Leading article

Hipertensi Krisis
Asnelia Devicaesaria
Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo

PENDAHULUAN

Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan dibidang neurovaskular  yang sering dijumpai
di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis ditandai dengan peningkatan tekanan darah akut dan
sering berhubungan dengan gejala sistemik yang merupakan konsekuensi dari peningkatan darah
tersebut. Ini merupakan komplikasi yang sering dari penderita dengan hipertensi dan membutuh-
kan penanganan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa.

Duapuluh persen pasien hipertensi yang datang ke UGD adalah pasien hipertensi krisis. Data di
Amerika Serikat menunjukkan peningkatan prevalensi hipertensi dari 6,7% pada penduduk berusia
20-39 tahun, menjadi 65% pada penduduk berusia diatas 60 tahun. Data ini dari total penduduk 30%
diantaranya menderita hipertensi dan hampir 1%-2% akan berlanjut menjadi hipertensi krisis diser-
tai kerusakan organ target. Sebagian besar pasien dengan stroke perdarahan mengalami hipertensi
krisis.

Pada JNC 7 tidak menyertakan hipertensi krisis ke dalam tiga stadium klasifikasi hipertensi, namun
hipertensi krisis dikategorikan dalam pembahasan hipertensi sebagai keadaan khusus yang memer-
lukan tatalaksana yang lebih agresif.
Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.

DEFINISI

Terdapat perbedaan dari beberapa sumber mengenai definisi peningkatan darah akut. Definisi yang
paing sering dipakai adalah:

1. Hipertensi emergensi (darurat)

Peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120 mmHg secara mendadak di-
sertai kerusakan organ target. Hipertensi emergensi harus ditanggulangi sesegera mungkin dalam
satu jam dengan memberikan obat-obatan anti hipertensi intravena.
2. Hipertensi urgensi (mendesak)
Peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi namun tanpa disertai kerusakan
organ target. Pada keadaan ini tekanan darah harus segera diturunkan dalam 24 jam dengan
memberikan obat-obatan anti hipertensi oral.

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 9

 leading article

Dikenal beberapa istilah yang
berkaitan dengan hipertensi krisis
antara lain:
1. Hipertensi refrakter
Respon pengobatan yang tidak
memuaskan dan tekanan darah >
200/110 mmHg, walaupun telah di-
berikan pengobatan yang efektif (tri-
ple drug) pada penderita dan kepatu-
han pasien.
ningkatan tekanan darah secara cepat disertai pening-
katan resistensi vaskular. Peningkatan tekanan darah
yang mendadak ini akan menyebabkan jejas endotel
dan nekrosis fibrinoid arteriol sehingga membuat keru-
sakan vaskular, deposisi platelet, fibrin dan kerusakan
fungsi autoregulasi.
Tabel 2. Causes of Hypertensive Emergency 

2. Hipertensi akselerasi
Peningkatan tekanan darah diastolik
> 120 mmHg disertai dengan kelain-
an funduskopi. Bila tidak diobati da-
pat berlanjut ke fase maligna.

3. Hipertensi maligna
Penderita hipertensi akselerasi de-
ngan tekanan darah diastolik > 120-
130 mmHg dan kelainan funduskopi
disertai papil edema, peninggian te-
kanan intrakranial, kerusakan yang
cepat dari vaskular, gagal ginjal akut,
ataupun kematian bila penderita
tidak  mendapatkan pengobatan. Hi-
pertensi maligna biasanya pada pen-
derita dengan riwayat hipertensi e-
sensial ataupun sekunder dan jarang
pada  penderita yang sebelumnya
mempunyai tekanan darah normal.

4. Hipertensi ensefalopati
Kenaikan tekanan darah dengan tiba-
tiba disertai dengan keluhan sakit
kepala yang hebat, penurunan kesa-
daran dan keadaan ini dapat menjadi
reversibel bila tekanan darah tersebut
diturunkan.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Faktor penyebab hipertensi intinya
terdapat perubahan vascular, berupa
disfungsi endotel, remodeling, dan
arterial striffness. Namun faktor pe-
nyebab hipertensi emergensi dan
hipertensi urgensi masih belum dipa-
hami. Diduga karena terjadinya pe-
MEKANISME AUTOREGULASI
Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ
tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan darah dengan
mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran
darah dengan berbagai tingkatan perubahan kontraksi/
dilatasi pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka
akan terjadi vasodilatasi dan jika tekanan darah naik
akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi,
aliran darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial
Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di bawah
batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan ok-
sigen lebih banyak dari darah untuk kompensasi dari
aliran darah yang menurun.

