BUKU LOG EVALUASI

ASSOCITE ABH PUSAT

Nama : dr. Riswandi, Sp.A., MH

Cabang : Pekanbaru

HP : 081372660542

Email : riswandiroeslan@yahoo.com

Whatsapp : 081364244198
PETUNJUK UMUM:

1. Buku Log (Log Book) ini berisi rekapitulasi kegiatan yang ditangani Associate ABH.
2. Pengisian dilakukan dalam bentuk softcopy (file computer).
3. Setiap akhir bulan, file Log Book harap dikirimkan melalui email kepada Gadis (Admin
Operasional ABH Pusat) dengan email sekretariat@abhmedicolegal.com
4. Log Book sudah harus diterima oleh ABH Pusat sebelum tanggal 25 setiap bulannya.
Keterlambatan pengiriman log book dapat mengakibatkan pencairan dana “honor jasa
medikolegal” Associate Pusat tertunda hingga periode bulan berikutnya (satu bulan).
5. Log Book ini juga akan digunakan sebagai salah satu bahan evaluasi kinerja Associate ABH.
A.PIC KASUS PERIODE: BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

NO. KASUS PUSAT/ STATUS PERKEMBANGAN

(1) (2) LOKAL PIC (4)
(3)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
…

Petunjuk Pengisian :

1. Kolom Kasus (2) : isi nama dokter yang terkena kasus / tergugat, nama tempat praktek (Rumah
Sakit), dan nama kota
2. Kolom Pusat/Lokal (3) : isi “Pusat” jika dokter yang bersangkutan ditangani oleh Associate
Pusat
3. Status PIC (4) : ada tiga opsi, yaitu “Pendampingan” jika Anda menjadi PIC Pendampingan
Kasus, “Analisis” jika Anda menjadi PIC Analisis, dan “Pendampingan + Analisis” jika Anda
menjadi PIC baik Pendampingan maupun Analisis.
4. Perkembangan (5) : berikan info status terakhir ongoing/case closed, beserta keterangannya.
B.PENDAMPINGAN KASUS PERIODE: BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

NO. WAKTU KASUS KEGIATAN HASIL

(1) (2) (3) (4) (5)
1. 
2. 
3. 
4. 
… 

Petunjuk Pengisian :

1. Kolom Waktu (2) : isi tanggal dan waktu dilaksanakannya pendampingan

2. Kolom Kasus (3) : isi nama dokter yang terkena kasus / tergugat, nama tempat praktek (Rumah
Sakit), dan nama kota
3. Kegiatan (4) : isi keterangan kegiatan yang dilakukan
a. Jika melakukan pendampingan/mediasi, bertemu dengan pihak siapa saja
b. Jika melakukan pendampingan tambahan atau pendampingan sidang pengadilan, tulis
disini supaya mempermudah ABH Pusat memeriksa
4. Hasil (5) : berikan keterangan hasil dari pendampingan tersebut / aksi selanjutnya yang akan
dilakukan.
C.ANALISIS MEDIKOLEGAL PERIODE: BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

NO. WAKTU KASUS KEGIATAN HASIL

(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
… … … … …

Petunjuk Pengisian :

1. Kolom Waktu (2) : isi tanggal diserahkannya analisis medikolegal ke ABH Pusat
2. Kolom Kasus (3) : isi nama dokter yang terkena kasus / tergugat, nama tempat praktek (Rumah
Sakit)
3. Kegiatan (4) : isi apakah analisis akhir atau analisis awal
4. Hasil (5) : sudah sejauh mana perkembangannya. Apakah sudah dikirim ke ABH Pusat? Apakah
sudah di-acc Prof? Apakah masih sedang direvisi?
D.PENYULUHAN PERIODE: BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

NO. WAKTU LOKASI DAN MATERI TUJUAN HASIL

(1) (2) TARGET PESERTA (4) (5) (6)
(3)
1.
2.

Petunjuk Pengisian :

1. Kolom Waktu (2) : isi tanggal dilaksanakannya penyuluhan

2. Kolom Lokasi dan Target Peserta (3) : isi nama tempat dilaksanakannya penyuluhan dan target
peserta penyuluhan
3. Materi (4) : isi materi apa yang disampaikan ke peserta penyuluhan/presentasi? Judul
presentasi juga cukup
4. Tujuan (5) : isi apakah lebih ke arah pemasaran menarik calon peserta asuransi? Atau
maintenance wawasan medikolegal kepada pelanggan lama asuransi?
5. Hasil (5) : bagaimana hasil penyuluhan/presentasi menurut Anda? Untuk menjadi laporan dan
feedback yang perlu dipertimbangkan ABH