ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. M DENGAN INPARTU PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB)

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Dwiti Hikmah Sari, S.Kep
11194692010066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY. M DENGAN INPARTU PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB)

Tanggal Desember 2020

Disusun oleh :
Dwiti Hikmah Sari
11194692010066

Banjarmasin, Desember 2020

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Winda Ayu Fazraningtyas, S.Kep., Ns., MSN) (Hj. Fauziah, S.Kep., Ners)
NIK. 1166012014062 NIP. 197303231997032011
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA PERIODE INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Dwiti Hikmah Sari, S.Kep Tempat Praktek :RS.X

NIM : 11194692010066 Tanggal Praktek : 07-12 Des 2020

Tanggal pengkajian : 09 Desember 2020

DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. A
Umur : 29 Th Umur : 31 Th
Agama : Islam. Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Suku bangsa : Banjar/ Indonesia Suku Bangsa : Banjar/ Indonesia
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : PNS
Alamat : Alalak Banjarmasin

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat Badan155
cm/ 57 kg
2. Berat Badan sebelum
hamil 54 kg
3. Masalah kesehatan
khusus PEB (Pre Eklamsi Berat)
4. Obat-obatan: Tablet Fe,
zinc sulphate
5. Alergi (makanan/obat-
obatan/bahan tertentu): tidak memiliki riwayat alergi
6. Diet khusus: Mengurangi
makanan bersantan, dan asin-asin
7. Menggunakan alat
bantu: gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar, lain-lain.
Sebutkan Tidak menggunakan alat bantu
8. Frekuensi BAB 1 kali/hari
Masalah : Tidak mengalami masalah
9. Frekuensi BAK 2 - 4
kali/hari
Masalah : Tidak mengalami masalah
10. Kebiasaan waktu tidur :
Tidak ada tidur siang, malam hari tidur dari jam 22.00- 05.30

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Direncanakan
2. Status Obstetrikus : G2 P1 A0 Usia kehamilan: 38 Minggu
3. HPHT 11 September 2019 Taksiran partus 18 Juni 2020
4. Jumlah anak di rumah: 1 orang
5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak)
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 4 x tiap 2 bulan
7. Masalah kehamilan yang lain
a. Trimester I
b. Trimester II : -
c. Trimester III : Nyeri dan PEB
8. Masalah kehamilan sekarang : Nyeri dan PEB
Masalah Keperawatan: Nyeri Persalinan dan Resiko Cidera Janin
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai: IUD
Masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat konterasepsi ini
Tidak ada masalah
Rencana KB setelah kehamilan ini:
KB IUD
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI
Tidak terkaji
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Beri tanda √
didepan option)
 Relaksasi pernafasan
 Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik
 Senam nifas
 Metode KB
 Perawatan perineum
 Perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua atau yang
lain
13. Masalah persalinan yang lalu : Tidak Memiliki masalah pada persalinan sebelumnya

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran
pervaginam) : 25 November 2020 jam : 12.30
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit,
lamanya, kekuatan): 5 kali, 30 detik, kuat
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin
148 x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan Berat Badan selama kehamilan >< 5 kg
Tanda vital: TD = 180/ 110 mmHg Suhu = 36,7 °C
Nadi = 100 x/menit Respirasi = 20 x/mnt
P: Kontraksi
Q: Seperti diremas-remas
R: Perut-Pinggang
S: 8 (skala berat)
T: Terus Menerus

Masalah Keperawatan: Nyeri Persalinan

a. Kepala/leher Simetris, tidak ada benjolan
b. Dada (jantung, paru-paru) simetris, suara paru vesikuler, jantung S1 S2
c. Payudara : adanya hiperpigmentasi
d. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan)
I : perut membesar karena kehamilan
A : Adanya denyut jantung janin : DJJ 148x/ menit
P : L1 : Teraba bokong bagian fundus uteri, TFU 28 cm
L2 : Punggung kanan
L3 : Presentasi Kepala
L4 : Kepala masuk PAP
P: Timpani
e. Kontraksi DJJ 148x/ Menit
f. Ekstremitas (edema/tidak)
g. Refleks : Baik 1+

5. Pemeriksaan dalam
Jam Pemeriksaan Oleh Hasil
08.00 WITA Perawat VK Pembukaan lengkap,
portio tipis, ubun-ubun
teraba

6. Ketuban (utuh/pecah)
7. Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium

8. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
25 MgSO4 Drip Inj 40% 15 ML Mengatasi kejang pada
Septembe Pre- eklamsi
r 2020

