SOAP BAYI FISIOLOGIS Puskesmas/RS/RB : No RM :

Puskesmas/RS/RB : No RM : CATATAN PERKEMBANGAN Nama Bidan : SUZI MARTA, A.Md.Keb

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Bidan :SUZI MARTA Amd Keb Tanggal & Jam CATATAN PERKEMBANGAN
………………… (SOAP)
Tanggal & Jam CATATAN PERKEMBANGAN
………………… (SOAP) S:
S: O: KU: ……, menangis …… gerak ……, kulit ……,
suhu …… derajat celsius,
O: KU: ……, menangis …… gerak ……, kulit ……, P : ….. x/mnt, sesak …… , sianosis ……, reflek
suhu …… derajat celsius, isap baik, abdomen tidak kembung, tali pusat basah,
P : ….. x/mnt, sesak …… , sianosis ……, reflek perdarahan ……, tanda-tanda infeksi ……, bak
isap baik, abdomen tidak kembung, tali pusat basah, ….., bab……
perdarahan ……, tanda-tanda infeksi ……, bak
….., bab…… A: NCB SMK umur …… jam
A: NCB SMK umur …… jam P: 1. Mengobservasi tanda tanda vital dan tangisan
P: bayi tiap 4 jam
1. Mengobservasi tanda tanda vital dan tangisan 2. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi,
bayi tiap 4 jam dengan memakai baju dan dibungkus dengan
2. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak hipotermi, kain flanel, serta didekatkan dengan ibunya
dengan memakai baju dan dibungkus dengan 3. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI,
kain flanel, serta didekatkan dengan ibunya setiap kali membutuhkan.
3. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI, 4. Merawat tali pusat, tiap pagi, sore dan bila
setiap kali membutuhkan. diperlukan.
4. Merawat tali pusat, tiap pagi, sore dan bila 5. Memberikan vitamin K 1
diperlukan.
5. Memberikan vitamin K 1
Yang Melaksanakan
Yang Melaksanakan

SUZI MARTA Amd Keb

NIP. 197603052006042011
SUZI MARTA Amd Keb SOAP PADA IBU NIFAS
NIP. 197603052006042011
SOAP BAYI FISIOLOGIS
NAMA : Ny. No RM : NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL : UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
…………….. (SOAP) …………….. (SOAP)
S : Ibu mengatakan melahirkan tgl …………. jam …......., S : Ibu mengatakan melahirkan tgl …………. jam ….......,
anak ke …. anak ke ….

O : Ku:……, TD:……mmhg, N:….x/i, P:….x/i, S: …. OC, O : Ku:……, TD:……mmhg, N:….x/i, P:….x/i, S: …. OC,
Palpasi : TFU ...................., kontraksi uterus ……., Palpasi : TFU ...................., kontraksi uterus …….,
perdarahan ……. perdarahan …….

A : P A H, nifas hari …., Ku : …… A : P A H, nifas hari …., Ku : ……

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti
- Anjurkan ibu untuk memberikan ASI saja pada
bayi
- Anjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan
seimbang
- Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya nifas
- Berikan ……………
- Atur jadwal kunjungan ulang , …… mg lagi
P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti
- Anjurkan ibu untuk memberikan ASI saja pada
bayi
- Anjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan
seimbang
- Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya nifas
- Berikan ……………
- Atur jadwal kunjungan ulang , …… mg lagi

Yang Melaksanakan Yang Melaksanakan

SUZI MARTA Amd Keb SUZI MARTA A.Md.Keb

NIP. 197603052006042011 NIP. 197603052006042011

SOAP PADA IBU NIFAS SOAP PEMERIKSAAN KEHAMILAN

NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL : UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN
JAM (SOAP) JAM (SOAP)
S : Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya S : Ibu mengatakan ingin periksa kehamilannya
Ibu mengatakan ini kehamilan ………….nya, Ibu mengatakan ini kehamilan ………….nya,
HPHT : ………………, TP : ………………. HPHT : ………………, TP : ……………….

O : Ku: ………, TD: …../….. mmhg, N: .…. x/i, P: ….. x/i, O : Ku: ………, TD: …../….. mmhg, N: .…. x/i, P: ….. x/i,
S: …… oC, S: …… oC,
Inspeksi : tidak ada kelainan, conjunctiva ……………. Inspeksi : tidak ada kelainan, conjunctiva …………….
Palpasi : TFU …… cm, let……, pu……. Palpasi : TFU …… cm, let……, pu…….
Askultasi Djj (+), frek: …..x/i Askultasi Djj (+), frek: …..x/i
Perkusi : reflek patella + Perkusi : reflek patella +
A: A:
Ibu G P A H , Gravid …..… mg, janin …………., Ibu G P A H , Gravid …..… mg, janin ………….,
…………………..intra uterin, let ….. pu ……., keadaan …………………..intra uterin, let ….. pu ……., keadaan
umum ibu dan janin ……… umum ibu dan janin ………
P: P:
Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti
memberikan KIE: memberikan KIE:
- ........ . ..... - ........ . .....
- ........ . ..... - ........ . .....
- ........ . ..... - ........ . .....
- ........ . ..... - ........ . .....

Yang Melaksanakan Yang Melaksanakan

SUZI MARTA, A.Md.Keb SUZI MARTA Amd Keb

NIP. 197603052006042011 NIP. 197603052006042011
SOAP PEMERIKSAAN KEHAMILAN
NAMA : Ny. No RM :
 CONTOH SOAP PERSALINAN NORMAL
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)
Tanggal.... S : Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keari-ari sejak
Pukul........ pukul ...., Hpht : 16-10-2019
Tp: 23-07-2020
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya,

O : Ku : Baik, TD: 120/70 Mmhg, N: 78x/i, S : 36,6’C, P:

22x/i.
Inspeksi :
TFU : 3 jari dibawah Px,Lepkep, Puka,
DJJ (+) 138x/i, Frekuensi : 45x10’’, His : 3x10’
Vt : pembukaan 8, Ketuban (+) Penurunan 2/5, Preskep

A : Ibu G1P0A0H0, aterm, inpartu kala I fase aktif DJJ:

136x/i, ket (+)
Penurunan kepala HII, Pres-kep Ku ibu dan janin baik.
P : Informasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti
Lakukan asuhan sayang ibu:
- Motivasi ibu
- Atur posisi
- Nutrisi dan hidrasi
- Pantau kemajuan persalinan
 CONTOH SOAP PADA AKSEPTOR KB
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)
S : Ibu mengatakan sekarang tanggal ulangan suntik KB,
sudah mempunyai anak 2 orang, ibu mengeluh tidak
datang haid selama pasang suntik KB

O: Ku : baik, TD : 110/70mmhg , N : 78x/i, P ; 20x/i, S:

36,7’C,
Inspeksi dalam batas normal

A :P2 A0 H2, akseptor aktif KB suntik 3 bulan, Ku : baik

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti

KIE tentang efek samping alkon suntik, ibu mengerti
Membuat informed consent
Memberikan suntikan KB 3 bulan secara IM
Mengatur jadwal kunjungan ulang pada ibu: tgl................
 CONTOH SOAP BAYI BARU LAHIR PATOLOGIS
Puskesmas/RS/RB : No RM :
Nama By. Ny
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Bidan :
Tanggal & Jam Catatan Perkembangan
(SOAP)
S: -

O : KU lemah, menangis kurang kuat , gerakakan kurang

aktif, kulit merah, suhu 37,5 derajat celsius, P : 40x/mnt,
sesak - , sianosis -, reflek isap Kurang, abdomen tidak
kembung, tali pusat basah, perdarahan -, tanda-tanda infeksi -,
bak +, bab