10 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014

 leading article

Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia otak dengan manifestasi klinik seperti mual,
menguap, pingsan dan sinkop.

Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskular dan usia tua, batas ambang autoregulasi
ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva, sehingga pengurangan aliran darah dapat ter-
jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).

Gambar
Gambar 1. Patofisiologi 1. Patofisiologi
hipertensi emergensi. hipertensi emergensi.

Kelainan endokrin Essential hypertension

Hipertensi berat
Kehamilan

Kelainan ginjal
Obat-obatan

Critical level atau

kenaikan dan
peningkatan resistensi
vascular secara cepat

Natriuresis spontan
Kerusakan endotel

Kekurangan volume
 Permeabilitas endotel intravaskular

Deposit platelet & fibrin  Vasodilatasi, NO &  Vasokontriksi,

prostacyclin (reninangiotensin,
catecholamines)
Fibrinoid necrosis and
intimal proliferation  Tekanan darah
lebih lanjut

Peningkatan TD besar

Iskemik jaringan

Disfungsi organ target

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 11

 leading article

MEKANISME AUTOREGULASI

Autoregulasi merupakan penyesuaian fisiologis organ tubuh terhadap kebutuhan dan pasokan da-
rah dengan mengadakan perubahan pada resistensi terhadap aliran darah dengan berbagai ting-
katan perubahan kontraksi/dilatasi  pembuluh darah. Bila tekanan darah turun maka akan terjadi
vasodilatasi dan jika tekanan darah naik akan terjadi vasokonstriksi. Pada individu normotensi, aliran
darah otak masih tetap pada fluktuasi Mean Atrial Pressure (MAP) 60-70 mmHg. Bila MAP turun di
bawah batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebih banyak dari darah untuk
kompensasi dari aliran darah yang menurun. Bila mekanisme ini gagal, maka akan terjadi iskemia
otak dengan manifestasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkop.

Pada penderita hipertensi kronis, penyakit serebrovaskuar dan usia tua, batas ambang autoregulasi
ini akan berubah dan bergeser ke kanan pada kurva,sehingga pengurangan aliran darah dapat ter-
jadi pada tekanan darah yang lebih tinggi (lihat gambar 2).
Gambar 2. Kurva autoregulasi pada tekanan darah.

Pada penelitian Stragard, dilakukan pemgukuran MAP pada penderita hipertensi dengan yang nor-
motensi. Didapatkan penderita hipertensi dengan pengobatan mempunyai nilai diantara grup nor-
motensi dan hipertensi tanpa pengobatan. Orang dengan hipertensi terkontrol cenderung meng-
geser autoregulasi ke arah normal.

Dari penelitian didapatkan bahwa baik orang yang normotensi maupun hipertensi, diperkirakan
bahwa batas terendah dari autoregulasi otak adalah kira-kira 25% di bawah resting MAP. Oleh karena
itu dalam pengobatan hipertensi krisis, penurunan MAP sebanyak 20%-25% dalam beberapa menit
atau jam,tergantung dari apakah emergensi atau urgensi. Penurunan tekanan darah pada penderita
diseksi aorta akut ataupun edema paru akibat payah jantung kiri dilakukan dalam tempo 15-30 menit
dan bisa lebih cepat lagi dibandingkan hipertensi emergensi lainya. Penderita hipertensi ensefalo-
pati, penurunan tekanan darah 25% dalam 2-3 jam. Untuk pasien dengan infark serebri akut atau-
pun perdarahan intrakranial, penurunan tekanan darah dilakukan lebih lambat (6-12 jam) dan harus
dijaga agar tekanan darah tidak lebih rendah dari 170-180/100 mmHg.

12 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014

 leading article

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis hipertensi krisis berhubungan dengan kerusakan organ target yang ada. Tanda
dan gejala hipertensi krisis berbeda-beda setiap pasien. Pada pasien dengan hipertensi krisis de-
ngan perdarahan intrakranial akan dijumpai keluhan sakit kepala, penurunan tingkat kesadaran dan
tanda neurologi fokal berupa hemiparesis atau paresis nervus cranialis. Pada hipertensi ensefalopati
didapatkan penurunan kesadaran dan atau defisit neurologi fokal.

Pada pemeriksaan fisik pasien bisa saja ditemukan retinopati dengan perubahan arteriola, perdara-
han dan eksudasi maupun papiledema. Pada sebagian pasien yang lain manifestasi kardiovaskular
bisa saja muncul lebih dominan seperti; angina, akut miokardial infark atau gagal jantung kiri akut.
Dan beberapa pasien yang lain gagal ginjal akut dengan oligouria dan atau hematuria bisa saja
terjadi.

Gambar 3. Papiledema. Perhatikan adanya pembengkakan dari

optik disc dengan margin kabur.

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 13

 leading article

Tabel 4. Hipertensi Urgensi (mendesak).

Hipertensi berat dengan tekanan darah > 180/120 mmHg, tetapi dengan minimal atau
tanpa kerusakan organ sasaran dan tidak dijumpai keadaan pada tabel 3

1. Funduskopi KW I atau KW II
2. Hipertensi post operasi
3. Hipertensi tak terkontrol/tanpa diobati pada perioperatif

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Kemampuan dalam mendiagnosis hipertensi emergensi dan urgensi harus dapat dilakukan dengan
cepat dan tepat sehingga dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas pasien. Anamnesis
tentang riwayat penyakit hipertensinya, obat-obatan anti hipertensi yang rutin diminum, kepatuhan
minum obat, riwayat konsumsi kokain, amphetamine dan phencyclidine. Riwayat penyakit yang me-
nyertai dan penyakit kardiovaskular atau ginjal penting dievaluasi. Tanda-tanda defisit neurologik
harus diperiksa seperti sakit kepala,penurunan kesadaran, hemiparesis dan kejang.

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan seperti hitung jenis, elektrolit, kreatinin dan urinalisa.
Foto thorax, EKG dan CT- scan kepala sangat penting diperiksa untuk pasien-pasien dengan sesak
nafas, nyeri dada atau perubahan status neurologis. Pada keadaan gagal jantung kiri dan hipertrofi
ventrikel kiri pemeriksaan ekokardiografi perlu dilakukan. Berikut adalah bagan alur pendekatan
diagnostik pada pasien hipertensi:

14 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014

 leading article
PENATALAKSANAAN
1. Hipertensi Urgensi
A. Penatalaksanaan Umum
Manajenem penurunan tekanan darah pada
pasien dengan hipertensi urgensi tidak mem-
butuhkan obat-obatan parenteral. Pemberian
obat-obatan oral aksi cepat akan memberi man-
faat untuk menurunkan tekanan darah dalam
24 jam awal Mean Arterial Pressure (MAP) dapat
diturunkan tidak lebih dari 25%. Pada fase awal
standard goal penurunan tekanan darah dapat
diturunkan sampai 160/110 mmHg.
Penggunaan obat-obatan anti-hipertensi par-
enteral maupun oral bukan tanpa risiko dalam
menurunkan tekanan darah. Pemberian loading
dose obat oral anti-hipertensi dapat menimbul-
kan efek akumulasi dan pasien akan mengalami
hipotensi saat pulang ke rumah. Optimalisasi
penggunaan kombinasi obat oral merupakan
pilihan terapi untuk pasien dengan hipertensi
urgensi.
 
B. Obat-obatan spesifik untuk hipertensi
urgensi
Captopril adalah golongan angiotensin-convert-
ing enzyme (ACE) inhibitor  dengan onset mulai
15-30 menit. Captopril dapat diberikan 25 mg
sebagai dosis awal kemudian tingkatkan dosis-
nya 50-100 mg setelah 90-120 menit kemudian.
Efek yang sering terjadi yaitu batuk, hipotensi,
hiperkalemia, angioedema, dan gagal ginjal
(khusus pada pasien dengan stenosis pada arteri
renal bilateral).
Nicardipine adalah golongan calcium channel
blocker  yang sering digunakan pada pasien de-
ngan hipertensi urgensi. Pada penelitian yang
dilakukan pada 53 pasien dengan hipertensi
urgensi secara random terhadap penggunaan
nicardipine atau placebo. Nicardipine memiliki
efektifitas yang mencapai 65% dibandingkan
placebo yang mencapai 22% (p=0,002). Penggu-
naan dosis oral biasanya 30 mg dan dapat diu-
lang setiap 8 jam hingga tercapai tekanan darah
yang diinginkan. Efek samping yang sering terja-
di seperti palpitasi, berkeringat dan sakit kepala.
Vol. 27, No.3, Desember 2014
Labetalol adalah gabungan antara α1 dan
β-adrenergic blocking dan memiliki waktu kerja
mulai antara 1-2 jam. Dalam penelitian labetalol
memiliki dose range yang sangat lebar sehingga
menyulitkan dalam  penentuan dosis. Peneli-
tian secara random pada 36 pasien, setiap grup
dibagi menjadi 3 kelompok; diberikan dosis 100
mg, 200 mg dan 300 mg secara oral dan meng-
hasilkan penurunan tekanan darah sistolik dan
diastolik secara signifikan. Secara umum la-
betalol dapat diberikan mulai dari dosis 200 mg
secara oral dan dapat diulangi setiap 3-4 jam ke-
mudian. Efek samping yang sering muncul ada-
lah mual dan sakit kepala.
Clonidine adalah obat-obatan golongan sim-
patolitik sentral (α2-adrenergicreceptor  agonist)
yang memiliki mula kerja antara 15-30 menit
dan  puncaknya antara 2-4 jam. Dosis awal bisa
diberikan 0,1-0,2 mg kemudian berikan 0,05-0,1
mg setiap jam sampai tercapainya tekanan da-
rah yang diinginkan, dosis maksimal adalah 0,7
mg. Efek samping yang sering terjadi adalah se-
dasi, mulut kering dan hipotensi ortostatik.
Nifedipine adalah golongan calcium channel
blocker  yang memiliki pucak  kerja antara 10-20
menit. Nifedipine kerja cepat tidak dianjurkan
oleh FDA untuk terapi hipertensi urgensi karena
dapat menurunkan tekanan darah yang men-
dadak dan tidak dapat diprediksikan sehingga
berhubungan dengan kejadian stroke.
2. Hipertensi Emergensi
A. Penatalaksanaan Umum
Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan
setiap individu tergantung  pada kerusakan or-
gan target. Manajemen tekanan darah dilakukan
dengan obat-obatan parenteral secara tepat dan
cepat. Pasien harus berada di dalam ruangan ICU
agar monitoring tekanan darah bisa dikontrol dan
dengan pemantauan yang tepat. Tingkat ideal pe-
nurunan tekanan darah masih belum jelas, tetapi
penurunan  Mean  Arterial Pressure (MAP) 10% se-
lama 1 jam awal dan 15% pada 2-3 jam berikutnya.
Penurunan tekanan darah secara cepat dan berle-
bihan akan mengakibatkan jantung dan pembu-
luh darah orak mengalami hipoperfusi.
MEDICINUS 15
 leading article

B. Penatalaksanaan khusus untuk Hyperadrenergic states. Hipertensi emergensi dapat

hipertensi emergensi disebabkan karena pengaruh obat-obatan seperti kate-
kolamin, klonidin dan penghambat monoamin oksidase.
Neurologic emergency. Kegawatdaru- Pasien dengan kelebihan zat-zat katekolamin seper-
ratan neurologi sering terjadi pada hi- ti pheochromocytoma, kokain atau amphetamine dapat
pertensi emergensi seperti hypertensive menyebabkan over  dosis. Penghambat monoamin ok-
sidase dapat mencetuskan timbulnya hipertensi atau
encephalopathy, perdarahan intrakranial
klonidin yang dapat menimbukan sindrom withdrawal.
dan stroke iskemik akut. American Heart
Pada orang-orang dengan kelebihan zat seperti  pheo-
Association  merekomendasikan penu- chromocytoma, tekanan darah dapat dikontrol dengan
runan tekanan darah > 180/105 mmHg pada pemberian sodium nitroprusside (vasodilator arteri) atau
hipertensi dengan perdarahan intrakranial phentolamine IV (ganglion-blocking agent). Golongan
dan MAP harus dipertahankan di bawah β-blockers dapat diberikan sebagai tambahan sampai te-
130 mmHg. Pada pasien dengan stroke iske- kanan darah yang diinginkan tercapai. Hipertensi yang
mik tekanan darah harus dipantau secara dicetuskan oleh klonidinterapi yang terbaik adalah de-
hati-hati 1-2 jam awal untuk menentukan ngan memberikan kembali klonidin sebagaidosis inisial
apakah tekanan darah akan menurun se- dan dengan penambahan obat-obatan anti hipertensi
cara sepontan. Secara terus-menerus MAP yang telah dijelaskan di atas.
dipertahankan > 130 mmHg.
PROGNOSIS
Cardiac emergency. Kegawatdaruratan
yang utama pada jantung seperti iskemik Penyebab kematian tersering adalah stroke (25%) , gagal
akut pada otot jantung, edema paru dan ginjal (19%) dan gagal jantun (13%). Prognosis menjadi
diseksi aorta. Pasien dengan hipertensi lebih baik apabila penangannannya tepat dan segera.
emergensi yang melibatkan iskemik pada
otot jantung dapat diberikan terapi den- Tabel 3.Obat-obatan spesifik untuk komplikasi
gan nitroglycerin. Pada studi yang telah di- hipertensi emergensi.
lakukan, bahwa nitroglycerin terbukti dapat
meningkatkan aliran darah pada arteri ko-
roner. Pada keadaan diseksi aorta akut pem-
berian obat-obatan β-blocker (labetalol dan
esmolol) secara IV dapat diberikan pada
terapi awal, kemudian dapat dilanjutkan
dengan obat-obatan vasodilatasi seperti
nitroprusside. Obat-obatan tersebut dapat
menurunkan tekanan darah sampai target
tekanan darah yang diinginkan (TD sistolik
> 120mmHg) dalam waktu 20 menit.

