Kuesioner Survey Mawas Diri

A. Identitas Keluarga

1. Data Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………………….
b. Umur : ………………………………………………………………….
c. Pendidikan Terakhir :
………………………………………………………………….
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
e. Agama : ………………………………………………………………….
f. Alamat : ………………………………………………………………….
g. Penghasilan :
………………………………………………………………….
2. Data Anggota Keluarga
a. Distribusi anggota keluarga berdasarkan umur, jenis kelamin, status sosial dan status
kesehatan.

Umur Hub. Penda Keadaan

No Nama Pend. Pekerjaan Ket
L P Kel. patan Kes.

b. Distribusi anggota keluarga yang meninggal berdasarkan umur, jenis kelamin, waktu
meninggal dan sebab meninggal.

No Nama Anggota Umur Tahun Sebab Meninggal Ket

Meninggal Meninggal
 L P

B. Kebersihan Keluarga
1. Pola Mandi :
a. 3 x sehari 1
b. 2 x sehari 2
c. 1 x sehari 3
d. Kadang-kadang/ tidak pernah 4
2. Pola mencuci tangan sebelum/ sesudah makan :
a. Ya 5
b. Kadang-kadang 6
c. Tidak pernah 7
3. Penggunaan Alas Kaki/ Sandal :
a. Selalu menggunakan 8
b. Kadang-kadang 9
c. Tidak pernah 10
4. Penggantian pakaian :
a. Ganti setiap hari 11
b. Kadang-kadang ganti 12
c. Tidak pernah ganti 13
C. Makanan
1. Makanan pokok :
a. Beras 14
b. Jagung 15
c. Lain-lain, sebutkan 16
2. Seringnya makan :
a. 1 kali 17
b. 2 kali 18
c. 3 kali 19
 d. Lebih dari 3 kali 20
3. Jenis lauk pauk yang dimakan :
a. Ikan 21
b. Daging 22
c. Telur 23
d. Sayur 24
e. Lain-lain 25
4. Buah-buahan yang dimakan :
a. Setiap hari26
b. Kadang-kadang 27
c. Tidak pernah 28

5. Makanan tambahan lain :

a. Setiap hari29
b. Kadang-kadang 30
c. Tidak pernah 31
6. Pantangan makan dalam keluarga :
a. Ada 32
b. Tidak ada 33
7. Kebiasaan mengolah makanan :
a. Dicuci, baru diiris dan dimasak 34
b. Langsung dimasak 35
c. Sayuran diiris, baru dicuci dan dimasak 36
8. Kebiasaan memelihara ternak :
a. Untuk dijual 37
b. Untuk dimakan bagi keluarga 38
c. Sebagai hiasan/ kesenangan 39
9. Kebiasaan memelihara ikan :
a. Untuk dijual 40
b. Untuk dimakan bagi keluarga 41
c. Sebagai hiasan/ kesenangan 42

D. Kesehatan Lingkungan
1. Perumahan
a. Jenis Rumah :
1) Permanen 43
2) Semi permanen 44
3) Bilik 45
b. Lantai rumah :
1) Teraso/ ubin 46
 2) Tanah 47
3) Papan/ bambu 48
c. Ventilasi :
1) Baik 49
2) Kurang 50
3) Jelek/ kurang sekali 51
d. Penerangan :
1) Terang 52
2) Remang-remang 53
3) Kotor 54
e. Kebersihan rumah :
1) Bersih terpelihara 55
2) Sedang-sedang saja 56
3) Acak-acakan57
f. Lingkungan rumah :
1) Bersih terpelihara 61
2) Sedang-sedang saja 62
3) Kotor 63
g. Halaman rumah :
1) Bersih terpelihara 64
2) Sedang-sedang saja 65
3) Kotor 66
2. Pembuangan Sampah
a. Pembuangan sampah ke :
1) Selokan/ kali 67
2) Kebun/ sawah 68
3) Tersebar begitu saja 69
4) Tempat khusus 70
b. Pembuangan sampah di rumah :
1) Ada 71
2) Tidak ada 72
c. Cara mengolah sampah :
1) Dibakar 73
2) Ditimbun 74
3) Dibuat kompos 75
4) Ditangani petugas 76
d. Jarak tempat sampah ke sumber air :
1) Kurang dari 10 meter 77
2) Lebih dari 10 meter 78
e. Apakah ibu/ bapak suka mengadakan opsih ( opersi bersih ) :
 1) Ya 79
2) Tidak 80
f. Siapa saja yang melaksanakan opsih ( operasi bersih ) :
1) Ibu saja 81
2) Bapak saja 82
3) Semua anggota keluarga 83

3. Pembuangan Kotoran
a. Tempat pembuangan kotoran :
1) Sungai 84
2) Kali/ kolam 85
3) Tempat khusus 86
4) Dimana saja 87
b. Jarak antara pembuangan kotoran dengan sumur :
1) Kurang dari 10 meter 88
2) Lebih dari 10 meter 89
c. Pengaliran air limbah :
1) Aliran/ saluran terbuka 90
2) Aliran/ saluran tertutup 91
3) Tersebar/ tak ada aliran khusus 92
d. Pembuangan air limbah :
1) Sungai/ kali 93
2) Sawah/ kolam 94
3) Ada tempat khusus 95
4) Tersebar 96

4. Kandang Ternak
a. Jenis ternak yang dipelihara :
1) Ayam/ itik 97
2) Kambing/ kelinci 98
3) Sapi, kerbau 99
4) Lain-lain 100
b. Letak kandang ternak :
1) Di dalam rumah 101
2) Menempel di rumah 102
3) Di kolong rumah 103
4) Di luar rumah 104
c. Jarak kandang ternak dengan rumah :
1) Kurang dari 10 meter 105
2) Lebih dari 10 meter 106
 d. Jarak kandang ternak dengan sumber air :
1) Kurang dari 10 meter 107
2) Lebih dari 10 meter 108
e. Binatang peliharaan :
1) Kucing 109
2) Anjing 110
3) Burung 111
4) Lain-lain 112

5. Sumber Air Minum

a. Pengambilan air minum :
1) Sumur gali 113
2) Sumur pompa tangan 114
3) Mata air 115
4) Ledeng 116
5) Air hujan 117
6) Kali 118
b. Kebiasaan minum :
1) Air dimasak 119
2) Air mentah 120
c. Pemeliharaan sumber air :
1) Terpelihara bersih 121
2) Tidak terpelihara 122
3) Sedang-sedang 123
d. Kebiasaan mencuci dengan :
1) Air di kolam/ sawah 124
2) Air sungai/ kali 125
3) Air sumur 126
4) Air gunung 127
e. Jamban keluarga bantuan Inpres :
1) Digunakan oleh : ……………… kepala keluarga 128
2) Tidak digunakan 129
3) Lain-lain 130

E. Kesehatan Keluarga

1. Cara mengatasi bila ada yang sakit :

 a. Ke rumah sakit/ puskesmas/ poliklinik/ dokter 131
b. Bidan/ mantri 132
c. Dukun 133
d. Diobati sendiri 134
2. Penggunaan obat bila ada keluarga yang sakit :
a. Membeli obat dengan resep dokter 135
b. Membeli obat di warung 136
c. Menggunakan obat-obat tradisional 137

3. Yang memberikan perawatan di rumah :

a. Suami 138
b. Istri 139
c. Anak-anak 140
d. Orang lain141

4. Pola penyakit yang sering dialami :

a. Penyakit saluran pencernaan 142
b. Penyakit saluran pernafasan 143
c. Penyakit kulit 144
d. Penyakit lain 145

5. Bila keluarga ibu/ bapak ada yang terserang muntaber, maka akan
Meminta pertolongan kepada :
a. Dokter/ bidan/ mantri 146
b. Kader 147
c. Orang lain148

6. Apakah ibu/ bapak tahu cara memberikan pertolongan kepada

penderita muntaber :
a. Mengetahui 149
b. Tidak mengetahui 150

7. Bila mengetahui :
a. Diberi air tajin 151
b. Diberi air kelapa 152
c. Diberi oralit 153
d. Lain-lain, sebutkan ……………………………… 154
F. Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana

1. Wawancara terhadap ibu yang sedang hamil :

a. Riwayat kehamilan
1) Umur kehamilan : …………………………… bulan 155
2) Kehamilan ke : …………………………… kali 156
3) Umur ibu : …………………………… tahun 157
b. Pemeriksaan kehamilan :
1) Dokter/ mantri/ bidan 158
2) Dukun terlatih 159

3) Dukun tak terlatih 160

4) Tidak pernah diperiksa 161
c. Suntikan kekebalan TT selama kehamilan :
1) 1 kali 162
2) 2 kali 163
3) belum pernah 164
d. Keguguran :
1) Pernah 165
2) Belum pernah 166
e. Kesulitan melahirkan yang dialami :
1) Perdarahan 167
2) Kejang waktu melahirkan 168
3) Letak sungsang 169
4) Ketuban pecah dini 170
5) Lain-lain 171
f. Pantang makan selama hamil :
1) Ada 172
2) Tidak ada 173
g. Selera makan waktu hamil :
1) Tidak ada nafsu makan 174
2) Muntah-muntah 175
3) Selera makan baik 176
h. Keluhan selama hamil :
1) Mual, mules dan muntah 177
2) Bengkak kaki 178
3) Pusing-pusing, lemah dan pucat 179
4) Lain-lain 180

i. Pertolongan persalinan akan dilakukan oleh :

1) Dokter/ perawat/ bidan 181
2) Dukun bersalin terlatih 182
 3) Dukun tak terlatih 183

2. Wawancara terhadap ibu yang mempunyai bayi :

a. Pemeriksaan bayi dilakukan di :

1) Puskesmas/ KIA/ Posyandu 184
2) Dokter/ bidan/ mantri 185
3) Dukun 186
4) Belum pernah 187
b. Pemeriksaan bayi dilakukan secara :
1) Teratur setiap bulan 188
2) Kalau bayi sedang sakit saja 189
c. Selain ASI, makanan apa saja yang diberikan pada bayi :
1) Buah-buahan 190
2) Makanan lunak 191
3) Susu pengganti 192
d. Bayi disapih pada usia :
1) Kurang dari 6 bulan 193
2) Antara 6 sampai 12 bulan 194
3) Antara 12 sampai 18 bulan 195
4) Antara 18 sampai 2 tahun 1962 tahun lebih 197
e. Apakah ibu mengetahui Posyandu :
1) Ya 198
2) Tidak 199
f. Apakah ibu suka datang ke Posyandu :
1) Ya 200
2) Tidak 201
g. Apakah ibu mempunyai Kartu Menuju Sehat :
1) Ya 202
2) Tidak 203
h. Apakah bayi/ anak balita ibu suka ditimbang :
1) Ya 204
2) Tidak 205
i. Bila bayi/ anak balita ibu turun timbangannya, apakah suka
Diberikan penerangan :
1) Ya 206
2) Tidak 207
j. Apakah suka dijalankan penerangan tersebut :
1) Ya 208
2) Tidak 209
 k. Pengisian Kartu Menuju Sehat dilakukan oleh siapa :
1) Kader 210
2) Ibu sendiri 211
3) Pengisi tidak teratur (kadang oleh kader, kadang oleh ibu) 212
4) Tidak pernah diisi 213
l. Makanan yang tabu/ pantangan bagi balita :
1) Ada pantangan 214
2) Tidak ada pantangan 215
m. Immunisasi :
Distribusi anggota keluarga berdasarkan umur, jenis kelamin
Dan jenis immunisasi yang didapat : 216

Umur Immunisasi
No Nama DPT Polio TT Lain-lain Ket.
L P BCG Campak
1 2 3 1 2 3 1 2

3. Keluarga Berencana
a. Apakah ibu sedang hamil ?
1) Ya 217
2) Tidak 218
b. Jika tidak, apakah ikut KB ?
1) Ya 219
2) Tidak 220
c. Jika “ Ya “ ikut KB, memakai apa ?
1) Pil 221
2) IUD/ Spiral 222
3) Suntikan 223
4) Steril 224
5) Lain-lain 225
d. Alasan tidak ikut KB :
1) Baru menikah 226
2) Belum mempunyai anak 227
 3) Takut mengikuti KB 228
4) Tidak tahu KB 229
5) Tidak ada izin dari suami 230
6) Haram 231
7) Lain-lain, sebutkan 232
e. Lamanya menjadi akseptor KB :
1) ……. Tahun terus menerus 233
2) ……. Tahun ganti kontrasepsi 234
f. Pemeriksaan KB dilakukan oleh :
1) Dokter/ perawat/ bidan 235
2) Dukun 236
3) Tidak diperiksa 237

g. Pernah berhenti ikut KB :

1) Pernah 238
2) Tidak 239
h. Jika pernah apa alasannya :
1) Tidak cocok 240
2) Ingin punya anak 241
3) Ingin berhenti 242
4) Dilarang suami 243
5) Lain-lain, sebutkan ………….. 244
i. Adakah keluhan yang dirasakan setelah mengikuti KB :
1) Ada 245
2) Tidak ada 246
j. Keluhan apa yang dirasakan :
1) Pusing/ perdarahan 247
2) Suka gampang marah 248
3) Gatal-gatal/ kokoloteun 249
4) Lain-lain, sebutkan ………….. 250
k. Kalau ada yang dirasakan, apakah ibu memeriksakan diri :
1) Ya 251
2) Tidak 252
l. Jika “ ya “ kemana ibu memeriksakan diri :
1) Puskesmas/ dokter/ RS/ bidan 253
2) Posyandu 254
3) Lain-lain, sebutkan ……… 255
m. Apakah ibu pernah mendengarkan penerangan mengenai KB :
1) Ya 256
2) Tidak 257
n. Jika “ ya “ ibu pernah mendengarkan penerangan mengenai KB,
Bagaimana tanggapan ibu ?
1) Ibu merasa senang dan berniat untuk menjadi akseptor KB 258
2) Ibu merasa tidak senang karena menjadi akseptor KB
Merugikan keluarganya. 259
3) Lain-lain, sebutkan ………….. 260
o. Jika ibu belum/ tidak pernah mendengarkan penerangan
Mengenai bagaimana tindakan ibu :
1) Acuh saja tidak berusaha ingin tahu tentang KB 261
2) Berusaha ingin tahun tentang KKB dengan cara menanyakan
Ke bidan, kader kesehatan, Puskesmas. 262
3) Ingin tahu tentang KB, tetapi malu untuk menanyakannya 263
4) Lain-lain, sebutkan …………….. 264
p. Apa kesulitan yang anda rasakan dalam melaksanakan/
Mengikuti Program KB. 26
 Hasil Kuesioner Survei Mawas Diri

No Jumlah Penduduk Keterangan

II. 1. Kode terdapat pada survei
2. Mawas Diri
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
III. 14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
 Jumlah Penduduk Keterangan
No
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 Jadual Supervisi Pelaksanaan PKMD

Waktu Kelas/ Kelompok Supervisor Keterangan

Disesuaikan dengan Kelas III A

kebutuhan Kelompok 1 s.d. VII

Disesuaikan dengan Kelas III A

kebutuhan Kelompok 1 s.d. VII
Outlin Laporan Kegiatan

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
C. MANFAAT DAN GUNA
D. WAKTU DAN TEMPAT
E. METODE DAN TEKNIK PENULISAN
F. SISTEMATIKA PENULISAN
BAB II TINJAUAN LOKASI PKMD
A. LETAK GEOGRAFIS
B. LUAS WILAYAH
C. PENERANGAN
D. TINGKAT SOSIAL
E. SARANA DAN TRANSPORTASI
F. SARANA KOMUNIKASI
G. KEBUDAYAAN DAN KEBIASAAN
BAB III LAPORAN HASIL PENDATAAN
A. DATA MASYARAKAT
1. UMUR
2. PENDIDIKAN
3. PEKERJAAN
4. AGAMA
5. PENGHASILAN
B. KEBERSIHAN DIRI MASYARAKAT
C. MAKANAN
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
E. KESEHATAN KELUARGA
F. KIA DAN KB
BAB IV LOKAKARYA MINI
A. SASARAN
B. WAKTU DAN KEGIATAN
C. PELAKSANA
D. MASALAH
E. UPAYA PEMECAHAN
BAB V KESIMPULAN DAN SARA
A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Outline Laporan Kasus

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN
BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
B. PERENCANAAN
C. PELAKSANAAN
D. PENILAIAN
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA