KISI-KISI TELUSUR AKREDITASI

AKP ( AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN) PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
1. Fokus Kegiatan : 1. Indikator Mutu VK :
- Skrining Pasien di Rumah Sakit - Waktu tanggap SC Emergency < 30 menit.
- Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit - Angka Keterlambatan Tranfusi emergency > 60 menit
- Kesinambungan Pelayanan - Angka Kematian Ibu Ibu Hamil dan Bersalin karena
- Transfer Pasien Internal di dalam Rumah Sakit Perdarahan
- Pemulangan, Rujukan dan Tindak Lanjut - Angka Kematian Ibu Hamil dan Bersalin karena
- Transportasi Preeklampsi dan Eklampsi.
2. MPP (manajemen Pelayanan Pasien) : Case Manajer 2. Indikator Mutu Nasional / Prioritas di VK :
- Waktu tanggap SC Emergency < 30 menit.
MFK (Manajemen Fasilitas dan Keselamatan) 3. Program Prioritas Rumah Sakit : Layanan Orthopedi dan
1. Kode Bencana : Traumatologi.
- Merah : Kebakaran 4. Risk Register VK :
- Biru : Kegawatdaruratan Medis - Belum ada pemeriksaan laborat secara rutin untuk
- Hijau : Gempa Bumi bidan di Ruang Bersalin
- Coklat : B3 - Pemberian obat misoprostol
- Orange : kematian masal - Assesmen ulang resiko jatuh dan penanganan resiko
- Abu2 : Huru Hara jatuh
- Hitam : ancaman Bom - Pelayanan pasien SC emergency (paling beresiko)
- Merah muda : penculikan bayi 5. Pelaporan insiden :
- Ungu : Evakuasi - Insiden ditemukan  menginput alur insiden di
2. B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun Sikawan  Lapor ke Kasubsie/ PJ
- MSDS (Material Safety Data Sheet) : informasi penting 6. Ketua Tim Mutu : dr. Rudy
ttg sifat bahan kimia yang digunakan, misalnya sifat
mudah terbakar, dll. Ada diatas lemari B3. BHD (Bantuan Hidup Dasar)
- Cara penyimpanan B3 : disimpan di lemari khusus B3, 1. Aktivasi kode biru
masing-masing bahan diberi label B3 sesuai sifatnya, Pasien tidak sadar  cari bantuan untuk aktifkan kode
misal mudah terbakar, korosive dll. biru dgn telf 911  RJP
- Penanganan Tumpahan : ABSB (Amankan, Bendung, 2. Skala triase yang digunakan adalah Australasian
Serap, Bersihkan) Triaging Scale (ATS)
- Beda simbol bahan B3 dan Limbah B3 : di bawah 3. TRIASE
simbol ada tanda segilima merah. ATS 1 Resusitasi Segera
3. APAR (Alat Pemadam Api Ringan) ATS 2 Emergency Maks. 10 menit
- Helm APAR : ATS 3 Urgency Maks. 30 menit
o Merah : memadamkan api ATS 4 Non Urgent Maks. 60 menit
ATS 4 False Emergency Maks. 120 menit
o Biru : telf operator, evakuasi pasien
o Kuning : mematikan oksigen, evakuasi alat medis
PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
o Putih : penyelamat dokumen 1. Handwash  40-60 detik
- Jenis APAR yang ada di RS : Powder dan CO2 2. Handscrub  20-30 detik
- Cara Pakai dg Metode : TATS 3. 6 langkah cuci tangan : te pung se la ci put put
(Tarik, Arahkan, Tekan, Sapukan) 4. 5 moment cuci tangan
- Cara membawa APAR dengan dipanggul. - sebelum kontak pasien
- Letak Hydrant VK : di dekat spoelhook. - sebelum tindakan aseptik
4. EVAKUASI - setelah kontak pasien
- Bila ada kebakaran yg tidak teratasi, helm biru telf - setelah terpapar cairan tubuh pasien
operator 911 dg menyebutkan kode bencana dan - setelah dari lingkungan pasien
tempat kejadian diulang 3 kali. 5. APD
- Melewati tangga darurat Rumah Sakit ada 3 : Transmisi KONTAK: masker bedah, sarung tangan,
samping kansa mart, samping dunkin donut, Ruang gaun (mis. Pasang infus, injeksi IV, pasang / lepas DC)
HD. Transmisi DROPLET: masker bedah, sarung tangan,
- Menuju TiTik Kumpul Rumah Sakit : Utara : depan gaun, google/ faceshiled (mis. Suction di mulut)
lobby, Barat : parkiran B2, Timur : parkiran B1
 Transmisi AIRBORNE: masker N95, sarung tangan,
gaun, google/ faceshiled, sepatu tertutup (mis. Suction
ET Ventilator, nebulezer)
6. Penyuntikan yg aman:
- Tdk rekeping, bila oplos obat rekeping dg 1 tangan
- Limbah benda tajam ditempatkan disafetybox (¾
penuh diganti)
- Injeksi IV line melalui treway tanpa jarum
7. Jenis sampah:
KUNING: Infeksius
HITAM: Non Infeksi
UNGU: Kemoterapi
MERAH: Radioterapi
8. Pelaporan pajanan tertusuk jarum : cuci dibawah air
mengalir  periksa IGD  pelaporan ke Tim PPI oleh
kasubsie/PJ  investigasi tim PPI  koncul VCT
9. Dekontaminasi Alat VK : bersihkan darah dg dicuci
dibawah air mengalir  Rendam ke cairan gigazime 5-
10 menit  disikat  bilas dg air mengalir 
dibungkus kain  bawa ke CSSD.
10.Expired Alat : packing kain ED 1 mg, dgn foces 1 th.
SKP (Sasaran Keselamatan Pasien)
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2. Meningkatkan komunikasi efektif.
3. Meningkatkan keamanan obat-obat yang harus
diwaspadai.
4. Kepastian tepat sisi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi.
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh.
Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
1. Identifikasi pasien minimal 2 identitas yaitu: Nama
lengkap dan tanggal lahir, No. RM, gelang identitas.
2. Warna Gelang:
Biru Muda: Laki-laki
Pink: Perempuan
Kuning: Resiko Jatuh
Merah: Alergi
Ungu: DNR
3. Identifikasi dilakukan saat:
- Tindakan intervensi/ terapi (mis. Pemberian obat,
produk darah, radiasi)
- Tindakan prosedur (mis. Memasang jalur IV/
Hemodialisis)
- Sebelum tindakan diagnostik (mis. Mengambil darah
dan spesimen lain laborat, sebelum kateterisasi
jantung)
- Menyajikan makanan.
Meningkatkan Komunikasi Efektif
1. Metode komunikasi saat menerima instruksi mll telp:
TULBAKON (Tulis_Baca_Konfirmasi)
2. Metode komunikatif saat melaporkan kondisi pasien kpd
DPJP: SBAR
S: Kondisi terkini yg terjadi pd pasien
B: Informasi penting apa yg berhubungan dgn kondisi
pasien terkini
A: Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
R: Apa yg perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini
3. Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis
pemeriksaan diagnostik mll telp: TULBAKON
4. Rentang waktu pelaporan nilai kritis < 30 menit
5. Metode komunikasi saat serah terima: Lembar Transfer
Meningkatkan Keamanan Obat-obat yang Harus
Diwaspadai
1. Obat-obatan yg perlu diwaspadai (High-Alert
Medications) adalah obat-obatan yg memiliki resiko
menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan
dengan tdk tepat.
2. Jenis obat High Alert:
- Obat resiko tinggi (mis. Insulin, Heparin atau
sitostatika)
- Obat yg terlihat mirip dan kedengaran mirip (LASA/
NORUM) (mis : amlodipin 5 dan 10 mg)
- Elektrolit konsentrat (mis. MgSO4)
Kepastian Tepat Sisi-Tepat Prosedur-Tepat Pasien
Operasi
- Verifikasi pra operasi
- Penandaan lokasi operasi dgn lingkaran
- Penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking)
- Surgical safety checklist (Sign In, Time Out, Sign Out)
Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Jatuh
1. Skrining resiko jatuh di rawat jalan
2. Pengkajian awal dan ulang resiko jatuh di rawat inap
3. Pencegahan resiko jatuh
- Pengkajian resiko jatuh
- Pemasangan gelang kuning dan penanda resiko jatuh
- Tempat tidur direndahkan, siderile bed (pengaman
samping) ditutup, meja didekatkan.
- Edukasi keluarga dan pasien.
- Mendekatkan bel pasien.
4. Asesmen Ulang Resiko Jatuh :
- Saat transfer ke unit lain
- Adanya Perubahan kondisi pasien
- Adanya kejadian jatuh pada pasien.
Pengkajian Nyeri
- Wong Beker Faces Pain Scale
- Numeric Rating Scale
- Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 Dokumentasi derajat nyeri dgn metode PQRST: 4. Keterlambatan tranfusi darah emergency >60 menit
P : Penyebab S : Skala
Q : Quality T : Time Pelayanan Unggulan RS Dr. OEN KANSA
R : Region  Ortopedi dan Bedah Traumatologi
Pengkajian Ulang Nyeri: Indikator Mutu Nasional Rumah Sakit
1. Pasien ranap min tiap 8 jam (saat pergantian shift
perawat) dan bila diperlukan 1. kepatuhan kebersihan tangan
2. 60 mnt setelah tindakan distraksi/ relaksasi 2. kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
3. 15-30 mnt setelah dapat terapi analgesik oral dan inj 3. kepatuhan identifikasi pasien
4. waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
analgetik
5. waktu tunggu rawat jalan
4. 5 mnt setelah pemberian nitrat dan obat IV pada pasien 6. penundaan operasi elektif
jantung 7. kepatuhan waktu visite dokter
5. 5 mnt setelah dapat inj opioid (mis. Tramadol, 8. pelaporan hasil kritis laboratorium
Fentanyl) 9. kepatuhan penggunaan formulariun nasional
10. kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
Pengkajian Resiko Jatuh 11. kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. kecepatan waktu tanggap komplain
- Humpty Dumpty (0-14 tahun)
13. kepuasaan pasien
- Morse (15-59 tahun)
- Skala Sydney (≥ 60 tahun)

Pasien Resiko Tinggi Alur Masuk Pasien VK

1. APH
2. PEB/ Eklamsia
3. Inpartu presentasi bokong OBSERVASI
4. Inpartu letak lintang TINDAKAN
Pasien Beresiko Tinggi MEDIS
POLI
1. Riwayat SC DATANG RUJUKA
OBSGY KONSERVATIF
2. Hamil dengan penyulit SENDIRI N N
3. Hamil Tensi Tinggi
4. Hamil Gemeli/ Lebih
5. Hydramnion RUANG RUANG
BERSALIN NIFAS
6. IUFD
7. Post term
IGD
8. Hamil ≤ 16 tahun RUANG ICU/PICU/
9. Hamil ≥ 35 tahun BERSALI NICU ICU/
10. Hamil infertil ≥ 4 tahun N PICU/
11. Terlalu lama hamil ≥ 10 tahun NICU
12. Terlalu cepat hamil ≤ 2 tahun OK
13. TB ≤ 145 cm
14. Grande MultI Para ≥ 4x
15. Riw persalinan (vacum, forcep, ret plas, perdarahan, RUANG RUANG
Triage BAYI
tranfusi, atonia uteri) BAYI
Assesment
Pemeriksaan
Lima Prinsip Benar Pemberian Obat Penentuan
1. Benar Pasien Rajal/Ranap RUANG
2. Benar Obat Pengantar RAWAT
3. Benar Dosis Mondok UMUM
4. Benar Cara Rencana
5. Benar Waktu Tindakan
Tindakan
INDIKATOR MUTU RUANG BERSALIN Langsung RUANG
1. Kematian ibu hamil dan bersalin karena pre-eklamsi (Emergency) JENAZAH
dan eklamsi Penunjang
2. Kematian ibu hamil dan bersalin karena perdarahan Medis
3. Keterlambatan operasi SC emergency <30 menit