tulang belakang. Ketika tulang belakang pasien menjadi
lebih kaku, beberapa fraktur stres kecil dapat berkembang dan patah tulang ini dapat sangat
menyakitkan. Jika parah, ankylosing spondylitis juga dapat menyebabkan fusi
(penggabungan) ligamen tulang belakang dengan cakram/diskus antar vertebra.

Gambar 1. Ankylosing spondylitis

2. ETIOLOGI
Etiologi ankylosing spondylitis belum diketahui secara pasti meskipun faktor genetik
diduga turut terlibat. Secara khusus, orang yang memiliki gen yang disebut HLA-B27
berada pada risiko lebih tinggi mengalami penyakit ini. Saat ankylosing spondylitis
semakin memburuk dan peradangan berlanjut, tulang baru segera tumbuh sebagai bagian
dari upaya tubuh untuk menyembuhkan diri. Tulang baru ini secara bertahap menutup
celah antara tulang belakang sehingga membuatnya menyatu. Bagian-bagian tulang
belakang yang menyatu membuatnya kehilangan fleksibilitas sehingga membatasi
pergerakan tubuh hingga mengurangi fungsi dan kapasitas paru-paru.
3. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Tulang vertebra terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5
buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap
dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sakral dan koksigeus satu sama lain
menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus. Kolumna vertebralis
mempunyai lima fungsi utama, yaitu:

3|Presentasi Kasus Radiologi

 1) menyangga berat kepala dan dan batang tubuh
2) melindungi medula spinalis
3) memungkinkan keluarnya nervi spinalis dari kanalis spinalis
4) tempat untuk perlekatan otot-otot
5) memungkinkan gerakan kepala dan batang tubuh

Gambar 2. Ruas tulang belakang

Tulang vertebra secara gradual dari cranial ke caudal akan membesar sampai mencapai
maksimal pada tulang sakrum kemudian mengecil sampai apex dari tulang koksigeus.
Struktur demikian dikarenakan beban yang harus ditanggung semakin membesar dari
cranial hingga caudal sampai kemudian beban tersebut ditransmisikan menuju tulang
pelvis melalui articulatiosacroilliaca. Korpus vertebra selain dihubungkan oleh diskus
intervertebralis juga oleh suatu persendian sinovialis yang memungkinkan fleksibilitas
tulang punggung, memungkinkan pergerakan untuk mempertahankan stabilitas kolumna
vertebralis guna melindungi struktur medula spinalis yang berjalan di dalamnya. Stabilitas
kolumna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan masing-masing vertebra, diskus
intervertebralis, ligamen dan otot-otot .
Vertebra lumbalis terletak diregio punggung bawah antara regio torakal dan sakrum.
Vertebra pada regio ini ditandai dengan korpus vertebra yang berukuran besar, kuat dan
tiadanya costal facet. Vertebra lumbal ke 5 (VL5) merupakan vertebra yang mempunyai
pergerakan terbesar dan menanggung beban tubuh bagian atas.
Persendian pada kolumna vertebralis ada 2 yaitu persendian antara 2 korpus vertebra
(amphiarthrodial) dan antara 2 arkus vertebra (arthrodial). Persendian ini disebut motion
segmen . Persendian antara 2 vertebra disebut persendian amfiartrodial dimana permukaan
tulang dihubungkan baik oleh fibrokartilago diskus atau oleh ligamen interoseus, sehingga

