Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04061201 - PELANGIRAN

No Kunjungan: 040612010322P000678

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/12/1962

Nomor Kartu Peserta : 0000020197866 Umur : 59 tahun 2 bulan 16 hari

NIK : 1404157112620008 Tanggal Pelayanan : 16/03/2022

Nama : MASNAWATI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TANJUNG PANDAK I

Nomor HP : 081270034797

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

MASNAWATI

No telp yang dapat dihubungi:

13/04/2022 20:04:50