04/06/2021

Manajemen Akses Intravena Bahan Diskusi

Pada Neonatus
Planning

Organizing

Actuating

Yani Setiasih
Divisi Neonatologi RSHS Controling

Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

1 2

The right access, the right patient, the right time

Pendahuluan Akses
intravena Faktor Alat
• Ketersediaan & kesesuaian alat (terkait indikasi
dan kelompok usia pasien)
• Lamanya pemakaian akses
• Design: ukuran, jumlah lumen, bahan, keamanan
• Perizinan (farmasi)
Sentral Perifer
Faktor Pasien Faktor Terapi
• Usia bayi ~ kondisi kulit dan maturitas • Indikasi & rasionalitas
• Berat badan • Urgensi tindakan
• Latar belakang penyakit • Volume dan kecepatan
NEONATUS Umbilikal PICC/ • Riwayat akses vaskular (cedera/komplikasi) • Durasi/lamanya terapi (Penggunaan
• Keterbatasan pilihan area akses: visualisasi pembuluh akses)
kateter CVC darah, kemudahan pemasangan, & stabilisasi pasca-
pemasangan.
• Toleransi tindakan (hemostasis) Hugil K. British Journal of Nursing, 2016(25): 3

Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

3 4

1
 04/06/2021

Karakteristik pembuluh darah vena Kebijakan Plannin

neonatus Panduan SPO g
Transparant, tipis, rapuh
Identifikasi hasil pengkajian
Advis/order
Permeabilitas kapiler tinggi dokter
Osmolaritas pH Kecepatan Total cairan

Pendek-pendek, tidak mudah

dibendung Penentuan jenis akses intra vena (kolaborasi)
Perifer Sentral
Pergerakan tidak dapat dikontrol

Tidak terlihat dan tidak mudah di raba Penentuan area insersi (vena)

5 6

Organizing Pasien dan keluarga

Pasien dan Keluarga Pasien Keluarga
Pastikan hemodinamik stabil (TTV normal) Informed consent (tujuan, indikasi, risiko
komplikasi)
Penentuan Tim IV Akses
Pertahankan kestabilan suhu (36,5 – 37,5) Berikan dukungan

Pastikan aman (incubator atau radiant Pastikan keluarga memahami terkait

Lingkungan warmer) administrasi

Berikan rasa nyaman (nesting, swadling, NNS, Libatkan saat proses pemasangan
sukrosa) (emosional support bayi) → penerapan
family centre care
Persiapan Alat Posisikan untuk posisi ergonomis petugas

Gomella, 2020

7 8

2
 04/06/2021

Penentuan Tim IV Akses Lingkungan

• Dokter atau Perawat • Bersih bebas dari debu
• Kualifikasi Kompetensi • Sirkulasi udara baik
• Kewenangan Klinis • Tertutup (tidak dilalui banyak orang)
• Terlatih
• Suhu ruangan
• Pencahayaan

Adanya tim khusus PICC yang terlatih (pemasangan, pemeliharaan) secara

bermakna menurunkan kejadian CLABSI di suatu unit neonatal
Kerry A. Wilder .Advances in Neonatal Care • Vol. 00, No. 00 • pp. 1-8

9 10

Persiapan Alat Actuating

• Alat manajemen termoregulasi
• Alat manajemen nyeri
Maximal Evaluasi
• Alat preparasi kulit Preparasi Insersi
Barrier Ujung
Area Insersi Kateter
• Infuse dan syringe pump Precaution Kateter
• Set infus close system
• Kateter /kanul IV Dressing Implementasi
Flushing
• Alat dressing Area Insersi close system

11 12

3
 04/06/2021

Maximal Barrier Precaution Cuci Tangan

• Gaun atau jas steril tahan air

• Sarung tangan steril
• Tutup kepala atau topi
• Masker
• Pelindung mata

CDC, 2011
Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

13 14

Cuci Tangan Tindakan (Bedah)

Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

15 16

4
 04/06/2021

Cairan antiseptik saat Hand Hygiene

Preparasi Area Insersi
Tindakan Level Evidence
Disinfeksi kulit dengan alcohol 70%, provodin iodine, chlorhexidine IA
gluconate > 5 %
Tidak ada perbandingan antara penggunaan sediaan CHG dengan alcohol
dan providone iodine dalam alcohol untuk mempersiapkan kulit bersih

