Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04061201 - PELANGIRAN

No Kunjungan: 040612010322P000677

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/09/1979

Nomor Kartu Peserta : 0001501990661 Umur : 42 tahun 5 bulan 23 hari

NIK : 1404152009790001 Tanggal Pelayanan : 13/03/2022

Nama : JAIS Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN TELUK

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

JAIS

No telp yang dapat dihubungi:

13/04/2022 13:31:44