Kidney Failure. Acute kidney injury bisa dise-

babkan oleh atau merupakan konsekuensi
dari hipertensi emergensi. Acute kidney in-
jury ditandai dengan proteinuria, hematuria,
oligouria dan atau anuria. Terapi yang di-
berikan masih kontroversi, namun nitroprus-
side IV telah digunakan secara luas namun
nitroprusside sendiri dapat menyebabkan
keracunan sianida atau tiosianat. Pemberian
fenoldopam secara parenteral dapat meng-
hindari potensi keracunan sianida akibat
dari pemberian nitroprussidedalam terapi
gagal ginjal.

16 MEDICINUS Vol. 27, No.3, Desember 2014

 leading article

Tabel 2. Obat-obatan parenteral yang digunakan untuk terapi hipertensi emergensi

KESIMPULAN

Hipertensi krisis merupakan salah satu kegawatan di bidang neuro-cardiovaskular yang sering di-
jumpai di instalasi gawat darurat. Hipertensi krisis terdiri dari hipertensi emergensi dan hipertensi
urgensi. Keduanya harus ditangani dengan tepat dan segera sehingga prognosisnya terhadap or-
gan target (otak, ginjal dan jantung) dan sistemik dapat ditanggulangi.

daftar pustaka
1. Rampengan SH. Krisis Hipertensi. Hipertensi Emergensi dan Hipertensi-
Urgensi. BIKBiomed. 2007. Vol.3, No.4 :163-8.
2. 2. Saguner AM, Dür S, Perrig M, Schiemann U, Stuck AE, et al. Risk Factors
PromotingHypertensive Crises: Evidence From a LongitudinalStudy. Am
J Hypertensi. 2010. 23:775-780.
3. Kaplan NM. Primary hypertension. In: Clinical Hypertension. 9 ed. Lip-
pincott Williams &Wilkins; 2006: 50-104.
4. Madhur MS. Hypertension. Medscape Article. 2012. Vol.3, No.4 :163-8.
5. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al.Harrison's
Principles ofInternal Medicine. Seventeenth Edition. 2008.
6. Majid A. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU DigitalLi-
brary. 2004.
7. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive Urgency and Emergency. 2007.
pp. 43-50.
8. Varon J, Marik PE. Clinical Review: The Management of Hypertensivecri-
ses. Critical CareJournals. 2003.
9. Immink RV, Born BH, Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, etal.
ImpairedCerebral Autoregulation in Pasient with MalignantHyperten-
sion. Journal of the AmericanHeart Association. 2004. 110:2241-2245.
10. Thomas L. Managing Hypertensive Emergency in the ED. Can FamPhy-
sician. 2011.57:1137-41.
11. Hopkins C. Hypertensive Emergencies in Emergency Medicine. 2011.
12. Bisognano JD. Malignant Hypertension. 2013. pp. 43-50.

Vol. 27, No.3, Desember 2014 MEDICINUS 17