Tidak ada rekomendasi yang di buat untuk keamanan atau kemanjuran

penggunaan CHG pada bayi usia < 2 bulan

Antiseptik harus dibiarkan kering sesuai dengan rekomendasi pabrikan IB

sebelum dilakukan penusukan

Mandi dengan CHG dapat menurunkan kejadian CRBSI IB

CDC, 2011
Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

17 18

Persiapan Kulit Persiapan Kulit

APSIC 2016
• Gunakan Klorheksidin (CHG) (0.5-2% CHG dalam 70% alkohol) pada kulit sebelum
pemasangan dan penggantian dressing
• Jika terdapat Kontraindikasi, povidone iodin atau alkohol 70% dapat menjadi
alternatif (IA)
• Biarkan hingga mengering sebelum dilakukan pemasangan (IB)

Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

19 20

5
 04/06/2021

• Antimicrobials • Pertama kali dikenalkan oleh Rowley pada akhir 1990-an

 Chlorhexidine gluconate (CHG)
 70% alcohol • Standard praktis yang rasional, kontemporer, & berbasis
 Iodophor
 1-2% tincture of iodine
bukti ilmiah untuk meningkatkan luaran baik dalam
mengurangi kejadian infeksi (HAI)
• Notes: • Praktis klinis khususnya prosedur invasif
✓One Touch, Circular • Konsep ‘Key-Part and Key-Site Protection’.
✓Ones for one paper swab
✓Let it dry – w/o manipulation • Key-Sites—area kulit yang berpotensi terjadinya transmisi kuman
✓As wide as the Dressing area patogen ke pasien. Key-Sites: area insersi akses vaskular, kultur darah,
✓Don’t put un-sterile things under the dressing kateter urin, luka.
• Key-Parts—bagian penting dari peralatan→ jika terkontaminasi maka
✓ Prinsip “ANTT” menjadi jalur masuk mikroorganisme
Rowley S, dkk. Br J Nurs. 2010;19(5):S5–S11

Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

21 22

Insersi Kateter
• Pastikan lokasi vena yang akan ditusuk
• Pastikan lokasi vena dan sekitarnya sudah bersih dan
steril (sabun dan disinfektan)
• Pastikan alat atau kateter yang sesuai
• Tentukan angle dan kemiringan untuk menusuk
• Pastikan tidak ada luka atau sikatrik di lokasi
penusukan
Gomella, 2020
Insersi Kateter
❑Finding a vein can be challenjing
▪ Go by “feel”, not by sight. Good vein are bouncy to the touch, but are
not always visible.
▪ Use warm compresses and allow the arm to hang dependently to fill
veins.
▪ A BP inflated to 10 mmHg below the known systolic pressure creates the
perfect tourniquet.
▪ If the patient is NOT allergic to latex, using a latex tourniquet may
provide better venous congestion, but not recomendation
▪ Remain and Avoid of “restricted area” (flexy, compression,
hemiplegi/pharese, etc)

23 24

6
 04/06/2021

Penggunaan Alat Bantu USG

Evaluasi Ujung Kateter
• Pemakaian X – Ray
• Pemakaian USG

Dengan panduan USG oleh neonatologis terlatih:

• Mengurangi durasi pemasangan akses (PICC)
• Mengurangi manipulasi
• Mengurangi evaluasi X-ray berulang Katheria AC , dkk. Journal of Perinatology (2013) 33, 791–794
• Mengurangi paparan sinar X
Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

25 26

Dressing Area Insersi CDC, 2017

Tindakan Level Evidence

Indikasi & frekuensi
Gunakan dressing berbasis CHG pada area insersi (dengan tetap memperhatikan risiko alergi/ IB
• Tidak rutin
dermatitis alergi).
• Dilakukan penggantian jika dressing tampak kotor, lembab, atau longgar (IB)
Jika diaphoresis, atau berdarah atau mengeluarkan cairan, gunakan perban sampai masalah teratasi II
CDC, APSIC 2016