A : NCB SMK,BBLR, Asfiksia umur 1 Jam

P : 1. Mengobservasi tanda tanda vital dan tangisan bayi, dan

aktifitas
15 menit suhu 37,5 derajat celsius, P 40x/mnt, menagis
sedang
2. Menjaga suhu tubuh bayi / menghangatkan bayi agar
jangan sampai hipotermi, dengan memonitor suhu
incibator tiap 4 jam
3. Memberikan 02 3 liter/menit dengan mengobservasi
aliran O2 dan humidifier apakah tetap jalan sesuai
dengan SOP
4. Bonding attachment secepatnya/ kontak dini dengan
ibu
5. Mengobservasi pernafasan bayi, 40x/mnt
 CONTOH SOAP PEMERIKSAAN KEGAWATDARURATAN KEBIDANAN
NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)
S : Ibu mengatakan perut terasa tegang dan badan semakin
letih
Mulai 1 hari yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya, 2 hari yang lalu
perut di urut oleh dukun bayi
Hpht : 10-4-2019, TP : 17-01-2020

O: Ku : jelek, TD : 60/P, N : 120x/i, P ; 35x/i, S: 36,7’C, Os

keringat
Dingin.
Palpasi : TFU 3 jari dibawah Px, 30cm, perut tegang,
Askultasi Djj (-), os terlihat pucat,conjungtiva anemis

A : ibu G1P0A0H0, Gravid 34-36 mg, dengan suspect solutio CONTOH SOAP PADA AKSEPTOR KB
plasenta, KU jelek. NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
P : Informasikan hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengerti
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
Konsultasikan dan kolaborasi dengan dokter dalam
(SOAP)
penanganan pasien:
S : Ibu mengatakan sekarang tanggal ulangan suntik KB,
- Atasi shock, memasang infus ka-ki RL guyur, posisi
sudah mempunyai anak 2 orang, ibu mengeluh tidak
trendelenburg
datang haid selama pasang suntik KB
- Menjelaskan kepada keluarga os harus segera dirujuk,
keluarga mengerti O: Ku : baik, TD : 110/70mmhg , N : 78x/i, P ; 20x/i, S:
- Merujuk os ke RS jam..... 36,7’C,
Inspeksi dalam batas normal

A :P2 A0 H2, akseptor aktif KB suntik 3 bulan, Ku : baik

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti

KIE tentang efek samping alkon suntik, ibu mengerti
Membuat informed consent
Memberikan suntikan KB 3 bulan secara IM
 Mengatur jadwal kunjungan ulang pada ibu: tgl................ S:-
( Ibu mengatakan anak sudah 2 hari demam dan batuk)

O: Ku : sedang, BB 12 Kg, TB 81 CM , N : 82x/i, P ; 30x/i, S:

37,7’C,
Inspeksi dalam batas normal, immunisasi sudah lengkap

A :Anak dengan Batuk bukan pneumonia, demam bukan

malaria, KU: sedang

P : Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu

mengerti
Memberikan KIE pada ibu tentang:
- Kompres hangat pada anak
- Sering memberikan anak minum air hangat
Memberikan antipiretik : paracetamol 3x1 sdt
Membuat jadwal kunjungan ulang: tgl...............

CONTOH SOAP PERSALINAN NORMAL

NAMA : Ny. No RM :
UMUR : TANGGAL :
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)
Tanggal.... S : Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keari-ari sejak
Pukul........ pukul ...., Hpht : 16-10-2019
Tp: 23-07-2020
Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya,

O : Ku : Baik, TD: 120/70 Mmhg, N: 78x/i, S : 36,6’C, P:

22x/i.
CONTOH SOAP PADA BALITA SAKIT Inspeksi :
NAMA : No RM : TFU : 3 jari dibawah Px,Lepkep, Puka,
DJJ (+) 138x/i, Frekuensi : 45x10’’, His : 3x10’
UMUR : 2 th TANGGAL :
Vt : pembukaan 8, Ketuban (+) Penurunan 2/5, Preskep
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP) A : Ibu G1P0A0H0, aterm, inpartu kala I fase aktif DJJ:
 136x/i, ket (+) 3. Melakukan massage uterus
Penurunan kepala HII, Pres-kep Ku ibu dan janin baik. Tanggal........ S : Ibu merasa lelah tetapi senang
P : Informasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti Pukul...........
Lakukan asuhan sayang ibu: O : TD 110/70 mmHg, N 80 x/mnt, Kontaksi uterus baik,TFU
- Motivasi ibu : 2jr dibawah pusat,perinium utuh, perdarahan dalam batas
- Atur posisi normal
- Nutrisi dan hidrasi
- Pantau kemajuan persalinan A: Parturient Kala IV, KU baik
Tanggal...... S: Mules sering Ibu ingin meneran P:
Pukul ........ 6. Mengobservasi TTV, Sh 36,6 ‘c N: 84x/mnt, TD
O: His kuat 4x10’55’’,BJJ 158 x/mnt 120/80 mmHg, Kontaksi Uterus, Perdarahan, TFU : 2
Anus/Vulva membuka, Perineum menonjol, lendir darah jr bawah pusat
bertambah banyak PD : Pembukaan lengkap ketuban 7. Memberikan nutrisi yang cukup
menonjol kepala Hd. III U 8. Menganjurkan ibu untuk beristirahat

A : Parturient Kala II, KU baik

P :Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu mengerti..

1. Menganjurkan keluarga/ suami untuk mendampingi
klien, suami mendampinginnya
2. Melakukan pemecahan ketuban, warna jernih
3. Memimpin persalianan, bayi lahir spontan jam 12.2
jenis perempuan segera menangis ->mengeklem dan
memotong tali pusat ( dan menghangatkan)
4. Melakukan IMD, bayi berusaha mencari puting susu

Tanggal...... S : Ibu merasa lelah, perut terasa mules

Pukul ........
O : TD : 110/80 mmHg N 88 x/mnt, kontraksi uterus baik,
tampak tali Pusat divagina darah mengalir

A : Parturient Kala III, KU baik

P : Melakukan manajement aktif kala III:

1. Memberikan oxytocin 10 IU Intramusculer
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali plasenta
lahir lengkap spontan lengkap jam 12.30 WIB
 Palpasi : Tidak terdapat janin kedua

A : P7 Kala III

P:
Jam 11.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan
yang akan diberikan, ibu memahami
Menyuntikan syntocinon 10 IU IM, tidak ada elergi
CONTOH SOAP PERSALINAN PATOLOGIS Jam 11.22 Melakukan PTT
Jam 11.30 WIB Placenta lahir spontan,lengkap, berat + -
NAMA : Ny. No RM : 500gr
UMUR : TANGGAL : Melakukan masase, kontaksi uterus baik
TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN Jam 11.32 Mengajarkan ibu masase
(SOAP) Ibu dapat melakukan dengan baik
S : Ibu Ingin meneran
S : Ibu ingin menjadi akseptor IUD , sudah konseling dan
O : K/U Baik TD : 130/90 mmHg N : 96 x/mnt, His 4x10x menadatangi infomed consent
45’’ kuat , VT : 0 : Lengkap, ket (-) , kep HIV, UUKIdep
O : K/U : Baik , TD : 100/70 mmHg, N : 88x/mnt, S : 36’C , P
A: G7P6 Aterm PK II,KP 5 Jam janin tunggal,preskep,hidup, : 20
KU baik x/mnt
TFU 2 JBP , Kontraksi uterus baik, Perdarahan +- 150
P: CC, Lochea
Jam 11.15 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan Rubra, perineum utuh,
yang akan diberikan, ibu memahami Terpasang infus RL
Mengajarkan ibu cara meneran & teknik releksasi, ibu dapat A : P7 Kala IV
melakukan dengan baik P:
Jam 11.30 menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan
Jam 11.16 Kolaborasi dengan dokter dalam pertolongan yang
persalinan, Akan diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi persiapan alat dan pemasangan IUD,
Jam 11.20 Bayi lahir spontan menangis perempuan A/S Alat
9/10,BB/PB 3500gr/51cm memfasilitsi IMD, Berhasil pada Tersedia
menit ke 45 Jam 11.40 Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan IUD
Jam 12.00 Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis
S : Mules + Syintocin
20 IU per drip
O : K/U Baik, TFU 2 jari diatas pst, kontraksi baik, Jam 12.15 memasukan Syincinon 20 IU dalam infuse RL20
tpm
Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil
terlampir
Mefasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ¾ porsi