4|Presentasi Kasus Radiologi

 pergerakan menjadi terbatas tetapi bila keseluruhan vertebra bergerak maka rentang
gerakan dapat diperhitungkan.
Persendian amfiartrodial melibatkan komponen-komponen sebagai berikut:
a) Discus intervertebralis
Diskus intervertebralis merupakan suatu bantalan penghubung antar dua korpus
vertebra yang di desain untuk menahan beban peredam getaran (shock absorbers) selama
berjalan, melompat, berlari dan memungkinkan terjadinya gerakan kolumna vertebralis.
Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang
diletakkan di antara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata
bekerja pada vertebra maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus
intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nukleus polposus akan
melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan.
Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi,
laterofleksi. Diskus intervertebralis sendiri merupakan jaringan non innervasi dan non
vaskuler sehingga apabila terjadi kerusakan tidak bisa terdeteksi oleh pasien meskipun
sudah berlangsung dalam waktu lama.
Persendian antara 2 arkus vertebra (arthrodial) dibentuk oleh prosesus artikularis
superior dari 1 vertebra dengan prosesus artikularis inferior vertebra di atasnya disebut
sebagai zygapophyseal joint/facet joint atau sendi faset. Arah permukaan sendi faset
mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan sendi faset. Di
regio lumbal, sendi fasetnya memiliki arah arah sagital dan medial, sehingga
memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi dan lateral fleksi, namun tidak memungkinkan
terjadinya gerakan rotasi. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lumbal) kedua faset
saling mendekat sehingga gerakan kelateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada
posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua faset saling menjauh sehingga
memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

Gambar 3. Anatomi vertebra

5|Presentasi Kasus Radiologi
4. PATOFISIOLOGI
Ankylosing spondylitis adalah penyakit inflamasi kronis yang melibatkan sendi
sakroiliaka, kerangka aksial, dan sendi perifer. Etiologinya tidak diketahui tetapi
melibatkan interaksi faktor genetic dan lingkungan. Patologi utama dari Ankylosing
spondylitis adalah proses peradangan kronis, termasuk CD4, CD8, limfosit T dan
makrofag. Sitokin, terutama tumor necrosis factor- (TNF- ) dan Transformingα α Group
Factor-β (TGF-β ), juga penting dalam proses inflamasi dengan menyebabkan fibrosis dan
pengerasan di tempat terjadinya peradangan.
5. MANIFESTASI KLINIS
a. Diskus intervertebralis
Ketika orang menua terjadi perubahan biokimiawi tertentu yang mempengaruhi
jaringan di seluruh tubuh. Pada tulang belakang, struktur dari diskus intervertebralis
(annulus fibrosus,lamellae, dan nucleus pulposus) mungkin dapat mengalami
perubahan biokimiawi tersebut. Annulus fibrosus tersusun dari 60 atau lebih pita yang
konsentris dari serabut kolagen yang dinamakan lamellae. Nucleus pulposus adalah
suatu bahan seperti gel didalam diskus intervertebralis yang dibungkus oleh annulus
fibrosus. Serabut kolagen membentuk nukelus bersama dengan air dan proteoglikan.
Efek degeneratif dari penuaan dapat melemahkan struktur dari annulus fibrosus yang
menyebabkan bantalan melebar dan robek. Isi cairan didalam nucleus menurun sesuai
dengan usia, mempengaruhi kemampuannya untuk melawan efek kompresi (peredam
getaran). Perubahan struktural karena degenerasi dapat mengurangi ketinggian diskus
dan meningkatkan risiko herniasi diskus
b. Facet joint
Sendi facet disebut juga dengan zygapophyseal joints.Masing-masing korpus vertebrae
memiliki empat sendi yang bekerja seperti engsel.Ini adalah persendian tulang
belakang yang dapat menyebabkan ekstensi, fleksi, dan rotasi.Seperti sendi lainnya,
permukaan sendi dari tulang memiliki lapisan yang tersusun dari kartilago.Kartilago
adalah jenis jaringan konektif tertentu yang memiliki permukaan gesekan rendah
karena memiliki lubrikasi sendiri. Degenerai facet joint menyebabkan hilangnya
kartilago dan pembentukan osteofit. Perubahan ini dapat menyebabkan hipertrofi atau
osteoarthritis, dikenal juga sebagai degenerasi joint disease.
c. Tulang dan ligamen
Osteofit dapat terbentuk berdekatan dengan lempeng pertumbuhan tulang, sehingga
dapat mengurangi aliran darah ke vertebra. Kemudian permukaan pertumbuhan tulamg
6|Presentasi Kasus Radiologi
 dapat kaku, terjadi suatu penebalan atau pengerasan tulang dibawah lempeng
pertumbuhan. Ligament adalah pita dari jaringan ikat menghubungkan struktur tulang
belakang dan melindungi dari hiperekstensi.Namun demikian, perubahan degeneratif
dapat menyebabkan ligament kehilangan kekuatannya.
6. PENEGAKAN DIAGNOSIS
1) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik menyeluruh mengungkapkan banyak tentang kesehatan dan keadaan
umum pasien. Pemeriksaan termasuk ulasan terhadap riwayat medis dan keluarga
pasien.Palpasi untuk menentukan kelainan tulang belakang, daerah dengan nyeri tekan,
dan spasme otot
2) Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis dengan memeriksa gejala-gejala pasien termasuk nyeri, kebas,
paresthesias, sensasi, motoris, spasme otot, kelemahan, gangguan perut, dan kandung
kemih. Pemeriksaan range of motion, mengukur tingkatan sampai sejauh mana pasien
dapat melakukan gerak fleksi, ekstensi, miring ke lateral, dan rotasi tulang belakang
3) Gambaran radiologis
a. X Foto polos
- Sacroiliac joint
Sakroilitis terjadi di awal perjalanan dari ankylosing spondilitis SI joint. Sendi
awalnya melebar sebelum akhirnya menyempit. Erosi tulang subchondral
terlihat di sisi iliaka diikuti oleh sklerosis subkondral dan proliferasi tulang.
Pada kasus kronis, SI joint dapat terlihat sebagai garis tipis sampai tidak
terlihat.

Gambar 4. Bilateral sakroilitis, menunjukkan erosi SI joint bilateral dan

iliaka sklerosis sisi subkondral
- Spine

7|Presentasi Kasus Radiologi

  Spondylitis awal ditandai yaitu squaring dari corpus vertebra karena
adanya erosi kecil di sudut corpus vertebra yang mengakibatkan hilangnya
kontur cekung normal dengan sklerosis yang reaktif yang disebut sudut
mengkilap (Romanous Lessions)

Gambar 5. Vertebra lumbalis lateral view.

Tampak squaring pada VL (panah hitam) dengan
daerah central radio-dense di endplate VL 5
superior (panah putih). Dikenal denga Andersson
lession.

 Spondilodiskitis noninfeksius ditandai dengan Andersson lession yang

muncul sebagai iregularitas dan erosi di endplate vertebra.
 Syndesmophytic ankylosis, yaitu osifikasi paravertebra yang menyerupai
osteofit, lebih sering terjadi di bidang vertikal daripada horizontal yang
memberikan gambaran Bamboo spine
Gambar 6. Vertebra servikal lateral view
Panah putih  syndesmophyte
menunjukkan kalsifikasi anulus fibrosus
anterior (Bamboo spine)
Panah hitam  kalsifikasi ligamen
interspinosus (Dagger spine)

 Osifikasi ligamen interspinosus memberikan gambaran Dagger spine.

 Osifikasi ligamen spinal, sendi dan diskus

8|Presentasi Kasus Radiologi

  Arthritis apofisis dan kostovertebra
 Pembentukan Enthesophyte dari enthesopathy
 Pseudoarthrosis dapat terbentuk pada sisi fraktur
 Dural ectasia
- Hips
Umunya bilateral dan simetris dengan penyempitan sendi yang seragam, axial
migration dari caput femur hingga dapat menyebabkan protusio acetabuli dan
osteofit collum femur
- Pelvis
Menyatunya simfisis pubis
- Knees
Penyempitan celah sendi yang seragam dengan proliferasi tulang
- Tangan
Umumnya asimetris dengan erosi yang lebih kecil dan dangkal serta periositis
marjinal
- Bahu
Menunjukkan erosi pada aspek anterolateral caput humeri
- Dada
Radiografi paru menunjukkan fibrosis progresif yang mungkin menyerupai
infeksi TB
b. MRI
Dapat mendeteksi dini adanya sakroilitis. Deteksi peningkatan sinovial pada MRI
berkorelasi dengan aktivitas penyakit, yang diukur dengan penanda laboratorium
inflamasi. MRI lebih baik dari CT scan dalam mendeteksi perubahan tulang rawan,
erosi tulang, dan perubahan tulang subkondral. MRI juga sensitif dalam penilaian
aktivitas penyakit yang relatif dini.
c. CT Scan
CT scan dari sendi Sakroiliaka, tulang belakang, dan sendi perifer dapat
mengungkapkan bukti sakroiliitis awal, erosi, dan enthesitis yang tidak jelas pada
radiografi standar. Fitur seperti erosi sendi, sclerosis subchondral ,dan ankilosis
tulang yang divisualisasikan lebih baik pada CT scan dari pada radiografi.

9|Presentasi Kasus Radiologi

 7. PENATALAKSANAAN
Tidak ada tindakan pencegahan atau pengobatan definitif untuk individu dengan
Ankylosing spondylosis. Diagnosis dini dan edukasi pasien yang tepat penting untuk
dilakukan. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) biasanya digunakan
untuk mengurangi nyeri dan mengurangi peradangan. Pembedahan ini diarahkan
untuk resolusi komplikasi yang berhubungan dengan Ankylosing Spondylosis. Tidak
ada pengobatan bedah kuratif. Pengobatan konservatif berhasil dalam 75% dari
seluruh waktu.
8. PROGNOSIS
Hasil pada pasien dengan ankylosing spondylitis umumnya baik dibandingkan
pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Pasien sering membutuhkan terapi anti-
inflamasi jangka panjang. Cacat fisik parah jarang terjadi pada pasien dengan
AS.Masalah dengan mobilitas terjadi pada sekitar 47% pasien. Cacat ini berkaitan
dengan durasi penyakit, perifer arthritis, tulang belakang keterlibatan serviks, usia
yang lebih muda saat onset gejala.

10 | P r e s e n t a s i K a s u s R a d i o l o g i
 BAB III
LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama : Tn. R
Usia : 53 tahun
Alamat : Kranggan, Temanggung
Anamnesis
Keluhan utama
Nyeri punggung
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli Saraf RSUD Temanggung dengan keluhan nyeri punggung sejak
2,5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari punggung menjalar ke pangkal pada sampai lutut kiri
dan memberat bila berjalan dan membaik bila beristirahat, nyeri dirasakan menetap tidak hilang
timbul.
Pasien juga mengeluhkan kaku di leher dan leher tidak bisa digerakkan ke kiri sama
sekali. Punggung pasien membungkuk ke depan dan miring ke kiri.
Keluhan lain yang dirasa : mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
5 tahun yang lalu pasien juga mengeluhkan hal yang sama namun menjalar ke tungkai
kanan, sekarang sudah tidak nyeri namun kadang kesemutan.
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat angkat junjung: +
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Riwayat Personal Sosial
Pasien adalah seorang petani yang dulu sering angkat junjung hasil tani. Merokok
disangkal, minum beralkohol disangkal, minum obat-obatan disangkal
Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum : baik

11 | P r e s e n t a s i K a s u s R a d i o l o g i
- Kesadaran : compos mentis
- Vital sign:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.3 C
- Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
- Leher : tidak ada pembesaran limfonodi
- Thorax/ Dada
Inspeksi : Simetris, jejas (-), ketertinggalan gerak (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-),
Perkusi : Sonor pada kedua basal paru
Auskultasi : SDV (+/+), BJ 1-2 regular
- Abdomen
Inspeksi : Datar, distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel, defence muscular (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
- Ekstremitas : Akral dingin (-) Oedem (-)

Pemeriksaan penunjang

X Foto Vertebra cervical AP/Lat, Vertebra thoracolumbal AP/Lat

Gambar 7. X Foto vertebra cervical

AP/Lateral view

12 | P r e s e n t a s i K a s u s R a d i o l o g i
 Gambar 8. X foto vertebra

torakolumbal AP/Lateral view

Kesan :

- Gambaran Ankylosing spondilitis

(gambaran bamboo spine

vertebra cervical, thorakal dan

lumbal

- Tak tampak listhesis/kompresi

korpus

- Skoliosis ringan vertebra

thorakalis dan lumbalis

13 | P r e s e n t a s i K a s u s R a d i o l o g i
 BAB IV
PEMBAHASAN
Ankylosing Spondylitis (spinal osteoarthritis) adalah suatu gangguan degeneratif yang
dapat menyebabkan hilangnya struktur dan fungsi normal tulang belakang, sehingga
memerlukan diagnosis yang tepat agar tidak terjadi kesalahan dalam penanganannya. Radiologi
merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dalam kasus ini, karena
radiologi dapat memberikan penjelasan secara gambar tentang letak dari gangguan ini. Dalam
kasus ini mendapatkan, seorang laki-laki usia 53 tahun datang ke poli Saraf RSUD
Temanggung dengan keluhan nyeri punggung sejak 2,5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan dari
punggung menjalar ke pangkal pada sampai lutut kiri dan memberat bila berjalan dan membaik
bila beristirahat, nyeri dirasakan menetap tidak hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan kaku
di leher dan leher tidak bisa digerakkan ke kiri sama sekali. Punggung pasien membungkuk ke
depan dan miring ke kiri. Setelah dilakukan pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran
bamboo spine vertebra cervical, thorakal dan lumbal. Bamboo spine terjadi karena osifikasi
paravertebra yang menyerupai osteofit yang membuat corpus vertebra menyatu dan kehilangan
fleksibilitasnya, itulah yang menyebabkan pasien mengeluh nyeri pinggang dan kaku pada
lehernya. Bamboo spine salah satu gambaran radiologi dari Ankylosing Spondilitis.

14 | P r e s e n t a s i K a s u s R a d i o l o g i
 BAB V

KESIMPULAN

Ankylosing spondylitis adalah proses degeneratif yang dapat mengenai daerah cervical,
thoracal, dan lumbal dari tulang belakang dengan mempengaruhi diskus intervertebralis dan
facet joint. Pada pemeriksaan radiografi (x-ray) dapat memperlihatkan berkurangnya tebal
diskus intervertebralis dan tampak adanya osteofit. Pemeriksaan ct-scan dilakukan jika pada x-
foto polos tampak normal. Erosi sendi, sclerosis subchondral, dan ankilosis tulang yang
divisualisasikan lebih baik pada CT scan daripada radiografi. MRI lebih unggul dari CT scan
dalam mendeteksi perubahan tulang rawan, erosi tulang, dan perubahan tulang subkondral.
MRI juga sensitif dalam penilaian aktivitas penyakit yang relatif dini.

15 | P r e s e n t a s i K a s u s R a d i o l o g i
 DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur., C. Hall, John, E.1999. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta:
EGC
2. Wilfred CG Peh, MD, MBBS, FRCP. Imaging in Ankylosing Spondylitis.
http://emedicine.medscape.com/article/386639-overview#showal
3. https://sajr.org.za/index.php/sajr/article/view/294/384
(diakses tanggal 6 April 2018)
4. https://radiopaedia.org/articles/ankylosing-spondylitis
(diakses tanggal 6 April 2018)
5. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Recommendations%20for%20the%20Treat
ment%20of%20Ankylosing%20Spondylitis.pdf
(diakses tanggal 6 April 2018)

16 | P r e s e n t a s i K a s u s R a d i o l o g i