FORM INVENTARISASI LIMBAH B3 – FORM 1 – RUMAH SAKIT

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

No. Form :
Petugas Survey :
Tanggal :

I. IDENTIFIKASI LOKASI DAN JENIS FASYANKES

1. Alamat :
2. Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Koordinat :
5. Jenis Fasyankes :□Rumah Sakit
Jenis □Umum □Khusus (tuliskan)
Kelas □A □C
□B □D
6. Nomor Ijin Operasional :
7. Nama Fasyankes :
8. Bangunan : □Permanen □Semi Permanen
9. Bangunan Fisik : □Tidak Bersatu □Bersatu dengan bangunan lainnya
10. Jenis Bangunan lain : □Tempat Tinggal □Pusat Perbelanjaan □Pasar Tradisional □Tempat Hiburan
□Sejenisnya
□Lainnya

II. PELAYANAN FASYANKES DAN POTENSI LIMBAH B3

Limbah B3 (TP/T) + (jumlah wadah) + (ukuran wadah)

Luasan/ Infeksius Benda Tajam Patologis Kimia Radioaktif Farmasi Sitotoksik Alat medis Tabung bertekanan
jumlah ruang Kadaluarsa mengandung logam tinggi

□Pelayanan Medik Umum □Pelayanan Medik Dasar .............

□Pelayanan Medik Gigi
Mulut
□Pelayanan Kesehatan Ibu
Anak/Keluarga Berencana

□Pelayanan Gawat Darurat

□Pelayanan Medik □Pelayanan Penyakit Dalam
Spesialis Dasar □Kesehatan Anak
□Bedah
□Obstetri
□Ginekologi
□Pelayanan Spesialis □Pelayanan Anestesiologi
Penunjang Medik □Radiologi
□Rehabilitasi Medik
□Patologi Klinik
□Patologi Anatomi
□Pelayanan Medis □Pelayanan Mata
Spesialis lain □Telinga Hidung Tenggorokan
□Syaraf
□Jantung dan Pembuluh Darah
□Kulit dan Kelamin
□Kedokteran Jiwa
□Paru
□Orthopedi
□Urologi
□Bedah Syaraf
□Bedah Plastik
□Kedokteran Forensik
□Pelayanan Medik □Pelayanan Bedah Mulut
Spesialis Gigi Mulut □Konservasi/Endodonsi
□Periodonti
□Orthodonti
□Prosthodonti
□Penyakit Mulut
□Pelayanan Bedah Mulut
□Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
□Pelayanan Medik □Subspesialis Bedah
Subspesialis □Penyakit Dalam
□Kesehatan Anak
□Obstetri dan Ginekologi
□Mata
□Telinga Hidung Tenggorokan
□Syaraf
□Jantung dan Pembuluh Darah
□Kulit dan Kelamin
□Jiwa
□Paru
□Orthopedi
□Gigi Mulut
□Pelayanan Penunjang □Perawatan Intensif
Klinik □Pelayanan Darah
□Gizi
□Farmasi
□Sterilisasi Instrumen
□Rekam Medik
 □Pelayanan Penunjang □Pelayanan Laundry/Linen
Non Klinik □Jasa Boga/Dapur
□Teknik dan Pemeliharaan
Fasilitas
□Pengelolaan Limbah
□Gudang
□Ambulance
□Komunikasi
□Pemulasaran Jenazah
□Pemadam Kebakaran
□Pengelolaan Gas Medik
□Penampungan Air Bersih
B. Pelayanan Rawat Inap :
1. Jumlah Bed : Buah
2. BOR : %/bulan
3. □Ruang rawat inap yang
memenuhi persyaratan ..........

III. IDENTIFIKASI PENGELOLAAN LIMBAH B3

3.1.Sistem Pengurangan Limbah B3
A. Pengurangan di Sumber
1 □menghindari penggunaan material yang mengandung B3
a □eliminasi penggunaan penyegar udara kimiawi
b □mengganti termometer merkuri dengan termometer digital atau elektronik
c □Lainnya

2 □melakukan tata kelola yang baik terhadap setiap material yang mengandung B3
a □bekerjasama dengan pemasok (supplier) untuk mengurangi kemasan produk
b □melakukan substitusi penggunaan bahan kimia berbahaya dengan bahan yang tidak beracun contoh untuk pembersih (cleaner)
c □memantau aliran atau distribusi bahan kimia pada beberapa fasilitas atau unit kerja sampai dengan pembuangannya sebagai Limbah B3
d □Menerapkan sistem “pertama masuk pertama keluar” (FIFO, first in first out) dalam penggunaan produk atau bahan kimia
e □melakukan sentralisasi pengadaan bahan kimia berbahaya
f □menggunakan produk atau bahan kimia sampai habis
g □penaatan prosedur kerja penanganan medis yang baik
h □Lainnya

3 □melakukan tata kelola yang baik terhadap kadaluarsa bahan kimia dan atau bahan farmasi
a □melakukan pengadaan produk atau bahan kimia dalam jumlah yang kecil dibandingkan membeli sekaligus dalam jumlah besar, terutama untuk produk atau bahan kimia
yang tidak stabil (mudah kadaluarsa) atau frekuensi penggunaannya tidak dapat ditentukan
b □selalu memastikan tanggal kadaluarsa seluruh produk pada saat diantar oleh pemasok yang disesuaikan dengan kecepatan konsumsi terhadap produk tersebut
c □Lainnya
4 □melakukan pencegahan dan perawatan berkala terhadap peralatan sesuai jadwal
a □penggunaan metode pembersihan yang lebih tidak berbahaya, seperti menggunakan desinfeksi uap bertekanan daripada menggunakan desinfeksi kimiawi
b □Lainnya
c □Keberadaan SOP OM □Dilaksanakan □Tidak Dilaksanakan ......
d □Keberadaan jadwal OM □Rutin □Tidak Rutin
e □Keberadaan sistem pelaporan □Rutin □Tidak Rutin