Ganti balutan jika kotor, longgar, atau tampak kotor IB Material

Jangan gunakan zalf atau krim antibiotic topical di area insersi → potensial meningkatkan infeksi IB • Gunakan dressing berbasis CHG pada area insersi dengan tetap memperhatikan risiko alergi/
jamur dan resistensi antimikroba dermatitis alergi (IB)
• Jika pasien cenderung mudah berkeringat, atau masih didapatkan rembesan perdarahan atau
Jangan merendam kateter langsung dalam air IB lembab, maka sementara cukup menggunakan kassa steril (IB) CDC 2017, APSIC 2016

Ganti transparent dressing < 7 hari kecuali pada pediatrik IB

Antiseptik
• Gunakan Klorheksidin (CHG) (0.5-2% CHG dalam alkohol 70%) sebelum pemasangan & dressing
Gunakan spons yang mengandung CHG untuk mencegah terjadinya CrBSI IB
• Jika terdapat kontraindikasi, gunakan povidon iodine atau alkohol 70% (IA)
Tidak ada rekomendasi dibuat untuk jenis dressing chlorhexidine lainnya. Masalah yang belum
• Pastikan kulit sudah mengering sebelum dilakukan punksi (IB) CDC, APSIC 2016

terselesaikan
Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

27 28

7
 04/06/2021

Pencegahan Medical Adhesive Skin Injury (MARSI)

• Kemerahan yang menetap (>30 menit) pasca-

Flushing IV Kateter: ACL
pelepasan medical adhesive → epidermal
stripping • Untuk Assess status/ fungsi dari kateter IV

• Faktor risiko: • Untuk Clear sisa obat/ caiaran untuk

• Pelepasan dengan sudut <120 menghindari obat yang tidak kompatibel
• Penggunaan natural rubber/hydrocolloid adhesives
• Penggunaan zinc oxide/acrylate adhesives langsung
ke kulit • Untuk Lock selama masa tidak digunakan
(untuk mencegah aliran darah balik)
• Pelepasan <24 jam setelah penggunaan
• Penggunaan bonding agent (Tincture Benzoin)
Boswell N, dkk. Adv neonantal care;16(6):449-454.
Lund c, dkk. J pediatr. 9;131(3):367-372.
30
Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

29 30

Maintenance: Flushing & Connectors - NFC WHEN

Flushing is an essential strategy in maintaining catheter patency* • Sebelum dan sesudah

injection
Ineffective to clear the line 1) memastikan tidak ada
Laminar flow hambatan sebelum injection
2) Mencegah occlution setelah
Catheter injection
✓ Thrombus related
✓ Drug Precipitate
Occlusion
Infection • Jika tidak digunakan teratur →
flushing 1 atau 2 kali sehari

Turbulence flow
• Ketika dan setelah penggantian
penutup transparan
FLUSHING
• Prefilled flushing
• Single-dose flushing
• Push-pause technique

3 *Bolton D. Preventing occlusion and restoring patency to central venous catheters. Br J Community Nurs. 2013;18(11):539-544. 31
1

31 32

8
 04/06/2021

HOW Implementasi close system

• Disinfeksi conector • Disinfeksi Hubs
• Flushing perlahan tanpa • Usap akses konektor dengan cairan antiseptik (Klorheksidin,
paksaan → push-pause povidone iodine, alcohol-based idiophor, alkohol 70%) (IA)
technique • APSIC 2016
1) Syringe 10 cc (normal saline)
2) Setiap lumen PICC • Usap selama minimal 10 detik (2x) lalu diamkan agar mengering
3) Catat sebagai intake minimal 20 detik

FLUSHING • Neoreviews (AAP), 2015

Hati2..!! Kelebihan cairan

33 34

Reference of INS 2016 (Flushing and Locking; Practice F; #3) INS 2016
Results: 40. Flushing and Locking
Standard
Bacterial Colonization in Lumen Catheter …”In a previous study, using the same method as the one
applied in this work, Guiffant et al 9 concluded that Practice
1800 (CFU)/mL hydrodynamics is critical for removing proteins from the A.…
endoluminal wall of a catheter and that the adjunction of
1600 an intermittent component in the flow increases this B.…
effect.”…
C.…
1400
D.…
1200 …”The flushing of venous catheters is a complex E. …
process, where convection and diffusion are coupled F. Use positive-pressure techniques to minimize blood reflux into the VAD lumen.
1000 with chemical interactions associated with protein
adhesion and disadhesion 9.”… 1. Prevent syringe-induced blood reflux by leaving a small amount (eg, 0.5-1 mL) of flush
800
P<0.0001 solution in a traditional syringe (ie, not a prefilled syringe) to avoid compression of the
plunger rod gasket or by using a prefilled syringe designed to prevent this type of reflux.
…“Among all the CR-BSI prevention strategies related to
600 peripheral and central catheters, pulsative flushing is a 10,17 (IV)
simple, effective, and inexpensive technique, associated 2. Prevent disconnection reflux by using the appropriate sequence for flushing, clamping, and
400 with good practice. Pulsative
flushing appears to disconnection determined by the type of needleless connector being used (refer to Standard
be efficient in reducing catheter bacterial 34, Needleless Connectors ).
200 colonization to prevent bacteremia. Further 3.Consider using pulsatile flushing technique. In vitro studies have shown that10 short
studies would be necessary to confirm in vivo the results
0 of this in vitro study.” boluses of 1 mL interrupted by brief pauses may be more effective at removing solid
Continuous Flushing Pulsatile Flushing deposits (eg, fibrin, drug precipitate, intraluminal bacteria), compared to continuous low-flow
Mean Median techniques. Clinical studies are needed to provide more clarity on the true effect of this
technique. 10, 18 (IV)
10. Goossens GA. Flushing and locking of venous catheters: available evidence and evidence deficit [published online May 14, 2015]. Nurs Res Pract doi:10.1155/2015/985686.
35 9. Guiffant G, Durussel
Confidential—For JJ, Merckx
Internal J, Flaud P, Vigier JP, Mousset P. Flushing of intravascular access devices (IVADs) – efficacy of pulsed and continuous infusions. J Vasc Access.
Use Only 36 18. Confidential—For
Ferroni A, Gaudin F,Internal Use
Guiffant G, et Only
al. Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access devices. Med Devices (Auckland, NZ) . 2014;7:379-383.
2012;13(1):75–77.

35 36

9
 04/06/2021

Implementasi close system Pertimbangan untuk memilih system tertutup

Access device
design
Mencegah akses IV terpapar kontaminan udara/ external

Portal of entry
disinfection Menguangi kejadian tertusuk jarum

Catheter hub yang Frequency of Permukaan external septum yang lembut

terbuka→berpotensi
access device
exchange
bagian septum yang rapat (tanpa celah / rongga)
masuknya kuman
Zero No/minimal dead spaces
CRBSI
Visibility (tranparan)
Closed system: Blood reflux (minimal blood reflux – Use clamp in
• Secara bermakna menurunkan risiko (proteksi) terjadinya CRBSI
Niel-Weise BS,et al. J Hosp Infect 2006;62:406-13.
Rundjan L. Frontiers. 2015
connection)

William R. Jarvis, MD. Choosing the Best Design for Intravenous Needleless Connectors to Prevent Healthcare- Associated Bloodstream Infections. Infection Control Today. Aug 2010. Vol. 14 No. 8

37 38

Frekuensi Penggantian Set Infus

Penerapan Bundle Pemeriksaan
• Jika pasien tidak menerima transfusi, produk darah lainnya, dan lemak maka Akses Intravena Laboratorium
penggantian set dapat dilakukan setidaknya 4 hari (96 jam) sekali (IA)

• Namun jika mendapatkan produk darah/ transfusi maka disarankan 24 jam sekali,
dan jika mendapatkan lemak (terpisah maupun 3 in 1) maka dapat diganti Controling
setidaknya 48 jam sekali. (IB)
APSIC, 2016

Pemeriksaan
Rasa Nyaman
Radiologi
39

Saving Newborn Lives From Blood Stream Infection

39 40

10
 04/06/2021

Patensi akses intra vena pada neonatus sangat penting dalam

Pesan mendukung keberhasilan perawatan selama di RS

Akses intra vena pada neonatus mempunyai keunikan khusus dan

berbeda dengan dewasa

Dibutuhkan tenaga profesional terlatih dalam melakukan

manajemen akses intra vena
Semoga Bermanfaat
Maintenance akses intra vena yang adekuat dan penerapan BUNDLE
akses IV secara bermakna menurunkan kejadian infeksi aliran darah

angka kesakitan dan kematian dapat diturunkan

41 42

11