RL Inj 500 ML Untuk memenuhi

(28tpm) kebutuhan cairan tubuh

Nifedipine Po 1 Tab Digunakan untuk ibu

hamil yang memiliki
masalah Hipertensi

Oksigen Nassal 2 Lpm Terapi untuk

‘ mempertahankan
pernafasan tetap baik

DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga
setiap bulan: Rp 4.000.000
2. Bagaimana perasaan
anda terhadap kehamilan sekarang: senang, bahagia, antusias,
3. Bagaimana perasaan
pasangan anda terhadap kehamilan sekarang: bahagia
4. Jelaskan respon sibling
terhadap kehamilan sekarang: Tidak ada respon

LAPORAN PERSALINAN
KALA I
Mulai kala I, pukul : 04.00 WITA
Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital : TD: 150/100 mmHg Nadi: 100x/mnt
RR: 20x/mnt Suhu: 36,7 ⁰C
P: Kontraksi
Q: Seperti diremas-remas
R: Perut-Pinggang
S: 8
T: Terus Menerus
Kontraksi uterus
Frekuensi : 5 x/mnt, durasi: 30 detik
Intensitas : kuat/sedang/lemah, DJJ: 148___x/mnt, teratur/tidak
Pengeluaran cairan amnion : ada/tidak, warna________(liat partograf)
Pemeriksaan dalam
Dialtasi serviks : 5 mm, Portio: Tipis
Pengeluaran : lendir/darah Penurunan kepala, bidang hodge:

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT: < 3 detik
Kulit: ( ) pucat ( √) lembab, berkeringat
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek:3 x/hr, jenis : Nasi, Ikan, Sayur .makan terakhir jam :21.00
Cairan : Intake >< 1000- 1500 cc/hr, jenis: Air Putih dan Teh Hangat
c. Eliminasi
BAK: 2-4 x/hr, warna Kuning Jernih, BAK terakhir jam 23.40
Kateter terpasang/tidak, jelaskan: Urine Jernih, tidak ada hambatan eliminasi
BAB: 1 x/hr, konsistensi: Lunak, keluhan: - BAB terakhir jam 06.00
Dilakuakn klisma: ya/tidak,
d. Aktivitas
Mobilisasi: aktif/tidak, alasan Klien tirah baring di bed, tidak dianjurkan terlalu banyak
aktivitas karena klien didiagnosa PEB., klien tampak kelelahan karena menahan nyeri
kontraksi
e. Keamanan dan kenyamanan
(√) nyeri, skala :8 (berat) ( √) berkeringat (√) kooperatif

f. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: Suami dan keluarga menerima
kehamilan, klien tampak cemas
Social support: (√) suami ( ) ibu kandung ( ) lain-lain
KALA II
Mulai kala II, pukul 04.00 WIB
Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD:150/90 mmHg Nadi:99 x/mnt RR:21 x/mntSuhu:36 ⁰C
Intensitas kontraksi uterus : kuat/sedang/lemah, teratur/tidak

Kebutuhan saat ini:

a. Oksigenasi
Kulit: ( √) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT > 3 detik
b. Keamanan dan kenyamanan
(√) nyeri, skala 8 (berat) ( √) berkeringat ( √) kooperatif
c. Psikososial
Social support: ( √ ) suami( ) ibu kandug ( ) lain-lain

Data Fokus
Data Subjektif:

1. Klien mengeluh nyeri akan melahirkan

P: Kontraksi
Q: Seperti di remas-remas
R: perut-pinggang
S: Skala 8 dari ( 1-10 )
T: Terus Menerus

Data Objektif:
1. Klien tampak meringis menahan nyeri
 Pemeriksaan TTV
 TD : 180/110 mmH
 N: 100 x/ Menit
 RR: 20x/ Menit
 S: 36,7 C
  Kontraksi Uterus : 5x dalam 10 Menit dengan durasi 30 detik(kuat) Kehamilan
38 Minggu
2. Klien mengatakan Lelah dan tidak bertenaga

Faktor Resiko:
 Klien mengatakan nyeri seperti akan melahirkan
 Klien tampak kelelahan karena menahan nyeri kontraksi
 TD : 180/110 mmHg
 DJJ 148x/ menit
 Klien dengan riwayat hipertensi
 Refleks tendon 1+
Kondisi Klinis Terkait
 Klien dengan PEB
Analisa Data

Data Kemungkinan Penyebab Masalah

Ds : Agen Cidera fisiologis Nyeri Persalinan
 Klien mengeluh nyeri akan melahirkan (kontraksi uterus dan
pembukaan jalan
P: Kontraksi lahir/dilatasi serviks)
Q: Seperti di remas-remas
R: perut-pinggang
S: Skala 8 dari ( 1-10 )
T: Terus Menerus

Do :
 Klien tampak meringis menahan nyeri
 Pemeriksaan TTV
TD : 180/110 mmHg
N: 100 x/ Menit
RR: 22x/ Menit
S: 36,7 C
 Kontraksi Uterus : 5x dalam 10 Menit dengan durasi 30 detik(kuat)
 Kehamilan 38 Minggu
Faktor Resiko: Resiko Cidera pada Janin
 Klien mengatakan nyeri seperti akan melahirkan
 Klien tampak kelelahan karena menahan nyeri kontraksi
 TD : 180/110 mmHg
 DJJ 148x/ menit
 Klien dengan riwayat hipertensi
 Refleks tendon 1+
Kondisi Klinis Terkait
Klien dengan PEB

kondisi fisiologis Keletihan

DS:
 Klien mengatakan lelah
 klien mengatakan kurang bertenaga

DO
 Klien tampak berkeringat
 Klien tampak lesu
 Klien tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Persalinan b/d fisiologis (kontraksi uterus, dilatasi serviks)
2. Resiko Cidera pada Janin faktor resiko Penyakit penyerta (Hipertensi)
3. Keletihan b.d kondisi fisiologis
Asuhan Keperawatan Kala 1

Diagnosa
Tanggal SDKI SLKI Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri persalinan Standar Luaran : Manajemen Nyeri (1.08238) O:
S:
b/d agen cidera Tingkat Nyeri (L.08066) Observasi  Mengidentifikasi lokasi,
fisiologis (kontraksi Setelah dilakukan intervensi  Klien mengatakan
karakteristrik, durasi,
uterus, dilatasi keperawatan 1 x kunjungan  Identifikasi lokasi,
frekuensi, kualiats dan merasa nyeri pada
serviks) perawatan dirumah, maka karakteristrik, durasi,
intensitas nyeri
diharapkan nyeri terkontrol frekuensi, kualiats dan perut dan pinggang
 Mengidentifikasi skala
dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
nyeri
P : Klien mengatakan
 Keluhan nyeri dari skala  Identifikasi skala nyeri  Mengidentifikasi
masih merasakan
3 (sedang) menjadi skala respons nyeri non
 Identifikasi respons nyeri nyeri
5 (menurun) verbal
non verbal  Mengidentifikasi faktor Q : Klien mengatakan
 Sikap protektif dari skala  Identifikasi faktor yang yang memperberat dan nyeri seperti
2 (cukup meningkat) memperberat dan memperingan nyeri diremas-remas
menjadi skala 5 memperingan nyeri N:
R : Klien mengatakan
(menurun) Terapeutik  Memberikan tehnik non
nyeri pada perut
farmakologis dalam
 Berikan tehnik non dan pinggang
menangani nyeri seperti
farmakologis dalam teknik relaksasi nafas S : Klien mengatakan
menangani nyeri dalam, masase skala nyeri 8 dari
( kompres parutan kunyit)  Mengontrol lingkungan 10 (nyeri sedang)
 Kontrol lingkungan yang yang memperberat rasa
T : Klien mengatakan
memperberat rasa nyeri nyeri
nyeri terus-
 Memfasilitasi istirahat menerus
 Fasilitasi istirahat dan tidur dan tidur O:
Edukasi E:
 Klien masih tampak
 Jelaskan strategi  Menjelaskan strategi
mengurangi nyeri meringis
mengurangi nyeri
( masase dan napas
 Klien sudah tidak
 Anjurkan memonitor nyeri dalam)
secara mandiri bersikap protektif
 Ajarkan tehnik non A:
farmakologis untuk
mengurangi nyeri Masalah belum
Kolaborasi teratasi
P:
Kolaboratif pemberian analgetik

Resiko Cidera pada Standar Luaran:
Janin Setelah dilakukan intervensi (I.14537)
Faktor resiko: keperawatan 1 x kunjungan
Penyakit penyerta perawatan, maka diharapkan
(Hipertensi) resiko cedera janin tidak  Identifikasi area
terjadi dengan kriteria hasil:
Tingkat Cedera
 Mengenali faktor resiko
cedera pada janin dari
skala 2 cukup menurun
menjadi skala 4 cukup
meningkat
 Kejadian Cidera dari
skala 2 Cukup
meningkat menjadi
skala 4 cukup menurun
 Fraktur dari skala 2
Cukup meningkat
menjadi skala 4 cukup
menurun
Asuhan Keperawatan Kala 2
dan hipertensi MgSO4, RL,
Nifedipin, Oxigen
Pencegahan Cidera
Observasi :
lingkungan yang berisiko
menyebabkan cidera
Teraupetik:
 Tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan terhadap
klien dan janin dan
memonitor tanda-tanda
yang mempengaruhi
faktor resiko cedera janin
Seperti:
 Pemantauan janin/bayi
selama 1-2 jam setelah
kelahiran, dan 12 jam
pasca persalinan, pada
KU, gerakan dada,
warna kulit, tulang, otot,
suhu tubuh serta detak
jantung bayi.
Intervensi dilanjutkan
pada kunjungan
berikutnya
O: S:
Mengidentifikasi area Pasien mengatakan
lingkungan yang beresiko mampu
menyebabkan cidera memahami/mengenal
tentang resiko yang
T: dapat mencederai janin
Meningkatkan observasi O:
dan pengawasan terhadap belum tampak ada
klien dan janin tanda-tanda resiko
seperti distress
Seperti:
tidak adanya fraktur
 Pemantauan
janin/bayi selama 1- A:
2 jam setelah Masalah belum terjadi
kelahiran, dan 12
jam pasca P:
persalinan, pada Intervensi
KU, gerakan dada, dipertahankan
warna kulit, tulang,
otot, suhu tubuh
serta detak jantung
bayi.
 Diagnosa
Tanggal NOC NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri persalinan b/d Standar Luaran : Manajemen Nyeri (1.08238) O:
S:
agen cidera fisiologis Tingkat Nyeri (L.08066) Observasi  Mengidentifikasi lokasi,
S:
(kontraksi uterus, Setelah dilakukan intervensi karakteristrik, durasi,
dilatasi serviks) keperawatan 1 x kunjungan  Identifikasi lokasi,
frekuensi, kualiats dan  Klien mengatakan
perawatan dirumah, maka karakteristrik, durasi,
intensitas nyeri
diharapkan nyeri terkontrol frekuensi, kualiats dan merasa nyeri pada
 Mengidentifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
 Mengidentifikasi respons perut dan pinggang
 Keluhan nyeri dari skala 3  Identifikasi skala nyeri nyeri non verbal
(sedang) menjadi skala 5   Mengidentifikasi faktor yang P : Klien mengatakan
Identifikasi respons nyeri memperberat dan masih merasakan
(menurun) non verbal memperingan nyeri nyeri
 Sikap protektif dari skala 2  Identifikasi faktor yang N:
Q : Klien mengatakan
(cukup meningkat) memperberat dan  Memberikan tehnik non nyeri seperti
menjadi skala 5 (menurun) memperingan nyeri farmakologis dalam diremas-remas
Terapeutik menangani nyeri seperti
teknik relaksasi nafas R : Klien mengatakan
 Berikan tehnik non dalam, masase nyeri pada perut
farmakologis dalam  Mengontrol lingkungan dan pinggang
menangani nyeri ( kompres yang memperberat rasa S : Klien mengatakan
parutan kunyit) nyeri skala nyeri 8 dari 10
 Kontrol lingkungan yang  Memfasilitasi istirahat dan (nyeri sedang)
memperberat rasa nyeri tidur
E: T : Klien mengatakan
 Fasilitasi istirahat dan tidur Menjelaskan strategi nyeri terus-menerus
Edukasi mengurangi nyeri ( masase dan O :
napas dalam)  Klien masih tampak
 Jelaskan strategi
mengurangi nyeri meringis
 Anjurkan memonitor nyeri  Klien sudah tidak
secara mandiri
bersikap protektif
 Ajarkan tehnik non
farmakologis untuk A:
mengurangi nyeri
Masalah belum teratasi
Kolaborasi
P:
Kolaboratif pemberian analgetik Intervensi dilanjutkan
dan hipertensi MgSO4, RL, pada kunjungan
Nifedipin, Oxigen berikutnya
Keletihah b.d kondisi Setelah dilakukan tindakan S: Pasien mengatakan
keperawatan 1x kunjungan
Energy management  Memonitor respon agak kelelahan setelah
fisiologis kardiovaskular terhadap melahirkan, pasien
dapat teratasi dengan  Kaji adanya faktor yang
kriteria hasil : menyebabkan kelelahan aktivitas mengatakan akan
 Kualitas hidup meningkat  Dukungan pasien dan keluarga  Mengkaji dari faktor beristirahat
 Glukosa darah adekuat dalam mengungkapkan kelelahan setelah
 Istirahat cukup perasaan, berhubungan melahirkan O: Pasien tampak
 Mempertahankan beristirahat
dengan perubahan hidup yang  Memberikan dukungan
kemampuan untuk
disebabkan keletihan pasien dan keluarga dalam A: Masalah teratasi
berkonsentrasi
 Tingkatkan tirah baring dan mengungkapkan sebagian
pembatasan aktivitas  Menganjurkan dan
 Monitor respon kardiovaskular P: Intervensi dilanjutkan
meningkatkan tirah baring
terhadap aktivitas dan pembatasan aktivitas