5 Re - Use □pengadaan produk yang dapat dipergunakan kembali

□ Ya □Sebagian □Tidak
6 □penggunaan kembali produk
□Skalpel □Botol Kaca □Kemasan Kaca Lainnya

3.2.Sistem Pemilahan Limbah B3

1 Di sumber Pemilahan Limbah B3
□Terpilah
□Sebagian
□Tidak Terpilah
Jumlah Pemilahan ........ buah
Jenis Pemilahan, Pewadahan dan Kemasan, Pelabelan
Jenis Pemilahan Pewadahan Kemasan Simbol Label
□Kantong plastik kuat □Kuning □ □Jelas
□Infeksius dan anti bocor, atau
Kontainer
□Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada

□Kantong plastik kuat □Kuning □ □Jelas

□Benda Tajam dan anti bocor
□Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada
□Kantong plastik kuat □Kuning □ □Jelas
□Patologis dan anti bocor, atau
Kontainer
□Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada

□Kantong plastik kuat □Ungu □ □Jelas

□Sitotoksik dan anti bocor, atau
Kontainer
□Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada
Jenis Pemilahan Pewadahan Kemasan Simbol Label
□Kantong plastik □Coklat □NA □Jelas
□Kimia Kadaluarsa atau kontainer
□Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada

□Kantong boks timbal (Pb) □Merah □ □Jelas

□Radioaktif dengan simbol radioaktif
□Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada

□Kantong plastik □Coklat □NA □Jelas

□Farmasi atau kontainer
□Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada

□Kantong plastik kuat □Coklat □NA □Jelas

□Memiliki dan anti bocor,
Kandungan
Logam □Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada

□Tabung □Kantong plastik □NA □NA □Jelas

Bertekanan Tinggi □Lainnya □Lainnya □Lainnya □Tidak jelas/ tidak ada
 3.3. Sistem Penyimpanan Limbah B3
Keberadaan TPS B3 □Ada □Tidak Ada, ..............
JIKA ADA TPS B3
□memiliki tanda informasi
□lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen
□sistem drainase yang baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi
□mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi
□tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan
□mudah diakses
Kondisi Bangunan □terlindung dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain yan berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja
□tidak dapat diakses oleh hewan, serangga, dan burung
□dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik dan memadai
□berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan □........ m
□dinding, lantai, dan langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih
□lantai dibersihkan secara rutin □frekuensi : .....
Pewadahan, simbol dan □menggunakan wadah Limbah B3 □penggunaan warna pada setiap kemasan □pemberian simbol dan label Limbah B3
Label sesuai kelompok Limbah B3 dan/atau wadah limbah sesuai karakteristik pada setiap kemasan dan/atau wadah Limbah B3
Limbah B3 sesuai
□ujung atas plastik untuk □bagian atas kantong limbah harus tertutup □volume paling tinggi limbah yang dimasukkan
Membentuk kepang tunggal ke dalam wadah atau kantong limbah adalah 3/4

Lama Penyimpanan □2 hari dg suhu > 0C □90 hari dg suhu ≤ 0 C □Lainnya,

 □90 hari, > 50 kg/hari □180 hari, ≤ 50 kg/hari □Lainnya,
JIKA TIDAK ADA TPS B3
Penangana Sementara □desinfeksi kimiawi, ketika penyimpanan lebih dari 2 hari sebelum diangkut
□disimpan pada tempat penyimpanan dengan suhu < 0 C o

□tanpa penanganan
Lama Penyimpanan ................................. hari
Lokasi Penyimpanan ...................................................

3.4. Sistem Pengangkutan Limbah B3

Penyerahan □pengangkutan Limbah B3 Nama PT ...........................
□Pengolah Limbah B3 Nama PT ...........................

3.5. Sistem Pengolahan / Penanganan Limbah B3 (jika dilakukan sendiri)

Jenis limbah yang diolah selain yang di atas
Nomor ijin ..............................................
Jenis Pengolahan □autoklaf tipe alir gravitasi dan/atau tipe vakum
□gelombang mikro
□iradiasi frekuensi radio
□insinerator
Pengoperasian □Ada SOP □Ada jadwal
Pemeliharaan □Ada SOP □Ada jadwal
IV. IDENTIFIKASI POTENSI BESARAN LIMBAH B3

Di TPS □Berdasarkan pengukuran

□Jumlah Kontainer □Volume Kontainer ........ m3 □Waktu Penyimpanan ............. hari
□Perkiraan kapasitas ...................... m3
□Perkiraan timbulan ..................... m3/hari atau ton/hari
□Berdasarkan Data Sekunder
□Perkiraan Timbulan .................................. m3/hari atau ton/hari
Sistem Pengangkutan □Berdasarkan Data Sekunder, cek data MSDS
□Perkiraan Timbulan ........................ m3/hari atau ton/hari