Lampiran : Surat Penugasan Klinis

Nomor : 138/SR/RSUPB/VII/2017

Tanggal : 12 Juli 2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Bedah menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien,
sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. Farrel,Sp.THT-KL

Kualifikasi : Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis anak penanganan penyakit bedah
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER THT

TIDAK
DISETU
DISETUJ
No DIAGNOSA DIMINTA JUI KET
UI

1. Benda asing di telinga 

2. Perikondritis 

3. Keloid telinga 

4. Othematoma, pseudo- 
othematoma

5. Abses aurikula 
6. Trauma liang telinga 

7. Trauma membran timpani 

8. Kelainan kongenital telinga 

9. Neoplasma telinga 

10. Otitis eksterna 

11. Otitis media 

12. Labirintitis 

13. Gangguan nervus fasialis 

14. Belll’s palsy 

15. Herpes zoster otikus 

16. Gangguan pendengaran 

17. Tuli kongenital 

18. Gangguan vestibuler perifer 

19. Fraktur tulang temporal 

20. Benda asing di kavum nasi 

21. Epistaksis 

22. Septum deviasi 

23. Abses septum nasi 

konsul
24. Polip nasi  bila
ragu-
ragu

25. Rinosinusitis akut dan kronik 

26. Rinitis alergi 

27. Rinitis non alergi 

28. Trauma hidung, fraktus os 

nasal

29. Neoplasma hidung dan sinus 

30. Fraktur maksilofasial  Konsul/k

onfirmas
 i

31. Labioskizis, palatoskizis 

32. Tumor lidah 

33. Neoplasma tonsil 

34. Tonsilitis 

35. Adenoiditis  Tanpa

komplika
si

36. Faringitis  Tanpa

komplika
si

37. Neoplasma nasofaring  Emergen

cy

38. Angiofibroma nasofaring  Emergen

cy

39. Laringitis  Emergen

cy

40. Neoplasma laring 

41. Suara serak (disfoni dan 

hoarseness)

42. Benda asing trakeo-bronkhial 

43. Fistula trakeo-esofagus 

44. Stenosis trakea 

45. Benda asing esofagus 

46. Esofagitis korosif 

47. Gangguan motorik esofagus 

48. Trauma esofagus 

49. Neoplasma esofagus 

50. Abses leher dalam (peritonsil, 

retrofaring, parafaring, sub
mandibula)
 51. Trauma leher, trauma laring 

52. Neoplasma parotis 

53. Rincian kewenangan klinis 

54. 

55. Benda asing di telinga 

56. Perikondritis 

57. Keloid telinga 

58. Othematoma, pseudo- 

othematoma

59. Abses aurikula 

60. Trauma liang telinga 

61. Trauma membran timpani 

62. Kelainan kongenital telinga 

63. Neoplasma telinga 

64. Otitis eksterna 

65. Otitis media 

66. Labirintitis 

67. Gangguan nervus fasialis 

68. Belll’s palsy 

69. Herpes zoster otikus 

70. Gangguan pendengaran 

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS Putri Bidadari

dr. Riza Evantina