FORMAT

PROPOSAL KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
1. Judul
Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan Penyuluhan Kesehatan
yang akan dilakukan
2. Analisis Situasi
Uraian analisis situasi yang berisi latar belakang diusulkannya kegiatan, deskripsi/ potret/
profil dan kondisi (fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan) khalayak sasaran yang
akan dilibatkan dalam kegiatan Penyuluhan Kesehatan . Maksimal 1 halaman.
3. Rumusan Masalah
Rumuskan masalah secara konkrit dan jelas dengan kalimat pernyataan. Perumusan
masalah menjelaskan pula definisi, asumsi, dan lingkup yang menjadi batasan kegiatan
Penyuluhan Kesehatan . Maksimal 5 baris.
4. Tujuan Kegiatan
Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik dan terukur yang merupakan kondisi
baru yang diharapkan terwujud setelah kegiatan Penyuluhan Kesehatan selesai. Maksimal
5 baris. Terdiri dari tujuan umum dan khusus.
5. Manfaat Kegiatan
Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari segi kesehatan, ekonomi maupun ipteks.
Maksimal 5 baris.
6. Kerangka Pemecahan Masalah
Uraikan dalam bentuk bagan. (Bila ada).
7. Khalayak Sasaran yang Strategis
Sebutkan kelompok sasaran strategis yang akan dilibatkan dalam kegiatan
8. Keterkaitan
Uraikan keterkaitan antara kegiatan yang akan dilakukan dengan berbagai institusi terkait
dengan menjelaskan peran dan manfaat yang diperoleh masing-masing institusi yang
terkait. (Bila ada)
9. Metode Kegiatan
Sebutkan waktu, lokasi kegiatan dan uraikan metode penyuluhan kesehatan yang akan
dilaksanakan untuk mencapai tujuan.
10. Rancangan Evaluasi
Uraikan bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan. Apa saja kriteria, indikator
pencapaian tujuan dan tolok ukur yang digunakan untuk menyatakan keberhasilan dari
kegiatan yang dilakukan.
11. Jadwal Pelaksanaan
Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadual secara spesifik dan jelas.
12. Daftar Pustaka
Tuliskan daftar Pustaka yang akan digunakan untuk melaksanakan penyuluhan kesehatan
 FORMAT

LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN KESEHATAN

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN
BAB II : ANALISIS SITUASI
BAB III : PERMASALAHAN MITRA
BAB IV : SOLUSI YANG DITAWARKAN
A. Solusi Yang ditawarkan
B. Aspek yang ditangani
C. Tempat Pelaksanaan
D. Waktu Pelaksanaan
E. Sasaran
F. Metode Pelaksanaan
G. Evaluasi
1. Evaluasi Struktur Persiapan
2. Evaluasi Proses
BAB V : TARGET LUARAN
BAB VI : PENUTUP
LAMPIRAN
1. SAP
2. Materi
3. Daftar Hadir Peserta
4. Dokumentasi Kegiatan
 FORMAT
SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan / topik :

Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Hari / Tanggal :
Waktu / Tempat :
Penyuluh / Penyaji :

I. PENDAHULUAN
II. TUJUAN
1. Tujuan Instrusional Umum
2. Tujuan instruksi khusus
III. SASARAN
IV. METODE
V. MATERI
VI. MEDIA
VII. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
No Tahap Waktu Kegiatan Kegiatan peserta
penyuluhan
1 Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup

VIII. SETTING TEMPAT

IX. EVALUASI
1. Struktur persiapan
2. Proses

X. DAFTAR PERTANYAAN UNTUK EVALUASI

XI. DAFTAR PUSTAKA