LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

FISTULA DI RUANG SERUNI RSD. dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh :
CICI RISKIANA
NIM. 19037140012

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BONDOWOSO

2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan Pendahuluan Pada Klien :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Telah Dilaksanakan Pada Tanggal ......................................Di Ruang Seruni RSD dr.Soebandi

Jember

Laporan pendahuluan ini diajukan sebagai salah satu evaluasi (penilaian) pada Praktek Klinik
Keperawatan III

..................., ............................. 2022

Pembimbing Ruangan, Pembimbing Akademik,

.................................... ....................................
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN FISTULA

A. Pengertian
Fistula adalah suatu ostium abnormal, berliku-liku antara dua organ berongga
internal atau antara organ internal dengan tubuh bagian luar. Entero — enteral atau
enterocutaneous fistula adalah saluran abnomal terjadi pada perut atau usus besar/ usus
kecil dengan organ lain, bisa terjadi pada usus yang satu dengan usus lainnya
Fistula adalah hubungan abnormal antara dua struktur tubuh baik interna ( antara
dua struktur ) atau eksterna ( antara struktur interna dan permukaan luas tubuh). Entero
Cutaneous fistul : gastrointestinal fistul Setiap hubungan abnormal antara dua buah
permukaan atau rongga tubuh.

B. Etiologi

Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau

rektum. Kadang-kadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada
abses anorektal. Tetapi lebih sering penyebabnya tidak dapat
diketahui.Etiologi yang paling umum sebagai penyebab fistula antara lain :
a. Akibat pembedahan
b. Trauma, khususnya trauma penestrasi seperti luka bacok atau luka tembak
c. Proses inflamasi
d. Infeksi
e. Penyakit inflamasi usus ( penyakit Crohn)

C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis antara lain :
1. Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat pericarditis, effusi perikardiac dan gagal
jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantungg dan edema.
 2. Gangguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.

3. Gangguan gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam
usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas
bau ammonia.

4. Gangguan muskuloskeletal

Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning feet
syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutamna ditelapak kaki), tremor, miopati
(kelemahan dan hipertropi otot-otot ekstremitas).
5. Gangguan Integumen
Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan
urokrom, gatal - gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
6. Gangguan endokrim
Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan
aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.
7. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa.

D. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi fistula terjadi akibat abses enterocutan yang secara sengaja atau spontan
pecah, menyisakan ruang kosong. Ruang sisa abses dapat menetap membentuk kista atau
fistula antara kulit dan saluran pencernaan. Post operasi pembedahan yang tidak membaik
lukanya dapat menyebabkan terjadinya fistula karena kurangnya protein sehingga luka tidak
tertutup dan terbentuknya fistula.
WOC
Operasi Pembedahan,proses inflamasi,infeksi

Kurang Protein

Terdapat Ruang Kosong

Ruang Abses

Fistula

Gangguan metabolism protein didalam Peradangan Peritonium Penatalaksanaan

usus

Keluar aksudat fibrusa (abses)

Mual muntah
Fakmakologi
Non
Fakmakologi
Terbentuk abses
nausea
Penurunan nafsu makan Timbul inflamasi Ujung saraf spinal Pembedahan
Obat obatan
tertekan
sedatif,
antidiare atau
antiperistaltik
Anorexia Suhu tubuh meningkat
Melepas mediator
nyeri

Defisit Nutrisi Hipertermi

Diterima oleh
preceptor nyeri

Diimpul ke otak

Persepsi nyeri

Hormon siritonim Nyeri Akut

Merangsang SAR
menurun

REM menurun

Gangguan pola tidur

E. Penatalaksanaan

a. Fistul akan menutup dengan sendirinya setelah beberapa minggu sampai beberapa
bulan. Tergantung keadaan kliniknya, yaitu klien mendapatkan tambahan nutrisi per
IV , tanpa suplemen makanan fistul akan menutup

b. Masukan diit dan cairan: Cairan oral , diit rendah residu tinggi protein tinggi kalori
dan terapi suplemen vitamin dan pengganti zat besi untuk diberikan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.

c. Terapi obat-obatan

Obat-obatan sedatif dan antidiare atau antiperistaltik digunakan untuk mengurangi

peristaltic sampai minimun untuk mengistirahatkan usus yang terinflamasi

d. Pembedahan

Pembedahan akan dilakukan pada bagian tertentu, untuk membuka bagian usus
tertentu seandainya mengalami kesulitan penyembuhan
Segera periksa :
bila anda menemukan perubahan yang signifikan pada kebiasaan eliminasi, diare
yang hebat dan ada kebocoran dari usus atau kebocoran dari kulit setelah
pembedahan

F. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laborat

Hitung darah lengkap untuk mengkaji HMT , Kadar Hb yang biasanya menurun
serta hitung sel darah putih ( yang mungkin meningkat ). Laju Sedimentasi
biasanya akan meningkat. Kadar albumin dan protein menurun yang menunjukkan
malnutrisi

b. Pemeriksaan Rontgen

Dengan radio pague untuk mengetahui antomi fistule. Bila fistel terjadi pada colon
penggunaan contras enema ( pemberian contras di berikan melalui rektum ) lebih
bermanfaat
 c. CT Scan Abdomen

Untuk mengetahui peradangan atau infeksi

d. Fistulogram
Dengan memberikan cairan radio opaque disuntikan dalam fistul
enterocutaneus,kemudian di rontgen maka hasilnya akan tampak lebih bagus

G.Komplikasi

Fistule bisa mengakibatkan manultrisi dan dehidrasi, tergantung pada lokasinya di

usus. Fistule juga merupakan sumber dari masalah kulit dan infeksi

H. Pengkajian Keperawatan

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Identitas Klien

2) ldentitas Penanggung Jawab

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

e. Riwayat Kesehatan keluarga

f. Genogram

g. Riwayat kesehatan lingkungan

I. Konsep Asuha Keperawatan

Fokus pengkajian

a. Aktivitas dan istirahat

 Gejala :Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia,
tidak tidur semalaman karena diare. Merasa gelisah dan
ansietas. Pembatasan aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses
penyakit.

b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses
inflamasi dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin
K). Tekanan darah : hipotensi, termasuk postural. Kulit/membran
mukosa : turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah

c. Integritas ego
Gejala :Ansietas, ketakutan misalnya : perasaan tak berdaya/tak
ada harapan.Faktor stress akut/kronis misalnya : hubungan dengan
keluarga dan pekerjan, pengobatan yang mahal.
Tanda : Menolak, perhatian menyempit, depresi.

d. Eliminasi
Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau
berair. Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul,
sering tak dapat dikontrol (sebanyak 20-30 kali
defekasi/hari); perasaan dorongan/kram (tenesmus); defekasi
darah/pus/mukosa dengan atau tanpa keluar feses. Pendarahan
per rektal. Riwayat batu ginjal (dehidrasi).

Tanda : Menurunya bising usus, tak adanya peristaltik atau adanya

peristaltik yang dapat dilihat di hemoroid, fisura anal (25 %), fistula
perianal.

e. Makanan dan cairan

Tanda : Anoreksia, mual dan muntah. Penurunan berat badan,
tidak toleran terhadap diit/sensitif : buah segar/sayur,
produk susu, makanan berlemak.
Gejala :Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk.
Membran mukosa bibir pucat; luka, inflamasi rongga mulut.

f. Hygiene
Tanda : Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri.
Stomatitis Nyeri dan kenyamanan
 Gejala ;Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin
hilang dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis).

Tanda :Nyeri tekan abdomen/distensi.

g. Keamanan
Gejala ;

Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis. Arthritis

(memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus).
Peningkatan suhu 39-40°Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan
kabur, alergi terhadap makanan/produk susu (mengeluarkan
histamine kedalam usus

dan mempunyai efek inflamasi).

Tanda :

Lesi kulit mungkin ada misalnya : eritema nodusum (meningkat,

nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka;
pioderma ganggrenosa (lesi tekan purulen/lepuh dengan batas
keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki.

h. Seksualitas
Gejala :

Frekuensi menurun/menghindari aktivitas seksual.

i. Interaksi sosial
Gejala : Masalah hubungan/peran sehubungan dengan
kondisi. Ketidak mampuan aktif dalam sosial.
 I. Diagnosa Keperawatan (SDKI, 2017)

1. Nyeri Akut D.0077

a. Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
b. Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : 1. Tampak meringis
1.Bersikap protektif (mis.waspada, posisi menghindari nyeri)
2.Gelisah
3.Frekuensi nadi meningkat
4.Sulit tidur
d. Tanda dan gejala minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : 1. Tekanan darah meningkat
1. Pola nafas berubah
2. Nafsu makan berubah
3. Proses berfikir terganggu
4. Menarik diri
5. Berfokus pada diri sendiri
6. Diaforesis
e. Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrome coroner akut
 5. Glaukoma
Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tingkat nyeri
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas (5 Meningkat)
2. Keluhan nyeri (5 Menurun)
3. Meringis (5 Menurun)
4. Gelisah (5 Menurun)
5. Frekuensi nadi (5 Membaik)
6. Nafsu makan (5 Membaik)
INTERVENSI
Manajemen Cairan
Observasi
1. Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik
4. Berikan tektik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
6. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
7. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Defisit Nutrisi D.0019
a. Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism
RASIONAL
1. Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik luka yang
menyebabkan nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
untuk mengetahui tingkat nyeri
1-5
3. Mengidentifikasi faktor yang
dapat memperberat atau
memperingan nyeri
4. Misal dengan cara tarik nafas
dan menghembuskan nafas
5. Kontrol lingkungan untuk
memberikan rasa nyaman
misal jauhkan dari keramaina
6. Menjelaskan penyebab nyeri
misal akibat luka bakar, opersi,
dll
7. Menjelaskan strategi
mengurangi nyeri
8. Mengkolaborasikan pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri
b. Penyebab :
1. Kurangnya asupan makan
2. Ketidakmampuan menelan makanan
3. Ketidakmampuan mencerna makanan
4. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
5. Peningkatan kebutuhan metabolism
6. Faktor ekonomi (mis.finansial tidak mencukupi)
7. Faktor psikologis (mis.keengganan untuk makan)
c. Gejala dan tanda mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal
d. Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

e. Kondisi klinis terkait

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Celtf lip
6. Kerusakan neuromuscular
7. Luka bakar
8. Kanker
9. Infeksi
10. AIDS

Tujuan dan kriteria hasil :

Status Nutrisi
1. Porsi makanan yang dihabiskan (5 Meningkat)
2. Kekuatan otot menelan (5 Meningkat)
3. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat (5 Meningkat)
4. Perasaan cepat kenyang (5 Menurun)
5. Nyeri abdomen (5 Menurun)
6. Berat badan (5 Membaik)
7. Frekuensi makan (5 Membaik)
8. Nafsu makan (5 Membaik)
9. Bising usus (5 Membaik)
 INTERVENSI RASIONAL
3. Observasi
1. identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
2. identifikasi kebiasaan pola makan
saat ini dan masalalu
3. identifikasi persepsi pasien dan
keluarga tentang diet yang di
programkan
Terapeutik
1. jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
2. berikan kesempatan pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
1. jelaskan tujuan kepatuhan diet untuk
kesehatan
2. informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
3. rekomendasikan makanan yang
sesuai dengan diet
Kolaborasi
1. rujuk keahli gizi dan sertakan
keluarga, jika perlu

Hipertermi

a. Definisi : Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh

b. Penyebab :

1. Dehidrasi
2. terpapar lingkungan panas
3. proses penyakit (mis.infeksi,kanker)
4. ketidak sesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. peningkatan laju metabolism
6. respon trauma
7. aktivitas berlebihan
8. penggunaan incubator

c. Gejala dan tanda mayor

 Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Suhu tubuh di atas nilai normal

d. Gejala dan tanda minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
e. Kondisi klinis terkait
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas

DAFTAR PUSTAKA
Dirckz John H. 2011. Kamus Ringkas Kedokteran Stedman.Jakarta: Kedokteran EGC

Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances & Geissler, Alice C. 2000. Rencana Asuhan

Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.

Jakarta: EGC

Padila, 2012, Keperawatan Medikal Bedah , Jogyakarta: Nuha Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan

Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan

Implementasi Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan

Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI