PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
Jl. A. Yani Km. 6 Kemelak Baturaja Kabupaten Ogan Komering Ulu Provinsi Sumatera
Selatan Telepon Nomor ( 0735) 320223 Faximile (0735) 324462 Kode Pos 32115
Email : kesga_oku@yahoo.co.id

Nomor : 445/ /XVI/5.1/2016 Baturaja, 8 Maret 2016

Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Sdr. Kepala Puskesmas
Perihal : Panduan Penulisan …………………………………
Dokumen di -
Akreditasi Puskesmas Tempat

Dalam rangka memudahkan dan keseragaman pembuatan

dokumen untuk persiapan akreditasi di Puskesmas, maka berdasarkan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dari Kemenkes dan surat
edaran Bupati OKU tanggal 24 Desember 2014 tentang Produk Hukum
Daerah, disampaikan hal-hal berikut :
1. Pengetikan menggunakan huruf Bookman Old Style Ukuran 12
2. Jarak pengetikan menggunakan ukuran 1 spasi atau 1,5 spasi
sesuai kebutuhan
3. Kertas yang digunakan menggunakan ukuran F4 warna putih
4. Ukuran margin kiri, kanan dan bawah sebesar 2.5 cm dan atas
sampai kalimat keputusan sebesar 8 cm. serta teks rata kiri dan
kanan
5. Penomoran dokumen akreditasi disesuaikan dengan kebijakan
kepala puskesmas tentang pengendalian tata naskah. (Contoh SK
Pengendalian tata naskah terlampir)
6. KOP Puskesmas menggunakan lambang Puskesmas sesuai dengan
Permenkes RI No. 75/2014 tentang Puskesmas (contoh terlampir)
7. Untuk form SK, Pedoman, dan SOP terlampir.

Untuk penjelasan lebih lanjut mengenai jenis dan maksud dari

komponen dokumen, dimohon agar Saudara mempelajari tentang
pedoman penyusunan dokumen akreditasi yang dikeluarkan oleh
Dirjend BUK Kemenkes RI tahun 2015.
Demikian, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih

Kepala Dinas Kesehatan

Kab. OKU

Suharmasto, SKM, M. Epid

Nip. 19590414.198111.1.001
 Contoh KOP dan SK
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI

Jalan Dr. Setia Budi Baturaja Kecamatan Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu
Telepon Nomor ( 0735)…. Faximile (0735)… Kode Pos ……website…………

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI

NOMOR……

TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas karya
Mukti perlu disusun kebijakan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kemalaraja tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas Karya
Mukti.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Nomor
1821;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2007 Nomor 89 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4741);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu Nomor 56
tahun 2008 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Tehnis Dinas Dan Unit Pelaksana Tehnis Badan di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering
Ulu;
6. (point 1-5 adalah wajib, dstnya sesuai tata urutan
peraturan perundang-undangan dan terkait dengan
isi sk. ;
 MEMUTUSKAN :

Menetapka :
n
KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Kemalaraja sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
apabila terdapat kekeliruan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Karya Mukti

pada tanggal ……

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARYA MUKTI,

ARPANUDDIN, SKM
PENATA Tk.1
NIP. 196301071986031004
 KOMPONEN
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
…………..…..

A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

CATATAN :
KAK DIBUAT TANPA KOP
JIKA DIPERLUKAN, KOMPONEN KAK DAPAT DITAMBAHKAN BUTIR BUTIR
LAIN SESUAI KEBUTUHAN SEPERTI RENCANA BIAYA, TETAPI TIDAK BOLEH
DIKURANGI

.
 CONTOH SOP
INJEKSI INTRA MUSKULER

No. Dokumen :

SOP No. Revisi

Tanggal Terbit
:
:
Halaman : 1/
3
UPTD
TANDA TANGAN KEPALA EDI ARMAN, SKM
PUSKESMAS
PUSKESMAS NIP.
KEMALARAJA

1 Pengertian :
2 Tujuan : Sebagai acuan petugas dalam menerapkan
langkah-langkah melakukan ………………
3 Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas No..
Tentang ……
4 Referensi :
5 Prosedur/langkah- :
langkah
6 Diagram Alir (Jika :
Dibutuhkan)
7 Unit Terkait :

Catatan. Komponen SOP tidak boleh digaris, tidak boleh dikurangi, boleh
ditambah bahan dan alat, dokumen terkait dan rekaman historis perubahan

Contoh form pedoman

FORMAT PEDOMAN PELAYANAN …………….

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

 1
 2
 3
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP