Buku Idnt 1

Terminology ini merupakan kombinasi dari pengkajian gizi dan monitoring evakuasi.
Indicator
yang diberi tanda bintang (*) digunakan hanya untuk pengkajian gizi.
FH.Riwayat terkait gizi dan makanan ( riwayat gizi)
Asupan makanan dan zat gizi; penggunaan obat obat atau obat obatan alternative atau pelengkap;
pengetahuan/kepercayaan/sikap; perilaku, ketersediaan makanan dan suplai, aktivitas fisik dan
fungsi, nilai/ukuran pasien focus terkait makanan dan zat gizi.
FH.1.1 Asupan makanan dan zat gizi
Komposisi dan kecukupan asupan makanan dan zat gizi, pola makan dan snack, diet saat ini dan
sebelumnya dan atau modifikasi makanan, dan lingkungan makan.
FH.1.1 Asupan Energi
Jumlah asupan energy dari berbagai sumber, termasuk makanan, minuman, ASI/Formula
suplemen, dan melalui rute enteral maupun parenteral.
FH.1.1.1
1. Asupan energy total
FH.1.2 Asupan makanan dan minuman
Jenis, jumlah dan pola asupan makanan dan kelompok bahan makanan, indicator kualitas diet,
asupan cairan, ASI dan formula bayi
FH.1.2.1. Asupan cauran minuman

1. Jumlah cairan melalui oral
2. Cairan dari makanan
3. Suplemen/cairan pengganti makanan
FH.1.2.2. Asupan makanan
1. Jumlah makanan
2. Jenis makanan
3. Pola makan/snack
4. Indeks kualitas diet
5. Variasi makanan
FH.1.2.3. Asupan ASI/ Formula ayi
1. Asupan ASI
2. ASupan PASI/ Formula bayi
FH.1.3 Asupan Enteral & Parenteral

Asupan makanan pendukung khusus dari berbagai sumber, misalnya rute enteral dan parenteral
FH.1.3.1. Asupan enteral

1. Formula/ Cairan
2. Pembilasan pipa makanan
FH.1.3.2. Parenteral
1. Formula/Larutan
2. Cairan intravena (IV)
FH.1.4 Asupan substansi bioaktif
Asupan alcohol, stanol tumbuhan dan sterol ester, protein kedele, psyilium dan β-glucan, dan
kafein dari berbagai sumber. Misalnya minuman, makanan,suplemen dan melalui rute enteral
maupun parenteral.
FH.1.4.1. Asupan Alkohol
1. Ukuran/ volume yang diminum

2. Frekuensi
3. Pola konsumsi alcohol
FH.1.4.2 asupan subtansi bioaktif

1. Plan stanol ester intake
2. Plan sterol ester intake
3. Protein kedele
4. Psyllium intake
5. β-glucan intake
6. bahan makanan tambahan (food addtivies)
7. lain lain,sebutkan……
FH.1.4.3. Asupan Kafein

1. kafein total
FH.1.5. Asupan zat gizi makro

Asupan lemak dan kolesterol, protein, karbohidrat, dan serat dari berbagai sumber termasuk
makanan, minuman, suplemen, dan rute melalui enteral dan parenteral
FH.1.5.1. Asupan Lemak

1. lemak total
2. lemak jenuh
3. asupan lemak trans
4. PUFA
5. MUFA
6. Asam lemak omega 3
7. Asam lemak esensial
8. Medium chain triglyceride intake
FH.1.5.2. Asupan Kolesterol
1. Intake kolesterol makanan
FH.1.5.3. Asupan Protein
1. Protein total
2. Protein HBV
3. Kasein
4. Whey
5. Gluten
6. Natural protein intake
FH.1.5.4. Asupan asam amino
1. Total asupan asam amino

2. Asam amino esensial
3. Asam amino non esensial
FH.1.5.5 Asupan Karbohidrat
1. Karbohidrat total
2. Kompleks
3. Sederhana
4. Galaktosa
5. Laktosa
6. Fruktosa
7. Indeks glikemik
8. Beban glikemik (glycemic load)
9. Sumber karbohidrat
10. Ratio insulin: karbohidrat
FH.1.5.6 asupan serat
1. Serat total
2. Serat larut
3. Serat tidak larut
FH.1.6 Asupan zat gizi mikro
Asupan vitamin dan mineral dari berbagai sumber, misalnya minuman, suplemen, dan melalui
enteral dan parenteral.
FH.1.6.1. Asupan Vitamin

1. Vitamin A
2. Vitamin C
3. Vitamin D
4. Vitamin E
5. Vitamin K
6. Thiamin
7. Riboflavin
8. Niacin
9. Folat
10. B6
11. B12
12. Asam pantotenat
13. Biotin
14. Multivitamin
FH.1.6.2. asupan Mineral/ elemen
1. Kalsium
2. Klorida
3. Zat besi
4. Magnesium
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Cuprum
11. Iodium
12. Selenium
13. Mangan
14. Kromium
15. Molybdenum
16. Boron
17. Kobalt
18. Multi mineral
19. Flour
20. Multi trace element
FH.2. Pemberian makanan dan zat gizi
Diet saat ini ata sebelumnya, dan atau modifikasi makanan, dan lingkungan makan dan
pemberian enteral dan parenteral.
FH.2.1 Riwayat Diet
Gambaran makanan dan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masa lalu yang
dijalani atau preskripsi diet dan konseling yang diterima, dan lingkungan makan
FH.2.1.1. Order/Pemesanan diet
1. Makanan sehat biasa/ normal

2. Modifikasi diet
3. Order makanan eneteral
4. Order makanan parenteral
FH.2.1.2 pengalaman diet
1. Preskripsi diet masa lalu

2. Edukasi/konseling diet masa lalu
3. Mengikuti diet yang dipilih sendiri
4. Upaya-upaya berdiet
5. Alergi makanan
6. Intoleransi makanan
FH.2.1.3. Lingkungan Makanan
1. Lokasi
2. Suasana/atmosfir
3. Pengasuh/teman
4. Ruang/ fasilitas menyususi yang sesuai
5. Makan sendirian
FH.2.1.4. pemberian enteral dan parenteral
1. Akses enteral
2. Akses parenteral
3. Posisi tubuh, enteral nutrisi
FH.2.1.5. Puasa
1. Pola puasa “one calendar day “

2. Pola puasa “ one calendar week”
3. Pola puasa ‘’ one calendar month “
4. Pola puasa “ one calendar year”
5. Pola puasa “fasting tolerance
FH.3. penggunaan obat-obatan atau obat alternative/pelengkap
Obat-obatan resep dan obat-obatan bebas, termasuk persiapan herbal atau penggunaan produk-
produk pelengkap pengobatan.
FH.3.1. pengobatan
1. Penggunaan obat yang diresepkan

2. Penggunaan obat bebas(OTC)
3. Salah menggunakan obat
FH.3.2. obat pelengkap/alternative
1. Penggunaan obat pelengkap/alternative berkaitan dengan Gizi
FH.4. pengetahuan/keprcayaan/sikap
Pemahaman konsep terkait gizi dan kepercayaan terhadap kebenaran/ perasaan/emosi terhadap
suatu pernyataan atau fenomena, bersamaan dengan kesiapan untuk perubahan perilaku terkait
gizi.
FH.4.1.pengetahuan/keterampilan terkait makanan dan zat gizi
1. Area dan tingkat pengetahuan

2. Skor pengetahuan terkait diagnosis khusus atau umum
FH.4.2. kepercayaan dan sikap
1. Konflik dengan norma/ nilai-nilai pribadi atau keluarga

2. Distorsi “body image “
3. Keputusan akhir hidup
4. Motivasi
5. Cemas terhadap makanan/zat gizi
6. Cemas terhadap berat badan
7. Kesiapan merubah perilaku terkait gizi
8. Kemandirian
9. Persepsi (self talk/cognitions)
10. Perilaku/kepercayaan yang tidak masuk akal/ilmiah
11. Kesukaan makanan
12. Emosi
FH.5.perilaku
Aktifitas dan tindakan pasien/klien yang mempengaruhi pencapaian tujuan terkait gizi
FH.5.1.kepatuhan
1. Skor kepatuhan membuat laporan secara mandiri

2. Kunjungan ke dietisien
3. Kemampuan untuk mengingat tujuan
4. Monitoring mandiri sesuai tingkat yang disepakati
5. Mengelola mandiri sesuai dengan kesepakatan
FH.5.2.perilaku menolak/menghindari
1. Menghindari
2. Sangat ketat membatasi makanan
3. Penyebab perilaku menghindar
FH.5.3.perilaku”binge”dan”purging eating”
1. Perilaku “binge eating”

2. Perilaku purging
FH.5.4.perilaku makan
1. Lama makan
2. % waktu yang dihabiskan untuk makan
3. Lebih suka minum dari pada makan
4. Menolak makan/mengunyah
5. “melepeh”/membuang makanan keluar mulut
6. Ruminasi
7. Kelelahan yang sangat dari pasien/klien/pengasuh selama proses makanmenyebabkan
asupan inadekuat
8. Keinginan untuk mencoba makanan baru
9. Makanan yang dapat diterima terbatas
10. Sensorik yang peka terhadap kesukaannya
FH.5.5.jejaring social
1. Kemampuan membangun dan menggunakan jejaring social
FH.6. factor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
Factor-faktor yang mempengaruhi asupan dan ketersediaan makanan dalam jumlah yang
cukup,sehat demikian juga terkait suplai makanan/gizi
FH.6.1.partisipasi dalam program makanan/gizi
1. Masuk kategori program pemerintah

2. Partisipasi dalam program pemerintah
3. Masuk kategori program masyarakat
4. Partisipasi dalam masyarakat
FH.6.2 keamanan/ketersediaan makanan
1. Ketersediaan fasilitas belanja

2. Pengadaan makanan yang aman
3. Kesesuaian fasilitas persiapan makanan
4. Ketersediaan penyempinan makanan/bahan makanan yang aman
5. Teknik penyimpanan yang tepat
6. Identifikasi makanan yang aman
FH.6.3.ketersediaan air yang aman dan bersih
1. Ketersediaan air yang aman diminum

2. Dekontaminasi air yang tepat
FH.7.aktivitas dan fungsi fisik
Aktivitas fisik, kemampuan kognitif dan fisik untuk melakukan tugas tertentu misalnya
menyusui dan makan sendiri
FH.7.1.menyusui
1. Inisiasi menyusui
2. Lamanya menyusui
3. Menyusui ekslusif
4. Masalah menyusui
FH.7.2. gizi terkait ADLs dan IADLs
1. Kemampuan fisik untuk menyelesaikan pekerjaan persiapan makanan

2. Kemampuan fisik untuk makan sendiri
3. Kemampuan untuk menempatkan dirinya sesuai posisi piring
4. Menerima bantuan untuk memasukan makanan
5. Kemampuan menggunakan alat bantu makan
6. Kemampuan kognitif untuk menyelesaikan persiapan makanan
7. Ingat untuk makan/minta makan
8. Recall makan
9. Mini mental state examination score
10. Skor ADLs terkait gizi
11. Skor IADLs terkait gizi
FH.7.3. aktivitas fisik
1. Riwayat aktifitas fisik

2. Konsistensi
3. Frekuensi
4. Lama/durasi
5. Intensitas
6. Jenis aktivitas fisik
7. Kekuatan
8. Waktu menonton TV/screen
9. Waktu untuk aktiitas sedang lainnya
10. Gerakan fisik yang tidak tanpa kecuali
11. NEAT
FH.7.4.faktor yang mempengaruhi akses ke aktifitas fisik
1. Lingkungan tetangga yang aman

2. Dapat berjalan jalan dilingkungannya
3. Dekat denan taman/lingkungan hijau
4. Akses ke fasilitas/program olahraga
FH.8. nilai nilai pasien/klinik terkait gizi
Persepsi pasien/klien terhadap intervensi dan dampaknya pada kehidupannya
FH.8.1. kualitas hidup terkait gizi

1. Respons terhodapa kualitas hidup terkait gizi
AD.Antropometri
Tinggi badan, berat badan, IMT, indikatot pola pertumbuhan, riwayat berat badan
AD.1.1. komposisi/pertumbuhan tubuh/riwayat berat badan
1. Tinggi/panjang badan
2. Berat badan
3. Ukuran rangka (Frame size)
4. Perubahan berat badan
5. IMT
6. Indicator pola pertumbuhan/level persentil
7. Perkiraan kompartemen tubuh
BD. Data biokimia,tes medis dan prosedur
Data laboratorium (mis: elektrolit,glukosa,dan lemak) dan tes medis (mis: waktu pengosongan
lambung,RMR).
BD.1.1. Keseimbangan asam basa
1. pH arteri
2. bikarbonat arteri
3. PaCO2 (Partial pressure of CO2 in arterial blood)
4. PaO2 (partial pressure of O2 arterial blood)
5. pH Vena
6. Bikarbonat vena
BD.1.2.Electrolyte and renal profile
1. BUN
2. Kreatinin
3. Ratio BUN:creatinine
4. Laju filtrasi glomerular
5. Natrium
6. Klorida
7. Kalium
8. Magnesium
9. Kalsium,serum
10. Fosfor
11. Osmolaritas serum
12. Hormone paratiroid
BD.1.3. profil asam lemak esensial
1. Ratio triene : tetraene
BD.1.4. profil gastrointestinal
1. Alkaline phosphatase
2. Alanine aminotransferase (ALT)
3. Aspartate aminotransferase,AST
4. Gamma glutamyl transferase GGT
5. Gastric residual volume
6. Bilirubin total
7. Serum ammonia
8. Laporan toxicology termasuk alcohol
9. Protombin time PT
10. Partial thromboplastin time, PPT
11. INR (ratio)
12. Amylase
13. Lipase
14-18. tentang lemak feses
19. pancreatic elastase
20. 5’nucleotidase
21. D-xylose
22. lactulose hydrogen breath test
23. lactose hydrogen breath test
24. fructose hydrogen breath test
25. glucose hydrogen breath test
26. urea hydrogen breath test
27. biopsy usus (intestinal)
28. kultur feses
29. waktu pengosongan lambung
30. waktu transit usus halus
31. abdominal X-ray
32. abdominal CT
33. abdominal ultrasound
34. endoscopic ultrasound
35. pelvic CT
36. modified barium swallow
37. barium swallow
38. esophagogastroduodenoscopy
39. ERCP
40. capsule endoscopy
41. esophageal manometry
42. Tes pH esophagus
43. monitoring reflux gastroesophagus
44. monitoring sphincter gastrointestinal
45. urate (asam urat)
BD.1.5. profil glukosa /endokrin
1. Glukosa, puasa
2. Glucose, sewaktu
3. hgbA1c
4. preprandial glukosa plasma kapiler
5. peak postrandial glukosa plasma kapiler
6. test toleransi glukosa
7. cortisol level
8. IGF-binding protein
9. Hormone stimulus thyroid
10. Tes thyroxine
11. Triiodothyronine
12. Hormone adrenocorticotropic
13. Hormone stimulasi follicle
14. Hormone pertumbuhan
15. Hormone luteinizing
BD.1.6.Profil inflammatory
1. C-reactive protein
BD.1.7.Profil lemak / lipid

1. Cholesterol, serum
2. Cholesterol, HDL
3. Cholesterol, LDL
4. Cholestrol, non-HDL
5. Total choletrol: HDL cholesterol
6. LDL : HDL
7. Triglycerides, serum
BD.1.8. Profil metabolic

1. Resting metabolic rate, terukur
2. Respiratory Quotient, terukur
BD. 1.9. Profil mineral

1. Copper, serum atau plasma
2. Iodine, urinary excretion
3. Zinc, serum atau plasma
4. Boron, serum atau plasma
5. Kromium, serum atau plasma
6. Flour, plasma
7. Mangan, urin, darah, plasma
8. Molybdenum, serum
9. Selenium, serum atau urin
BD.1.10. Profil anemia gizi

1. Hemoglobin
2. Hematocrit
3. Mean corpuscular volume (MCV)
4. Red blood cell folate
5. Red cell distribution width
6. B12, serum
7. Methylmalonic acid, serum
8. Folat, serum
9. Homocysteine, serum
10. Ferritin, serum
11. Zat besi, serum
12. Total iron-binding capacity
13. Saturasi transferrin
Bd.1.11. Profil Protein

1. Albumin
2. Prealbumin
3. Transferrin
4. Phenylalanine, plasma
5. Tyrosine,plasma
6. Asam amino planel
7. Phenylalanine, dried blood spot
8. Tyrosine,dried blood spot
9. Phenylalanine tyrosine
10. Hydroxyproline
11. Threonine
12. Serine
13. Aspargine
14. Glutamate
15. Glutamine
16. Proline
17. Glycine
18. Alanine
19. Citrulline
20. Valine
21. Cysteine
22. Methionine
23. Isoleucine
24. Leucine
25. Ornithine
26. Lysine
27. Histidine
28. Arginine
29. Lysine : arginine
30. Tryptophan
31. Asam organic plasma
32. Asam organic/ kreatinin
33. 3-hydroxybutyrate
34. 3-hydroxyisovalerate
35. Acetoacetate
36. Ethylnalonate
37. Succinate
38. Fumarate
39. Glutarate
40. 3-methyglutarate
41. Adipate
42. 2-hydroxyglutarate
43. 3-hydroxyphenylacetate
44. 2-ketoglutarate
45. Citrate
46. Propionate
47. Methylcitrate
48. 3-hydroxy propionate
49. Β-hydroxy butyrate
50. Creatine kinase
51. Troponine I.cardiac
52. Proponine T.cardiac
53. B-type natriuretic peptide
54. Succinylacetone
55. Immunoglobulin A serum total
56. Transglutaminase antibodies (IgA) jaringan
57. Transglutaminase antibodies (IgG) jaringan
58. Deamidated gliadin peptide antibodies (IgG)
59. Endomysial antibodies
60. Transferrin defisiensi-KH
BD.1.12.profil urine
1. Warna urin
2. Osmolaritas urin
3. Berat jenis urin
4. Volume urin
5. Kalsium urin 24 jam
6. -27 tes urine
BD.1.13. profil Vitamin
1. Vitamin A, serum or plasma retinol

2. VitaminC, plasma or serum
3. Vitamin D, 25-hydroxy
4. Vitamin E,plasma alpha-tocopherol
5. Thiamin , activity coefficient for erythrocyte transketolase activity
6. Roboflavine, activity coefficient for erythrocyte glutathionereductase activity
7. Niacin, urinary N’methylnicotinamide concentration
8. vitaminB6, plasma or serum pyridoxal 5’phospate concentration
9. asam pantotenat, Urinary panthotenate excretion
10. Biotin, Urinary 3-hydroxyisovaleric acid exretion
11. Biotin, lymphocyte propionlyl-CoA carboxylase pada kehamilan, serum
12. Biotinidase
13. Protein induced by vitamin K absence or antagonist II
BD.1.14.profil metabolism KH
1. Galactose 1 phospate dalam darah merah

2. Galactose 1 phosphate uridyl transferase
3. Fruktosa
4. Laktat
5. Piruvat
6. Laktat/piruvat
BD.1.15.profil asam lemak
1. Acylcarnitine panel
2. Acylcarnitine, plasma
3. Karnitin bebas, plasma
4. Rasio karnitin bebas, karnitin total
5. Fatty acid panel mitochondrial C8-C18
6. Fatty acid panel essensial C12-C22
7. Fatty acid panel perixisomal C22-C26
8. MCAD enzyme assay in fibroblasts or other tissues
9. Fatty acid β-oxidation in fibroblasts
PD. Nutrition –focused physical findings
Temuan dari evaluasi system tubuh, otot dan pengerutan lemak subkutan, kesehatan mulut,
kemampuan mengisap, menelan, bernafas, nafsu makan, dan pengaruhnya.
PD.1.1 Nutrition-focused physical findings
1. Penampilan keseluruhan
2. Adipose
3. Tulang
4. System jantung-paru
5. System pencernaan
6. Edema
7. Extremities
8. Mata
9. System genitourinary
10. Rambut
11. Kepala
12. Tangan dan kuku
13. Mulut
14. Otot
15. Leher
16. Syaraf, kognitif dan feeling/perasaan
17. Kulit
18. Gigi
19. Kerongkongan dan menelan
20. Lidah
21. Tanda-tanda vital
CH.Client History (CH)
Informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga,social.
CH.1. Riwayat personal

Informasi umum dari pasien/klien seperti umur, jenis kelamin, etnis, bahasa, pendidikan, dan
peran keluarga
CH.1.1. Data personal
1. Umur
2. Gender/jenis kelamin
3. Sex/ alat reproduksi
4. Suku
5. Etnik
6. Bahasa
7. Kemampuan membaca
8. Edukasi
9. Peran dalam keluarga
10. Penggunaan rokok
11. Keterbatasan fisik
12. Mobilitas
CH.2. riwayat medis/kesehatan pasien/klien/keluarga
Status kesehatan pasien/klien dan penyakit yang bedampak pada gizi
CH.2.1. riwayat medis/kesehatan terkait gizi dari pasien/klien atau keluarga
Hal/masalah dari pasien (P) atau keluarga (K)
1. Keluhan pasien / klien terkait gizi

(sebutkan)____ P atau K
2. Cardiovascular
3. Endokrin / metabolism
4. Excretory
5. Gastrointestinal
6. Gynecological
7. Hematology/onkologi
8. Immune (mis.alergi makanan)
9. Integumentary
10. Musculoskeletal
11. Neurological
12. Psychological
13. Respiratory
14. Lain lain, sebutkan…… P atau K
CH.2.2 perawatan/ terapi/ pengobatan
Data perawatan medis atau bedah yang pernah dialami yang berdampak pada status gizi
pasien/klien
1. Perawatan/terapi medis
(sebutkan)__________
2. Perawatan bedah
3. Perawatan paliatif / end of life care
CH.riwayat social
Status social ekonomi pasien/klien, situasi rumah, dukungan asuhan meds dan keterlibatan dalam
kelompok social
CH.3.1. riwayat social
1. Factor sosio ekonomi

2. Situasi rumah/hidup
3. Issue/ masalah dalam hidup
4. Dukungan social dan kesehatan
5. Letak geografis rumah
6. Pekerjaan/ kesibukan
7. Agama
8. Riwayat krisis terakhir
9. Tingkat stress sehari-hari
CS.standar pembanding
CS.1. kebutuhan energy
CS.1.1. estimasi kebutuhan energy
1. Estimasi kebutuhan energy total

2. Metoda estimasi kebutuhan
CS.2.kebutuhan Zat gizi makro

CS.2.1. estimasi kebutuhan lemak
1. Estimasi kebutuhan lemak total

2. Jenis lemak yang dibutuhkan
3. Metoda memperkirakan kebutuhan
CS.2.2.estimasi kebutuhan protein
1. Estimasi kebutuhan protein total

2. Jenis protein yang dibutuhkan
CS.2.3 estimasi kebutuhan karbohidrat
1. Estimasi kebutuhan karbohidrat total

2. Jenis karbohidrat yang dibutuhkan
CS.2.4 estimasi kebutuhan serat
1. Estimasi kebutuhan serat total

2. Jenis serat yang dibutuhkan
CS.3 kebutuhan cairan
CS.3.1 estimasi kebutuhan cairan
1. Estimasi kebutuhan cairan total

CS.4. kebutuhan zat gizi mikro
CS.4.1 estimasi kebutuhan vitamin
1. A
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflavin
8. Niacin
9. Folat
10. B6
11. B12
12. Asam pantotenat
13. Biotin
CS.4.2. estimasi kebutuhan mineral
1. Calcium
2. Chloride
3. Iron
4. Magnesium
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Flor
11. Cuprum
12. Yodium
13. Selenium
14. Mangan
15. Kromium
16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt
CS.5 Rekomendasi berat badan/IMT/pertumbuhan
CS.5.1 Rekomendasi BB/Indeks masa tubuh/pertumbuhan
20. 1. Ideal /reference body weight (IBW)
21. 2. Rekomendasi indeks massa tubuh (IMT)
22. 3. Pola pertumbuhan yang diharapkan
I. DOMAIN : RIWAYAT TERKAIT GIZI DAN MAKANAN- Food History (FH)
Asupan makanan dan zat gizi, asupan suplemen obat dan herbal, pengetahuan/
kepercayaan/ prilaku, ketersediaan penyaluran dan makanan, aktifitas fisik dankualitas
hidup untuk gizi
ADA,2011. Penilaian klinis harus digunakan untuk memilih indikator dan menentukan
tehnik pengukuran yang sesuai dan referensi standar untuk populasi pasien yang
diberikan dan pengetahuan.sekali didefinisikan, indikator ini, teknik pengukuran, dan
standar referensi harus diidentifikasi dalam kualitas, atau dalam sebuah proyek penelitian
formal.
FH. 1 Asupan makan & Zat gizi 1.1 Asupan energy
FH.1.2 Asupan maknan dan minuman 1.2.2 Asupan cairan/minuman

1.2.2. Asupan makanan
1.2.3. Asupan ASI/formula
FH.1.3.A supan enteral dan parenteral 1.3.1 Asupan enteral
1.3.2 Parenteral
FH.1.4. Asupan substansi bioaktif 1.4.1 asupan alkohol

1.4.2 asupan substansi
bioaktif
1.4.3 asupan kafein
FH.1.5 Asupan zat gizi makro 1.5.1 asupan lemak dan

kolesterol
1.5.2 asupan protein
1.5.3 asupan karbihidrat
1.5.4 asupan serat
FH.1.6 Asupan zat gizi mikro 1.6.1 asupan vitamin

1.6.2 asupan mineral
FH.1 ASUPAN MAKANAN DAN ZAT GIZI

Komposisi dan kecukupan asupan makanan dan gizi, pola makan dan kudapan, diet saat
dan sebelumnya dab atau modifiksai makanan, dan lingkungan makanan
Penilaian status gizi akan lebih valid bila penilaian data asupan zat gizi juga
mempertimbangkan kombinasi dari data klinis biokimia, antropomerti, diagnosa medis,
status klinis, dan atau faktor lain, serta diet.(institute of medicine. Washington, DC :
National Academy;2000)
FH 1.1.1 ASUPAN ENERGI
Definisi : jumlah asupan energi yang berasal dari berbagai sumber. Sebagai contoh
makanan, minuman, asir susu ibu/formula, suplement, dan melalui rute enteral dan
parenteral
Indikator
Asupan energy total (yaitu,kalori/hari,kalori/kg/hari)
Metoda yang dapat digunakan antara lain :
Catatan asupan makanan, recall 24 jam, catatan harian makan selama 3-5 hari, food
frequency Questuonnair (FFQ), catatan asupan pengasuh, analisis menu, catatan input (1)
dan Output (O)
Interaksi gizi dan diagnosis gizi terkait indikator di atas :

Domain Diagnosis Gizi Domain Intervensi
 NI.1.2 Asupan energi inadekuat  Pemberian makan dan atau zat gizi
 NI.1.3 Kelebihan asupan energi  Edukasi gizi
 NI.1.4 Malnutrisi ( kurang gizi)  Konseling gizi
 NI.5.3 Asupan protein energy  Koordinasi asuhan oleh profesional
inadekuat gizi
 NC.3.1 Underweight
 NC.3.2 Penurunan BB yang tidak
diharapkan
 NC.3.3 Kelebihan berat badan
/obesitas
 NC.3.4 Kenaikan BB yang tidak
diharapkan
 NC.1.1 Kesulitan menelan
 NC.1.3 Kesulitan menyusui
 NC.1.4 Perubahan fungsi
gastrointestinal
 NB.1.6 Kurang patuh mengikuti
rekomendasi gizi
Evaluasi
Kreteria evaluasi dapat menggunakan capaian (gol) yang diharapkan sesuai dengan
kebutuhan pasien/klien atau menggunakan standar rujukan
Contoh pasien/ klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi (termasuk contoh dokumentasi asesmen awal
dan reasesment
Indikator Terpilih : Asupan energy total
Kreteria evaluasi untuk indikator ini :
Standar referensi :
1. Gol : tujuan : catatan makanan pasien/klien menunjukan mengkonsumsi sekitar 2600
kalori / kkal(10885 kj) per hari. Target asupan kalori pasien / klien adalah 1800
kalori / kkal (7540k) per hari
Atau
2. Standar referensi : pasien / klien I&O menunjukan asupan pasien / klien pada sekira
2000 kalori/kkal (8375 kj) per hari, 80% dari kebutuhan energi 2500 kalori/kkal
(10465 kj ) per hari
Contoh dokumentasi asesmen, monitoring dan evaluasi gizi

Asesment awal pasien Berdasarkan catatan makanan pasien
;pasien/klien mengkonsumsi sekitar 2600
kalori/kkal (10885 kj) per hari, 144% dari
yang direkomendasikan 1800 kalori/ kkal
( 7540 kj) per hari. Akan dievaluasi pada
pertemuan berikutnya dalam dua minggu.
Resesment setelah intervensi gizi Kemajuan yang signifikan dari tujuan

pertemuan. Berdasarkan catatan makanan
pasien /klien; pasien/klien mengkonsumsi
sekitar 2100 kalori / kkal (8790 kj) per
hari 117% dari level yang
direkomendasikan 1800 kalori / kkal
(7540 kj) per hari. Akan dievaluasi
asupan kalori pada pertemuan berikutnya
dalam dua minggu.
FH. 1.2.2 ASUPAN CAIRAN /MINUMAN

Definisi : jumlah dan jenis asupan cairan / minuman yang dikonsumsi secara oral
Indikator :
Cairan oral (sebutkan, contoh : brupa oz/ml/hari, atau berapa cangkir/ hari dan
sebutkan jenis nya)
 Air
 Kopi dan teh
 Jus
 Susu
 Soda (sebutkan mengandung pemanis alami atau buatan)
Cairan makanan yang terkandung (misalnya 3 oz (90ml) cairan 4 oz 120 ml)
saus apel (ml/hari)
Makanan cair atau suplemen (mislnya berapa oz atau ml/hari dan sebutkan
nama/deskripsikan)
Metoda yang dapat digunakan antara lain:

Catatan asupan makan, recall 24 jam, food frequency questionnaire (FFQ),
catatan input (I) dan output (O), observasi
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indikator diatas

 Asupan oral inadekuat  Pemberian makanan dan

 Kelebihan asupan oral atau zat gizi
 Interaksi obat dan makanan  Edulasi gizi
 Underweight  Konseling gizi
 Overweight/obesitas  Koordinasi asuhan oleh
 Penurunan berat badan yang profesional gizi
tidak diharapkan
 Kesulian menelan
 Kesulitan menyusui
 Penurunan fungsi
gastrointestinal
 Tidak mampu/ tidak mau
mengurus diri sendiri
 Gangguan pola makan
 Kurang patuh mengikuti
rekomendasi gizi
 Pemilihan makanan salah
Evaluasi
Kreteria evaluasi dapat menggunakan capaian (gol) yang diharapkan sesuai
dengan kebutuhan pasien/ klien atau menggunakan standar rujukan.
Contoh pasien/klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi (termasuk contoh dokumentasi
asessmen awal dan reasesmen)
Indikator terpilih : Asupan cairan
Kriteria evaluasi untuk indikator ini :
Standar referensi :
1. Gol : tujuan : catatan minuman pasien/ klien menunjukan mengkonsumsi
sekitar 33 oz (1000 ml) per hari. Target asupan cairan pasien/ klien adala
64 oz (1920 ml) per hari
Atau
2. Standar referensi : tidak ada standar divalidasi
Contoh dokumentasi assesmen, monitoring dan evaluaisi gizi

Assesmen awal pasien Berdasarkan catatan mkanan : pasien
/klien mengkonsumsi sekitar 4000
ml cairan per hari, yang
direkomendasikan 3000 ml per hari.
Akan dievaluasi pada pertemuan
berikutnya dalam dua minggu.
Reasesment setelah intervensi gizi Kemajuan yang signifikan dari

tujuan pertemuan. Berdasarkan
catatan asupan cairan pasien/ klien ;
pasien/ klien mengkonsumsi sekitar
1000 ml sampai 2600 ml per hari
FH.1.2.2 ASUPAN MAKANAN

Definisi : jumlah, jenis yang dikonsumsi, pola makan kualitas diet
Catatan : bila memungkinkan, data asupan makanan sharusnya

dipertimbangkan berdasarkan dengan kondisi klinis, data biokimia, data
antropometri diagnosis medis, &/ faktor-faktor lain seperti juga diet untuk
memberikan assesment yang valid. (Institute Medicine. Dietyer Reference
Intake :
Application in Dietery Assesment Washington DC: National Press;200)
Indikator
 Padi-padian (porsi/potong,gelas/dl,ons/g) Pola Makan /Snack]
 Buah-buahan (porsi/potong,gelas/dl,ons/g)  Frekuensi makan (
 Sayur-sayuran (porsi/potong,gelas/dl,ons/g) kali/hari)
 Buah dan sayur (porsi/potong,gelas/dl,ons/g)  Ferkuensi snack
 Susu/produk susu (porsi/potong,gelas/dl,ons/g) (kali/hari)
 Daging, unggas, ikan, telur, kacang, produk kacang
(porsi/potong, gelas/dl, ons/g, sendok teh/sendok Indeks Kualitas Diet
makanan/g) (makanan &
 Lemak dan minyak (porsi, sendok teh/ml/g) minuman)
 Pemanis konsentrat (porsi, ons/g)  Healty Eating Index
 Persen total makanan yang dimakan (persen) (HEI)
 Children’s Diet
Jenis makanan/snack : Quality Index (C-
 Mkanan yang difortifikasi (sebutkan, mis : jumlah DQI)
tau porsi jus jeruk yang difortifikasi klasium)  Revised Children’s
 Makanan atau produk makanan khusus (sebutkan, Diet Quality Index
mis porsi/ hari atau minggu, dan jenis, mis nutritive (RC-DQI)
sweeteners, free lactose, free gluten  Lain (sebutkan)
 Makanan siaap pakai (mis, jenis dan jumlah/hari
atauminggu) Variasi makan
 Makan beku (mis, jenis dan jumlah /hari atau (ada/tidak ada)
minggu)
 Makanan dan minuman yang dapat disiapkan
sendiri (sebutkan jenis, mis : rendah atau tinggi
natrium, lemak, serat
Catatan : pengganti /suplemen makanan cair terdapat di dalam uraian
asupan cair
Snack adalah makanan yang disajikan diantar waktu makanan
Metode yang dapat digunakan antara lain :

Catatatn asupan makanan, 24-hour recall, food frequency questionnaire,
menu analysisdietery and physical activity assesment too(e.g., Myplate
SuperTrackter), diet guality index (e.gHealthy Eating index, C-DQI, RC-
DQI) atau referensi lain
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indikator diatas :

Domain Diagnosis Gizi Domain Inyervensi
 Kelebihan asupan oral  Tidak mampu mengelola

 Inadekuat asupan oral diri
 Interaksi obat-makanan  Akses makanan terbatas
 Underweight  Asupan makanan tidak
 Overweight aman
 Obesitas  Inadekuat asupan energy
 Pola makan salah  Kelebihan asupan energy
 Peningkatan berat badan  Inadekuat makronutrien
yang tidak diharapkan atau mikronutrien
 Penurunan berat badan yang  Pemberian makanan &/zat
tidak diharapkan gizi
 Pemilihan makan yang salah  Edukasi gizi
 Tidak patuh diet  Konseling gizi
 Koordinasi asuhan gizi ke
dietisien lain
Evaluasi
Kreteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapkan
sesuai dengan kebutuhan pasien/ klien atau menggunakan standar rujukan.
Contoh pasien/klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi (termasuk contoh dokumentasi
asesmen awal dan reasesmen)
Indikasi yang dipilih : jumlah makan

1. Goal : tujuan pasien/ klien saat ini makan kira-kira 1-2 porsi buah &
sayur sehari, target : peningkatan asupan makan 5 porsi sehari
Atau
2. Standar referensi : pasien/klien saat ini makan kira-kira 1-2 porsi buah
& sayur sehari lebih rendah dari rekomendai DASH Eating Plan 9
porsi sehari
Asesmen awal pasien Berdasarka recall pasien /klien

mengkonsumsi kira-kira 1-2 porsi
sayuran & buah per hari.akan
dimonitoring asupan buah &
sayuran pada kunjungan berikut
Reasesment setela intervensi gizi Kemajuan yang signifikan dari

asupan buah & sayuran per hari .
berdasarkan pada catatan, konsumsi
buah dan sayuran pasien/klien dari 1
porsi menjadi 4 porsi sehari
FH 1.3.1 ASUPAN NUTRISI ENTERAL
Definisi : jumlah nutisi atau jenis enteral yang diberikan melauli tube
Indikator
 Formula nutrisi enteral/solution (sebelum)
 Komposisi (nama formual atau deskripsi, zat tambahan khusus
termasuk suplemen lemak.
 Konsentarsi (contoh : kalori/kkal/kj di setiap ml)
 Rate (contoh :ml/jam)
 Volume (contoh : ml/hari,ml/jam,ml/kali makan)
 Jadwal (contoh : frekuensi pemberian per 24 jam, continous,
intrmittent, bolus)
 Feeding tube flush, misalnya, jenis volume, ml/fresh,frekuensi
Metoda pengukuran atau sumber data untuk indikator di atas :

laporan dari pasien atau klien, catatan paien/klien, evaluasi di
rumah, catatan asupan (intake) dan output (keluar)
Intervensi gizi dan diagnosisi gizi terkait indikator diatas :

 Inadekuat asupan nutrisi  Peningkatan berat badan

enteral tidak diharapkan
 Kelebihan asupan  Pemberian makanan dan
nutrisi enyeral atau zat gizi
 Inadekuat asupan cairan  Edukasi gizi
 Interaksi obat dan  Koordinasi asuhan oleh
makanan profesional gizi
 Benuruan berat badan
tidak diharapkan
Evaluasi
Kreteria evaluasi dapat mgnggunakan capaian (goal) yang
diharapkan sesuai dengan kebutuhan pasien/klien atau
menggunakan standar rujukan
Contoh pasien/klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi (termasuk contoh
dokumentasi asesmen awal dan reasesmen)
Indikator terpilih : rate/jadwal (ml/jam x jumlah jam)

1. Goal : pasien/kllien mendapatkan nutrisi enteral sejumlah 50
ml/jam selama 24 jam dengan 1 kalori atau kkal/ml
dibandingkan dengan preskripsi gizi bo ml/jam selama 24 jam
untuk memenuhi perkiraan kebutuhan gizi
Atau
2. Standar rujukan tidak ada standar acuan untuk keluar karena
penyediaan EN/PN bersifat individu
Contoh dokumentasi asesment,monitoring dan evaluasi gizi

Asesmen awal pasien Tingkat asupan nutrisi enteral
25 ml per jam x24 jam dengan
1 klori atau kkal per ml
dibandingkan dengan
preskripsi gizi dari 80 ml/atau
untuk memenuhi perkiraan
kebutuhan gizi. Monitoring
asupan nutrisi enteral awal dan
peningkatanya
Resement setelah intervensi Formula nutrisi enteral pada 70

gizi ml per jam x24 jam. Kemajuan
yang signifikan terhadap
preskripsi gizi dengan 1 kalori
atau kkal per ml pad 80 ml per
jam x25 jam
FH 1.5.1 ASUPAN LEMAK

Definisi : konsumsi lemak dan kolesterol dari sumber
termasuk makanan, minuman, suplemen, dan via enteral
maupun parenteral
Indikator
 Asupan lemak total (sebutkan, contoh :  Asupan asam lemak omega-3
gram/hari,gram/kg/hari,persentase dari didefinisikan sebagai asam
kalori,kkal atau kj; untuk porsi makanan, lemak tidak jenih ganda dengn
frekuensi) ikatan rangkap pada 3 atom
 Asupan lemak jenuh-didefinisikan carbon dari methyl rantai karbon
sebagai lemak yang tidak mempunyai terakhir (sebutkan, contoh :gram/
ikatan rangkap antara molekul carbon hari atau persentase dari kalori,
(sebutkan, contoh : gram/hari atau kkal atau kj/hari : ukuran porsi
persentasi dari kalori,kkal atau kj/hari, makianan, frekuensi)
untuk porsi makan frekuensi) o Asupan asam
alphalinoleat-
 Asupan asam lemak trans-sisefinisikan didefinisikan sebagai
sebagai asam lemak tidak jenuh yang asam lemak tidak
terhidrogenasi dengan sususnan trans dari jenuh ganda dan
atom hyrogen berdasarkan dengan iktan esensial omega-3
rangkapnya ( sebutkan contoh : dengan 18 rantai
garam/hari atau persentasi dari kalori carbon dab 3 ikatan
,kkal atau kj/hari ;untuk makanan rangkap cis
frekuensi (18:3)(sebutkan,
 Asupan PUFA- didefinisikan sebagiai contoh : mg/hari atau
asam lemak yang menghitung asam gram/hari atau
rangkap lebih dari satu (sebutkan, contoh persentase dari kalori,
: garam/hari atau persentase dari kkal atau kj/hari; untuk
kalori,kkal atau kj/hari ; ukuran porsi porsi makanan,
makanan, frekuensi ) frekuensi)
o Asupan asam linoleat (LA)- o Asupan EPA-
didefinisikan sebagai asam lemak didefinisikan sebagai
tidak jenuh ganda, omega-6 dan asam lemak tidak
asam lemak esensial dengan 18 jenuh ganda,omega-3
rantai carbon dan 2 ikatan dengan 20 rantai
rangkap cis carbon dan 5 ikatan
(18:2)(sebutkan,contoh : garam rangkap cis (sebutkan,
/hari atau; ukuran porsi makanan, contoh : mg/hari atau
frekuensi) gram/hari atau
 Asupan MUFA-didefinisikan sebagai persentase dari
asam lemak tidak jenuh dengan 1 ikatan kalori,kkal atau
karbon rangkap ( contoh : gram/ hari atau kj/hari; ukuran porsi
persentase dari kalori, kkal atau kj/hari ; makanan, frekuensi)
untuk porsi o Asupan DKA-
didefinisikan sebagai
asam lemak tidak
jenuh ganda, omega-3
dengan 22 rantai
carbon dan 6 ikatan
rangkap cis (sebutkan,
contoh :mg/hari atau
gram/hari atau
persentase dari
kalori,kkal atau
kj/hari; ukuran porsi
makanan,frekuensi)
 Asupan asam lemak esensial-
didefinisikan sebagai asam
lemak (asam linoleat (18;2)
dengan asam alphalinoleat
(18:3)yang harus tersedia dalam
makanan atau nutrisi enteral atau
parenteral karena tubuh manusia
tidak
Makanan, frekuensi) Dapat mensintesanya (sebutkan,
contoh : gram/ hari atau persentase
dari kalori, kkal atau kl?hari; ukuran
porsi makanan, frekuensi)
Metoda pengukuaran, sumber data atau indicator di atas : food intake, recall 24 jam, FFQ,
asupan kualtatif, analisis menu, kuesioner dan monitoring lemak dan kolesterol.
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indicator di atas :
a. Inadekuat asupan lemak a. Pemeberian makanan atau zat gizi

b. Kelebihan asupan lemak b. Edukasi gizi
c. Asupan lemak tidak konsisten dengan c. Konseling gizi
kebutuhan
d. Overweight/ obesitas
e. Perubahan nilai lab terkait gizi
f. Pengethuan makanan/gizi kurang
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan
pasien/ klien atau menggunakan standar rujukan.
Contoh Pasien/Klien
Contoh satu atau dua indicator asuhan gizi ( termasuk contoh dokumentasi assesmen awal
dan reassesmen)
Indikator terpilih : asupan lemak total ( persentase dari kalori, kkal atau kJ dari lemak)
Criteria evaluasi untuk indicator ini:
1. Goal : pasien/ klien saat ini mengkonsumsi 40% dari kalor, kkal, atau kJ dari lemak.
Goal adalah untuk menurunkan asupan lemak menjadi 25 sampai 35% dari kalori, kkal
atau kJ. Atau
2. Standar rujukan
Contoh dokumentasi assesmen, monitoring dan evaluasi gizi
Assesment awal Berdasarkan catatan makan 3 harian pasien/klien mengkonsumsi

pasien lemak kurang lebih 40% dari kalori. Tujuan pasien/klien adalah
mengurangi asupan lemak total menjadi 25 sampai 35% dari
kalori, akan dimonitor asupan lemak dan kalori pada pertemuan
selanjutnya.
Assessment setelah Kemajuan yang signifikan kearah tujuan asupan lemak 25 sampai
intervensi gizi 35% dari kalori. Tujuan pasien/klien berkurang dari 40% menjadi
38% dari kalori/hari. Akan dimonitor kemajuannya dalam 6
bulan.
FH. 1.5.3. ASUPAN PROTEIN
Definisi : asupan protein dari semua sumber, termasuk makanan, minuman, suplemen dan via
enteral maupun parenteral.
Indikator
1. Asupan protein total ( sebutkan dalam 4. Asupan casein menggambarkan asupan

gr/hari, gr/kg/hari, persentase dari kalori, komponen phospoprotein dalam susu dan
kkal atau kJ, ukuran porsi bahan produk susu yang terkandung dalam
makanan, frekuensi) bahan makanan ( sebutkan dalam gr/hari,
2. Asupan protein nilai biologis tinggi gr/kg/hari, persentase dari kalori, kkal
menggambarkan asupan protein yang atau kJ, ukuran porsi bahan makanan,
mengandung rasio asam amino esensial frekuensi)
yang dibutuhkan oleh tubuh (sebutkan 5. Asupan gluten menggambarkan asupan
gr.hari, gr/kg/hari, persentase dari kalori, protein yang didapat dari sereal, biji-
kkal atau kJ, ukuran porsi bahan bijian dan kandungan gliadin dan glutenin
makanan, frekuensi) (sebutkan dalam gr/hari, gr/kg/hari,
3. Asupan whey menggambarkan asupan persentase dari kalori, kkal atau kJ,
protein lengkap yang terkandung dalam ukuran porsi bahan makanan, frekuensi)
susu dan produk susu yang terdapat 6. Asupan protein alami menggambarkan
dalam bahan makanan (sebutkan gr/hari, asupan porsi total protein yang berasal
gr/kg/hari, persentase dari kalori, kkal dari bahan makanan.
atau kJ, ukuran porsi bahan makanan,
frekuensi)
Food record, Recall 24 jam, FFQ, Asupan protein kualitatif, Label nilai gizi makanan,
informasi produk lainnya, tabel komposisi zat gizi.
Intervensi gizi dan diagnosa gizi terkait indicator di atas:
a. Asupan protein inadekuat a. Pemberian makanan dan atau zat gizi

b. Kelebihan asupan protein b. Edukasi gizi
c. Asupan jemis protein atau asam amino tidak c. Konseling gizi
konsisten d. Koordinasi asuhan oleh professional
d. Malnutrisi gizi..
e. Asupan protein energy inadekuat
f. Perubahan fungsi gastrointestinal
g. Kurang patuh mengikuti rekomendasi gizi
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat mengunakan capaian (goal) yang diharapakan sesuai dengan
kebutuhan pasien/klien atau menggunakan standar rujukan.
Contoh Pasien/Klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi ( termasuk contoh dokumentasi assesmen awal
dan reassesmen)
Indikator terpilih : asupan

protein total
Kriteria evaluasi untuk indicator ini : asupan protein
Standar referensi :
1. Goal : asupan pasien/klien saat ini 25gr protein/hari dibawah rekomendasi 55-65
gr/hari atau
2. Standar Referensi : (digunakan ketika goal pasien berdasarkan standar populasi).
Asupan pasien/klien 12gr/hari kurang dari DRI – 53gr/hari (0,8 gr/kg BB Ideal) Tujuan
pasien/klien meningkatkan asupan protein mencapai 55gr/hari.
Contoh dokumentasi assessment, monitoring dan evaluasi gizi

Assessment awal Saat ini makanan enteral menyediakan protein 25 gr/hari. Berada di
pasien bawah level yang direkomendasikan 55-65 gr/hari (1-1,2 gr/kgBB/hari).
Akan dilanjutkan pemantauan asupan protein setiap hari.
Reassessment Beberapa progress mencapai asupan protein 55-65gr/hari. Asupan

setelah intervensi protein saat ini diperkirakan 30gr/hari, 25 gr dibawah level yang
gizi direkomendasikan. Akan dilanjutkan pemantauan asupan protein setiap
hari.
FH. 1.5.3. ASUPAN KARBOHIDRAT
Definisi : konsumsi karbohidrat dari semua sumber, termasuk makanan, minuman, suplemen
dan via enteral maupun parenteral
Indikator
1. Asupan karbohidrat total- menggambarkan 5. Asupan laktosa menggambarkan

asupan karbohidrat total (sebutkan dalam asupan disakarida terdiri dari
gr/hari, gr/kg/hari, persentase dari kalori, kkal galaktosa dan glukosa (sebutkan
atau kJ, ukuran porsi bahan makanan, dalam gr/hari, gr/kg/hari, persentase
frekuensi) dari kalori, kkal atau kJ, ukuran porsi
2. Asupan karbohidrat complex-menggambarkan bahan makanan, frekuensi)
asupan polisakarida yang mengandung 3 atau 6. Asupan fruktosa-menggambarkan
lebih gula, disebut juga tepung (sebutkan asupan monosakarida yang ada
gr.hari, gr/kg/hari, persentase dari kalori, kkal dalam buah-buahan (sebutkan dalam
atau kJ, ukuran porsi bahan makanan, gr/hari, gr/kg/hari, persentase dari
frekuensi) kalori, kkal atau kJ, ukuran porsi
3. Asupan gula sederhana (sukrosa) bahan makanan, frekuensi)
menggambarkan asupan disakarida yang 7. Indeks glikemik (sebutkan)
terdiri dari glukosa dan fruktosa; disebut juga 8. Beban glikemik (sebutkan)
gula meja (sebutkan gr/hari, gr/kg/hari, 9. Asupan sumber karbohidrat
persentase dari kalori, kkal atau kJ, ukuran (makanan, minuman, makanan cair,
porsi bahan makanan, frekuensi) nutrisi parenteral, pengobatan)
4. Asupan galaktosa menggambarkan asupan 10. Rasio insulin-karbohidrat (sebutkan)
monosakarida dengan komponen laktosa
(sebutkan dalam gr/hari, gr/kg/hari, persentase
dari kalori, kkal atau kJ, ukuran porsi bahan
makanan, frekuensi)

Food intake record, Recall 24 jam, FFQ, Asupan karbohidrat kualitatif, analisis menu,
catatan intake/output (utuk tube feeding atau parenteral)
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indicator di atas:

a. Asupan karbohidrat inadekuat a. Pemberian makanan dan atau zat gizi

b. Kelebihan asupan karbohidrat b. Edukasi gizi
c. Asupan jenis karbohidrat tidak konsisten c. Konseling gizi
d. Asupan karbohidrat tidak konsisten d. Koordinasi asuhan oleh professional
e. Perubahan nilai lab terkait gizi gizi..
f. Interaksi makanan - obat
Evaluasi
Contoh Pasien/Klien
dan reassesmen)
Indikator terpilih : asupan karbohidrat total
Kriteria evaluasi untuk indicator ini : Standar

referensi :
1. Goal : asupan karbohidrat pasien/klien saat ini 0-95gr. Tujuan pasien/klien akan
mengkonsumsi kira – kira 30 gr karbohidrat pada makan pagi, dalam 6 hari/minggu
2. Standar Referensi : tidak ada standar.

Assessment awal Berdasarkan perhitungan asupan Kh, pasien/klien mengkonsumsi 30 gr
pasien kh pada makan pagi, dalam 2 hari/minggu. Tujuannya adalah 30 gr Kh
pada makan pagi dalam 6 hari/minggu.
Reassessment Beberapa progress terjadi kearah tujuan. Berdasarkan perhitungan

setelah intervensi asupan Kh pasien,klien mengkonsumsi 30 gr Kh pada makan pagi, 2
gizi hari/minggu. Akan dipantau asupan Kh pada pertemuan yang akan
datang.
FH. 1.6.1 ASUPAN VITAMIN
Definisi : asupan vitamin dari semua sumber, termasuk makanan, minuman, suplemen dan
via enteral maupun parenteral
Indikator
a. Vitamin A (sebutkan bentuk, ug atau RE, h. Niacin (sebutkan bentuk, mg, ukuran
ukuran porsi sumber makanan, frekuensi) porsi sumber makanan, frekuensi)
b. Vitamin C (sebutkan bentuk, mg ukuran i. Folat (sebutkan bentuk, ug, ukuran porsi
porsi sumber makanan, frekuensi) sumber makanan, frekuensi)
c. Vitamin D (sebutkan bentuk, ug atau IU, j. Vitamin B6 (sebutkan bentuk, mg,
ukuran porsi sumber makanan, frekuensi) ukuran porsi sumber makanan, frekuensi)
d. Vitamin E (sebutkan bentuk, mg atau IU, k. Vitamin B12 (sebutkan bentuk, ug,
ukuran porsi sumber makanan, frekuensi) ukuran porsi sumber makanan, frekuensi)
e. Vitamin K (sebutkan bentuk, ug, ukuran l. Asam pantotenat (sebutkan bentuk, mg,
porsi sumber makanan, frekuensi) ukuran porsi sumber makanan, frekuensi)
f. Thiamin, (sebutkan bentuk, mg, ukuran m. Biotin (sebutkan bentuk, ug, ukuran porsi
porsi sumber makanan, frekuensi) sumber makanan, frekuensi)
g. Riboflavin (sebutkan bentuk, mg, ukuran n. Multivitamin (ya/tidak, sebutkan bentuk,
porsi sumber makanan, frekuensi) dosis, frekuensi).
Metoda pengukuran atau sumber data untuk indicator di atas : catatan pasien/klien, recall,
frekuensi makan, penilaian asupan kualitatif, evaluasi dirumah, penggunaan suplemen.
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indicator diatas :
Inadekuat atau kelebihan asupan vitamin Pemberian makanan dan atau zat gizi ;
parenteral atau enteral nutrisi. edukasi gizi ; konseling gizi, koordinasi
asuhan oleh professional ahli gizi.
Evaluasi
Contoh Pasien/Klien
dan reassesmen)
Indikator terpilih : asupan vitamin total (sebutkan bentuk, ug atau IU, ukuran porsi sumber
makanan, frekuensi)
Kriteria evaluasi untuk indicator ini :

1. Preskripsi gizi atau goal : jika preskripsi gizi/goal pasien/klien berbeda dari standar
acuan atau
2. Standar rujukan : asupan vitamin D pasien/klien 4 ug (160 IU)/hari (diatas, dibawah,
sesuai dengan) bila dibandingkan perkiraan kebutuhan 10 ug (ug400 IU) dan RDA 15
ug (600 IU). Referensi standar asupan berdasarkan EAR dan RDA (misalnya DRIs
untutk laki – laki usia 14 sampai 18)
Assessment awal Pasien/Klien dengan kistik fibrosis menggunakan sekitar 4 mg vitamin

pasien D yang berada dibawah perkiraan kebutuhan rata- rata 10 ug (400 IU)
dan RDA 15 ug (600 IU)/hari untuk anak laki – laki usia 15 tahun.
Pasien/klien juga sudah tidak dilanjutkan pemberia vitamin yang larut
dalam lemak. Pada pertemuan berikutnya akan dipantau asupan vitamin
D, suplemen vitamain yang larut lemak, dan 25-hydroxy, level vitamin
D (referensi sheet provil vitamin)
Reassessment 25-hydroxy, tingkat vitamin D dibawah kisaran yang diharapkan (dari

setelah intervensi profil vitamin) kemajuan yang diharapkan terhadap perkiraan
gizi kebutuhan rata- rata dari 20 ug (400 Iu) dan RDA 15 ug (600 IU) untuk
vitamin D. berdasarkan catatan diet selama 3 hari, pasien/klien telah
meningkatkan konsumsi vitamin D dari sumber bahan makanan
sebanyak 5 -7 ug (200-280 IU) dan suplemen vitamin larut lemak rata –
rata 5 har/minggu. Meskipun sudah meningkat, karena pasien/klien
mengalami kistik fibrosis suplemen vitamin larut lemak tetap
diperlukan selain yang berasal dari sumber makanan. Ulangi
pemeriksaan laboratorium dalam 3 bulan.
ASUPAN MINERAL/ELEMEN (FH. 1.6.2)
Definisi : asupan vitamin dari semua sumber, termasuk makanan, minuman, suplemen dan
via enteral maupun parenteral
Indikator
a. Calcium (sebutkan : bentuk, mg, porsi, k. Copper (sebutkan : bentuk, mg, porsi,
frekuensi) frekuensi)
b. Chloride (sebutkan : bentuk, mg, porsi, l. Iodine (sebutkan : bentuk, mg, porsi,
c. Iron (sebutkan : bentuk, mg, porsi, m. Selenium (sebutkan : bentuk, mg, porsi,
d. Magnesium (sebutkan : bentuk, mg, n. Manganese (sebutkan : bentuk, mg, porsi,
porsi, frekuensi) frekuensi)
e. Potassium (sebutkan : bentuk, mg, porsi, o. Chromium (sebutkan : bentuk, mg, porsi,
f. Phosphorus (sebutkan : bentuk, mg, porsi, p. Molybdenum (sebutkan : bentuk, mg,
frekuensi) porsi, frekuensi)
g. Sodium (sebutkan : bentuk, mg, porsi, q. Boron (sebutkan : bentuk, mg, porsi,
h. Zinc (sebutkan : bentuk, mg, porsi, r. Cobalt (sebutkan : bentuk, mg, porsi,
i. Sulfate (sebutkan : bentuk, mg, porsi, s. Multi-mineral (ya-tidak, dosis, frekuensi)
frekuensi) t. Multi-trace element (ya/tidak, dosis
j. Fluoride (sebutkan : bentuk, mg, porsi, frekuensi)
frekuensi)
Laporan atau recall pasien/klien, food Frequency Questionnaire (FFQ), assesmen asupan
kualitatif, evaluasi di rumah, laporan farmasi atau home care, kuesioner penggunaan
suplemen.
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indicator diatas:
1. Asupan mineral inadekuat 1. Pemberian makanan dan atau zat gizi

2. Kelebihan asupan mineral 2. Edukasi gizi
3. Interaksi obat dan makanan 3. Konseling gizi
4. Perubahan nilai laboratorium terkait gizi 4. Koordinasi asuhan oleh professional gizi
5. Gangguan utilisasi zat gizi
6. Pemilihan makanan salah
7. Tidak patuh diet
Evaluasi
Criteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan
pasien/klien atau menggunakan standar rujukan.
Contoh Pasien/Klien
Contoh satu atau dua indicator asuhan gizi (termasuk contoh dokumentasi assesmen awal
dan reassessment)
Indikator Terpilih
Sodium (sebutkan : bentuk, mg, ukuran porsi, frekuensi)
Kalium (sebutkan : bentuk, mg, ukuran porsi,frekuensi)
Criteria evaluasi untuk indicator ini :
Standar referensi
1. Preskripsi gizi atau goal : perkiraan asupan sodium pasien 6000 mg/hari, diatas
preskripsi gizi 4000 mg/hari atau
2. Standar referensi : asupan kalium pasien/klien 500 mg/hari (50% dari RDA), standar
usia 31-50 tahun wanita.
Assesmen awal Berdasarkan catatan makan pasien; pasien/klien mengkonsumsi

pasien sekitar Ca 500 mg/hari, dibawah RDA Ca untuk wanita usia 31-
50 tahun. Akan dievaluasi pasa pertemuan berikutnya dalam dua
minggu
Reassesmen setelah Kemajuan yang signifikan dari tujuan pertemuan. Berdasarkan

intervensi gizi catatan makanan pasien/klien selama 3 hari; asupan pasien
meningkat dari 500 mg/hari sampai dengan 750 mg/hari.
FH. 2.1.1 ORDER/PEMESANAN DIET
Definisi : diet umum/biasa atau dimodififkasi yang ditentukan dan didokumentasi dalam
rekam medi pasien/klien oleh petugas yang telah dikredensial yang merupakan bagian dari
rencana perawatan medis.
Indicator
1. Umum/ biasa, order diet/makanan sehat

2. Order diet modifikasi (contoh : jenis, jumlah energy dan atau nilai gizi/hari, distribusi,
tekstur)
3. Order nutrisi enteral (contoh : formula, kecepatan/jadwal pemberian, akses)
4. Order nutrisi parenteral (contoh : larutan, akses, kecepatan)
Catatan medis, petunjuk dari petugas kesehatan riwayat residen/klien
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indicator di atas
Domain Diagnosis Gizi Domain Intervensi Gizi
1. Asupan energy inadekuat 1. Pemberian makanan atau zat gizi

2. Kelebihan asupan energy 2. Edukasi gizi
3. Asupan makronutrien 3. Konseling gizi
4. Asupan mikronutrien 4. Koordinasi asuhan oleh professional gizi
5. Asupan oral inadekuat
6. Kelbihan asupan oral
7. Kesulitan menelan
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapkan sesuai dengan
Contoh Pasien/Klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi (termasuk contoh dokumentasi assesmen awal
dan reassessment)
Indikator Terpilih : order diet modifikasi
Criteria evaluasi intuk indicator ini :

Standar referensi :
1. Goal : tidak umum digunakan atau

2. Standar referensi : tidak ada standar
Assesmen awal pasien Preskripsi diet pasien 2400 kkal atau kkal (10,050 kJ)
FH. 2.1.2 PENGALAMAN DIET
Definisi : Order makanan/diet sebelumnya/ masa lalu, edukasi/konseling gizi, dan

karakteristik diet yang mempengaruhi asupan makan pasien/klien.
Indicator
1. Preskripsi diet masa lalu 5. Alergi makanan

a. Modifikasi diet masa lalu (sebutkan jenis, a. Modifikasi diet masa lalu
jumlah energy dan/ nilai gizi/hari, distribusi, (sebutkan jenis dan/ kelompok
tekstur) makanan) diikuti diagnose
b. Order makanan enteral (sebutkan) akibat alergi makanan
c. Order makanan parenteral (sebutkan) 6. Intoleransi makanan
2. Edukasi/konseling diet/gizi masa lalu (sebutkan a. Modifikasi diet masa lalu
jenis,tahun) (sebutkan jenis dan/atau
3. Mengikuti diet yang dipilih sendiri (sebutkan : kelompok makanan) diikuti
diet/makanan komersial, buku/catatan diet, diagnose akibat intoleransi
disesuaikan budaya) makanan
4. Upaya berdiet b. Banyaknya upaya diet masa lalu
a. Hasil/akibat (sebutkan : berhasil/tidak berhasil, (sebutkan banyaknya)
pound atau kg penurunan BB)
b. Strategi yang mendukung keberhasilan
(sebutkan : tidak snack, monitoring mandiri)
 Banyaknya upaya diet masa lalu ( Diagnosa akibat intoleransi makanan

sebutkan banyaknya )
Catatan pasien / klien, catatan medis, riwayat pasien/ klien, petunjuk dari petugas kesehatan,
riwayat residen / klien, kooedinasi dalam pemberian makanan dan gizi.
Intervensi gizi dan diagnosa gizi terkait indikator di atas :
Domain Diagnosa Gizi Domain Intervensi
 Gangguan pola makan  Adekuat gizi
 Tidak siap untuk mengubah diet/gaya  Konselling gizi

hidup
 Kelebihan asupan oral
 Kurang pengetahuan terkait makanan

dan gizi
 Perilaku dan kepercayaan yang salah

terkait makanan dan gizi
 Pemilihan makanan yang salah
 Kesulitan menelan
 Konsumsi makanan yang tidak aman
EVALUASI
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian ( goal ) yang diharapkan sesuai dengan
kebutuhan pasien/klien menggunakan standar rujukan.
Contoh pasien/klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi ( termasuk contoh dokumentasi asesmen awal
dan reasesmen )
Indikator terpilih : Edukasi/konseling/gizi masa lalu
Kriteria evakuasi untuk indikator ini :
Standar referensi :
1. Goal : tidak umum digunakan
Atau
Asesmen awal Pasien telah selasai mengikuti kelas edukasi diabetic selama 6
pasien minggu, pada 2 tahun yang lalu
PH 3.1 PENGOBATAN
Definisi : Pengobatan yang diresepkan dan over the counter / OTC ( yang dibeli
tanpa resep dokter ) yang dapat mempengaruhi status gizi
Indikator
 Penggunaan obat yang diresepkan :  Pengguanaan obat bebas / over

the counter ( OTC ):
 Resep terkini yang terkait dengan zat
gizi/makanan, interaksi obat (  Obat OTC terkini yang berkaiatan
sebutkan ) dengan zat gizi / makanan (
sebutkan )
 Insulin atau secretagogues insulin (
sebutkan )  Obat, pengubah tekanan darah (
sebutkan )
 Obat, pengubah tekanan darah (
sebutkan )  Obat, pengubahn produksi ASI (
sebutkan
 Obat, pengubahn produksi ASI (
sebutkan )  Obat, penurun lemak ( sebutkan )
 Obat, penurun lemak ( sebutkan )  Obat, pengubah level glukosa (

sebutkan )
 Obat, pengubah level glukosa (
sebutkan )  Obat lainnya ( sebutkan )
 Obat lainnya ( sebutkan )
 Kesalahan pengobatan ( misalnya :

overdosis yang disengaja, obat illegal,
obat pencahar, diurtetic, obat yang
digunakan selama kehamilan (
sebutkan )
Metode yang dapat digunakan antara lain:
Laporan dari pasien atau klien, medical record, pelayanan kesehatan/ rujukan atau agensi
 Interaksi obat - makanan  Pemberian makanan dan atau zat

gizi
 Peningkatan energi ekspenditur  Edukasi gizi
 Malnutrisi  Konseling gizi
 Inadekuat asepan energi  Koordinasi asuhan oleh profesional

gizi
 Kelebuhan asupan energi
 Inadekuat asupan oral
 Kelebihan asupan oaral
 Inadekuat asupan cairan
 Kelebihan asupan cairan
 Inadekuat asupan KH / protein/

lemak /vitamin / mineral
 Gangguan pola makan
 Underweight
 Penurunan / peningkatan BB yang

tidak diharapkan
 Kelebihan berat badan / obesitas
EVALUASI
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capain ( goal ) yaang diharapkan sesuai dengan
kebutuhan pasien / klien atau menggunakan standar rujukan.
Contoh pasien / klien
dan reasesmen )
Indikator terpilih : Resep obat berkaitan dengan zat gizi dan makanan, interaksi obat -
Prednison )
Standar referensi :
1. Goal : pasien / klien mendapatkan resep prednison 50 gr / hari dan bersamaan dengan
terjadinya peningkatan berat badan yang disebabkan oleh peningkatan nafu makan dan
retensi caiaran.
Capaiannya adalah meminimalkan peningkatan BB dan mempertahankan status gizi baik

selama pengobatan prednison.
Atau
2. Standar Referensi : tidak aplikatif
Asesmen Pasien / klien mendapatkan resep obat preadnison 50 mg/hari untuk

awal pasien rheumatoid arthritis. Saat ini berat bada 83 kg. Untuk terapi jangka
panjang diperlukan suplemen protein, kalsium, kalium, phosphor,
asam folat, vitamin A, C dan D. Pasien mengatakan saat ini
mendapatkan suplemen vitamin dan mineral dan kwatir terjadi
peningkatan berat badan yang disebabkan oleh peningkatan nafsu
makan dan retensi cairan.
Reasesment Pasien / klien mendapatkan resep obat prednison dengan dosis

setelah diti=urunkan manjadi 25 mg/hari. Saat ini mendapatmulti vitamin
intervensi dan mineral satu hari 1 kali dan nack berupa sayuran mentah
gizi sementara waktu makan. Berat badan stabil.ss
FH 3.2 PENGOBATAN PELENGKAP/ALTERNATIF
Definisi : pengobatan pelengkap dan alternatif termasuk obat herbal yang dapat
mempengaruhi status gizi
Indikator
 Penggunaan obat pelengkap / alternatif berkaitan zat gizi ( contoh : gingko, St.John’s Wart,
eldeberry, bawang putih, ephedra )
Laporan dari pasien atau klien, medical record, Pelayanan kesehatan/rujukan atau agensi
Inrervensi dizi dan dizgnosa gizi terkait indikator di atas :
Domian Diagnosa Gizi Domain Intervensi
 Interaksi obat dan makanan  Pemberian makanan dan zat gizi
 Peningkatan kebutuhna energi  Edukasi gizi

ekspenditure
 Konseling gizi
 Malnutrisi
 Koordinasi asuhan oleh profesional
 Underweight gizi
 Gangguan pola makan
 Asupan makan tidak aman
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian ( goal ) yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan
pasien / klien atau menggunakan standar rujukan.
dan reasesmen )
Indikator terpilih : Obat pelengkap/alternatif yang digunakan - ephedra
Kritiria evaluasi untuk indikator ini :
1. Goal : Pasien / klien menggunakan ephedr dengan harapan berat badannya turun.
Capaiannya adalah pasien tidak mrnggunakan ephedra untuk alasan keamanan dan
melakukan konseling gizi untuk menjaga berat badan.
Atau
2. Standar referensi
Assesmen Pasien / klien menggunakan pengobatan pelengkap / alternatif

awal pasien dphedra untuk menurunkan berat badan. Laporan pasien / klien
tidak menyadari dirinya tidak aman ( masalah kesehatan )
Reasesmen Pasien / klien telah berhenti menggunakan pengobatan

setelah komplementer / alternatif ephedra dan sukses menurunkan berat
intervensi gizi badan sebagai hasil dari konseling gizi.
FH 4.4 PENGETAHUAN / KETERAMPILAN TERKAIT MAKANAN DAN ZAT GIZI
Definisi : area dan tingkat pemahahaman mengenai makanan, sat gizi dan kesehatan,
atau informasi terkait zat gizi dan pedoman kebutuhan pasien / klien.
Indikator
Term yang digunakan untuk menunjukan tingkat pengetahuan / keterampilan pada
masing - masing area :
 Inadekuat
 Basic, ( surval, identifikasi fakta, aplikasi sedikit )
 Moderat ( beberapa aplikasi dalam beerbagai situasi )
 Comprehensive ( menyusun dan mengevaluasi aplikasi pada situasi yang baru )
Area dan tingkat pengetahuan / keterampilan
 Menyusui : ( contoh tanda bayi  Rekomdasi gizi

kekenyangan )
 Fungsi fisiologis
 Konsekuensi dari perilaku makan
 Parameter pengolahan mandiri
 Teknik mencapai goal
 Pengontrolan porsi makanan
 Label makanan
 Persiapan makan / memasak
 Produk - produk makanan
 Mengolah perilaki dalam merespon
 Keutuhan gizi / makanan stimuli ( contoh : identifikasi
prosedur trigger / cues, membuat
 Gap pengetahuan / kesehatan (
perencanaan, modifikasi lingkungan
contoh : pemahaman mengenai
atau perilaku )
sehat / pedoman kesehatan
dibandingkan dengan kesehatan
yang baik )
 Gerakan asuhan keshatan  Perencanaan makan/ snack
 Hasil lab dibandingkan dengan  Memilih makanan sehat

keinginan
 Tingkat kondisi fisik  Monitoring diri
 Lain - lain ( sebutkan topik dan

tingkat pengetahuan )
Diagnosa spesifik atau skor pengetahuan terkait gizi ( sebutkan alat yang
digunakan, contoh : skor dan hasil pre / post tes tentang diabetes tipe 2 adalah
BASIC )
Pre / post lisan, tertulis atau dengan komputerisasi, diskusi dg scenario, informasi penting
bagi pasien/klien, catatan riview makanan, tes/demostrasi praktek, survey, kuesioner gizi,
inventaris penilaian gizi.
 Kurang pengetahuan terkait  Edukasi gizi

makanan dan zat gizi
 Konseling gizi
 Kurang patuh mengikuti
rekomendasi gizi
 Pemilihan makanan yang salah
 Kesulitan menyusui
 Overweight
 Obesitas
 Domain intake pada diagnosa gizi

Evaluasi
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi (termasuk contoh dokumentasi asesmen awal dan
reasesmen)
Indikator terpilih : area dan tingkat pengetahuan ( menghitung KH )
Standar referensi :
1. Goal : pasien / klien akan menbaca label makanan dg akurat dan mengidentifikasi
jumlah total gram KH per serving.
Atau
Asesmen awal Pasien / klien dengan diagnose Diabetes ( baru ) dengan kurang
pasien pengetahuan tentang menghitung KH.
Resesment Pasien / klien dengan pengetahuan basic tentang menghitung KH,

setelah penerapan pengetahuan secara umum, tetapi tidak konsisten untuk
intervensi gizi menerapkan pengetahuan dalam dietnya. Akan dilanjutkan
pemantauan pada satu minggu yang akan datang.
FH 5.1 KEPATUHAN
Definisi : tingkat ketaatan atau kepatuhan terhadap pemulihan gizi yang

direkomendasikan atau perubhan perilaku yang disetujui oleh pasien / klien untuk
mencapai tujuan gizi.
Indikator
 Skor kepatuhan ( rata -rata pada skala 1 - 10 ;1 = tidak patuh, 10 = patuh )
 Kunjungan ulang gizi ( rasio, jumlah kehadiran / total )
 Kemampuan mengingat tujuan / target gizi ( semua, sebagian, tidak sama sekali )
 Tingkat pemenuhan monitoring diri ( rata -rata pada skala 1 1- ; 1 = tidak patuh, 10 =
patuh )
 Pengelolaan diri sesuai dengan yang disepakati ( sesuai rencana gizi ( rata - rata pada
skala 1 - 10; 1 = tidak patuh, 10 = patuh )
Kunjungan ulang gizi, self-monitoring records ( misal, evaluasi lemak, sodium,

kalori/kcal/kj, kualitas diet ), pantient / clien self-report, adherence tools or questionnary, provide
assesment.
Interaksi gizi dan diagnosa terkait indikator di atas :
 Kurang patuh mengikuti  Pemberian makanan dan atau zat

rekomendasi gizi gizi
 Edukasi gizi
 Konseling gizi
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian ( goal ) yang diharapkan sesuai gengan
kebutuhan pasien / klien atau menggunakan standar rujukan
dan reasesmen )
Indikator terpilih : Skor kepatuhan diri
Standar referensi :
1. Tujuan rata - rata pasien / klien menilai kebutuhan terhadap tujuan perencanaan gizi
pada skala 4 ( skala 1 - 10; 1 = tidak patuh, 10 = patuh ). pasien menginginkan
perubahan mencapai skala 8
Atau
Asesmen awal Kepatuhan mematuhi rencana makan pasien pada skala 1 ( skala 1 -
pasien 10; 1 = tidak patuh, 10 = patuh ). pasien atau klien merencanakan
mematuhi rencana makan 5 hari dalam seminggu. Akan dievaluasi
pada kunjungan berikutnya.
Reasesment Kemajuan yang signifikan dari tujuan pertemuan. Kemampuan

setelah pasien mematuhi rencana makan 5 kali dalam seminggu pada skala
intevensi gizi 6 ( skala 1 - 10; 1 = tidak patuh, 10 = patuh ). pasien atau klien
berjanji pasti akan memperbaikinya pada akhir pekan. Diskusi cara
memperbaiki kepatuhan merencanakan makanan pada akhir pekan.
Akan dievaluasi pada pertemuan berikutnya dalam dua minggu.
FH 5.2 PERILAKU MENGHINDARI / MENOLAK
Definisi : menjaga diri dari sesuatu atau seseorang untuk menunda hasil atau
konsekuensi yang dirasakan.
Indikator
Menghindari
 Makanan tertentu ( sebutkan, misalnya jeruk, biji - bijian )
 Kelompok makanan ( sebutkan, misalnya susu / produk susu )
 Cairan ( sebutkan )
 Situasi soasial ( sebutkan )
 Lamanya ( sebutkan )
 Membatasi makaanan ( ya / tidak )
Metode pengukuran atau sumber data untuk indikator diatas :
Catatan self monitoring, wawancara pasien / klien
Intervensi gizi dan diagnosa gizi terkait indikator diatas :
Domain Diagnosa Gizi Domain Intervensi Gizi
Gangguan pola makan, overweight/ Konseling gizi

obesitas, berat badan kurang, perubahan
fungsi gastro intestinal
Evaluasi
dan r easesmen )
Indikator terpilih : menghindari situasi sosial
Kriteria evaluasi
Perbandingan goal atau Referensi standar :
1. Goal pasien / klien menghindari situasi sosial dalam upaya untuk menghindari
makan berlebihan
2. Standar referensi : tidak ada standar divalidasi
Asesmen awal Pasien / klien menghindari situasi sosial karena takut akan makan
pasien berlebihan. Bertukan pikiran pada saat membuat strategi dan
membuat catatan harian makan pasien yang dapat membantu
mengontrol diringa makan dalam situasi sosial. Pasien / klien
akan mengatur asupan makanan pada saat dia memiliki situasi
sosial, memotong sebelum sepotong buah sebelum pergi akan
membantu menekan nafsu makan.
Reasesment setelah Pasien / klien membuat beberapa kemajuan sesuai

intervensi gizi tujuan. Pada saat menghadiri 2 dari 4 kegiatan sosial
dimana makanan disajikan, dan dapat mengendalikan
asupan makan.akan dievaluasi kembali prilaku
penghindraan makanan pada pertemuan berikutnya.
FH.5.4 PERILAKU MAKANAN
Definisi : tata cara dalam bertindak, partisipasi, atau tingkah laku saat waktu makan
yang mempengaruhi asupan makanan dan minuman pasien / klien.
Indikator
 Durasi makan ( menit )  Pasien / klien / pengasuh selama

proses memberikan makanan
 Persentase waktu makan yang
sehingga asupan tidak adekuat ( ya
dihabiskan untuk msksn ( % )
/ tidak )
 Lebih memilih minum dari pada
 Tidak ada keinginan untuk
makan ( ya / tidak )
mencoba makanan baru
 Menolak untuk makan / mengunyah
 Terbatasnya jumlah makanan yang
(sebutkan makanan, jenis makanan)
diterima ( sebutkan )
 memuntahkan kembali makanan
 Pilihan makanan kurang sesuai
(sebutkan jenis makanan, frekuensi )
indra perasa ( rasa, suhu, tekstur )
 Melamun ( ya / tidak )
Metode pengukuran atau sumber data untuk indikator diatas :
Observasi, rekam medis, merujuk pada provider pelayanan kesehatan atau agensi, observasi
pengasuh, wawancara pasien / klien.
Intervensi gizi dan diagnosis gizi terkait indikator di atas :
Domain Diagnosa Gizi Domain Intervensi Gizi
 Kesulitan menyusui  Pemberian makanan / gizi

 Asupan oral tidak adekuat  Koordinasi gizi
 Kelebihan asupan oral
Evaluasi
dan reasesmen )
Indikator terpilih : prosentase makanan yang dihabiskan ( % )
Kriteria evaluasi
Perbandingan goal atau referensi standar :
1). Goal : pasien usia 4 tahunn dengan asupan makanan / minuman inadekuat. Hasil observasi
pada saat makan siang , menunjukan kurang dari 10 % makanan yang dihabiskan. Target Adalah
mengurangi gangguan lingkungan dan meningkatkan prosentase makanan yang dihabiskan mencapai
55% atau
2). Standar referensi : tidak ada standar divalidasi
Asesmen awal pasien Hasil observasi menunjukkan makan siang pasien/klien banyak gangguan dan
kurang dari 10% makanan yang dihabiskan
Reasesment setelah Pasien/klien membuat beberapa kemajuan sesuai tujuan. Gangguan lingkungan
intervensi gizi diminimalkan dan pengasuh makan bersama dengan pasien/klien. Hasil observasi
menunjukan 40% pasien menghabiskan makanannya. Akan dimonitoring pada
pertemuan berikutnya.
FH 5.5 JEJARING SOSIAL
Definisi : kemampuan membangun dan menggunakan jejaring keluarga, teman, kolega, professional
kesehatan & swadaya masyarakat untuk memberi perhatian, dukungan emosional, dan untuk meningkatkan
mengembangkan suatu lingkungan yang mendukung perubahan prilaku
Indikator
Kemampuan membangun dan menggunakan network sosial (seperti, dukungan, integrasi dan
asertif social yang diterima)
Catatan monitoring diri, laporan pasien/klien goal tracking tools
Intervensi gizi dwan diagnosis gizi terkait indikator di atas :
Domain diagnosa gizi Domain intervensi
 Domain asupan  Konseling gizi

 Underweight
 Overweight/obesitas
 Masalah pola makan
 Pemilihan makanan salah
 Tidak mampu merawat diri
 Kesulitan menyusui
 Tidak siap merubah diet/gaya hidup
 Kurang patuh mengikuti rekomendasi gizi
Evaluasi
Contoh pasien/klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi ( termasuk contoh dokumentasi asesmen awal dan
reasesmen)
Indikator terpilih : kemampuan membangun dan menggunakan network sosial (seperti,

dukungan, integrasi dan social yang diterima)
Standar referensi :
1. Goal/tujuan : istri pasien/klien yang overweight menambahkan lemak pada saat mengubah
makanan. Tujuan pasien/klien adalah mengurangi sejumlah lemak dengan cara mengedukasi
istri pasien untuk tidak menambahkan lemak pada saat mempersiapkan atau mengolah
makanan.
Atau
2. Standar referensi : tidak ada standar referensi
Asesmen awal pasien Pasien/klien menyatakan bahwa dia jarang menceritakan

harapan/kebutuhannya terkait gizi kepada keluarga atau lingkungan sosial
dan rata-rata kemampuan memperkuat dukungan social ada pada skala 3
(skala 1-10). Akan dievaluasi pada pertemuan berikutnya dalam dua
minggu.
Reasesmenr setelah Kemajuan yang signifikan dari tujuan pertemuan. Rata-rata kemampuan
intervensi gizi sosial pasien/kliem pada skala 5 (skala 1-10) karena telah mengungkapkan
harapan/kebutuhannya dan merencanakan untuk memilih restaurant yang
sesuai dengan kebutuhannya (gizi dan cita rasa). Akan dievaluasi pada
pertemuan berikutnya dalam dua minggu.
FH 7.2 AKTIFITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADLs)
DAN PERALATAN AKTIFITAS HIDUP SEHARI-HARI (IADLs) TERKAIT GIZI
DEFINISI : tingkat kemampuan kognitif dan fisik untuk melakukan aktifitas sehari-hari terkait gizi dan
aktifitas instrument sehari-hari bagi orang usia lanjut atau cacat
Indikator
 Kemampuan fisik untuk menyelesaikan  Kemampuan kognitif untuk menyelesaikan

tuigas mempersiapkan makanan tugas mempersiapkan makanan
(merencanakan menu, belanja makanan, (merencanakan menu, belanja makanan,
keuangan, mempersiapkan makanan) keuangan, mempersiapkan makanan)
(ya/tidak) (ya/tidak)
 Kemampuan fisik untuk makan sendiri  Ingat untuk makanan (ya/tidak)
(ya/tidak)  Mengingat makanan yang sudah dimakan
 Kemampuan memporsikqan berkaitan (ya/tidak)
dengan peralatan makan ( jarak 30-45 cm)  Mini mental state examination score
dari mulut kepiring makan (ya/tidak) (score)
 Penerimaan bantuan makan (those that  Nutrition-related activities of daily living
have been deemed necessary and that (ADL) score (score)
improver self-feeding skills) (ya/tidak)  Nutrition-related instrumental activities of
daily living (IADL) score (score)
Self.report, caragiver report, home visite, targeted questionnaires and monitoring devices, ADL
and/or IADL measurement tool, congregate meal site attendace records
 Tidak mampu mengelola/merawat diri  Koordinasi asuhan oleh profesional gizi

sendiri
 Gangguan kemampuan mempersiapkan
makanan/bahan makanan
Evaluasi
Contoh pasien/klien
Contoh satu atau dua indikator asuhan gizi ( termasuk contoh dokumentasi asesmen awal dan
reasesmen)
Indikator terpilih: Nutrition-related instrumental activities daily living (IADL) score
Standart referensi :
1. Goal : asupan makan pasien turun karena tidak mampu mengendarai mobil, tidak mampu
menjalankan hidup sehari-hari dan sulit menyelesaikan tugas sehari-hari karena lemah
Atau
2. standar referensi : tidak ada standar referensi
contoh dokumentasi asesmen, monitoring dan evaluasi gizi
Asesmen awal pasien Pasien dengan asupan makan tidak adekuat karena tidak
mampu mengendarai mobil, tidak mampu menjalankan hidup
sehari-hari, berat badan turun dan sulit menyelesaikan tugas
sehari-hari karena lemah. Pasien menggunakan strategi baru
dan komunitas untuk me nghadiri pusat perkumpulan makanan
5 kali per minggu, menggunakan transportasi umum ke toko
bahan makanan 1x per minggu, dan menghadiri pusat latihan.
Reasesment setelah intervensi Kemajuan yang sighnifikan dalam hal gizi terkait aktifitas hidup
gizi sehari-hari. Pasien sanggup menghadiri pusat makanan dan
latihan 3x minggu ini. Goalnya 5x. Akan dilanjutkan penilaian
pada pertemuan yang akan datang. Pasien/klien pergi ketoko
bahan makanan 1x per minggu.
II.DOMAIN : PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)
Definisi :
Tinggi badan berat badan, indeks massa tubuh (IMT), indikator pola pertumbuhan/ranking persentil, dan
riwayat berat badan
AD 1.1. KOMPOSISI TUBUH/PERTUMBUHAN/RIWAYAT BERAT BADAN
Definisi
Pengukuran tubuh termasuk lemak, otot, dan komponen tulang serta pertumbuhan
Indikator :
Tinggi  tinggi / panjang (in/cm) Indeks massa tubuh  indeks massa

/panjang  panjang lahir (in/cm) (IMT) tubuh (IMT)
badan  tinggi sebelum amputasi (kg/m2)
(in/cm)  BMI prime
 estimasi tinggi badan (actual
o knee height (cm) BMI/upper limit
o arm span (in/cm) BMI)
berat badan  Berat badan (Ib, oz, kg,g ) Indikator pola  Koreksi umur
 Diukur pertumbuhan/ ranking untuk tubuh
 Dinyatakan/disebut persentil (IMT)(kg/m2)
 Berat badan biasanya  Persentil
(UBW) (lb/kg) IMT/Umur
 UBW percentage (%) (ranking
 Berat badan lahir persentil)
 Dosing weight (lb, oz, kg, g)  Lingkar kepala (
 Berat badan kering (lb, oz, cm or in)
kg, g)  Lingkar kepala
per umur
(percentile
rank)
Ukuran  Ukuran rangka  TB/ stature
rangka (kecil/sedang/besar) berdasarkan
tubuh umur (percentil
rank)
 BB per TB/
stature
(percentile
rank)
 BB umtuk umur
(percentil rank)
 Perubahan berat badan Estimasi kompartemen  Persentase
(sebutkan:ib, kg, g, oz, %) tubuh lemak tubuh
sebutkan rentang waktunya (%)
__________  Luas
 Keinginan (yang permukaan
diinginkan/tidak diinginkan) tubuh (m2)
 Perubahan BB, interdialisa  Umur tulang
(% BB kering) (tahun)
 Perubahan BB, kehamilan  Kepadatan
(lb, oz, kg, g) sebutkan mineral tulang (
rentang waktunya ______ units)
 Mid-arm
muscle
circumference
(percentil rank)
Metode pengukuran atau sumber data untuk indikator di atas : Rujukan unit pelayanan kesehatan,
pengukuran langsung, laporan dari pasien/klien, rekam medik
Domain diagnosis gizi Domain intervensi
Kelebihan atau inadekuat asupan energi, lemak, Pemberian makanan dan xat gizi : edukasi gizi,
protein, karbohidrat, alkohol dan atau mineral: konseling gizi, koordinasi asuhan gizi oleh
underweight, overweight, physical inactivity, profesional gizi
excessive exercise
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapkan sesuai kebutuhan pasien/klien atau
menggunakan standar rujukan.
Contoh pasien/klien
Indikator terpilih untuk data antropometri : perubahan berat badan/hari dan persentil
IMT/umur
Evaluasi terhadap target atau standar rujukan

1. Goal : bayi hanya berat badannya rata rata 10 gram per hari dibandingkan dengan goal /target
penambahan berat badan 20-30 gram per hari
2. Standar rujukan : anak –anak (usia>3 tahun) persentil IMT/umur per kurva pertumbuhan
melewati garis 2 percentile dari 50% to 10% dalam waktu 6 bulan
Contoh penulisan
Asesmen awal pasien Persentil IMT/umur per kurva pertumbuhan melewati garis 2 percentil dari
50% to 10% dalam waktu 6 bulan, percentil IMT/umur akan dimonitoring
pada kunjungan yang akan datang
Re3asesment setelah Percentil IMT/umur pada kurva pertumbuhan tidak berubah dari
intervensi gizi pengukuran awal (awal)
I. DOMAIN : BIOCHENICAL DATA, MEDICAL TESTS AND PROCEDURES (BD)

Definisi : data laboratorium ( misalnya elektrolit, glikosa dan panel lipid) dan test tes diagnosa ( misalnya
waktu pengosongan lambung, resting metabolik rate)
KESEIMBANGAN ASAM BASA (BD-1.1)

Definisi : keseimbangan asam basa dalam cairan tubuh PH (konsentrasi ion hidrogen) pembuluh darah
menunjukan indeks total keseimbangan asam basa tubuh
Indikator asuhan gizi :
 PH (kadar)  partial pressure of oxygen in arterial blood,

 Arterial bicarbonate , HCO3 (mmol/L) PaO2 (mmHg)
 Partail pressure of carbon dioxide in arterial  PH vena (kadar)
blood, PaCO2 (mmHg)  Bicarbonate vena , CO2 (mmol/L)
Catatan:natrium and klorida dapat berada dilembar referensi profil elektrolite dan ginjal
Metode pengukuran atau sumber data untuk indikator di atas :
Pengukuran biokimia, laporan laboratorium

Perubahan nilai laboratorium terkait gizi Pemberian makanan dan atau zat gizi, koordinasi
asuhan gizi oleh profesional gizi
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan pencapaian (goal) yang diharapkan sesuai kebutuhan
Contoh
Indikator terpilih untuk data keseimbangan asam basa : pH, serum (nilai)
Kadar pH pasien/klien 7.48
Evaluasi terhadap targaet atau standar rujukan

Atau
2. Standar rujukan : pH pasien/klien 7.48 adalah tinggi (di atas, di bawah, dalam batas yang
diharapkan) dibandingkan standar rujukan (7,35 to 7.45)
Contoh penulisan
Asesmen awal Kadar pH pasien/klien 7.48, diatas skala yang diharapkan. Akan monitor
perubahan pH pada pemeriksaan gas darah arteri berikutnya.
Reasesmen setelah Perubahan/progres yang nyata / signifikan dibandingkan standar rujukan kadar
intervensi gizi pH pasien saat ini 7.40 dalam batas yang diharapkan
BD 1.2 PROFIL ELEKTROLIT DAN GINJAL
Definisi : pengukuran laboratorium yang berkaitan dengan keseimbangan elektrolit dan fungsi ginjal
 BUN ( mg/dl or mmol/L)  kalium (mEq/L or mmol/L)

 Kreatinin ( mg/dl/ or umol/L)  magnesium (mEq/L or mmol/L)
 Rasio BUN : kreatinin (angka rasio)  kalsium , serum (mg/dl or mmol/L)
 Glomerular filtration rate (ml/min/1.73 m2)  kalsium, ionized (mg/dl or mmol/L)
 Natrium (mEq/L or mmol/L)  phosphorus (mg/dl or mmol/L)
 Klorida (mEq/L or mmol/L)  osmolalitas serum (mOsm / kg or mmol/kg)
 parathyroid hormone (pg/mL or ng/L)
Catatan :
Indikator bikarbonat terdapat dalam lembar referensi keseimbangan asam basa. Serum albumin
terdapat dalam lembar referensi profil protein untuk penyesuaian kalsium serum.
Metode pengukuran atau sumber data untuk indikator di atas:
Pengukuran biokimia, laporan laboratorium
Intervensi gizi dan diagnosis giziterkait indikator diatas :
Kelebihan atau inadekuat asupan protein atau pemberian makanan dan atau zat gizi, koordinasi
mineral asuhan dizi oleh profesional gizi
Evaluasi
Contoh
Indikator terpilih untuk data profil elektrolit dan ginjal : kalium (mEq/L) kadar kalium
pasien/klien 2,9 mEq/L
Evaluasi terhadap target atau standar rujukan:
1. goal : target/goal serum K+ 3.5 – 5.5 mEq/L pada pasien/klien yang mendapat obat
penghambat/blocking sistem renin angiotensin
atau
2. standar rujukan: kadar kalium pasien/klien 2.9 mEq/L,kondisi ini dibawah (di atas, di bawah,
dalam skala yang diharapkan) (3,5 to 5.0 mEq/L)
contoh penulisan
Asesmen awal pasien Kadar kalium serum pasien/klien 2.9 mEq/L, dibawah skala yang
diharapkan. Akan monitor perubahan kadar kalium pada kunjungan
berikutnya
Reasesment setelah Regresi dari standar rujukan. Kadar kalium pasien/klien 2.7 mEq/L, di
intervensi gizi bawah skala yang diharapkan
BD 1.3 PROFIL ASAM LEMAK ESENSIAL

Definisi : pengukuran laboratorium atas asam lemak esensial
indikator asuhan gizi :
triene : tetraene rasio ( angka rasio)
metode pengukuran atau sumber data untuk indikator di atas:
pengukuran biokimia, laporan laboratorium
intervensi gizi dan diagnosa gizi terkait indikator di atas :
Asupan lemak inadekuat, komposisi nutrisi Pemberian makanan dan atau zat gizi, koordinasi
parenteral tidak konsisten dengan kebutuhan : asuhan gizi oleh profesional gizi
pemberian nutrisi parenteral dengan kebutuhan :
perubahan nilai laboratorium terkait gizi ; ultilisasi
zat gizi terganggu
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapkan sesuai dengan
Contoh
Indikator terpilih untuk data profil asam lemak essensial : rasio triene : tetraene (angka
rasio)
1. goal : tidak umumdi gunakan

atau
2. standar rujukan : rasio Triene : tetraene pasien/klien 0.45, di atas skala yang diharapkan (
defisiensi asam lemak esensial)
contoh penulisan:
Asesmen awal pasien Rasio triene:tetraene pasien/klien 0.45, di atas skala yang diharapkan (defisiensi
asam lemak esensial) . akan monitor rasio triene:tetraene pada kunjungan
berikutnya
Reasesment setelah Perkembangan/progres yang nyata dibandingkan skala yang diharapkan. Rasio
intervensi gizi triene:tetraene 0.1
BD 1.4. PROFIL SALURAN CERNA (GASTROINTESTINAL)
Definisi : pengukuran laboraturium tes medis terkait fungsi saluran pencernaan dan organ
terkait lainnya
Indicator asuhan gizi :

 Alkaline phosphatase ( u/l)  Glucose hydrogen breath test ( Ppm di atas
 Alanine aminotransferase. ALT( baseline/berdasarkan laporan )
U/L  Urea hydrogen breath test (ppm di atas
 Aspartate aminotransfersae, AST( baseline / berdasarkan laporean
U/L  Blopsi usus halus ( intestinal) (berdasarkan
 Gamma glutamyl teransferase , laporan )
GGT (U/L)  Kultur feses ( Berdasarkan laporan )
 Gastric residual volume (mL)  Waktu pengosongan lambung (minutes)
 Bilirubin. Total (mg/dl or umol/L)  Small bowel transit time (minutes hours)
 Ammonia , serum (mg/dl or umol  Abdominal x-ray (berdasarkan laporan
alcohol)  Abdominal CT (berdasarka laporan)
Berdasarkan laporan)  Abdominal ultrasound ( berdasarkan
 Prothombin time PT (seconds) laporan )
 Partial thrombopplastin time PTT  Endoscopic ultrasound (EUS) (
(seconds) berdasarkab laporan )
 INR( ratio)  Pelvic CT scan ( berdasarkan laporan )
 Amylase (U/L)  Modified barlum swallow (berdasarkan
 Lipase (U/L) laporan )
 Lemak feses 24 hour ( g/24 hours )  Barium swallow (berdasarkan laporan )
 Lemak feses 72 hour ( G /24hours)  Esophagograstroduodenoscopy (EGD)
 Lemak feses , kualitatif ( (berdasarkan laporan )
berdasarkan laporan)  ERCP (endoscopic retrograde
 Fecal calprotectin( mg/g stool) cholangiopancreatogrhapy ( berdasarkan
 Fecal lactoferrin ( ordinal) laporan )
 Pancreatic el;astase ( mg/ g stool )  Capsule endoscopy ( Berdasarkan
 5-nucleotidase ( u/l) laporan)
 D-xylose (mg/dl  Esophageal manometry 9 berdasarkan
 Laclulose hydrogen breath test (ppm laporan )
di atas baseline/ berdasarkan laporan  Esophageal pH test (pH)
)  Gastroesophageal reflux monitoring (
 Lactose hydrogen breath test (PPm berdasarkan laporan )
di atas baseline/by report)  Gastrointestinal sphincter monitoring (
 Fructose hydrogen breath test ( ppm berdasarkan laporan )
di atas baseline / berdasarkan  Urate ( mg/ dl or mol/L)
laporan )
Metode pengukuran atau sumber data untuk indicator di atas :

Pengkuran biokimia, laporan laboraturium,
Intervensi gizi dan diaknosis terkait indikatit di atas:
Dominan Diagnosis Gizi Dominan intervensi Gizi
Perubahan hasil lab terkait gizi , kelebihan Pemberian makanan dan atau gizi , edukasi
Asupan protein atau lemak gizi,konseling gizi
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian ( Goal) yang di harapkan sesuai dengan kebutuhan
Contoh
Indikator terpilih untuk data propel saluran cerna ; ammonia , serum (hg/dl) serum
ammonia pasien / klien 85 hg/ dl
1. Goal : serum ammonia pasien /klien 105 hg/dl yang bnerarti di atas goal/ target (<
75 hg/dl) untuk pasien /klien dengan end-stage liver disease.
2. Standar rujukan : serum ammonia pasien /klien/85 hg/dl/yang berarti di atas ( di
atas di bawah , persen dari ) skala yang di harapkan ( 11-35 hg/dl)
Contoh penulisan
Asesmen awal pasien Serum ammonia pasien/klien 85 mg/dl, diatas sekala yang di
harapkan akan monitor perubahan serum ammonia tersebut pada
kunjungan berikutnya.
Reassessment setelah Perkembangan/proses yang nyata kea rah sekala yang diharapkan
intervensi gizi serum ammonia pasien/klien 45 mg/dl
BD 1.5 PROPIL GLUKOSA/ENDOKRIN
Definisi : pengukuran laborotorium berkaitan dengan kontrol terhadap nilai glikemik dan
endokrin
 Glukosa puasa ( mg/dl mmol/L)  IGF-binding frotein (ng/ml, mg/L)

 Glukosa sewaktu (mg/ dl,mmol/L)  Thyroid stimulating hormone (
 HgbA1c(%mmol/L) UMOL/ML MIU/l)
 Prepandial glukosa plasma kapiler  Thyroxine test or T4 ( hg/dl, pmol / l)
(mg/dl, mmol/L)  Triiodothyronine or T3 (ng/dl/pmol/L)
 Peak postprandial glukosa plasma  Adrenocorticotoropic hormone(pg/ml
kapiler (mg/dl. Mmol/L) pmo /L)
 Test toleransi glukosa  Follicle-stimulating hormone (Mu/Ml
(mg/dl.mmol/L) IU/L)
 Level kortisol (hg/dl.mmol/l)  Growth hormone (ng/ml ng/L)
 Luteinizing hormone (mU/ ml.IU/L)

Pengkuran biokimia, laporan laboraturium,
Kelebihn atau inadekuat asupan karbohidrat, Pemberian makanan atau zat gizi, edukasi gizi,
energy : asupan jenis KH kurang dari optimal : konsling gizi
atau asupan KH inkosistem
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian ( Goal) yang di harapkan sesuai dengan
Contoh
Indikator terpilih untuk data propel saluran cerna ; ammonia , serum (hg/dl) serum
ammonia pasien / klien 85 hg/ dl
1. Goal : HgbA1c pasien /klien 7.8% (60 mmol/mol) yaitu lebih tinggi batasan yang
di harapkan, tetapi masih sesuai/ditoleransi untuk taget pada pasien anak
ATAU
2. standar rujukan : HgbA1c pasien /klien 11 % (97 mmol/mol) yaitu diatas (diatas
dibawa, dalam batas yang di harapkan ) batas yang di harapkan (<6%,42
mmol/mol).
contoh penulisan:
Asesmen awal HgbA1c pasien /klien 9 % (75 mmol/mol) yaitu berarti diatas batas
yang diharapkan. Akan monitor perubahan HgbA1c pada kunjungan
berikutnya harapkan, tetapi masih sesuai/ditoleransi untuk taget pada
pasien anak
Reasesment setelah Peningkatan dari batas yang diharapkan HgbA1c pasien/klien 10% (86
intervensi gizi mmol/mol)
BD 1.6 PROFIL INFLAMATORY
Definisi : Pengukuran Laborotorium Terkait Protein Inflamasi
Indicator asuhan gizi
C-reaktive protein, highly sensitive atau hs-CRP (mg/L) (penyakit kardiovaskular)

Pengkuran langsung rekam medik
Peningkatan kebutuhan zat gizi, asupan jenis Pemberian makanan dan atau minuman
lemak kurang dari optimal, inkonsisten dg
kebutuhan, kelebihanaktifitas fisik
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian ( Goal) yang di harapkan sesuai dengan kebutuhan
Contoh
Indikator terpilih untuk data propel inflammatory :
Evaluasi terhadap target atau standar rujukan C-reaktive protein (mg/L)

2. standar rujukan C-reaktive protein level pasien /klien 4.0 8 mg/L, yaitu diaatas
(diatas, dibawa dalam batas yang diharapkan) kala yang diharapkan 1.0-3.0 mg/L
Asesmen awal C-reaktive protein level pasien /klien 4.0 8 mg/L, yaitu diaatas kala
yang diharapkan 1.0-3.0 mg/L
Reasesment setelah Peningkatan dari batas yang diharapkan HgbA1c pasien /klien 4.0 8
intervensi gizi mg/L 100% (86 mmol/mol)
BD 1.7 PROFIL LIPID
Idikator asubhan gizi
 Colestrol, serum (mg/dl mmol/L)  Total cholesterol : HDL cholesterol (ration)

 Colestrol, HDL (mg/dl mmol/L)  LDL HDL (ratio)
 Colestrol, LDL (mg/dl mmol/L)  Trigserum,serum (mg/dl mmol/L)
 Colestrol, non HDL (mg/dl mmol/L)

Pengkuran biokimia, laporan laboraturium, laporan/ informas dari pasien/klien

Domain diagnosis gizi Domain intervensi gizi
Kelebihan atau indek kuat asupan lemak, energi Edukasi gizi dan konseling gizi
Evaluasi
Kreteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapakan sesuai dengan kebutuhan
Pasen/klien atau menggunakan standar rujukan
Contoh
Indicator terpili untuk data profil lipid : LDL cholestrol (mg/dl)
Evaluasi terhadap taget atau setandar rujukan
1. Goal : LDL cholesterol pasien/klein 200 mg/dl, di banding dengan goal/target < 100
mg/dl
ATAU
2. Standar rujukan : LDL cholesterol pasien/klein 159 mg/dl, yaitu diatas batas yang
direkomendasikan NHLBI < 100 mg/dl
Contoh penulisan
Asesmen awal LDL cholesterol pasien/klein 159 mg/dl, dibandingkan dengan

pasien setandar rujukan (misalnya national heart, luang and blood instute),
level yang dianjurkan <100 mg/dl. Akan monitor level LDL
cholesterol pada kunjungan berikutnya
Reassessment Terdapat kemajuan progress/progress kearah goal/standar rujukan.

setelah intervensi LDL cholesterol pasien/klien 145 mg/dl
gizi
BD 1.8 PROFIL MENERAL
definisi :pengukuran laboraturium berkaitan dengan status meneral tubu
Indicator asuhan gizi :

 kuprum,serum atau pelasma (mg/dl or  Fiouride, plasma (nmol/L)
mmol/l)  Mangan, ereksi urin (mg/L or nmol/L)
 Lodium, Eksresis urin (mg/24 hr)  Dara (ng/L or nmol/L), plasma (mg/L or
 Seng, serum atau plasma (ng/dl or nmol/L)
nmol/L)  Molybdenum, serum (ng/L)
 Boron,serum atau pelasma (ng/L)  selenium, serum (nmol/L), eksresi urin (ng/L
 Kromium,serum (mg/mL or nmol/L), or ng/day)
urinary ng/L
Contoh :
o Pengkuran setatus mineral tubu lannya, seperti eksresi mangan urin, ada di dalam lembar
referensi ini sebagai pelengkap informasi. Indikataor ini jarang sekali digunakan tetapi
sangat dibutukan untuk kondisi-kondisi terbatas
o Serum kalsium mangan, fosfur dan kalium ada dilembar referensi profil renal dan
elektrolit
o Serum beri, feritum saturasi trasnsferin ada di lembar referensi profil anemia gizi
o Hormone tiroid stimulating (TSH) ada di lembar referensi profil endokrin (peningkatan
sebagai indicator kelebihan supelemen iodium)
Motoda pengukuran atau sumber dt untuk indicator diatas :
Pengukurun biokimia, catatan laboraturium
Kelebihan atau indekkuat asupan mineral, Pemberian makanan dan atau zat gizi,
parenteral edukasi gizi dan konseling gizi
Evaluiasi
Kreteria evaluasi dapat menggunakan capain (goal) yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan
pasien/klien atau menggunakan standar rujukan
Contoh:
indikator tepilih untuk data profil mineral : seng, plasema (mg/dl)
Evaluasi terhadap target atau setandar rujukan
1. Goal : pada umumnya tidak ada goal/ taget berkaitan dengan status mineral
ATAU
2. Setandar rujukan : plasma seng pasien/klien 40 mg/dl, yaitu di bawa (di atas, di
bawa, dalam batas harapan) dalam sekala yang di harapkan (66 to 110 mg/dl) for
adulus
Contoh penulisan:
Asesmen awal Plasma seng pasien pasien/klein 40 mg/dl, yaitu di bawa sekala
pasien yang diharpkan untuk orang dewas. Akan monitor perubahan
plasema seng pada kunjungn berikut.
Reassessment Plasema seng pasien/klien telah mencapai setandar rujuk. Plasema

setelah intervensi seng 90 mg/dl.
gizi
BD 1.10. PROFIL ANEMIA GIZI
Definisi : pengukuran laboraturium yang berkitan anemia gizi
indikator Asuhan Gizi
 Hemoglobin (g/dl g/l dl mmol/L)  Serum folate (ng/mL or nmol/L)

 Hemoglobin (% atau proporsi dari satu  Serum homocysteine (ng/mL or nmol/L)
(1))  Serum ferritin (ng/mL or nmol/L)
 Mean corpuscular volume, MCV (fl)  Serum besi (ng/mL or nmol/L)
 RBC folate (ng/ml or nmol/L)  Total iron-binding capacity (ng/mL or
 Read cell distribution width, RDW (%) nmol/L)
 Serum B12 (pg/ml or pmol/L)  Saturasi transferring (%)
 Methylmalonic acif, serum (nmol/L)
Metode pengukuran atau sumber data untu indicator di atas :
Pengkuran biokimia, catatan laboraturium : hasil monitoring dan surveilan gizi nasional/propinsi
atau kabupaten kota
Kelebihan atau indekkuat asupan asupan pitamin Pemberian makanan dan atau zat gizi,
atau mineral (misalnya besi, B12, folat): perubahan edukasi gizi dan konseling gizi serta
nilai laboraturium terkait gizi, gangguan utilisasi zat koordinasi asuhan oleh professional
gizi gangguan ultilisasi zat gizi gizi
Contoh
Indikator terpilih untuk dapat propil anemia gizi : hemoglobin (gm/dl): serum ferintis
(mg/mt)
Evaluasi terhadap target atu setandar rujukan

1. Goal : hemoglobin dan hematokrit di bawa batas yang diharapakan untuk dewasa
masih dalm batas normal (goal) untuk pasien yang di rawat dengan hemodealisa
ATAU
2. Setandar rujukan : seum ferritin is 8 ng/ml, yaitu di bawah sekala yang diharapkan
Contoh penulisan :
Asesmen awal Serum feritin pasien/klien 8 mg/ml menunjukan bahwa sekala yang
pasien diharapkan untuk wanita dewasa. Akan monitor perubahan serum
feritin pada kunjungan berikutnya
Reassessment Serum feritin pasien/klien 10.9 ng/ml. sudah masuk dalam sekala
setelah intervensi yang diharapkan.
gizi
BD 1.11. PROFIL PROTEIN
Definisi : pengukuran laboraturium terkait dengan herpatik dan sirkulasi protein dan
metabolism protein
Indikator Kesehatan Gizi
 Albumin (g/dl or g/l )  lactate/pyruvate (ration)

 prealbumin (mg/dl or mg/l )  3-hydroxybuttyrate (mg/dl or omol/l )
 transferrin (mg/dl or mg/l )  3-hydroxyisovaletate (mg/dl or omol/l )
 phenylalanine, plasma (mg/dl or mg/l )  Acetoacetate (mg/dl or omol/l )
 tyrosine, plasma (mg/dl or mg/l )  ethylmalonate(mg/dl or omol/l )
 amino acid panel (by report)  succinate (mg/dl or omol/l)
 phenylalanine, dried blood spor  fumarate (mg/dl or omol/l)
(ordinal)  glutarate (mg/dl or omol/l)
 phenylalanine : tyrosine (ratio)  3-hydroxybuttyrate (mg/dl or omol/l)
 hydroxylalanine (mg/dl or mg/l)  Adipate (mg/dl or omol/l)
 threonine (mg/dl or mg/l )  2-hydroxybuttyrate (mg/dl or omol/l)
 serine (mg/dl or mg/l )  3-hydroxybuttylacetate (mg/dl or omol/l)
 asparagines (mg/dl or mg/l )  ketoglutarate(mg/dl or omol/l)
 glutamate (mg/dl or mg/l )  citrate (mg/dl or omol/l)
 proline (mg/dl or mg/l )  propionate (mg/dl or omol/l)
 glycine (mg/dl or mg/l )  methylcitrate (mg/dl or omol/l)
 alanine (mg/dl or mg/l )  3-hydroxy propionate (mg/dl or omol/l)
 citrulline (mg/dl or mg/l )  3-hydroxy butyrate (mg/dl or omol/l)
 cysteine(mg/dl or omol/l)  Troponin t. carac (ng/mL)
 methionine (mg/dl or omol/l)  B-type natriuretic peptide (pg/mL)
 isoleucine (mg/dl or omol/l)  Succinylacetone (mg/dl or pmol/L)
 leucine (mg/dl or omol/l)  Total serum immunoglobulin A
 ornithine (mg/dl or omol/l) (IgA)(mg/dL or pmol/L)
 lysine (mg/dl or omol/l)  Tissue teranglutaminase antibodies (IgA)
 histidine (mg/dl or omol/l) (U/mL)
 arginine (mg/dl or omol/l)  Tissue teranglutaminase antibodies (IgA)
 lysine:arginine (ratio) (U/mL)
 tryptophan, plasema or serum  Deamidated gliadin peptide antibodies
 plasema organic acid panel (by report) (IgA) (U/mL)
 organic acids/creatinine (mmol/mol)  Endomysial antibodies (ordinal)
Catatan :
Asam metlymalonic terdapat dalam lembar referensi anemia gizi. Pada masa lalu pengukuran
transport protein hati (misalnya albumin dan prealbumin) digunakan sebagai indikato malnutrisi.
Lihat evidence analysis library questions on this topic
Motoda pengukuran atau sumber dt untuk indicator diatas :

Pengukurun biokimia, catatan laboraturium

Peningkatan kebutuhan zat gizi malnutrition, Pemberian makanan dan atau zat gizi,
indekuat infuse entral/paranteral edukasi gizi dan konseling gizi serta
koordinasi asuhan oleh professional gizi
Evaluiasi
Kreteria evaluasi dapat menggunakan capain (goal) yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan
Contoh:
Indikator tepilih untuk data profil mineral : seng, plasema (mg/dl)

ATAU
2. Setandar rujukan pasien/klien 7 mg/dl, yaitu dibawa (di atas, di bawa, atau dalam sekala
harapan) dalam sekala yang di harapkan (16 to 110 mg/dl) untuk dwasa
Contoh penulisan:
Asesmen awal pasien Plasma seng pasien pasien/klein 7,0 mg/dl, yaitu di bawa sekala
diharpkan (16 to 40 mg/dl) untuk orang dewas. Akan monitor
pada kunjungn berikut.
Reassessment setelah Perkembangan yang nyata kearah nilai yang diharapkan, serum
intervensi gizi albumin (pasien/klien 13.0 mg/dl)
Setelah intervensi gizi Pasien / klien 13,0 mg/dl
BD 1.12. PROFIL URINE
Definisi :Proferti fisik dan atau kimia urin
Indikator asuhan gizi
 Warna urin ( dengan visualisasi  Panel asam organic urin (dg laporan)
 Osmolaritas urin ( mOms / kg H20 )  Glutara urin (ordinal)
 Berat jenis urin ( jumlah )  Merthylmalonate urin (ug/dl)
 Volume urine ( mL/24 hours; namun pada populasi tertentu  Urin acylglycines/creatinine (mg/g creatinine
mis bayi satuan indicator ini dapat berupa berat diaper basah atau mmol/mol creatinine)
/ hari )  Argininosuccinate urin (mmol/ L)
 Kalsium urin, 24 hour ( mg/hari/atau mmol/hari )  Succinylacetone/creatinine urin(umol/mmol
 Urine d-xylose ( mg/dl atau mmol/L) creatinine)
 Glukosa urine ( ordinal )  Urine orotate (umol/L)
 Keton urin ( ordinal )  Urine orotate/ kreatinin (umol/mmol
 Natrium urine ( mg/dL atau mmol /L) creatinine)
 Microalbumin (( mg/dL atau mmol /L)  Urine 2-hydroxyisovalerate (ordinal)
 Protein urine, random ( mg/dL atau mmol /L)  Urine 2-oxoisovaletare (ordinal)
 Protein urine,24-jam ( mg/day atau mmol/day )  Urine reducing substances (ordinal)
 Urine uric acid,random ( mg/dL or mmol /day )  Urine porphyrins (ordinal)
 Urine uric acid,24 hour ( mg/day or mmol /day )
Observasi, pengukuran biokimia, laporan laboratorium; laporan pasien/ klien

Intervensi gizi dan diagnose gizi terkait di atas :
Inadekuat atau kelebihan asupan cairan ; Pemebrian makanan dan atau zat gizi, Edukasi
indekuat atau kelebihan asupan nutrisi gizi dan Konseling gizi serta koordinasi asuhan
paranteral/enteral oleh professional gizi
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian ( goal ) yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan
pasien / klien atau menggunakan stanar rujukan.
Contoh
Indikstor terpilih untuk data profil urin : Berat jenis urin
1. Goal indicator ini tidak umum menggunakan goal

ATAU
2. Standar rujukan : Berat jenis urin pasien / klien 1.050, yaitu di atas ( di atas, di bawah,
dalam skala yang diharapkan ) skala yang diharapkan ( 1.003 to 1.030).
Contoh penulisan :
Asesme yangn awal pasien Berat jenis urin pasien / klien 1.050, yaitu di atas skala yang
diharapkan.
Akan monitor perubahan berat jenis urin pada kunjungan yang akan
dating.
Reasesmen setelah Perkembangan/ progress mengarah pada target, berat jenis urin
intervensi gizi pasien 1.035, yaitu dalam skala yang diharapkan.
BD 1.13. PROFIL VITAMIN
Definisi : Pengukuran laboratorium terkait dengan status vitamin
 Vitamin A, serum atau plasma retinol (ug/dl  Vitamin B6, plasma or serum pyridoxal 5’
atau umol/L) phosphate concentration (ng/ml or nmol/L)
 Vitamin C, plasma atau serum (mg/dl atau  Pantotothenic acid, eksresi pantothenate
umol/ L) urin(mg/dy), plasma(ng/ml or nmol/ L)
 Vitamin D, 25-hydroxy (ng/ml atau mmol/L)  Biotin, lymphocyte propionyl-CoA carboxylase
 Vitamin E, plasma alpha-tocopherol(mg/dl or pada kehamilan(pmol,(min x mg)), seru (ng/ml
umol/L) or nmol/L)
 Thiamin, koefisien aktifitas erythrocyte  Biotinidase (U/L)
transketolase (ug/ml/hr)  Protein induced by vitamin K absencer or
 Riboflavin , koefisien aktivitas untuk antagonist II (PIVKA-II) ng/ml or nmol/L
erythrocyte glutathione reductase activity(
IU/g hemoglobin )
 Niasin, urinary N’methyl-nicotinamide
concentration (umol/day)
Catatan :
1. Pengukuran status vitamin tubuh lainnya, seperti eksresi pontothenate urin, ditulis untuk
melengkapi lembar referensi. Indicator ini jarang digunakan terapi terkadang dibutuhkan pada
kondisi tertensu.
2. Penguluran folat dan vitamin B12 dapat dilihat di lembar referensi profil anemia gizi
3. Pengukuran terkait vitamin K (PT,PTT,INR) dapat dilihat dilembar referensi profil GI
4. Tes untuk kolin tidak tersedia. Menurut DRI hal tsb harus dievaluasi terkait kadar alanine amino
transferase (ALT) yang tertera pada profil GI (BD-1.4).
Metode penukuran atau sumber data untuk indicator di atas :
Observasi, pengukuran biokimia, laporan pasien/ klien
Domain Diagnosa gizi Domain intervensi gizi
Asupan vitamin berlebih atau tidak adekuat Pemberian makan dan atau zat gizi, koordinasi
asuhan oleh professional gizi.
Evaluasi
pasien /klien atau menggunakan standar rujukan.
Contoh
Indicator terpilih untuk data profil metabolisme KH : Galactose 1phosphate dalam sel darah merah
(mg/dl or nmol/L)
1. Goal : Kadar galactose -1- phosphate dalam sel darah merah pasien / klien 165 mg/dl,
menunjukkan diatas goal bagi pasien yang menjalani diet galactosemia (>125 mg/dl).
(catatan: standar rujukan umumnya digunakan untuk ukuran ukuran laboatorium, sementara
goal dapat digunakan pada kondisi khusus misalnya pada kondisi dimana standar rujukan
populasi tidak realistis/ tidak dapat diterapkan)
ATAU
2. Standar rujukan : kadar galaktosa-1-phosphate dalam sel darah merah pasien/klien 165 mg/dl,
menunjukkan diatas batas pasien dengan diet galaktosemia (>125 mg/dl).
Contoh penulisan :
Asesmen awal Kadar galaktose-1-phosphate dalam sel darah merah 165

mg/dl, yaitu di atas goal pasien pada pasien yang menjalani
diet galaktosemia (>125 mg/dl). Akan dimonitor pada
kunjungan berikutnya
Reassesment setelah intervensi gizi Perkembangan /progress yang nyata kea rah skala yang
diharapkan.
Kadar galactose-1-phosphate dalam sel darah merah 135

mg/dl
BD. 1.15. PROFIL ASAM LEMAK
Definisi : pengukuran laboratorium terkait dengan metabolisme asam lemak
 Acylcarnitine panel (umol/L)  Fatty acid panel peroxisomal C22-C26, serum

 Acylcarnitine, plasma (umol/L) or plasma (umol/L)
 Karnitin bebas, plasma (umol/L)  MCAD enzyme assay in fibroblasts or other
 Karnitin total, plasma (umol/L) tissues (confirmatory)
 Rasio karnitin bebas : karnitin total (ration)  Fatty acid B-oxidation in fibroblasts
 Fatty acid panel mitochondrial C8-C18, serum (confirmatory)
atau plasma (umol/L) fatty acid panel
essential C12-C22, serum or plasma (umol/L)
Meode pengukuran atau sumber data untuk indicator di atas :
Observasi, pengukuran Bokimia, Laporan laboratorium ; laporan pasien / klien
Asupan jenis lemak yang tidak konsisten dengan Pemberian makanan dan atau zat gizi, Edukasi
kebutuhan, inadekuat asupan energi gizi dan Konseling gizi
Evaluasi
Kriteria evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang diharapakan sesuai dengan kebutuhan
pasien/ klien atau menggunakan strandar rujukan.
Contoh
Indikator terpilih untuk data profil asam lemak : Fatty acid panel mitochondrial C8-C18
(specifically Octanoylcaritine (C8) dan Octanoylcarnitine (C8) : Decanoylcarnitine (C10) ration )
Evealuasi terhadap target ata standar rjukan :
1. Goal : Kadar Octanoycarnitine dalam sel darah merah pasien/ klien 0, umol/L, menunjukkan di
atas goal (>0,3 umol/ L & rasio Octanoylcarnitine 10, melebih goal yaitu 5 bagi pasien dengan
MCAD. (catatan : standar rujukan umumnya digunakan untuk ukuran ukuran laboratorium ,
sementara goal dapat digunakan pada kondisi khusu misalnya pada kondisi dimana standar
rujukan populasi tidak realitia/tidak dapat diharapkan)
ATAU
2. Standar rujukan : Kadar Octanoycarnitine pasien /klien 0,8 umol/ L, melebihi batas atas yang
diharapkan (>0,3 umol/L) dan rasio Octanoycarnitine : Decanoylcarnitine 10, yaitu melebihi
batas atas (>5).
Contoh penulisan :
Assessment awal pasen Kadar Octanoycarnitine pasien /klien 0,8 umol/ L,

menunjukkan lebih tinggi dari batas standar rujukan (>0.3
umol/L) dan rasio of Octanoycarnitine: Decanoylcarnitine 10,
yaitu lebih tinggi dari batas atas (>5). Akan dimoniitor pada
kunjungan berikutnya.
Reassesment setelah intervensi gizi Perkembangan / progress yang nyata ke arah skala yang
diharapkan konsentrasi Octanoycarnitine pasien/ klie 0.4,
rasio of Octanoycarnitine: Decanoylcarnitine : 7
IV.DOMAIN : HASIL PEMERIKSAAN FISIK TERKAIT GIZI (PD)
Definisi : gejala berkaitan dengan kondisi patofisiologis yang berasal dari pemeriksaan / pengukuran
gizi focus pemeriksaan fisik, wawancara dan atau catatan medik
PD. 1.1. HASIL PEMERIKSAAN FISIK TERKAIT GIZI
Definisi : hasil hasil yang didapat dari pengukuran gizi focus pada pemeriksaan fizik, wawancara
atau catatan kesehatan terkait kondisi otot, lemak, kesehatan mulut, kemampuan mengisap,
menelan, bernafas, selera makan dan dampaknya.
 Kondisi umum (PD 1.1.1.).

1. Asthenia (lemah) 7. Latargi
2. Buffalo hump 8. Mesomorph
3. Kaheksia 9. Menolak higine personal
4. Cushingoid appearance 10. Obesitas
5. Entomorph 11. Pendek dibandingkan umur
6. Endomorph 12. Tinggi (Tall stature)
 Adiposa (PD 1.1.2)

1. Atropi pada lemak orbital 3. Kehilangan lemak sub kutan
2. Kelebihan lemak sub kutan 4. Central adiposity
 Tulang (PD.1.1.3)
1. Bow legs 4. Rachitic rosary
2. Frontal bossing 5. Ricket
3. Harrison’s sulcus 6. Skoliosis
 Sistem jantung – Paru (PD.1.1.4)

1. Tidak ada bunyi nafas 6. Bunyi nafas meningkat
2. Bradikardia 7. Bunyi nafas normal
3. Bradipnea (respirasi lambat) 8. Takipnea
4. Bunyi nafas menurun 9. Takikardi
5. Dispnea (nafas pendek ) 10. Respiratory crackles (rales)
 Sistem pencernaan (PD. 1.1.5)

1. Perut kembung 15. Excessive belching
2. Perut keram 16. Buang angin / glatus berelebihan
3. Perut tegang/distensi 17. Lemak dalam feses
4. Abdominal pain
18. Rasa panas seperti terbakar
5. Bising usus tidak ada
6. Anorexia (hilang selera makan ) 19. Bising usus hiperaktif
7. Asites 20. Bising usus hipoaktif
8. Bulky stool 21. Selera makan meningkat
9. Konstipasi 22. Feses encer
10. Selera makan menurun 23. Loose stool
11. Diare 24. Mual
12. Cepat kenyang
25. Bising usus normal
13. Nyeri Epigastrik
14. Selera makan berlebihan 26. Retching
27. Muntah
 Udem (PD.1.16)
1. +1 pitting/ cubitan?udem 9. Udem pada kaki
2. +2 pitting udem 10. Udem pada tangan
3. +3 pitting udem 11. Udem pada skortum
4. +4 pitting udem 12. Udem pada betis(thigh)
5. Anasarka 13. Udem pada vulva
6. Ankle edema 14. Udem pada mukosa
7. Edema of calf 15. Sacral edema
8. Edema of eyelid
 Mata (PD.1.1.8)
1. Penglihatan abnormal 9. Excessive tear production
2. Angular blepharitis 10. Keretomalacia
3. Bitot’s spot 11. Jaundiced sclera
4. Circles under eyes 12. Night blindness
5. Corneal arcus 13. Ophthalmoplegia
6. Conjunctival discoloration 14. Suken eyes
7. Pendarahan konjungtiva 15. Xerophthalmia
8. Conjunctival keratinization 16. Xanthelasma
 Genitourinary (PD.1.19)
1. Amenorrhea 4. Menorrhagia
2. Anuria 5. Oliguria
3. Delay in sexual development and/ or 6. Polyuria
puberty
 Rambut (PD.1.1.10)
1. Abnormal keratinization of hair follicle 8. White hair
2. Alopecia 9. Follicular hyperkeratosis
3. Brittle hair 10. Hair change due to malnutrition
4. Corkscrew hairs 11. Hair lacks luster
5. Dry hair 12. Hypertrichosis
6. Fine hair 13. Increased loss of hair
7. Nutritional hair color change
 Kepala (PD.1.1.11)
1. Altered olfactory sense 6. Hypomia (decreased sense og smlle)
2. Anosmia (loss of sense of smell) 7. Macrocephaly
3. Bulging fontanelle 8. Micrephaly
4. Epistaxis 9. Nasal mucosa dry
5. Headache 10. Sunken fontanelle
 Tangan dan kuku (PD.1.1.12)

1. Beau’s lines 9. Palmar erythema
2. Clubbing of nails 10. Ridged nails
3. Flaking of nails 11. Splits nails
4. Koilonychia (spoon shaped nails) 12. Thin nails
5. Leukonychia 13. Trachyonychia (brittle nails)
6. Longitudinal grooving of nails 14. Splinter hemorrhages under nail
7. Muehrcke’s lines 15. White flecks in nails
8. Nail changes
 Mulut (PD.1.1.13)
1. Agenusia (loss of taste) 17. Gingival hypertrophy
2. Angular stomatitis 18. Gingivitis
3. Aphthous ulcer of mouth 19. Halitosis (breath smells unpleasant)
4. Aptyalism (xerostomia) 20. Hemorrhagic gingivitis (bleeding gums)
5. Blue lips 21. Hypoguesia
6. Blue line on gingiva 22. Ketotic breath
7. Candidiasis of the mouth 23. Micrognathia
8. Cheilosis (dry lips) 24. Swollen gums
9. Cheilitis 25. Oral candidiasis
10. Cleft palate 26. Oaral lesion
11. Cracked lips 27. Parotid swelling
12. Drooling 28. Poor oral hygine
13. Dry mucus membranes 29. Retains food in mouth
14. Dysgeusia 30. Stomatitis
15. Excessive salition 31. Uremic breath
16. Excessive thirst
 Otot (PD.1.1.14)
1. Muscle atrophy 4. Muscle pain
2. Muscle contracture 5. Muscle weakness
3. Muscle cramp 6. Quadriceps muscle wasting
 Leher (PD.1.1.15)
Goiter (thyroid enlargemenet)
 Saraf. Kognisi dan Perasaan (PD.1.1.16)
1 Abnormal gait 13 Feels cold
2 Absent reflex 14 Flat affect
3 Asterixis 15 Hyperrflexia (exaggeration of deep

reflexes)
4 Ataxia 16 Hyporeflexia (diminished reflexes)
5 Clouded consciousness (confusion) 17 Inappropriate affect
6 Cranial nerve finding 18 Many seizures a dey
7 Decreased vibratory sense 19 Numbness of foot
8 Delirious 20 Numbness of hand
9 Dementia 21 Peripheral nerve disease
10 Depressed mood 22 Tremor of aitstretched hand
11 Disoriented 23 Tingling of food
12 dizziness 24 Tingling of hand
 Kulit (PD.1.1.17)
1 Acanthosis nigricans 23 Pressure injury of back
2 Calcinosi 24 Pressure injury of breast
3 Carotenemia 25 Pressure injury of buttock
4 Cutaneous xanthoma 26 Pressure injury of dorsum of foot
5 Decreased skin turgor 27 Pressure injury of elbow

6 Dermatitis 28 Pressure injury of head
7 Diaper rash 29 Pressure injury of heel
8 Dry skin 30 Pressure injury of hip
9 Ecchymoss 31 Pressure injury of knee
10 Erythema 32 Pressure injury of natal cleft
11 Eczema 33 Pressure injury of shoulder
12 Flushing 34 Pressure injury of stage 1
13 Hirsutism 35 Pressure injury of stage 2
14 Hyperpigmentation of skin 36 Pressure injury of stage 3
15 Impairedskin integrity 37 Pressure injury of stage 4
16 Jaundice 38 Pressure injury of the skin
17 Keratinization of skin 39 Psoriasis
18 Pale complexion 40 Scaly skin
19 Peeling skin 41 Seborrheic dermatitis
20 Petechiae 42 Skin rash
21 Impaired woubd healing 43 Stasis ulcer
22 Pressure injury of ankles 44 Yellow skin
 Gigi geligi (PD.1.1.18)
1 Baby bottle tooth decay 9 Denture present
2 Broken denture 10 Edentulous
3 gigi pta 11 Erosion of teeth
4 Kares gigi 12 Impaired dentition

5 flourosis gigi 13 Ill fitting denture
6 plak pada gigi 14 Mottling of enamel
7 Denture loose 15 Partially edentulous mandibel
8 Denture lost 16 Partially edentulous maxilla
17 Ramant detal caries
 Tenggorokan dan menelang (PD.1.1.19)
1 Tersedak saat menelan swallowing 7 Suara serak
2 Batuk 8 Hypoactive gag reflex
3 Disfagi 9 Odynophagi (ranya neri sekali pada saat

menelan)
4 Lesi pada tenggorokan 10 Gabgguab menelan
5 Makanan menempelpada saat menelan 11 Mengisap,menelan,bernapas tidak

terkoordinir (pada bayi)
6 Gagging
 LIDA (PD.1.1.20)
1 Papil lidah atropi 7 Papil lida hipertropi/membesar
2 Lida berwara merah daging 8 Lesi pada lida
3 Kesulitan menggerakan lida 9 Macroglossin
4 Lida kering 10 Lida seperi stroberi
5 Glositing 11 Frenulum lida pendek
6 Glossodynia (lida terasa sangat sakit) 12 Spli frenulum of tongue
 TANDA-TANDA (PD.1.1.21)
Metode pengukuran sumber data untuk indikator di atas :
Observasi Langsung Laporan Pasien/Klien,Caratan Medik

Intervensi gizi diagnosis gizi terkait indicator diatas :
Kelebihan atau inadekuat asupan pitamin atau Pemberian makanan dan zat gizi :
mineral, cairan paranteral/enteral, underweight, endukasi gizi, Konseling gizi,
kehilangan berat badan yang tidak di inginkan, koordinasi asuhan gizi oleh professional
malnutrisi gizi.
Evaluasi
Kreteria evaluasi dapat digunakan capaian (goal) yang diharapkan sesuai dengan kebutuhan
pasien atau menggunakan setandar rujukan
Contoh
Indicator terpili untuk data antropometri : atropi otot, kehilangan lemak sub kutan
1. goal : menjaga atau menamba lemak subkutan atau massa otot (sesuai kondisi) yang di
tentukan melalui pemeriksaan/pengukuran gizi focus pemeriksaan fisik
2. setandar rujukan :
Atropi oto dan kehilangan lemak sub kutan dari pasien/klen menunjukan kondisi kurang gizi
(undernutrition) dalam konteks penyakit akut atau injuri, hal ini konsisten dengan diagnosis gizi
malnutrisi tidak berat (sedang). Setandar rujukan normal adalah tidak terdapat atropi otot dan
otot lengan menonjol  fat pads slightly)
Contoh penulis
Asesmen awal Otot pasien/klien atropi kehilangan lemak sub kutan ringan, kondisi ini
pasien tidak sesuai untuk ukuran status gizi baik dan konsisten dengan
malnutrisi sedang. Akan dimonitor untuk kecukupan asupan. Protein
dan kalori sera perubahan setatus massa otot dan lemak sub kutan pada
kunjungan berikutnya
Reasement setelah Ada perbaiakn (progres) dalam menjaga atau meningkatkan masa otot
intervensi gizi dan lemak masa sub kutan yang diharapkan status massa otot dan lemak
V. DOMAIN : RIWAYAT KLIEN (CH)

Definisi : informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga dan
sosial
KELAS
1. Riwayat Personal (CH)
a. Data personal (CH 1) : informasi data umum pasien/klein seperti umur, jenis kelamin,
ras, suku, bahasa idukasi, dan peran dalam keluarga
2. riwayat medis/kesehatan pasien/klien keluaga (CH 2) :
Kondisi, setatus penyakit pasien keluarga dapat berdamapak terhadap gizi
a. Data riwayat medis/kesehatan pasien atau keluarga terkait gizi (CHZ.1) kondisi
status penyakit pasien/klien keluaga dapat berdampak terhadap status gizi
b. Data perawat medis/terap (CH 2.2) : data terdekumentasi dari riwayat perawatan
medis atau medah yang dapat berdampak pada setatus gizi pasien
3. riwayat sosial (CH 3) : riwayat pasien/klien factor social ekonomi, situasi rumah, dukungan
asuhan/pelayanan medis, keterlibatan dalam kelompok social.
a. Data riwayat social (CH 2.2) riwayat pasien/klien factor social ekonomi, situasi rumah,
dukungan asuhan/pelayanan medis, keterlibatan dalam kelompok-kelompok social
Definisi : informasi data umum pasien/klien seperti umur, jenis kelamin, rasa kusu bahasa,
edukasi dan peran dalam keluargainformasi atau umum pasien/klien seperti umur, jenis
kelamin, ras suku, bahasa edukasi,dan peran dalam keluarga
Indikatror asuhan gizi :
*** indicator-indikator yang digunakan hanya untuk asesmen gizi
Usia  Umur dalam hari Bahasa  Indonesia ***

*** (neonatus)***  Inggris ***
 Umur dalam bulan (s/d 36  Lainnya (sebutkan)***
bln)***
 Umur dalam tahu ***
 Lain lain (misalnya usia di
sesuaikan/perkiraan)***
gender (sesuai dengan traitis perilaku, Faktoe buta  Hambatan bahasa***
budaya pisikologis umum merujuk huruf ***  Tidak lancer membaca ***
pada satu jenis kelamin)
 Wanita ***
 Laki-laki ***
Sex (wanita atau laki-laki berdasarkan pendidikan Level pendidikan lama
*** organ dan struktur organ pendidikan ***
reproduksi)
 Wanita ***
 Laki-laki ***
Ras (kelompok berdasarkan keturunan Peran dalam  Sebutkan *** (berdasarkan
*** atau asal daerah) keluarga informasi dari pasien/klean
misalnya ibu, sepupu, dan
 Keturunan india amerika deskripsi keluarganya)
atau areska ***
 Asia **
 Amerika hitam atau afrika  Ya ***
**
 Keturunan/penduduk asli Jumlah rokok perhari ***
hawai atau pasifik Jumlah produk tembakau
lainnya*** lain hari ***
Jumlah produk tembakau
lain tahun***
 No
Penggunaan
tembakau
etnis Kulit putih *** Keterbatasan  Penglihatan lemah ***

fisik ***  Pendengaran lemah ***
Lainnya***
 Lain-lain (sebutkan)
Bergerak sebatas rumah
***
Mubilitas  Di kursi roda ***

(mempunyai cirri-ciri ras, budaya, ***  Tremor
agama, atau bahasa tertentu)
 Lain-lain ***
 Hispancis atau latin ***
 Hispanis atau lain ***
 Bukan hispancis atau lain
***
 Lain-lani ***
Metode pengukuran atau sumber dat untuk indicator di atas :
laporan informasi/informasi dari pasien/klien, rekam medik rujukan ke kelinik/pelayanan

kesehatan survy, kumpilan data administrasi
intervensi gizi dan diaknosis gizi terkait indicator diatas :
Domain diaknosis gizi Domain inntervensi gizi
Penilaian kelinis harus digunakan untuk Pemberian makan atau zat gizi : edukasi gizi,
memilih indicator dan menentukan teknik konsling gizi, koordinasi asuhan oleh
pengukuran yang tepat dan setandar referensi professional gizi.
sesuai dengan pupulasi dan setting. Ketika
teridentifikasi, indikatar ini, teknik
pengukuran dan prosedur harus di jelaskan
dam kebijakan dan prosedur atau dekumen
lain untuk digunakan dalam catatan rekam
medis pasien/klien, perbaikan mutu atau
performasi atau peroyak penelitian informasi
Evaluasi
Kreterian evaluasi dapat menggunakan capaian (goal) yang di harapkan sesuai kebutuhan
Contoh
Indicator terpili data perawat /terapi : usia,sex,level pendidikan “laki-laki usia 40 tahun, baru
terdiaknosa DM tapi 2,level pendidikan SM”
Kreterian evaluasi untuk indicator ini :
 Goal/target tidak umum di gunakan atau

 Setandar rujukan tidak ada
Contoh penulis pada asesmen awal

Pasien/klien laki-laki berusia 40 tahun baru terdiaknosa DM tipe 2, tingkat pendidikan SMA
CH 2.1 DATA RIWAYAT MEDIS/KESEHATAN PASIEN/KLIEN atau KELUARGA

TERKAIT GIZI
Definisi : kondisi, status penyakit pasien/klien keluarga yang dapat berdampak terhadap
status gizi
Indicator asuhan gizi
*** indicator-indikator yang digunakan hanya untuk asesmen gizi
Keluhan utama pasien/klien Hematologi/onk  Anemia (sebutkan)***

(sebutkan)*** ologi ***  Kangker ***
 Lainlain (sebutkan ***)
Kardiovask  Penyakit Imunitas  AIDS /HIV ***
ular *** kardiovaskular ***  Alergi makanan **
 Congestive heart failure  Sepsis/infeksi berat ***
***  Lain lain (sebutkan)***
 Hipperlipidemia ***
 Hypertension
 Stroke ***
Integumentary  Luka bakar ***
 Lainnya ***
***  Lain lain (sebutkan) ***
Endokrin/m  Cystic fibrosis *** Musculoskeletal  Multiple trauma/patah tulang

etabolisme  Diabetes ***  Osteoporosis
 Mellitus  Lain-lain
 Kehamilan
 Inboren errors
 Malnutrisi/gagal tumbuh
 Sindrom metabolis
 Obesitas
 Overweight (sebutkan
lamanya) Neurological  Perkembangan lambat
Lainnya (sebutkan) ***  Lain-lain
Ekskresi  Dihederasi Psikologis ***  Pecandu alcohol
***  Gagal ginjal akut  Gangguan koknitif
 Gagal ginjal kronis  Demensia
 Lainnya (sebutkan)  Alzheimer’s
 Depresi
 Gangguan makanan
 Psikosis
 Lain lain (sebutkan)
Gastrointest  Crohn’s sebutkan

inal ***  Diverticulitis
 Despepseia
 Inflammatory
 Bowel disease
 Defisiensi
 Penyaki hati
 Penyakit
pancreas(sebutkan)
 Lan-lain (sebutkan)
Kebidanan  Amenorrhea *** respiratori  penyakit paru obstruksi
***  Menyusui kronik
 mastitis  lain-lain (sebutka)
 perimenopausal/postem
enopause
 kehamilan Lain lain ***

 usia kehamila (minggu)
 janin tunggal
 janismultipe(sebutkan)
 lain lain (sebutkan)

Rekam medic , rujukan kepala provider/klinik atau pusat pelayanan/asuhan kesehatan
Intervensi gizi diagnosis gizi terkait indikasi di atas :

Domain diaknosis gizi Domain itervensi gizi
semua Endukasi gizi, konseling gizi
Evaluasi
Kreteria evalusi dapat menggunakan capaian (goal)yang di harapkan sesuai dengan kebutuhan
pasien/klien atau menggunakan setandar rujukan
Contoh
Indicator terpili untuk data perawatan/terapi :
 goal/target tidak umum di gunakan atau
 standar rujukan tidak ada
contoh penulis pada asesmen awal :

pasien/klien dengan riwayat, anjuran diet terapiu perubahan gaya hidup dengan setandar rujuk
CH 2.2 PERAWATAN TERAPI

Definisi:
Data terdokumentasi dari riwayat perawat media atau bedah yang dapat berdampak pada
status gizipasien/kliewn
indikator asihan gizi

*** indicator- indicator yang digunakan hanya untuk asesmen gizi
Perawat  kemoterapi Perawatan bedah  coronary artery
media/terapi  dialysis bypass (CABG)
 ventilasi  gastric bypass
mekanikal/terapi (sebutkan jenis)
Oksigen ***  Reseksi usus ***

 Pembedahan/penggantian
 Ostonomi ( Specify) *** sendi/ortopedik ***
 Terapi radiasi ***  Limb amputation
 Lain-lain ( sebutkan,  Transplantasi organ (
misalnya, wicara, OT, sebutkan ) ***
PT)***  Gastrektomi total ***
 Lain-lain ( sebutkan ) ***
 Palliative/end-of-life care ( asuhan pasien / klien dengan kondisi terminal atau

mengancam jiwa) ***
Metoda pengukuran atau sumber data untuk indikator di atas :

Interview pasien/klien, rekam medik, rujukan dari klinik/unit pelayanan kesehatan

Gangguan utilisasi zat gizi; Peningkatan Pemberian makanan dan atau zat gizi;
kebutuhan zat gizi : Gangguan fungsi edukasi gizi; konseling gizi; koordinasi
gastrointestinal, kesulitan menggigit / asuhan oleh profesional.
mengunyah ( masticatory ), kehilangan
badan tidak diharapkan.
Evaluasi
Contoh
Indikator terpilih untuk data perawatan / terapi : terapi radiasi
“Pasien/Klien mendapat terapi radiasi untuk kanker paru. Selera makan menurun akibat
kelelahan yang sangat dan sakit pada saat makan.
Kriteria Evaluasi untuk indikator ini :

o Target (goal) : Optimalisasi pemenuhan kebutuhan gizi selama terapi radiasi
o Referensi standar: tidak ada standar
Contoh penulisan pada asesmen awal :

Pasien/Klien mendapat terapi radiasi untuk kanker paru, mengalami penurunan selera
makan akibat kelelahan yang sangat dan sakit pada saat makan.
CH 3.H. RIWAYAT SOSIAL
Definisi
Riwayat Pasien/Klien Faktor sosial ekonomi, situasi rumah, dukungan asuhan/pelayanan

medis, keterlibatan dalam kelompok – kelopok sosial.

***Indikator-indikator yang digunakan hanya untuk assesment gizi
Faktor-faktor  Hambatan ekonomi Lokasi  Perkotaan ***
sosial (mayor/minor) *** Geografis  Pedesaan***
ekonomi***  Akses ke unit pelayanan rumah ***  Pencahayaan/terpapar
kesehatan sinar matahari (Vit D)
(penuh/terbatas/tidak ada) terbatas ***
***  Lain-lain
(sebutkan)***
 Mengalihkan makanan Pekerjaan  Ibu rumah tangga ***
untuk kebutuhan lain *** ***  Pelajar/mahasiswa***
 Lain (sebutkan) ***  Pensiunan***
 Sebutkan ***
Situasi  Tinggal sendiri *** Agama ***  Khatolik***
Lingkungan/ruma  Tinggal bersama anggota  Yahudi***
h*** keluarga/pengasuh ***  Protestan***
 Tunawisma ***  Islam***
 Sebutkan***
Isue rumah  Sebutkan *** Riwayat  Hilang pekerjaan ***
tangga *** krisis saat  Kehilangan anggota
ini *** keluarga***
 Trauma,bedah***
 Lain-lain
(sebutkan)***
Dukungan sosial  Anggota keluarga *** Tingkat stress sehari-hari(tinggi,
dan medis ***  Pengasuh *** sedang, tekanan mental atau tubuh/fisik)
 Kelompok Daily Stress Level. ***
komunitas/pusat
lansia/gereja/pengajian
dsb ***
 Dukungan kehadiran
dalam kelompok
(misalkan terkait
pelecehan,kontrol berat
badan dsb )***
 Lain-lain (sebutkan) ***
Metoda pengukuran atau sumber data untuk indikator diatas :

Interview pasien/klien, rekam medik, rujukan dari klinik / unit pelayanan kesehatan
Interview gizi dan diagnosis gizi terkait indikator di atas :

Semua Pemberian makanan dan atau zat gizi; edukasi gizi;

konseling gizi, koordinasi asuhan oleh profesional
gizi.
Evaluasi
Contoh
Indikator terpilih untuk data riwayat sosial: situasi lingkungan / rumah dan lokasi
geografis rumah

o Target (Goal) : tidak untuk digunakan
o Referensi standar : tidak ada standar
Contoh penulisan pada assesment awal :
Pasien / Klien selalu dirumah, tinggal didaerah pedesaan, menerima makanan sekali
sehari melalui program bantuan.
TERMINOLOGI DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN ASUPAN (NI)
Masalah aktual yang berkaitan dengan asupan energy,zat gizi, cairan, substansi, bioaktif
melalui oral maupun dukungan gizi ( Nutrition support )
NI.1 Keseimbangan energi
Perubahan aktual atau perkiraan perubahan menyangkut keseimbangan energi (Kal).
□ NI.1.1. tidak digunakan lagi

□ NI.1.2. peningkatanenergi ekspenditur
□ NI.1.3 tidak digunkan lagi
□ NI.1.4. Asupan energi inadekuat
□ NI.1.5. kelebihan asupan energi
□ NI.1. 6. Perkiraan asupan energi sub optimal
□ NI. 1.7. perkiraan kelebihan asupan energi
NI.2. asupan melalui oral atau dukungan gizi
Asupan makanan dan minuman yang aktual atau perkiraannya melalui atau dukungan gizi
(enteral dan perenteral) dibandingan dengan tujuan (goal) pasien.
□ NI.2. 1 .Asupan oral tidak adekuat

□ NI.2. 2. Kelebihan asupan oral
□ NI.2. 3 .infusi enteral inadekuat
□ NI.2. 4 .kelebihan infusi enteral (gunakan dengan hati-hati)
□ NI.2. 5 . komposisi enteral tidak tepat
□ NI.2. 6 .pemberian enteral tidak tepat
□ NI.2. 7 .infusi parenteral inadekuat
□ NI.2.8. kelebihan infusu parenteral
□ NI.2. 9. Komposisi parenteral tidak tepat
□ NI.2. 10. Pemberian parenteral tidak tepat
□ NI.2. 11. Daya terima makanan terbatas
Hal 72
NI.3. ASUPAN CAIRAN
Asupan cairan yang aktual atau perkiraannya dibandingkan dengan tujuan (goal) pasien.
□ NI.3. 1. Asupan cairan inadekuat

□ NI.3. 2. Kelebihan asupan cairan
NI.4. Supstansi bioaktif
Asupan aktual atau yanga diamati asupan substansi bioaktif, meliputi komponen, komposisi,
makanan fungsional tunggal, atau suplemen makanan, alcohol.
□ NI.4. 1.Asupan substansi bioaktif inadekuat

□ NI.4.1.1. asupan plant stanol ester inadekuat
□ NI.4.1.2. asupan plant stanol ester inadekuat
□ NI.4.1.3. asupan soy protein inadekuat
□ NI.4.1.4.asupan psylium inadekuat
□ NI.4.1.5 .asupan β-glucan inadekuat
□ NI.4.2. kelebihan asupan substansi bioaktif
□ NI4.2.1. kelebihan asupan plant stanol ester
□ NI4.2.2.kelebihan asupan plant stanol ester inadekuat
□ NI4.2.3.kelebihan asupan soy protein inadekuat
□ NI4.2.4. kelebihan asupan psylium
□ NI4.2.5. kelebihan asupan β-glucan
□ NI4.2.6. kelebihan asupan food additive
□ NI4.2.7. kelebihan asupan alkohol
NI.5.1 Zat Gizi
Asupan kelompok zat gizi atau zat gizi tunggal / majemuk tertentu yang aktual atau perkiraanya
dibandingkan dengan tingkat yang diharapkan/ dianjurkan.
□ NI.5. 1. Peningkatan kebutuhan zat gizi (sebutkan.....)

□ NI.5. 2. Asupan protein energi inadekuat
□ NI.5. 3. Penurunan kebutuhan zat gizi (sebutkan.....)
□ NI.5. 4. Ketidak seimbangan zat gizi
□ NI.5. 5. Lemak dan kolesterol
□ NI.5.5.1.asupan lemak inadekuat
□ NI.5.5.2. kelebihan asupan lemak
□ NI.5.5.3.asupan lemak yang tidak tepat (sebutkan.....)
□ NI.5.6.Protein
□ NI.5.6.1. asupan protein inadekuat
□ NI.5.6.2. kelebihan asupan protein
□ NI.5.6.3. asupan protein yang tidak tepat (sebutkan.....)
□ NI.5.7. Asam amino
□ NI.5.7.1. Asupan jenis asam amino tidak tepat (sebutkan.....)
□ NI.5.8. karbohidrat dan serat
□ NI. 5.8.1. asupan karbohidrat inadekuat
□ NI. 5.8.2.kelebihan asupan karbohidrat
□ NI. 5.8.3.asupan jenis karbohidrat tidak sesuai (sebutkan....)
□ NI. 5.8.4. asupan karbohidrat konsisiten
□ NI. 5.8.5.asupan serat inadekuat
□ NI. 5.8.6.kelebihan asupan serat
□ NI. 5. 9. Vitamin
□ NI.5.9.1. Asupan vitamin inadekuat (sebutkan...)
1. A
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflapin
8. Niacin
9. Folat
10. B6
11. B12
12. Asam pantotenat
13. Biotin
□ NI.5.9. 2. kelebihan asupan vitamin (sebutkan....)
1. A
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflapin
8. Niacin
9. Folat
10. B6
11. B12
12. Lain-lain sebutkan .......
□ NI. 5.10. mineral
□ NI.5.10.1.Asupan mineral inadekuat (sebutkan.....)
1. Kalsium
2. Klorida
3. Zat besi
4. Magnesium
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Flour
11. Cuprum
12. Yodium
13. Selenium
14. Mangan
15. Kroium
16. Molibdenum
17. Boron
18. Kobalt
□ NI. 5.11 Multi ntrien

□ NI.5.11.1. Predeksi asupan zat gizi inadekuat (sebutkan.....)
□ NI.5.11.2. prediksi kelebihan asupan zat gizi (sebutkan......)
DOMAIN KLINIK (NC)

Masalah gizi yang teridentifikasi berkaitan dengan kondisi medis atua fizik
NC.1. Fungsional
Perubahan fungsi fisik atau mekanis yang mengganggu atau menghambat dampak gizi yang
diharapkan/ diinginkan
□ NC.1.1. Kesulitan menelan

□ NC.1.2. kesulitan mengunyah/ mengigit
□ NC.1.3.kesulitan menyusui
□ NC.1.4.perubahan fungsi gastro intestinal
□ Predeksi kesulitan menyusui
NC.2. Biokimia
Perubahan kemampuan metabolisme zat gizi akibat (sebagai dampak) pemeberian obat obatan,
pembedahan, atau seperti yang ditunjukkan dalam perubahan nilai-nilai laboratorium
NC.3. Berat Badan

Perubahan status berat badan atau berat badan yang kronik bila dibandingkan dengan berat badan
biasanya atau berat badan idaman.
□ NC.3.1. Berat badan kurang/ underweight

□ NC.3.2. Penurunan BB yang tidak diharapkan
□ NC. 3.3. Kelihatan BB/ Obesita
□ NC. 3. 3.1. Kelebihan BB dewasa atau anak
□ NC. 3. 3.2. Obese, anak
□ NC. 3. 3.3. obese, kelas 1
□ NC. 3. 3.4. obese, kelas II
□ NC. 3. 3.5. obese, kelas III
□ NC.3.4. Kenaikan BB yang tidak diharapkan
□ NC. 3.5. Pertumbuhan dibawah rata-rata
□ NC. 3.6 rata-rata pertumbuhan cepat
NC.4. Masalah Malnutrisi

Konsekuensi kesehatan akibat dari insufisiensi atau kelebihan asupan energi dan atau zat
gizi dibandingkan dengan kebutuhan dan atau ulilisasi fisiologis
□ NC. 4.1 Malnutrisi

□ NC. 4.1.1 Starvasi malnutrisi
□ NC. 4.1.2 Malnutrisi penyakit atau kondisi kronis
□ NC. 4.1.3 Malnutrisi penyakit akut atau injuri
NB DOMAIN PERILAKU & LINGKUNGAN
Masalah gizi yang teridentifikasi berkaitan dengan prilaku/ kepercayaan, lingkungan fisik dan
atau suplai makanan atau keamanan makanan
NB.1. Pengetahuan dan kepercayaan

Pengetahuan atau kepercayaan yang aktual berdasarkan pengamatan atau dokumentasi.
□ NB.1.1. Kurang pengetahuan terkait gizi makanan dan gizi

□ NB.1.2. Prilaku dan kepercayaan yang salah terkait dengan makanana dan zat gizi
(gunakan dengan hati-hati terutama pada pasien yang sensitif
□ NB.1.3. Tidak siap untuk diet/ merubah perilaku
□ NB.1.4. Kurang dapat menjaga/ memonitoring diri
□ NB.1.5. Gangguan pola makan
□ NB.1.6. kurang patuh mengikuti rekomendasi gizi
□ NB.1.7. Pemilihan makanan yang salah
NB.2. Aktifitas fisik dan fungsi
Masalah aktual aktifitas fisik, kemandirian dan kualitas hidup berdasarkan laporan, pengamatan
dan Kdokumen
□ NB. 2.1. Akfitas fisik kurang

□ NB. 2.2. aktifitas fisik yang berlebihan
□ NB. 2.3. tidak mampu/ tidak mau mengurus diri sendiri
□ NB. 2.4. kemampuan menyiapkan makanan terganggu
□ NB. 2.5. kualitas hidup yang buruk
□ NB. 2.6. kesulitan makanan secara mandiri
NB. Keamanan dan akses makanan
Masalah aktual berkaitan dengan akses makanan atau keamanan makanan
□ NB. 3.1 Konsumsi makanan yang tidak aman

□ NB. 3.2. Akses makanan dan / air terbatas
□ NB. 3.3. Akses suplai makanan terbatas
□ NB. 3.4. Akses minum terbatas
NO. Lain-lain
Temuan dan/problem tidak dapat diklasifikasikan sebagai problem asupan, clinical, atau perilaku
lingkungan
□ NO. 1.1 Tidak ada diagnosis gizi saat ini
NI 1.4 ASUPAN ENERGI INADEKUAT
Definisi :
Asupan energi kurang dari energi ekspenditur, atau standar rujukan atau anjuran yang ditetapkan
berdasarkan kebutuhan fisiologis.
Etiologi :
 Penyebab patofisiologi atau psikologi yang menyebabkan peningkatan kebutuhan energi

misalnya peningkatan kebutuhan energi akibat katabolik Berkurangnya kemampuan
untuk mengkonsumsi energi dalam jumlah cukup
 Kurangnya akses untuk mendapatkan makanan atau zat gizi. Misalnya akibat masalah
ekonomi, pembatasan makanan untuk kaum manula dan anak-anak
 Budaya yang mempengaruhi kemampuan untuk mengakses makanan
 Kurangnya pengetahuan tentang makanan dan zat gizi terkait dengan asupan energi
 Penyebab keadaan psikologi seperti depresi dan gangguan pola makan
Tanda dan gejala – Karakter penentu :
Assesment Indikator Potensial (harus ada satu atau lebih )

Gizi
BD -
AD Gagal mencapai berat badan yang sesuai atau gagal meningkatkan berat badan
PD Keadaan gigi yang tidak baik
FH Laporan atau observasi dari :
 Estimasi asupan energi dari diet kurang dari kebutuhan berdasarkan

perhitungan RMR
 Pembatasan atau kekurangan makanan padat energi
 Menghindari dari makanan atau kurangnya minat pada makanan
 Ketidakmampuan atau secara mandiri mampu mengkonsumsi makanan
atau cairan (berkurangnya mobilitas dari pergelangan tangan, tangan, digit)
 Estimasi asupan makanan parenteral atau enteral tidak memenuhi untuk
kebutuhan ber lamadasarkan estimasi atau perhitungan RMR
 Kelebihan konsumsi alkohol dan obat-obatan lain yang menguangi rasa
lapar
Pengobatan yang mempengaruhi nafsu makan
CH Kondisi yang berkaitan dengan diagnose atau treatment seperti sakit mental,
gangguan pola makan, demensia, pecandu alkohol, penyalahgunaan zat,
manajemen penyakit akut dan kronis
Catatan : diagnosis bisa jadi tidak dapat diterapkan saat tujuan akhir adalah penurunan berat
badan, perawatan akhir hidup, inisiasi EN/PN, atau stress akut (operasi bedah atau kegagalan
organ). Segala kemungkinan asupan zat gizi sebaiknya dikaitkan dengan data klinis, biokimia,
antropometri, diagnosis medis, status klinis dan faktor lain yang mendukung kevadilitasan proses
asuhan gizi
NI.2.1 ASUPAN ORAL TIDAK ADEKUAT
Definisi :
Asupan makanan atau minuman secara oral kurang dari standar referensi yang digunakan atau
berdasarkan pada kebutuhan fisiologis.
Catatan : diagnosis gizi ini tidak termasuk asupan melalui pipa NGT. Diagnosa gizi ini tidak
dapat diterapkan ketika tujuannya adalah penurunan berat badan, perawatan akhir hidup, pada
inisisai pemberian makanan atau saat kombonasi nutrisi enteral / parenteral.
Etiologi :
 Keadaan fisiologis yang menyebabkan peningkatan gizi seperti penyakit katabolik dalam
jangka waktu yang lama.
 Penurunan kemampuan untuk mengkonsumsi energi yang cukup seperti peningkatan
kebutuhan gizi selama penyakit katabolik dalam jangka waktu yang lama.
 Kurangnya atau terbatasnya akses terhadap makanan, misalnya keterbatasan misalnya
keterbatasan ekonomi, pembatasan makanan yang diberikan kepada manula atau anak-
anak.
 Terbatasnya daya terima makanan akibat faktor fisiologis atau perilaku, keengganan dan
atau sikap perilaku yang membahakan makan.
 Budaya yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk mengakses makanan.
 Kurangnya pengetahuan gizi dan makanan terutama asupan makanan dan minuman
melalui oral yang tepat.
 Penyebab psikologi misalnyabdepresi dan gangguan makan.
Tanda/gejala:
Assesment Indikator potensial (harus ada satu atau lebih)

Gizi
BD -
AD Kehilangan/penurunan berat badan, kecepatan pertumbuhan yang tidak sesuai
PD  Kulit kering, mucus pada membran

 Anorexia, mual, muntah
 Perubahan indera pengecap dan nafsu makan
 Adanya tanda defisiensi vitamin/mineral
FH Hasil pengamatan dari :
 Perkiraan asupan energi yang tidak mencukupi atau kualitas protein

tinggi dari makanan tidak cukup bila dibandingkan dengan kebutuhan
 Keterbatasan ekonomi yang menghambat ketersediaan makanan
 Konsumsi alkohol atau obat-obatan lainnya yang berlebihan untuk
mengurangi rasa lapar
 Obat-obatan yang menyebabkan anorexia
 Keterbatasan asupanan makanan dan minuman yang tidak konsisten
dengan standar rujukan gizi berdasarkan jenis, macam dan kualitas diet
 Kepercayaan yang tidak gtepat terhadap makanan, kelompok makanan,
suplemen atau dukungan gizi
CH Kondisi yang berkaitan dengan diagnose atau peratatan penyakit katabolik
seperti AIDS, TB, Anorexia nervosa, sespsis/infeksi akibat pembedahan
terakhir, depresi, sakit akut atau kronis, malabsorpsi protein atau zat besi
ASUPAN KEBUTUHAN (SPESIFIK) (NI-5.1)
Definisi :
Peningkatan kebutuhan zat gizi spsifik dibandingkan dengan referensi standar atau rekomendasi
sesuai kebutuhan fisiologis
Etiologi :
 Ganguuan absorpsi atau metabolisme zat gizi seperti dari pengobatan

 Perubahan fungsi organ terkait fungsi organ terkait fungsi GI, seperti pankreas dan hati
 Penurunan fungsi panjang usus seperti short bowel syndrome
 Penuruanan atau perubahan fungsi usus seperti celiac disease, chron’s disease
 Peningkatan kebutuhan zat gizi seperti percepatan pertumbuhan, penyembuhan luka dan
infeksi kronis
Tanda/Terjadinya Tanda :

Gizi
BD  Menurunnya total kolestrol <160 mg/dl, albumin, pre albumin, protein
c-reaktif, adanya indikasi peningkatan stress dan peningkatan
kebutuhan metabolisme
 Elektrolit/mineral (seperti kalium, magnesium, fosfor) yang tidak
normal
 Kehilangan urin dan feses yang spesifik atau berkaitan dengan zat gizi
(seperti lemak tinja, tes d-xylose)
 Kekurangan vitamin atau mineral
AD  Gagal tumbuh, berdasarkan referensi standar pertumbuhan National
Center for Health Statistic (NCHS) dan gagal tumbuh janin
 Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan ≥5% dalam 1 bulan
atau ≥10% dalam 6 bulan
 Gizi kurang (IMT <18,5)
 Persen lemak tubuh dan massa otot yang rendah
PD  Bukti klinis defisiensi vitamin/mineral (seperti rambut rontok, gusi
berdarah, dan kuku tampak pucat)
 Kehilanagn intergritas kulit, penyembuhan luka yang lambat, atau
tukak lambung
 Kehilangan massa otot dan lemak subkutan
 Estimasi asupan makanan/suplemen yang mengandung zat kurang

daripada estimasi kebutuhan yang seharusnya
 Asupana makanan yang tidak mengandung jumlah zat gizi yang
seharusny6a (seperti terlalu lama mengolah, terlalu lama dimasak, dan
penyimpanan yang tidak benar
 Rendahnya pengetahuan mengenai makanan dan zat gizi (seperti
kurangnya informasi, informasi yang salah atau ketidakpatuhan
terhadap diet)
 Pengobatan yang mempengaruhi absorpsi atau metabolisme dari zat
gizi yang dibutuhkan
 Atlet atau individu aktif yang memiliki intensitas aktifitas fisik yang
tinggi
CH Kondisi yang terkait dengan diagnosis atau perawatan seperti reseksi usus,
penyakit chron, HIV/AIDS, luka bakar, sebelum melahirkan, malnutrisi
NI 5.8.4 ASUPAN KARBOHIDRAT TIDAK KONSISTEN
Definisi :
Asupan karbohidrat yang timing-nya tidak konsisten sehari-hari, dari hari ke hari, atau pola
asupan karbohidrat yang tidak sesuai dengan pola yang dianjurkan berdasarkan kebutuhan
fisiologis atau medikasi
Etiologi :
 Sebab-sebab fisiologis yang memerlukan timing (pengolahan waktu) yang hati-hati dan
konsisten dalam jumlah karbohidratnya, misalnya diabetes melites, hipoglisemia
pemberian PN/EN
 Praktik-praktik budaya yang memengaruhi kemampuan mengatur timing (pemilihan
waktu) konsumsi karbohidrat
 Kekurangan pengetahuan tentang pemilihan waktu yang tepat untuk asupan karbohidrat
 Keterbatasan memenuhi makanan dan gizi, misalnya karena kurang kemauan atau gagal
memodifikasi pemilihan waktu untuk asupan karbohidrat dalam merespon anjuran-
anjuran dari ahli gizi atau dokter
 Sebab-sebab psikologis seperti depresi dan makan tidak teratur

Gizi
BD  Hipoglikemia atau hiperglikemia yang dibuktikan kebenarannya secara

teratur dihubungkan dengan asupan karbohidrat yang tidak konsisten
 Variasi yang luas dalam tingkat-tingkat glukosa darah
AD -
PD -
 Asupan karbohidrat berbeda dari jenis yang direkomendasikan atau

dikonsumsi dalam jumlah yang tidak biasa
 Penggunaan insulin atau penyegaran insulin
 Penggunaan medikasi (obat) yang terus-menerus yang menyebabkan
kadar glukosa berubah, misalnya steroid, antidepresan, antipsikotik
 Secara verbal menunjukkan pengetahuan yang tidak akurat atau tidak
lengkap
 Praktik-praktik budaya atau agama yang memengaruhi asupan
CH  Kondisi-kondisi yang dihubungkan dengan diagnosis atau treatment
misalnya diabetes melitus, obesitas, sindroma metabolik, hipoglikemia
 Hambatan ekonimi yang membatasi ketersediaan makanan
NC 1.1 KESULITAN MENELAN
Definisi :
Gangguan atau kesulitan menggerakkan makanan atau minuman didalam Rongga mulut ke
lambung
Etiologi :
 Tanda dan Penyebab mekanik contoh inflamasi; pembedahan; striktur; atau mulut,
kerongkongan, dan tumor esophagus; sebelum ventilasi mekanik
 Penyebab Motorik contoh saraf atau gangguan otot seperti, Celebral Palsy, stroke, Multi
Sclerosis, Scleroderma, atau permaturitas, gangguan menghisap, menelan, gangguan pola
nafas

Gizi
BD Pemeriksaan radiologi contoh tes menelan abnormal
AD -
PD  Adanya dehidrasi, contoh membrane mucus kering; tugor kulit buruk

 Ditemukan kelainan pada saraf otak dan (CN VII) otot ekspresi muka,
(Saraf IX) gangguan reflex, menelan (nerve X), dan gerakan lidah
(saraf XII), reflex batuk; drooling; otot muka lemah; kemampuan untuk
menelan makanan “basah dan kering” lemah.
 Batuk; tersedak, mengunyah lama; pouching of food; regurgitasi;
perubahan mimik muka saat makan; drooling : noisy wet upper airway
sounds (nyepak); merasa makanan tersumbat; rasa nyeri ketika menelan
FH Adanya informasi atau hasil observasi menunjukkan
 Makan yang menghabiskan waktu yang lama

 Penurunana estimasi asupan makanan
 Menghindari makanan menolak jadwal makan
CH  Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis medis atau pengobatan
contoh disfagia, achalasia
 Infeksi pernafasan bagian atas yang berulang dan atau penumonia
NC 1.4 PERUBAHAN FUNGSI GASTROINTESTINAL
Definisi :
Perubahan dalam digesti, absorpsi dan atau eliminasi
Etiologi :
 Perubahan struktur dan atau fungsi GIT

 Perubahan mortilitas GIT
 Perubahan fungsi eksokrin berkaitan dengan manifestai GIT misalnya pancreas, hati
 Penurunan fungsional panjang GIT misalnya Short bowel syndrome

Gizi
BD  Hasil pemeriksaan enzim pencernaan dan lemak feses abnormal

 Test hydrogen breath, test d-xylose, kultur feses, tes pengosongan
lambung, dan atau waktu transit usus besar abnormal
 Hasil pemeriksaan endoskopi dan kolonoskopi, scan abdomen
abnormal dan hasil biospy
 PH, spingter, mortility, morfologi abnormal atau reflux
 Profil anemia abnormal
 Hasil lab vitamin, mineral, asam lemak, trace element dan PTH
abnormal
 Tes densitas tulang abnormal
 Abnormal jaringan transglutaminase antibody (IgA/IgG)
AD  Kehilangan BB ≥5% dalam 1 bulan atau ≥10% dalam 6 bulan
 Stunted atau gagal tumbuh pada anak-anak
PD  Distensi abdomen
 Bising usus meningkat (atau terkadang menurun)
 “wasting” akibat malnutrisi pada kasus-kasus berat
 Anoreksia, mual, muntah, diaren steatorrhea, konstipasi, sakit perut,
reflux, gas, perasaan ingin muntah, flatus, kembung, fecal incontinence
 Adanya defisiensi vitamin, mineral seperti glositis, cheilosis, lesi
mulut, skin rash dan rambut rontok
FH Adanya informasi atau hasil observasi menunjukkan :
 Menghindari atau membatasi jumlah makanan yang dikonsumsi atau

makanan tertentu dari beberapa kelompok bahan makanan karena
gangguan GI seperti kembung, keram, sakit perut, diare, steatorrhea
terutama setelah mencerna makanan
 Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis medis atau pengobatan :
CH malabsorpsi, maldigesti, steatorrea, obstruksi konstipasi, diverculitis,
penyakit chron’s inflammatory bowel disease, cystic fibrosis, celiac
disease, kanker, irritable bawel syndorem, infeksi, dumping syndrome
 Prosedur bedah seperti esophaagectomy, dilatasi, fundoplication,
gastrectomy, vagotomy, gastric bypass, reseksi usus besar
NC 3.2 PENURUNAN BERAT BADAN YANG TIDAK DIHARAPKAN
Definisi :
Perubahan berat badan yang tidak diharapkan
Etiologi :
 Penyebab fisiologis yang meningkatkan kebutuhan gizi, misalnya akibat proses katabolik
pada penyakit, trauma dan malabsorpsi yang berkepanjangan
 Penurunan kemampuan untuk mengkonsumsi kalori (energi) yang cukup
 Terbatasnya atau kurangnya akses makanan, misalnya karena faktor ekonomi,
pembatasan makanan yang diberikan pada lansia atau pada anak-anak
 Tradisi yang berdampak pada kemampuan untuk mengakses makanan
 Penyebab psikologis seperti depresi atau gangguan makan
 Dirawat di Rumah Sakit dalam jangka waktu lama
 Kurang mampu untuk makan sendiri

Gizi
BD -
AD Kehilangan BB ≥5% dalam 30 hari, ≥7,5% dalam 90 hari, atau ≥10% dalam
180 hari
PD  Demam
 Penurunan indera seperti indera pembau, perasa dan penglihatan
 Peningkatan detak jantung (heart rate)
 Peningkatan kecepatan pernafasan (respiratory rate)
 Perubahan ukuran baju
 Perubahan status mental dan fungsi
 Estimasi asupan makanan normal atau seperti biasanya walaupun sakit

 Asupan makanan buruk, perubahan kebiasaan makan, cepat kenyang,
meniadakan makan
 Obat obatan yang berkaitan dengan penurunan berat badan seperti obat
anti depresi tertentu
CH Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis medis maupun pengobatan, misalnya
AIDS, luka bakar, PPOK, disfagia, patah tulang paha/panjang (tulang kering),
infeksi bedah, trauma, hipertiroid (sebelum atau sesudah diobati), beberapa
jenis kanker atau mestase tertentu, penganiayaan (substamce), kemoterapi
kanker
Catatan :
Diagnosis ini tidak tepat apabila penurunan berat badan bila dikaitkan dengan cairan tubuh.
(ADA,2011)
NC 3.3 KELEBIHAN BERAT BADAN (OBESITAS)
Definisi :
Peningkatan jaringan lemak dibandingkan dengan standar rujukan atau rekomendasi, berkisar
dari overweight sampai dengan morbid obesity
Etiologi :
 Penurunan kebutuhan energi

 Gangguan pola makan
 ‘asupan energy perlebihan
 Kurangnya pengetahuan terkait makanan dan gizi
 Tidak siap untuk merubah diet atau gaya hidup
 Tidak beraktifitas fisik
 Peningkatan stress dalam kehidupan / psikologis
Tanda dan Gejala – Karakter penentu
Gizi
BD Hasil pengukuran RMR lebih kecil dari yang diharapkan dan atau estimasi
RMR
AD  BMI lebih dari standar normal berdasarkan umur dan gender :

o Overweight : 25-29,9
o Obesity tk I : 30-34,9
o Obesity tk II : 35-39,9
o Obesity tk III : 40+
 > 95 percentile untuk anak-anak
 Lingkar pinggul lebih dari standar normal berdasarkan umur dan
gender
 Peningkatan ukuran tebal lemak
 Persentase lemak tubuh > 25% pada laki-laki dan > 32% pada wanita
 Berat badan menurut tinggi badan lebih dari standar normal untuk
umur dan gender
PD Peningkatan jaringan lemak tubuh
 Konsumsi berlebihan dari makanan tinggi lemak dan atau makanan

atau minuman padat kalori
 Makan dalam jumlah besar (ukuran porsi 2x lipat dari ukuran yang
dianjurkan)
 Estimasi asupan energi berlebih
 Aktifitas fisik jarang, durasi pendek, intensitas rendah
 Lebih banyak mengerjakan pekerjaan yang ringan misalnya nonton TV,
membaca komputer, baik untuk bekerja maupun bersantai
 Tidak yakin dengan anjuran yang berkaitan dengan gizi
 Tidak mampu menerapkan anjuran gizi
 Tidak ingin atau tidak tertarik untuk menerapkan anjuran terkait gizi
 Tidak mampu untuk menurunkan kelebihan berat badan dalam jumlah
yang bermakna melalui intervensi konvensional
 Obat obatan yang berdampak pada RMR misalnya midazolam,
propranolol, glipidzide
CH  Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis medis atau pengobatan
seperti hipertiroidsm, sindroma metabolic, gangguan makan yang tidak
terlalu khusus dan depresi
 Keterbatasan atau ketidak mampuan fisik
 Riwayat obesitas dalam keluarga
 Riwayat obesitas pada masa anak-anak
 Riwayat pelecehan fisik, seksual dan emosi
NC 4.1 MALNUTRISI
Definisi :
Asupan protein dan atau energi yang tidak cukup dalam jangka waktu yang lama dan
menyebabkan hilangnya cadangan lemak tubuh dan atau pengerutan otot termasuk malnutrisi
yang berkaitan dengan kelaparan, penyakitan kronis dan penyakit akut/injury
Etiologi
 Penyebab fisiologis yang meningkatkan kebutuhan gizi karena prematur, masalah

genetik/kongenital, penyakit akut atau kronis atau injury / trauma
 Perubahan dalam struktur dan atau fungsi saluran cerna
 Kurangnya atau terbatasnya akses makanan, misalnya keterbatasan ekonomi, pembatasan
makanan yang diberikan kepada manula dan atau anak-anak, penelantaran/kekerasan,
adopsi/imigrasi/ pengungsi dari negara miskin atau yang sedang berperang
 Agama dan budaya yang mempengaruhi kamampuan untuk mengakses makanan
 Pengetahuan makanan dan zat gizi yang kurang terutama mengenai jumlah energi dan
jumlah, tipe protein makanan
 Penyebab psikologis, misalnya depresi atau gangguan makan
Tanda/gejala (mendefinisikan karakteristik)

Gizi
BD -
AD  Malnutrisi yang dapat dilihat dari berat badan / BMI. IMT <18,5
menunjukkan underweight, BMI untuk lansia (>65 tahun) <23, BMI
anak-anak IMT <5 persentil
 Pertambahan berat badan ibu hamil tidak cukup
 Kehilangan berat badan, dewasa >20% dalam 1 tahun, >10% dalam ^
bulan, >7,5% dalam 3 bulan, 5% dalam 1 bulan, >1-2% dalam 1
minggu
 Anak bila poin data single, digunakan :
o Z score ≤ -1 BB/TB, BMI/usia, atau lila
o Z score ≤ -3 BB/TB sesuai usia*
*menunjukkan malnutrisi berat (tidak untuk diagnosis sedang /
moderat
 Anak, bila 2 atau lebih data dapat digunakan sebagai indikator yang
dinilai :
o Perlambatan BB/PB atau BB/TB, turun 1-3 atau lebih pada z
score – garis pertumbuhan datar atau menurun
o Penambahan BB lambat dibandingakan dengan kecepatan
penambahan BB yang diharapkan (<75% dari standar) untuk
anak usia 2 tahun
o Penurunan BB yang tidak diharapkan (usia 2-20 tahun)
PD  (Dewasa) Hilang lemak subkutan, misalnya Orbitall, trisep, atasnya
lemak tulang rusuk dan atau misalnya otot
 (dewasa) Hilang otot, misal pengecilan candi (tempralis otot), klavikula
(pectoralis dan punggung), bahu (deltoids), otot interoseus, tulang
belikat (latissimus dorsi, trapezious, deltoids) paha (paha depan), dan
betis (gastrocnemius)
 Akumulasi cairan general atau terlokalisir (extremities, vulvar/scrotal,
ascites)
 (anak) : stagnan pada tahap tanner
FH  (dewasa) estimasi asupan energi < 50% - 75% dari kebutuhan

 (dewasa) perubahan indicator fungsional (kekuatan menggenggam) atau
pengukuran lain dari aktifitas fisik &/atau kekuatan
 (anak) terdapat dua atau lebih dari poin berikut
o Estimasi asupan energy < 75% dari estimasi atau kebutuhan
energy
o Estimasi asupan protein kurang dari RDA untuk umur
 Tidak dapat atau tidak mau makan energi / protein yang cukup untuk
mempertahankan berat badan sehat
(^(A) and (P) Note, Hand grip strength in children > 6 years of age and in adults:
norms are device dependent; can identify presence of malnutrition but not
quantify the degree of the deficit; may not be able to perform on certain patients.
Please refer to the academy/ASPEN adult and Pediatric Malnutrition Consensus
Statements for futher information
CH Laporan atau pengamatan;

 Anoreksia nervosa, struktur esophagus dan apapun yang menyebabkan
akses makanan terbatas (berkaitan dengan malnutrisi karena kelaparan)
 Gagal organ, keganasan, penyakit arthritis, penyakit pencernaan, obesitas
sarcopenic, sindrom malabsorptif dan etiologi lainnya termasuk (tetapi
tidak terbatas) untuk diabetes, jantung kongestif, COPD (berhubungan
dengan malnutrisi kelaparan terkait/0
 Infeksi besar seperti, sepsis, pneumonia, infeksi peritonitis dan luka, luka
bakar berat, trauma, cedera kepala tertutup, cedera paru akut, sindrom
gangguan pernapasan dewasa dan operasi utama dipilih (berhubungan
dengan penyakit akut atau kekurangan gizi cedera terkait)
 Diagnosa medis yang ada gizi buruk termasuk giz buruk terkait
kelaparan, kekurangan gizi penyakit kronis terkait dan penyakit akut atau
kekurangan gizi cedera terkait
NB.1.1 kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi
Definisi :
Pengetahuan yang tidak lengkap atai tidak akurat menegnai makanan, zat gizi atau informasi dan
pedoman yang berkaitan dengan gizi
Etiologi :
 Perilaku dan kepercayaan yang salah terkait dengan makanan dan zat gizi
 Sebelumnya kurang terpapar informasi yang akurat terkait gizi
 Kurang memahami tanda-tanda bayi / anak kelaparan
 Kepercayaan dari budaya/adatnya yang mempengaruhi kemampuan untuk belajar atau
menerapkan informasi
 Kemampuan kognitif yang terganggu, termasuk ketidakmampuan belajar, gangguan
syaraf atau sensor dan atau dimensia
 Sebelumnya terpapar dengan informasi yang tidak benar
 Tidak ingin atai tidak tertarik untuk mempelajari atau menerapkan informasi
Tanda dan gejala :
Asesmen gizi Indikator potensial (harus ada satu atau lebih)
BD
AD
PD
FH Laporan atau pengamatan mengenai
 Informasi secara verbal tidak akurat atau tidak lengkap

 Jawaban pertanyaan dari kuesioner tertulis tidak akurat atau
tidak lengkap atau tidak dapat membaca pertanyaan
 Sebelumnya tidak merasa membutuhkan pengetahuan menegnai
rekomendasi berkaitan dengan makanan dan zat gizi
 Menunjukkan ketidakmampuan untuk menerapkan informasi
mengenai makanan dan zat gizi, misalnya memilih makan
berdasarakan anjuran atau menyiapkan makanan bayi/anak
sesuai instruksi
 Berkaitan dengan perhatian sebelumnya mengenai upaya untuk
mempelajari informasi
 Secara verbal menunjukkan ketidakinginan dan tidak tertarik
untuk mempelajari informasi
CH  Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis medis dan perawat,
mislanya penyalur mental
 Diagnosis medis baru atau perubahan diagnosis atau kondisi
 Etnik atau kultur terkait isu yang mempengaruhi penerpana
informasi
NB.1.3 TIDAK SIAP DIET/ MERUBAH PERILAKU
Definisi :
Kurang merasakan manfaat atau perubahan perilaku berkaitan dengan gizi dibandingkan dengan
biaya (konsekuensi atau upaya yang harus dilakukan untuk berubah); bertentang dengan nilai-
nilai pribadi; pendahulu untuk perubahan perilaku.
Etiologi :
 Perilaku dan kepercayaan yang salah terkait dengan makanan dan zat gizi
 Kurangnya dukungan sosial untuk menerapkan perubahan
 Menyangkal akan kebutuhan untuk berubah
 Persepsi bahwa keterbatasan waktu, hubungan sosial, atau keuangan menghambat
perubahan
 Tidak ingin atau tidak tertarik untuk menerapkan/ mempelajari informasi
 Kurang dorongan pribadi untuk membuat perubahan; atau putus asa atas kegagalan upaya
perubahan perilaku sebelumnya
Tanda dan Gejala :
Asesmen Gizi Indikator potensial (harus ada satu atau lebih)
BD
AD
PD Bahasa tubuh yang negative misalnya mengerutkan dahi, tidak mau kontak
mata, postur tubuh yang defensive, kurang focus, gelisah (catatan: kultur dan
budaya mempengaruhi bahasa tubuh)
FH Laporan atau hasil pengamatan
 Menyangkal bahwa dirinya membutuhkan perubahan

 Tidak mampu untuk memahami perubahan yang dibutuhkan
 Tidak memenuhi janji/ jadwal tindak lanjut atau tidak memenuhi
jadwal/ proses konseling
 Sebelumnya telah gagal melakukan perubahan yang efektif sesuai
target perilaku
 Defensive, kasar, atau tertahan untuk tidak berubah
 Kurang dorongan pribadi untuk melakukan perubahan atau mengatasi
tantangan dalam proses perubahan
 Faktor-faktor yang mempengaruhi kelebihan aktivitas fisik
CH
NB.1.7. PEMILIHAN MAKANAN YANG SALAH
Definisi :
Pemilihan makan yang tidak sesuai dengan anjuran gizi seimbang (piramida makanan), atau
preskripsi diet
Etioogi :
 Kurang terpapar informasi yang akurat terkait gizi sebelumnya

 Praktek budaya yang mempengaruhi kemampuan untuk mempelajari/ menerapkan
informasi
 Kelelahan (fatigue) sangat tinggi atau efek samping dari pembedahan, terapi medis atau
radiologi
 Kurangnya atau terbatasnya akses untuk makanan yang dianjurkan
 Persepsi bahwa keterbatasan waktu, hubungan sosial, atau keuangan menghambat
perubahan
 Alergi makanan dan aversi pemilihan makanan
 Kurang motivasi dan atau ketidaksiapan untuk menerapkan atau mendukung perubahan
system
 Tidak mau atau tidak tertarik untuk mempelajari/ menerapkan informasi
 Penyebab psikologi seperti depresi dan gangguan makan
Tanda dan Gejala :
Asesmen Gizi Indikator potensial (harus ada satu atau lebih)
BD Meningkatnya profil lipid
AD
PD Hasil pemeriksaan mengarah pada kelebihan atau kekurangan (defisiensi)

vitamin atau mineral
FH Laporan dan hasil pengamatan:
 Perkiraan asupan tidak konsisten dengan anjuran kecukupan gizi,

piramida makanan atau metoda lain yang menilai kualitas diet seperti
healthy eating index (misalnya asupan yang tidak proporsional, dsb)
 Pemahaman pedoman gizi tidak akurat atau tidak lengkap
 Ketidak mampuan untuk memilih (misalnya karenan akses terbatas),
atau tidak ingin atau tidak tertarik untuk memilih makanan dan disiplin
sesuai pedoman
CH Kondisi yang berkaitan dengan diagnosis dan perawatan medis
Misalnya: gangguan mental
Sumber :
1. Assocation, American Dietetic. International Dietetic & Nutrition Terminologi (IDNT)

reference manual: standardized language for nutrition care process. 3rd. Chicago :
American Dietetic Assocation, 2011.
TERMINOLOGI INTERVENSI GIZI
DOMAIN PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (ND)
Penyediaan makanan atau zat gizi sesuai kebutuhan melalui pendekatan individu. Meliputi jenis,
frekuensi, modifikasi diet, pemberian enteral, suplemen (oral suplemen maupun suplemen
vitamin dan mineral); atau substansi bioaktif (misalnya psylium), feeding assistance, suasana
makan dan tatalaksana gizi berkaitan dengan obat.
ND.1. Makanan dan Snack
Pemberian makanan utama, makanan selingan
 ND.1.1 Makanan biasa/ makanan sehat

 ND.1.2. Modifikasi komposisi makanan atau snack
o ND.1.2.1 Modifikasi tekstur
1. Mudah digigit
2. Mechanically altered diet
3. Pureed diet
4. Thin liquid
5. Linectar thick liquid
6. Honey thick liquid
7. Spoon thick liquid
o ND.1.2.2 Modifikasi energi
1. Energi ditingkatkan
2. Energi diturunkan
o ND.1.2.3 modifikasi protein
1. Konsisteni protein
2. Protein ditingkatkan
3. Protein diturunkan
4. Casein diturunkan
5. Gluten direndahkan
6. Modifikasi asam amino
o ND.1.2.4 modifikasi karbohidrat
1. Konsistensi karbohidrat
2. Karbohidrat ditingkatkan
3. Karbohidrat diturunkan
4. Modifikasi galaktosa
5. Modifikasi laktosa
6. Modifikasi fruktosa
o ND.1.2.5 modifikasi lemak
1. Lemak ditingkatkan
2. Lemak diturunkan
3. Modifikasi MUFA
4. Modifikasi PUFA
5. Modifikasi lemak jenuh
6. Modifikasi lemak trans
7. Modifikasi asam lemak omega 3
8. Modifikasi MCT
o ND.1.2.6 modifikasi kolesterol
1. Kolesterol diturunkan
o ND.1.2.7 modifikasi serat
1. Serat ditingkatkan
2. Serat diturunkan
3. Modifikasi serat larut
4. Modifikasi serat tidak larut
o ND.1.2.8 modifikasi makanan atau bahan makanan khusus
o ND.1.2.10 modifikasi vitamin
1. Modifikasi vitamin A
2. Modifikasi vitamin C
3. Modifikasi vitamin B
4. Modifikasi vitamin E
5. Modifikasi vitamin K
6. Modifikasi vitamin B1
7. Modifikasi riboflavin
8. Modifikasi niacin
9. Modifikasi asam folat
12. Modifikasi panthotenat
13. Modifikasi biotin
o ND.1.2.11 modifikasi mineral
1. Modifkasi kalsium
2. Modifikasi clour
3. Modifikasi zat besi
4. Modifikasi magnesium
5. Modifikasi kalium
6. Modifikasi phospour
7. Modifikasi natrium
8. Modifikasi seng
9. Modifikasi tembaga
10. Modifikasi flour
11. Modifikasi cuprum
12. Modifikasi yodium
13. Modifikasi selenium modifikasi mangan
14. Modifikasi chromium
15. Modifikasi molibdenum
16. Modifikasi boron
17. Modifikasi cobalt
 ND.1.3 modifikasi jadwal makana/cairan
 ND.1.4 kelmopok makanan/ minuman khusus
o ND.1.4.1 modifikasi buah-buahan
o ND.1.4.2 modifikasi sayuran
o ND.1.4.3 modifikasi padi-padian
o ND.1.4.4 modifikasi protein makanan
 ND.1.5 Lain-lain
ND.2. Makanan Enteral dan Parenteral
Pemberian zat gizi ke saluran cerna melalui pipa, kateter, atau stoma (makanan enteral) atau
melalui intravena baik sentral atau perifer (parenteral)
 ND.2.1 Makanan enteral

Pemberian zat gizi melalui saluran cerna
o ND.2.1.1 Modifikasi komposisi enteral

o ND.2.1.2 Modifikasi konsentrasi enteral
o ND.2.1.3 Modifikasi rate enteral
o ND.2.1.4 Modifikasi volume enteral
o ND.2.1.5 Modifikasi jadwal enteral
o ND.2.1.6 Modifikasi rute enteral
o ND.2.1.7 Insert enteral feeding tube
o ND.2.1.8 Site care
o ND.2.1.9 Pembilasan tube feeding
 ND.2.2 Parenteral
Pemberian zat gizi dan cairan melalui intraven
o ND.2.2.1 Modifikasi komposisi

o ND.2.2.2 Modifikasi konsentrasi
o ND.2.1.3 Modifikasi volume
o ND.2.1.5 Modifikasi jadwal
o ND.2.1.6 Modifikasi rute
o ND.2.2.2 Site care
o ND.2.2.3 Cairan intravena
 ND.3 Suplemen
 ND.3.1 Suplemen medical food
Pemberian makanan atau minuman buatan pabrik (komersial) yang siap pakai bertujuan
untuk menambah asupan energi, protein, karbohidrat, serat, lemak
Jenis
o ND.3.1.1 minuman siap pakai (komersial)
o ND.3.1.2 Makanan siap pakai (komersial)
o ND.3.1.3 Modifikasi minuman
o ND.3.1.4 Modifikasi makanan
o ND.3.1.5 Tujuan
 ND 3.2 Suplemen Vitamin dan Mineral
Suplemen vitamin dan mineral
Jenis
o ND.3.2.1 Multivitamin/mineral
o ND.3.2.2 Multi trace element
o ND.3.2.3 vitamin
1. A
2. C
3. D
4. E
5. K
6. Thiamin
7. Riboflavin
8. Niasin
9. Folat
10. B6
11. B12
12. Asam Pantotenat
13. Biotin
o ND. 3.2.4 Mineral
1. Kalsium
2. Klorida
3. Zat besi
4. Magnesium
5. Kalium
6. Fosfor
7. Natrium
8. Seng
9. Sulfat
10. Flour
11. Cuprum
12. Yodium
13. Selenium
14. Mangan
15. Chromium
16. Molibdenum
17. Boron Cobalt
 ND.3.3 Manajemen substansi bioaktif
Penambahan atau perubahan dalam penyediaan substansi bioaktif
o ND.3.3.1 Plant stanol ester
o ND.3.3.2 Plant sterol ester
o ND.3.3.3 Protein kedele
o ND.3.3.4 Psyllium
o ND.3.3.5 glucan
o ND.3.3.6 Bahan makanan tambahan (food additive), sebutkan
o ND.3.3.7 alkohol
o ND.3.3.8 kafein
o ND.3.3.9 lain-lain, sebutkan …….
 ND.4 feeding Assistance
Peralatan atau keinginan untuk membantu makan
o ND.4.1 alat khusus untuk makan (adaptive aquipment)
o ND.4.2 Posisi makan
o ND.4.3 Tata hidangan
o ND.4.4 kesehatan mulut
o ND.4.5 bantuan memilih menu
o ND.4.6 lain-lain
 ND.5 Lingkungan makan
Penyesuaian lingkungan pada saat makanan dihidangkan yang dapat memberikan dampak
pada konsumsi makanan
o ND.5.1 Pencahayaan
o ND.5.2 Keharuman
o ND.5.3 distraksi/ gangguan
o ND.5.4 Tinggi meja
o ND.5.5 Penataan meja
o ND.5.6 Suhu ruangan
o ND.5.7 Pelayanan makan
o ND.5.8 Lokasi makan
o ND5.9 lain-lain
 ND.6 tata laksana gizi berkaitan dengan obat
Modifikasi pengobatan atau herbal untuk mengoptimalkan status gizi/kesehatan
pasien/klien
o ND.6.1 obat yang diresepkan
o ND.6.2 obat bebas (OTC)
o ND.6.3 pengobatan alternative/produk pelengkap
DOMAIN EDUKASI (E)
Proses formal dalam melatih ketrampilan atau membagi pengetahuan yang memebantu
pasien/klien mengelola atau memodifikasi diet dan perilaku secara sukarela untuk menjaga atau
meningkatkan kesehatan
 E.1 Edukasi Gizi – Materi/ isi

Instruksi atau latihan bertujuan untuk meningkatkan (“to end”) pengetahuan berkaitan
dengan gizi
o E.1.1 Tujuan edukasi gizi
o E.1.2 prioritas modifikasi
o E.1.3 informasi dasar/ survival information
o E.1.4 Kaitan gizi dengan kesehatan/ penyakit
o E.1.5 Rekomendasi modifikasi
o E.1.6 Topik lain atau topic terkait
o E.1.7 Lain-lain. sebutkan….
 E.2 edukasi gizi-aplikasi
Instruksi atau latihan bertujuan untuk meningkatkan (“to lead”) interpretasi hasil dan
keterampilan berkaitan dengan gizi
o E.2.1 Interpretasi hasil
o E.2.2 Pengembangan ketrampilan
o E.1.3 Lain-lain. sebutkan……
DOMAIN KONSELING (C)
Proses mendukung (support process) yang ditandai dengan hubungan kerjasama antara konselor
dengan pasien/ klien dalam menentukan prioritas, tujuan / target, merancang rencana kegiatan
yang dipahami, dan membimbing kemandirian dalam merawat diri sesuai kondisi yang ada dan
menjaga kesehatan
 C.1 Pendekatan dasar-teoritis

Teori atau model yang digunakan untuk menyusun dan melaksanakan intervensi
o C.1.1 cognitive behavior theory
o C.1.2 health believe model
o C.1.3 social learning theory
o C.1.4 transtheoretical model/ stages of changes
o C.1.5 lain-lain. sebutkan…..
 C.2 Strategi
Selectively applied evidence-based methods or plan of action designed to achive a
particular goal
o C.2.1 motivational interviewing
o C.2.2 Penetapan tujuan
o C.2.3 Monitoring mandiri
o C.2.4 Pemecahan masalah
o C.2.5 Dukungan sosial
o C.2.6 Manajemen stress
o C.2.7 Kontrol stimuli
o C.2.8 Cognitive restructuring
o C.2.9 Mencegah relaps/ kambuh
o C.2.10 Rewards / contingency management
o C.2.11 lain-lain. sebutkan….
DOMAIN KOORDINASI ASUHAN GIZI (RC)
Kegiatan dietesien melakukan konsultasi, rujukan atau koordinasi pemberian asuhan gizi dengan
tenaga kesehatan/ institusi/ dietesien lain yang dapat membantu dalam merawat atau mengelola
masalah yang berkaitan dengan gizi
 RC.1 koordinasi kegiatan dengan asuhan lain yang berkaitan dengan asuhan gizi yang
sedang dilakukan
Menyediakan fasilitas pelayanan dengan profesi / institusi lain selama asuhan gizi
o RC.1.1 pertemuan tim
o RC.1.2 rujukan ke RD dengan keahlian berbeda
o RC.1.3 kolaborasi dengan profesi gizi lain
o RC.1.4 kolaborasi dengan provider lain
o RC.1.5 rujukan ke provider lain
o RC.1.6 rujukan ke institusi/ program masyarakat
 RC.2 pemulangan pasien dan merujuk/ transfer pasien ke unit/ institusi baru atau ke
dietesien lain
o RC.2.1 memulangkan dan mengalihkan ke provider lain
o RC.2.2 memulangkan dan mengalihkan ke institusi/ program masyarakat
o RC.2.3 memulangkan dan mengalihkan ke profesi gizi lain
o RC.2.4 rujukan ke institusi/ program masyarakat

Buku Idnt 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Idnt 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Terminology ini merupakan kombinasi dari pengkajian gizi dan monitoring evakuasi.

FH.Riwayat terkait gizi dan makanan ( riwayat gizi)

FH.1.1 Asupan makanan dan zat gizi

FH.1.1 Asupan Energi

1. Asupan energy total

FH.1.2 Asupan makanan dan minuman

FH.1.2.1. Asupan cauran minuman

FH.1.2.2. Asupan makanan

FH.1.2.3. Asupan ASI/ Formula ayi

FH.1.3 Asupan Enteral & Parenteral

FH.1.3.1. Asupan enteral

FH.1.4 Asupan substansi bioaktif

FH.1.4.1. Asupan Alkohol

1. Ukuran/ volume yang diminum

FH.1.4.2 asupan subtansi bioaktif

FH.1.4.3. Asupan Kafein

FH.1.5. Asupan zat gizi makro

FH.1.5.1. Asupan Lemak

FH.1.5.2. Asupan Kolesterol

1. Intake kolesterol makanan

FH.1.5.3. Asupan Protein

FH.1.5.4. Asupan asam amino

1. Total asupan asam amino

FH.1.5.5 Asupan Karbohidrat

FH.1.5.6 asupan serat

FH.1.6 Asupan zat gizi mikro

FH.1.6.1. Asupan Vitamin

FH.1.6.2. asupan Mineral/ elemen

FH.2. Pemberian makanan dan zat gizi

FH.2.1 Riwayat Diet

FH.2.1.1. Order/Pemesanan diet

1. Makanan sehat biasa/ normal

FH.2.1.2 pengalaman diet

1. Preskripsi diet masa lalu

FH.2.1.3. Lingkungan Makanan

FH.2.1.4. pemberian enteral dan parenteral

1. Pola puasa “one calendar day “

FH.3. penggunaan obat-obatan atau obat alternative/pelengkap

1. Penggunaan obat yang diresepkan

FH.3.2. obat pelengkap/alternative

1. Penggunaan obat pelengkap/alternative berkaitan dengan Gizi

FH.4.1.pengetahuan/keterampilan terkait makanan dan zat gizi

1. Area dan tingkat pengetahuan

FH.4.2. kepercayaan dan sikap

1. Konflik dengan norma/ nilai-nilai pribadi atau keluarga

1. Skor kepatuhan membuat laporan secara mandiri

1. Perilaku “binge eating”

1. Kemampuan membangun dan menggunakan jejaring social

FH.6.1.partisipasi dalam program makanan/gizi

1. Masuk kategori program pemerintah

FH.6.2 keamanan/ketersediaan makanan

1. Ketersediaan fasilitas belanja

FH.6.3.ketersediaan air yang aman dan bersih

1. Ketersediaan air yang aman diminum

FH.7.aktivitas dan fungsi fisik

FH.7.2. gizi terkait ADLs dan IADLs

1. Kemampuan fisik untuk menyelesaikan pekerjaan persiapan makanan

FH.7.3. aktivitas fisik

1. Riwayat aktifitas fisik

FH.7.4.faktor yang mempengaruhi akses ke aktifitas fisik

1. Lingkungan tetangga yang aman

FH.8. nilai nilai pasien/klinik terkait gizi

Persepsi pasien/klien terhadap intervensi dan dampaknya pada kehidupannya