PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

DI PMB PRAPTI VIDIASNINGSIH, SST

Dosen Pembimbing : Eka Maya Saputri,SST,M.Kes

Disusun oleh:
Dita Radhifah
(17041040)

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES HANG TUAH PEKANBARU

TP 2019/2020
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
DI PMB PRAPTI.V,SST

FORMAT SOAP DAN IMPLEMENTASINYA

Pertemuan Pertama
Tempat pengkajian PMB Prapti V,SST
Tanggal pengkajian 12 Desember 2019
Waktu pengkajian 19.30 Wib
Pengkaji Dita Radhifah

A. DATA SUBJECTIVE UNTUK PERTEMUAN PERTAMA

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama Rena Yonistia Nama Gusnardi
Umur 20 Tahun Status Suami
Agama Islam Umur 23 Tahun
Pendidikan SMA Agama Islam
Pekerjaan IRT Pendidikan SMA
Alamat Skrg Jl.HR.Soebrantas Pekerjaan Wiraswasta
No.Hp 082125716837 Alamat Jl.HR.Soebrantas
Gol Darah O No.Hp 082390451814
2. Alasan kunjungan / keluhan utama
Ingin periksa kehamilan, nyeri pinggang, oedem pada ekstremitas bawah.

3. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini

Tidak ada

4. Riwayat menstruasi
HPHT 16-03-2019
TP 24-12-2019
Siklus 28 hari
Masalah yang Tidak ada
pernah dialami

5. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke- 1
Usia saat kawin 19 tahun
Lama perkawinan 1 tahun
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Keadaan
Tahun Tempat Jenis Anak
No UK Penolong Nifas anak
Partus Partus partus JK/BB
sekarang
H A M I L I N I
 7. Riwayat kehamilan saat ini
Kunjungan pertama G1P0A0 Usia kehamilan 38 minggu
TM I : Mual, pusing
Masalah yang pernah dialami TM II : Tidak ada
TM III : Nyeri Pinggang, oedem pada kaki
8. Riwayat Imunisasi
TT I : 17-08-2019
TT II : 18-10-2019
9. Riwayat penyakit / operasi yang lalu
Tidak memiliki riwayat penyakit yang serius atau operasi

10. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Tidak ada
11. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
12. Riwayat KB
Belum pernah menjadi akseptor KB

13. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Umum Nafsu makan baik, eliminasi tidak ada masalah, BAK tidak
konstipasi, istirahat cukup
Data Psikososial Keluarga menerima dan mendukung kehamilan ini
Lainnya

B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum
T TD 120/80 mmHg
T N 78 x/menit
V P 19 x/menit
S 37,0⁰C
BB sebelum hamil 45 Kg
BB sekarang 57 Kg
TB 155 cm
IMT
2. Pemeriksaan Fisik yang berhubungan dengan Kebidanan / masalah kesehatan
Kepala dan wajah Normal, tidak ditemukan kelainan (seperti oedem & cloasma
gravidarum)
Leher Normal , tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Payudara Simetris, areola bersih, putting susu menonjol, tidak adaa
benjolan massa
Abdomen Tidak ada luka bekas operasi
 Linea nigra : ada, Striae Gravidarum : ada
Palpasi :
 Leopold I : teraba bokong janin
 Leopold II : kanan ibu teraba punggung janin
Kiri ibu teraba ekstremitas janin
 Leopold III : presentasi kepala janin (Belum masuk PAP)
 Leopold IV : Tidak dilakukan
TFU : 31 cm
TBJ : 2790gram
DJJ : 142 x/menit
Ekstremitas Oedem pada kaki, tidak varises
Refleks Patella +/+
Anogenetalia Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan penunjang
HB: 11,5 gr%

C. ASSESMENT

G1P0A0 Usia kehaamilan 38 minggu, keadaan umum ibu baik

Janin hidup, tunggal, preskep, DJJ dalam batas normal.

D. PLAN

Informasi, edukasi, dan therapy

1. Hidup sehat bagi ibu dan janin
2. Fisiologi hamil lanjut
3. Tanda bahaya hamil lanjut
4. Persiapan persalinan
5. Lanjutkan Fe
6. Jadwal kunjungan ulang
 Lembar Implementasi Pertemuan Pertama

TTD &
TTD &
Waktu Nama
No Tindakan Nama
(Tanggal/jam) Petuga
Pasien/PJ*
s
1 12-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
19.30 wib Edukasi dan informasi
1. Hidup sehat bagi ibu dan janin
 Menginformasikan hasil
pemeriksaan bahwa kehamilan
berjalan normal.
 Memuji ibu atas
keberhasilannya merawat diri
 Memberi semangat agar ibu
tetap mengelus perut sambil
berbicara dengan bayi
2. Fisiologi hamil lanjut
 Menjelaskan bahwa oedem
pada kaki merupakan
ketidaknyamanan yang normal
terjadi pada ibu hamil karena
pembesaran rahim dan
menyebabkan peredaran darah
terhambat, menyarankan pada
ibu jangan duduk atau berdiri
terlalu lama dan pada saat
tidur posisi kaki lebih tinggi dari
jantung.
 Menjelaskan pada ibu bahwa
nyeri pinggang merupakan
ketidaknyamanan yang normal
terjadi pada ibu hamil karena
berat janin bertambah besar ,
ibu harus istirahat yang cukup
dan atur posisi tidur yang
nyaman sebaiknya miring
kekiri.
3. Tanda bahaya hamil lanjut
Mengingatkan ibu tentang bahaya
hamil lanjut yaitu perdarahan,
sakit kepala hebat, demam, air
ketuban keluar sebelum
waktunya, gerakan janin
berkurang.
4. Persiapan persalinan
 Memperkenalkan tanda-tanda
 persalinan , seperti nyeri
pinggang yang menjalar ke
perut bagian bawah, keluar
lendir campur darah.
 Mempersiapkan pakaian ibu
dan bayi serta keperluan
lainnya disatu tempat yang
mudah dijangkau.
5. Lanjutkan Tablet Fe yang masih
tersedia dirumah
6. Kunjungan ulang
 Menyepakati kunjungan ulang
pada 26 Desember apabila
belum ada tanda tanda
persalinan sampai tanggal
tersebut, dan mengingatkan
ibu membawa buku KIA.
 Segera dating apabila ada
tanda-tanda persalinan atau
tanda bahaya.
Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Ibu mengerti mengapa keluhan
proses terjadi dan paham bagaimana cara
mengatasinya.
Ibu menyepakati kunjungan ulang
pada 26 Desember 2019
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE-2, TANGGAL 28-12-2019, PUKUL : 20.00 WIB
DATA S Nyeri pinggang menjalar ke perut bagian
bawah, keluar lender campur darah 1 jam yang
lalu, suami dan ibu akan mendampingi selama
masa persalinan.
O TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
P : 19x/menit
S : 36,5⁰C
BB : 57 Kg
Palpasi :
 Leopold I : teraba Bokong
 Leopold II : kanan ibu : punggung janin
Kiri ibu ekstremitas janin
 Leoopold III: Presentasi kepala
 Leopold IV : sudah masuk PAP (4/5)
TFU : 31 cm
DJJ : 148 x/menit
HIS : 2 X 10 “25”
VT : ø2cm
Ketuban (+)
TBJ : 3100gram

A G1P0A0 Usia kehamilan 40 minggu, kala I fase laten,

keadaan umum ibu baik
Janin hidup,tunggal, preskep, DJJ dalam batas normal.
P Informasi, edukasi, dan pemantauan
 Kondisi ibbu dan janin
 Teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri
 Kemajuan persalinan
 Kebutuhan selama inpartu
Pekanbaru, 28 Desember 2019
Perencana asuhan

Dita Radhifah

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

 LEMBAR IMPLEMENTASI PERTEMUAN KEDUA

TTD & TTD &

Waktu
No Tindakan Nama Nama
(Tanggal/jam)
Petugas Pasien/PJ*
1 28-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
20.00 wib Edukasi dan informasi
1. Memberitahu :
 Ibu dalam
persalinan
 Boleh berbaring dan
tidur serta tidak
membatasi asupan
nutrisi.
 Jangan ditahan
apabila ingin minum
atau buang air kecil
 cara mengatasi
nyeri yaitu dengan
teknik relaksasi
dengan mengatur
pernafasan sambil
meminta bantuan
ibu/suami memijat
pinggang saat nyeri.
 Akan dipantau
kembali setiap 1
jam dan jika merasa
kontraksi semakin
sering
2. Menilai kemajuan
persalinan
3. Memantau ibu apakah bisa
istirahat atau gelisah karena
nyeri bertambah.
Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Ibu mengerti teknik relaksasi yang
proses diajarkan dan mencoba
melakukannya sambil dipijat oleh
suaminya.
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE-3, TANGGAL 28-12-2019, PUKUL : 24.00 WIB
DATA S Mules semakin sering dan kuat, gerakan janin
aktif, sudah BAK, minum tercukupi, ibu
membantu memijat pinggang ketika nyeri

O Keadaan umum ibu : baik

TTV : TD : 120/70
N : 85x/menit
P : 21x/menit
S : 36⁰C
DJJ : 142X/menit
VT : ø5cm
Portio : tebal
Ketuban (+)
His : 3 x 10 “30”

A G1P0A0 Usia kehamilan 40 minggu, inpartu kala I fase

aktif, keadaan umum ibu baik
Janin hidup, tunggal, preskep,Posisi UUK kiri depan,
DJJ dalam batas normal
P Informasi, edukasi, dan pemantauan
 Kondisi ibu dan janin
 Kemajuan persalinan
 Teknik relaksasi
 Kebutuhan selama inpartu
Pekanbaru, 28 D`esember 2019
Perencana asuhan

Dita Radhifah

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

 LEMBAR IMPLEMENTASI PERTEMUAN KE 3

TTD &
TTD &
Waktu Nama
No Tindakan Nama
(Tanggal/jam) Petuga
Pasien/PJ*
s
1 28-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
24.00 wib Edukasi dan informasi
1. Memberitahu ibu bahwa
kemajuan persalinan sampai
saat ini lancar
2. Mengingatkan kembali pada
ibu teknik relaksasi untuk
mengatasi nyeri dan
menganjurkan ibu berbaring
miring kekiri
3. Menjelaskan pada ibu bahwa
tidak perlu takut untuk
makan dan minum atau BAK
agar kandung kemih tidak
menghambat penurunan
kepala janin
4. Membantu ibu bahwa akan
memantau kontraksi dan DJJ
setiap 30 menit
5. Menilai kemajuan persalinan
dengan partograf

Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Ibu melakukan teknik relaksasi untuk
proses mengurangi nyeri sambil dipijat oleh
suami
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE-4, TANGGAL 29-12-2019, PUKUL : 04.30 WIB
DATA S Mules semakin sering dan kuat, terasa keluar
air dari vagina, tidak kuat menahan nyeri, ada
dorongan ingin meneran

O Kelihatan ibu menahan sakit

Suami menemani sambil memijat pinggang
Keadaan umum ibu : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
P : 21x/menit
S : 36,0⁰C
VT : ø10 cm
Portio : lunak
Preskep
Posisi : uuk
DJJ : 146x/menit
HIS : 5 X 10 “45”
Selaput ketuban : (-)
Ada dorongan meneran
Perineum menonjol
Vulva membuka
Adanya tekanan pada anus

A Kala II , kemajuan persalinan normal, kondisi ibu ingin

meneran
Janin hidup, DJJ dalam batas normal
P Informasi, edukasi, dan pemantauan
 Pantau DJJ
 Pertolongan persalinan
 Libatkan pendamping
 Beri asupan peroral
Pekanbaru, 29 Desember 2019
Perencana asuhan

Dita Radhifah

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

 LEMBAR IMPLEMENTASI PERTEMUAN KE 4

TTD &
TTD &
Waktu Nama
No Tindakan Nama
(Tanggal/jam) Petuga
Pasien/PJ*
s
1 29-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
04.30 wib Melakukan manajemen kala II
1. Memberitahu ibu bahwa saat
melahirkan telah tiba
2. Meminta suami untuk tetap
mendampingi dan memberi
semangat pada ibu
3. Mempersiapkan diri (APD) dan
mendekatkan alat
4. Memimpin persalinan
5. Memantau kontraksi dan DJJ
6. Memberi asupan cairan pada ibu
7. Melakukan episiotomy ketika
perineum menunjukkan tanda
akan rupture
8. Mencegah defleksi supaya tidak
terlalu ceepat
9. Melahirkan kepala, tidak
ditemukan lilitan tali pusat
10. Melakukan sanggah susur untuk
melahirkan bayi seluruhnya
11. Menilai bayi, menangis spontan,
kulit kemerahan, dan tonus otot
aktif
12. Menyebutkan jenis kelamin bayi
perempuan
13. Meletakkan bayi diatas perut ibu
dan segera keringkan lalu bedong
bayi
14. Menilai ttv
Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Ibu dapat meneran saat kontraksi
proses datang dan dapat mengatur
pernapasannya sambil dipimpin oleh
bidan
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE-5, TANGGAL 29-12-2019, PUKUL : 04..58 WIB
DATA S Ibu lega bayinya telah lahir dan merasakan
mules

O Keadaan umum ibu : baik

Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 83x/menit
P : 21 x/menit
S :36,1⁰C
Tidak ada janin kedua, belum dipotong tali
pusat, bayi menangis kuat, gerakan aktif, kulit
kemerahan, belum ada tanda pelepasan
plasenta.

A Kala III , Bayi mengangis kuat

P Manajemen kala III

 Suntik oksitosin
 PTT
 Masase
 Pantau TTV
Pekanbaru, 29 Desember 2019
Perencana asuhan

Dita Radhifah

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

 LEMBAR IMPLEMENTASI PERTEMUAN KE 5

TTD &
TTD &
Waktu Nama
No Tindakan Nama
(Tanggal/jam) Petuga
Pasien/PJ*
s
1 28-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
04.58 wib Melakukan manajemen kala III
1. Memastikan tidak ada janin
kedua
2. Menyuntik oksitosin 10U
secara IM pada paha bagian
luar
3. Memotong tali pusat
4. Melakukan IMD
5. Melakukan PTT saat uterus
berkontraksi untuk
membantu pelepasan
plasenta dari dinding Rahim
6. Memeriksa tanda tanda
pelepasan plasenta
7. Melahirkan plasenta setelah
yakin tanda tanda pelepasan
plasenta muncul
8. Melakukan segera masase
uterus ketika plasenta sudah
keluar pada pukul 05.10 wib
9. Memeriksa kelegkapan
plasenta beserta selaput
ketuban
10. Memeriksa derajat luka
perineum
11. Menilai jumlah darah yang
keluar
12. Mengukur TTV

Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Plasenta dan selaput ketuban telah
proses lahir lengkap, telah dilakukan masase
setelah plasenta lahir
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE-6, TANGGAL 29-12-2019, PUKUL : 05.10 WIB
DATA S Ibu lega ari ari sudah keluar
Ibu mersakan mules

O Keadaan umum ibu : baik

Kesadaran : komposmentis
Keadaan umum bayi : baik
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
P : 21x/menit
S : 36,3 ⁰C
Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
luka perineum derajat II

A P1A0H1 nifas dini 5 menit, luka perineum derajat II

P Informasi dan tindakan

1. Informasi kondisi dan luka perineum
2. Penjahitan luka perineum
3. Pantau kontraksi
4. Pantau perdrahan
5. Membersihkan ibu
Pekanbaru, 29 Desember 2019
Perencana asuhan

Dita Radhifah

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

 LEMBAR IMPLEMENTASI PERTEMUAN KE 6

TTD & TTD &

Waktu
No Tindakan Nama Nama
(Tanggal/jam)
Petugas Pasien/PJ*
1 29-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
05.10 wib Edukasi dan tindakan :
1. Memberitahu ibu sesuai
hasil assessment
2. Melakukan penjahitan
perineum
 Membersihkan vagina
dari bekuan darah
 Memasukkan tampon
vagina agar darah tidak
menghalangi saat
menjahit luka
 Menyuntikkan lidokain
1% sebanyak 2ml pada
area luka
 Melakukan penjahitan
 Memeriksa kondidi
jahitan apakah rapat dan
tidakk mengenai anus
 Mengeluarkan tampon
vagina
 Memprediksi jumlah
perdarahan
3. Membersihkan dam
merapikan ibu
4. Memberi selamat pada ibu

Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Ibu bersedia untuk dijahit
proses perineumnya, ibu telah dibersihkan
dan ibu lega persalinan telah selesai
 CATATAN PERKEMBANGAN KE 7

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE-7, TANGGAL 29-12-2019, PUKUL : 05.35 WIB
DATA S Bayi mampu menghisap putting

O keadaan umum ibu : baik

kesadaran : komposmentis
ibu mengelus bayi, memegang payudara agar
hidung bayi tidak tertutup payudara
TTV : TD : 120/80
N : 80X/menit
P : 19x/menit
S :36,3⁰C
TFU : 1 jari bawah pusat
Kontraksi (+)
Kandung kemih : tidak penuh
A P1A0H1 nifas dini 25 menit,jahitan luka perineum
derajat II

P Informasi, edukasi, dan pemantauan

 Kondisi jahitan luka perineum
 Aktivitas yang dapat dilakukan
 Kebutuhan ASI untuk bayi
 Asuhan BBL setelah IMD
 Kebutuhan istirahat
 Pemantauan postpartum
Pekanbaru, 29 Desember 2019
Perencana asuhan

