PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
Jl. Wonokusumo Tengah No. 55 Surabaya 60154
Telp. (031) 3717597

PENETAPAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR :

TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR: 440 / A.III.SP.0004. 01 / 436.7.2.22 / 2019

TENTANG
TIM MUTU
UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO,

Menimbang : a. bahwa oleh karena ada perubahan pada struktur tim mutu
makan dilakukan perubahan surat penetapan tentang tim
mutu UPTD Puskesmas Wonokusumo;
b. bahwa penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan
manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat,
maupun upaya kesehatan perseorangan harus dapat
menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga,
masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien
adalah individu yang menerima manfaat layanan baik
layanan kesehatan perseorangan maupun layanan
kesehatan masyarakat
c. bahwa agar upaya-upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan
Manajemen Risiko (MR) dapat dikelola dengan baik dan
konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, maka perlu
ditetapkan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
 terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, dan
Manajemen Risiko;
d. bahwa penunjukan dan persyaratan kompetensi ketua tim
atau petugas yang diberi tanggung jawab ditentukan oleh
Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi tersebut antara
lain adalah: Minimal D3 Kesehatan, mempunyai kapasitas
untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di
Puskesmas;
e. bahwa para Tim atau petugas yang bertanggung jawab
tersebut, mempunyai tugas untuk melakukan fasilitasi,
koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut
juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara
konsisten dan berkelanjutan;
f. bahwa perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur serta
pedoman sebagai acuan bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab Upaya Pelayanan Puskesmas dan
Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal
1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen
risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

Tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2012
Tentang Pedoman Penanganan Pengaduan Masyarakat
Terpadu Di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Walikota Nomor 68 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
7. Surat Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800 /
20297 / 436.6.3 / 2016 Tentang Kewajiban Petugas Pemberi
 Layanan Klinis Dalam Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Kota Surabaya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

TENTANG TIM MUTU UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO.

KESATU : Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan

tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing;
KEDUA : Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI;
KETIGA : Tim Mutu UPTD Puskesmas Wonokusumo terlampir pada
lampiran I;
KEEMPAT : Persyaratan Kompetensi Mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen
Risiko, dan PPI di Puskesmas yang di sertai dengan Uraian
Tugas Masing-Masing UPTD Puskesmas Wonokusumo Terlampir
pada Lampiran II;
KELIMA : Dengan diberlakukannya penetapan nomor :
………………..tentang Tim Mutu UPTD Puskesmas
Wonokusumo, maka penetapan nomor: 440 / A.I. SP.
0143.11/436.7.2.22/2019 tentang Tim Mutu UPTD Puskesmas
Wonokusumo tidak berlaku.
 Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 1 Juli 2022

Kepala UPTD Puskesmas

Wonokusumo,

Heri Siswanto
Pembina Tk I/ IV B
NIP. 19630126 200112 1 003
 LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : ………………………………………..
TANGGAL : 1 Juli 2022

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS WONOKUSUMO

Kepala Puskesmas
dr. Heri Siswanto

Kepala Tata Usaha

Sri Astuti, A.Md.Kep

Penanggung Penanggu Penanggung Penanggung Penanggung Penanggung

Jawab UKM ng Jawab Jawab Jawab Jawab Jawab Mutu
Esensial Dan UKM UKP,Kefar Jaringan Bangunan, drg. Santo
Keperawatan Pengemba masian, dan Pelayanan Prasarana dan Joyo Neng
Kesehatan ngan Laboratoriu Puskesmas Peralatan Prang
Masyarakat drg. Clara m dr. Eidho dan Jejaring Afian Retna
Matlilla, Nastiti Mirozha Puskesmas Lukitasari, ST
S.Kep.Ns Ardiana
Sarwono,
A.Md.Keb

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator

Keselamatan PPI Manajemen Audit Internal K3 Mutu
Pasien dr. Eidho Risiko Ferry Anisa KMP,UKM,
dr. Nur Mirozha dr. Wahyu Suhariyanto, Mubarokah, dan UKPP
S.Farm.,Apt
Jamila Widiastuti A.Md.Kep drg. Citra
Widya Retno
 LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS WONOKUSUMO
NOMOR : ……………………………………………
TANGGAL : 1 Juli 2022

PERSYARATAN KOMPETENSI MUTU, KESELAMATAN PASIEN, MANAJEMEN

RISIKO, DAN PPI, SERTA MEMPUNYAI PENGALAMAN KERJA DI PUSKESMAS
YANG DI SERTAI DENGAN URAIAN TUGAS MASING-MASING

1. Persyaratan Kompetensi Ketua Tim Mutu disertai Uraian Tugas

a. Persyaratan Kompetensi
- Minimal D3 Kesehatan;
- Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
- Pernah mengikuti pelatihan manajemen mutu.
b. Tugas
- Melaksanakan penyusunan program;
- Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat;
- Melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat;
- Melaksanakan pencegahan dan pemberantasan penyakit;
- Melaksanakan pengelolaan retribusi kesehatan masyarakat;
- Memberikan penyuluhan kesehatan masyarakat;
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas sesuai dengan
Tugas dan fungsinya.
c. Tanggung Jawab
- Melaksanakan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas.
d. Wewenang
- Membina staf UPTD Puskesmas Wonokusumo;
- Memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan dengan staf UPTD.

2. Persyaratan Kompetensi Wakil Tim Mutu (PJ Mutu) disertai Uraian Tugas
a. Persyaratan Kompetensi
- Minimal D3 Kesehatan;
- Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
- Pernah mengikuti pelatihan manajemen mutu.
b. Tugas
- Merencanakan pelaksanaan sistem manajemen mutu;
 - Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu;
- Melakukan monitoring kegiatan manajemen tim mutu;
- Mengkoordinasikan kegiatan audit internal;
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala Puskesmas.
c. Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu.
d. Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua tim mutu.

3. Uraian Tugas Koordinator Keselamatan Pasien

a. Tugas
- Merencanakan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
- Melakukan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
- Mengkoordinasikan dengan managemen resiko;
- Melaporkan hasil/ capaian kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke
ketua tim Mutu.
b. Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
c. Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.

4. Uraian Tugas Koordinator Manajemen Risiko

a. Persyaratan Kompetensi
- Minimal D3 Kesehatan;
- Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
- Pernah mengikuti pelatihan manajemen risiko.
b. Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi;
- Menjamin sistem manajemen risiko dipertahankan;
- Menjamin sistem manajemen risiko diperbaiki terus menerus;
 - Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen risiko kepada Tim Manajemen
Mutu;
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen risiko;
- Melakukan komunikasi mengenai manajemen risiko kepada seluruh karyawan;
- Mengkoordinasikan kegiatan Manajemen risiko;
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala Puskesmas;
- Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Wonokusumo.
c. Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen risiko.
d. Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai koordinator manajemen risiko.

5. Uraian Tugas Koordinator PPI

a. Persyaratan Kompetensi
- Minimal D3 Kesehatan;
- Mempunyai kapasitas untuk mengelola mutu;
- Pernah mengikuti pelatihan tentang PPI.
b. Tugas
- Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah dalam Pengendalian dan
Pencegahan Infeksi;
- Melaksanakan pelayanan medis/pemeriksaan umum sesuai SOP, standar
pelayanan minimal (SPM), Standar pelayanan publik(SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan;
- Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan edukatif;
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi;
- Menjamin sistem dipertahankan;
- Menjamin sistem diperbaiki terus menerus;
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem Tim PPI kepada Tim Manajemen Mutu;
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman semua tenaga klinis di
UPTD Puskesmas Wonokusumo dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien terutama bidang Pengendalian Dan Pencegahan Infeksi
(PPI);
 - Melakukan komunikasi mengenai sistem Pengendalian Dan Pencegahan Infeksi
(PPI)kepada seluruh karyawan;
- Mengkoordinasikan, memonitoring,dan mengevaluasi kegiatan tim Pengendalian
Dan Pencegahan Infeksi (PPI);
- Bersikap dan berperilaku hidup sehat, serta mendukung dan memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawaskan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat;
- Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Wonokusumo.
c. Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas yang diberikan sesuai dengan visi,
misi, tata nilai dan budaya organisasi UPTD Puskesmas Wonokusumo;
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan dan mengendalikan seluruh dokumen Tim
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI) UPTD Puskesmas Wonokusumo.
d. Wewenang
- Menggunakan alat/inventaris untuk kepentingan pelayanan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

WONOKUSUMO,

dr. Heri Siswanto

Pembina Tk I
NIP. 19630126 200112 1 003