PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MENTARAU
Komplek Cipta Land Mentarau Kel.Tiban Indah Kec.Sekupang Kota Batam
No. Telpon : (0778) 8015796, Email :uptpuskesmas.mentarau@gmail.com
BATAM
Kode Pos : 29426

RESUME MEDIS PASIEN PULANG

(Discharge Summary)

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar/ Meninggal :

(Admission Date) Discharge date
Ruang Rawat Terakhir :
(Last Ward)
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :
(History of disease summary)

PEMERIKSAAN FISIK
(Physical Findings)

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Supporting examination)

TERAPI PENGOBATAN SELAMA DIPUSKESMAS :

(Therapy/ treatment in hospital)

REAKSI OBAT :

DIET :

HASIL KONSULTASI
(The results of consultation)
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MENTARAU
Komplek Cipta Land Mentarau Kel.Tiban Indah Kec.Sekupang Kota Batam
No. Telpon : (0778) 8015796, Email :uptpuskesmas.mentarau@gmail.com
BATAM
Kode Pos : 29426

DIAGNOSE UTAMA :
(Primary diagnosis)

DIAGNOSA TAMBAHAN :
(Additional diagnosis)

Tindakan/prosedur :
(Action/procedur)

INTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/ EDUKASI :

(Continued Care Intruction/ education)

 Cara Pulang :⸋Izin Dokter ⸋Pindah RS ⸋Permintaan Sendiri ⸋Melarikan Diri

 Kondisi saat pulang : ⸋Sembuh ⸋Perbaikan ⸋Tidak Sembuh ⸋Meninggal <48 jam
⸋Meninggal >48 jam

Terapi Pulang :

Batam,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )
Tanda Tangan dan Nama Jelas
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MENTARAU
Komplek Cipta Land Mentarau Kel.Tiban Indah Kec.Sekupang Kota Batam
No. Telpon : (0778) 8015796, Email :uptpuskesmas.mentarau@gmail.com
BATAM
Kode Pos : 29426