Dita Radhifah

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

 LEMBAR IMPLEMENTASI PERTEMUAN KE 7

TTD &
TTD &
Waktu Nama
No Tindakan Nama
(Tanggal/jam) Petuga
Pasien/PJ*
s
1 29-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
05.35 wib Edukasi dan informasi
1. Memberitahu ibu sesuai
hasil assessment
2. Mengizinkan suami untuk
mengazankan bayinya
3. Mendiskusikan tentang
aktivitas ibu
 Makan dan minum tidak
ada pantangan
 Menyusukan bayi kapan
bayi mau (on demand)
 Boleh istirahat ,berbaring
boleh miring kiri atau
kanan
 Ibu akan dipantau setiap
15-30 menit tentang
kontaksi, TFU, jumlah
darah, dan kandung kemih
 Segera beritahu bila
merasakan
ketidaknyamanan
 Meminta izin untuk
memberikan asuhan BBL
(pemberian salep mata,
injeksi vit K, pemeriksaan
antropometri dan
pemeriksaan fisik)
4. Memantau
TTV,TFU,kontraksi
uterus,jumlah darah, dan
kandung kemih.

Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Suami mengazankan bayi,ibu dapat
proses istirahat dan ibu mengizinkan
bayinya diberi asuhan BBL.
 CATATAN PERKEMBANGAN

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE-8, TANGGAL 29-12-2019, PUKUL : 11.00 WIB
DATA S Ibu sudah BAK dan bayi menyusu walau ASI
belum lancar.
Ingin pulang sore nanti.
Meminta bantuan bidan untuk memandikan
bayi karena ibu belum percaya diri dan agak
takut karena tali pusat belum puput.
O Keadaan umum ibu : baik
Kessadaran : komposmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 79x/menit
P : 20x/menit
S :36,2⁰C
TFU : 1 Jari dibawah pusat
Kandung kemih tidak penuh
Kontraksi (+)
Jahitan perineum : rapat
Lochea : rubra

A P1A0H1 nifas 6 jam, kondisi luka jahitan perineum

rapat, menyusui.

P Informasi, edukasi, dan tindakan

 Kepulangan
 Kesediaan untuk memandikan bayi
 Tanda bahaya nifas
 Tanda bahaya neonates
 Perawatan bayi secara umum
 Memandikan bayi
Pekanbaru, 29 Desember 2019
Perencana asuhan

Dita Radhifah

NB: informed consent dan informed refusal akan dilampirkan

 LEMBAR IMPLEMENTASI PERTEMUAN KE 8

TTD & TTD &

Waktu
No Tindakan Nama Nama
(Tanggal/jam)
Petugas Pasien/PJ*
1 29-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
11.00 wib Edukasi dan informasi
1. Memberitahu ibu tentang
hasil assessment
2. Mengizinkan ibu untuk
pulang nanti sore pukul
16.00 wib
3. Bersedia membantu
memandikann bayi sampai
puput tali pusat dan ibu
percaya diri untuk
memandikan bayinya
sendiri.
4. Menjelaskan tentang
tannda bahaya ibu nifas dan
neonates
5. Mendiskusikan tentang
 Perawatan ibu seperti
sebersihan diri, luka
jahitan perineum,
payudara dan menyusui
bayinya dengan tepat
sesuai kebutuhan bayi
 Banyak makan makanan
bergizi serta cukupi
asupan cairan
 Perawatan bayi,
menjaga tali pusat, area
bokong,lipatan leher,
lipatan paha, genetalia
tetap bersih dan kering,
serta tetap menjaga
kehangatan bayi
6. Mengantar ibu yang
didampingi suami sampai
masuk mobil untuk pulang
7. Menyepakati akan
memantau ibu dan
memandikan bayi besok
sekitar pukul 09.00
Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Ibu senang bidan dapat membantu
proses memandikan bayi dan ibu akan
belajar memandikan bayi
Ibu paham dengan penjelasan bidan
tentang perawatan bayi dan akan
mengaplikasikannya

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

Prapti Vidiasningsih, SST Eka Maya Saputri,SST,M.Kes

Mahasiswa

Dita Radhifah
Nim : 17041040
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

BBL

Pertemuan Pertama
Tempat pengkajian PMB Prapti V,SST
Tanggal pengkajian 29-12-2019
Waktu pengkajian 07.00 wib
Pengkaji Dita Radhifah

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS BAYI PENANGGGUNG JAWAB
Nama By.Ny. Rena Yonistia Nama Gusnardi

Status Ibu Status Ayah

Nama Rena Yonistia Umur 23 Tahun
Umur 20 Tahun Agama Islam
Agama Islam Pendidika SMA
n
Pendidikan SMA Pekerjaan Wiraswasta
Pekerjaan IRT Alamat Jl. HR.Soebrantas
Alamat skrg Jl. HR. Soebrantas No Hp 082390451814
No.Hp 082125716837
Gol.darah
2. Riwayat kelahiran
Anak pertama lahir spontan pervaginam dari ibu G1P0A0 gravid aterm di PMB Prapti
V,SST

3. Masalah yang terjadi dan penanganan sesaat setelah lahir

Tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada
 B. DATA OBJECTIVE

1. Pemeriksaan umum
Baik, menangis kuat, tonus otot aktif, warna
Keadaan umum
kulit kemeraah merahan.
N 125x/menit
TTV P 45x/menit
S 36,2⁰C
BB 3600 graam
Antropometri PB 49 cm
LK 33 cm
LD 34 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala dan wajah Normal, tidak ada benjolan,berwarna
kemerhan
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Payudara Simetris
Abdomen Tidak ada benjolan massa
Ekstremitas Gerakan aktif, jumlah jari lengkap
Refleks
 Rooting Bayi aktif mencari putimg saat IMD
 Sucking Bayi dapat menghisap putting atau jari
 Moro Bayi terkejut saat mendengar tangan ditepuk
 Tonic neck Bayi menggerakkan kepala kekanan dan kiri
 Palmar graps Bayi bias menggenggam
 Babinski Bayi menekuk kaki saat telapak kaki di elus
dengan kuat
Anogenetalia Terdapat labia mayor dan minor pada sisi
kanan dan kiri, terdapat lubang uretra,
terdapat lubang anus.
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan
 C. ASSESSMENT

Neonatus cukup bulan , keadaan umum baik

D. PLAN

1. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Lakukan tindakan dengan antiseptic
3. Lakukan observasi k.u tiap 4 jam
4. Berikan kehangatan pada bayi
5. Lakukan perawatan tali pusat
6. Beriikan KIE pada ibu tentang perawatan bayinya dan tanda bahaya
pada neonatus
7. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya

Pekanbaru, 29 Desember 2019

Perencana asuhan

Dita Radhifah
 LEMBAR IMPLEMENTASI

TTD &
TTD &
Waktu Nama
No Tindakan Nama
(Tanggal/jam) Petuga
Pasien/PJ*
s
1 29-12-2019 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
06.00-16.00 Edukasi dan informasi
wib 1. Memberi penjelasan pada
ibu dan keluarga tentang
tindakan yang akan
dilakukan petugas seperti
memberi vit K dan salep
mata.
2. Melakukan tindakan aseptic
seperti mencuci tangan
sebelum dan sesudah
menyentuh bayi , memakai
sarung tangan saat
menangani bayi yang belum
dimandikan, pastikan
handuk, selimut , dan
pakaian bayi bersih.
3. Melakukan observasi k.u
setiap 4 jam
4. Menjaga kehangatan bayi
5. Memandikan dan perawatan
tali pusat dengan teknik
aseptic dengan kapas alcohol
dari pangkal tali pusat ke
ujung tali pusat
6. Memberikan KIE pada ibu
tentang perawatan bayi dan
tanda bahaya bayi baru lahir
 Anjurkan ibu memberi asi
dua jam sekali
 Jaga tali pusat dalam
keadaan bersih dan kering
 Menjelaskan pada ibu
tentang bahaya bayi baru
lahir seperti bayi kuning,
bayi tidak mau menyusu,
demam dan segera
periksa ke tenaga
kesehatan jika terjadi hal
tersebut.
 7. Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI eksklusif
pada bayi
a. Keuntungan pada bayi :
ASI pertama
mengandung zat
antibody untuk
kekebalan bayi, dengan
menyusu dan dipeluk ibu
maka bayi akan merasa
hangat
b. Keuntungan pada ibu :
dengan menyusui bayi
akan merangsang
kontraksi uterus untuk
mencegah perdarahan,
mempererat tali kasih
saying pada ibu dan bayi,
dan membantu
meringankan
perekonomian keluarga.
Catatan : PJ berarti penanggung jawab yang bias dari keluarga atau siapapun walinya
2 Evaluasi Ibu mengerti cara perawatan tali
proses pusat dan akan berusaha
memberikan asi eksklusif pada
bayinya
 Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

Prapti Vidiasningsih, SST Eka Maya Saputri,SST,M.Kes

Mahasiswa

Dita Radhifah
Nim : 17041040