Laporan Analisis kasus pada pasien dengan TB Paru

pada Ny. K di RS Kariadi

Umbu Putal Abselian

P1337420821005

PROGRAM PASCA SARJANA

MAGISTER TERAPAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN AJARAN 2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS

A. DATA UMUM
1. Nama/ Initial : Ny k
2. Umur : 49 tahun
3. Jenis Kelamir : Perempuan
4. Alamat : Kayen 10/4 Kayen, Pati, Jawa Tengah
5. Agama : Islam
6. Tanggal Masuk RS : 06 Agustus 2018 jam 09.42.02
7. Tanggal pengkajian : 16 Agustus 2018 jam 07.00
8. Diagnosa Medis : TB paru + Tumor Paru
9. Bangsa : Melati RS RAA. Soewondo Pati
B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Keadaan Umum
Kesadaran pasien Compos Mentis, lemas, Sesak nafas, batuk Alasan masuk RS:
Pasien masuk ke rumah Sakit melalui IGD dengan keluhan batuk (+) sesak
nafas (+), mual (+), muntah (+) sudah ± 2 minggu.
Pasien sebelumnya sudah dirawat di RS. Mitra selama 8 hari dengan kasus yang
sama. Oleh karena itu, pasien oleh keluarga di bawa ke RS untuk berobat. Di
IGD pasien mendapatkan therapy oksigen 3 Lpm, Asering 12 tpm, sucralfat syr
3x1 C. lansoprazole 2x1 tab, Levofloxacin 500mg, vomitus 3x1 tab. kemudian
pada pemeriksaan vital sign didapatkan hasil TD : 130/80 mmhg, Nadi 84x/mnt,
Suhu 36,3 C, RR : 28x/mnt. Kemudian pasien di pindahkan ke ruang Melati
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
b. Riwayat masa lalu
Pasien mengatakan sebelumnya sakit yang dia alami sudah ± 6 bularn. Pasien
sedang menjalani terapi OAT bulan ke 5 untuk pengobatan 6 bulan. Tambahkan
c. Riwayat Pengobatan
pasien mendapatkan terapi OAT
 d. Kemampuan Mengotrol Kesehatan
 Yang Dilakukan
bila sakit Pasien mengatakan, apabila mengalami sakit pasien selalu
memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan terdekat
 Pola Hidup
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan tidak mengkonsumsi
minumar beralkohol dan pasien jarang berolahraga.
e. Factor sosial ekonimi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien mengatakan suaminya telah
meninggal 8 bulan yang lalu. Pasien tinggal dengan salah satu anaknya..
f. Pengobatan Sekarang

No Nama Obat Dosis Kandungan Mamfaat

1. RL 20 TPM Calcium chloride Ringer lactat adalah
chloride, sodium larutan steril yang
chloride,dehydrate, digunakan sebagai
potassium, sodium penambah cairan dan
lactate elektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangannya
2. Mecobalami 500 mg/24 jam Mecobalamin Mecobalamin adalah salah
n satu bentuk vitamin B12
yang sering digunakan
untuk mengobati
neuropati perifer dan
beberapa jenis anemia.
Vitamin B12 berfungsi
untuk membantu tubuh
memproduksi sel darah
merah
3. Meptin 3x1 Procaterol Mengurangi gejala yang
hydrochloride disebabkan oleh gangguan
obstruksi pernafasan dari
berbagai penyakit seperti
asma bronkial, bronchitis
kronis, emfisema
pulmonum, bronchitis
acut dan asmatis
bronchitis
4. Salbutamol 3x 2 gram Salbutamol Salbutamol adalah obat
yang dapat melebarkan
saluran udara pada paru-
paru.
Obat yang masuk ke
dalam golongan
bronkodilator ini bekerja
dengan cara melemaskan
otot-otot di sekitar saluran
pernapasan yang
menyempit sehingga
udara dapat mengalir lebih
lancar ke dalarn paru-paru
5. Domperidon 3x1 Domperidone Domperidone adalah obat
e yang hertujuan
meningkatkan pergerakan
atau kontraksi lambung
dan usus.
Domperidon adalah obat
yang bisa digunakan
untuk mengobati mual dan
muntah.
2. NUTRITION
a. A (Antropometri)
1) BB pasien sebelum sakit adalah 40 Kg selama pasien sakit di RS
pasien tidak mengalami penurunan berat badan.
2) Tinggi badan pasien 150 cm
3) Lingkar perut pasien tidak terkaj
4) Lingkar kepala tidak terkaji
5) Lingkar dada tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas tidak terkaji
7) IMT 17.7 (IMT dibawah normal)( Normal IMT range: 18.5kg/m2-25
kg/m2)
b. B (Biochemical)
data laboratrium yang tidak normal RDW-CV: 15.2 (H) Netrofil :81.90 (H)
Limfosit : 11.00 (L) Eosinophil : 0.70 (L) Kalium Darah : 2.88 (L)
c. C (Clinical)
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam beruban, tidak ada ketombe,
terlihat berminyak. tidak terdapat benjolan di kepala. Reflek pupil simetris,
konjungtiva amenis, sclera non ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan
mampu mengikuti pergerakan benda secra terbatas. Mukosa bibir kering,
tonsil tidak membesar. tidak ada stomatitis.
d. D (Diet)
Selama dirumah sakit pesien makan Ix schari tetapi nafsu makan pasien
memurun, biasanya setelah makan pasien merasa mual. pasien hanya mampu
menghabickan porsi dari men yang di sajikan oleh rumah sakit dit yang
diberikan adalah Nasi biasa TKTP
e. E(Energy)
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.
f. F (faktor)
Pasien masih hisa mengunyah dan menelan makanan seperti biasa.
 g. Penilaian status Gizi : Penilaian status gizi dilihat dari perhitungan IMT
Status gizi pasien tergolong kurang atau dibawah normal. Pasien
mendapatkan diet TKTP
h. Pola Asupan Cairan
Pasien minum dalam schari menghabiskan I botol besar, asupan cairan
ambahan pasien dari terapi infus RL 20 tpm dalam 24 jam
i. Pemeriksaan Abdomen:
1) Inspeksi : Permukaan abdomen rata, dinding abdomen simetris, tidak
terdapat sikatrik atau lesi, pergerakan dinding perut normal, tidak
terdapat massa abnormal
2) Auskultasi : Bising usus 12x/menit, tidak terdengar suara arteri.
3) Palpasi : Palpasi: Tidak terdapat pembesaran pada hati, limpa, tidak ada
pembesaran tumor, tidak ada nyeri tekan pada salah satu kuadran, tidak
terdapat distensi kandung kemih
4) Perkusi : Kuadran I: suara redup hepar, kuadran Il: suara tim fani,
kuadran IlI: suara timpani gaster. kuadran IV: suara timpan
3. ELEMINATION
a. Sistem Urinari
1) Pasien mengatakan sering BAK (poliuri) pasien BAK 4-6 x/ hari
2) Riwayat kelainan kandung kemih Tidak terdapat riwayat kelainan
kandung kemih
3) Pola urine (warna, kekentalan, bau) ,poliuri bau keton, warna kuning
jernih
4) Distensi kandung kemih/retensi urine Tidak tampak distensi pada
abdomen dan tidak ditemukan retensi urine.
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi Pasien BAB 1x sehari, dengan konsistensi lunak, warna
coklat dan bau khas
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi Pasien tidak mengalami
konstipasi
 c. Sistem Integument
Kulit Turgor kulit jelek, akral hangat, pada pemeriksaan CRT tidak
tampak adanya sianosis.
1. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Saat pengkajian Pasien mengatakan badannya terasa lemah.
Istrahat tidur kurang, karena nafas sesak. Bertambah sesak bila pasien baring
b. Aktivitas
c. Aktivitas Selama dirumah sakit pasien hanya beraktivitas diatas tempat tidur dan
semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat. Berdasarkan skala indeks
Barthel ADL
a) Makan :1 (butuh bantuan)
b) Toileting : 1 (butuh bantuan)
c) Kebersihan :0 (butuh bantuan
d) Berpakaian 1(sebagian dibantu)
Kesimpulannya pasien membutuhkan bantuan dari orang lain dalam melakukan
aktivitasnya. Selama dirumah sakit, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
d. Cardio respons
1) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi Rata pada dada kanan dan kiri, tidak tampak ictus cordis
b) Palpasi: Palpasi Pada palpasi ictus cordis terahe pada sepatium intercostal
yang disebelah mediai liniea midklavikula sinistra
c) Perkusi : Batas jantung normal pada orang dewasa, pada kanan atas SIC I
Limea SIC (Sepatium Intercosta II) L inea para sternalis dextra. Kin Atas
pada SIC II Linea para Stermalis Sinistra.Kiri bawah pada sic IV L inea
medio klavikularis sinistra. Kesan jatung terkompensasi.
d) Auskultasi Bunyi BJ (Bising Jantung ) I. II normal
 e. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas Pasien riwayat pengobatan OAT
2) Penggunaan O,2 : Pada saat pengkajian pasien menggunakan 02: 3 Ipm.
3) Kemampuan bernafas Saat di kaji pasien mengalami sesak nafas dan batuk
4) gangguan pernafasan : Saat di kaji pasien mengalami sesak nafas dan batuk
5) Pemeriksaan paru-parua
a) Inspeksi : Didapatkan bentuk dada simetris, pergerakan dada sewaktu
ekspirasi dan inspirasi simetris, trachea taq positif, dan nampak adanya
retraks intercosta selama bernafas, dengan frekuensi pernapasan 25x/menit
b) Palpasi : Dada teraba tactil fremitus pada lapang paru
c) Perkusi : Perkusi Pada saat perkusi paru terdapat bunyi sonor pada seluruh
lapang paru
d) Auskultasi: Terdengar bunyi vesikuler
Auskultasi : vesikuler
2. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognesi
1) Orientasi/kognis Saat dikaji pasien tidak mengalami disorientasi orang,
waktu, dan tempat.
b. Sensasi/persepsi
1) Pasien mengatakan dadanya terasa sesak
c. Communication
1) Pasien menggunakan bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia untuk
berinteraksi dengan orang lain.h
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Kurang pengetahuan Pasien mengakui masih kurangnya pengetahuannya tentang
penyakit yang sekarang dideritanya
2) Pengetahuan tentang penyakit: pasien belum sepenuhnya memahami tentang
penyakitnya dan tindakan apa yang akan dilakukan kepadanya.
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Hubungan pasien baik dengan keluarga dan orang lain terjalin
dengan baik
2) Orang terdekat : pasien dekat dengan suaminya. Selama sakit pasien di tunggui
sama suami nya
3) Perubahan konflik/peran : selama sakit pasien tidak bisa bekerja dan
menjalankan perannya sebagai seorang nenenk dengan aktivitas sehari-hari
4) Perubahan gaya hidup : pasien tidak tidak mengalami perubahan gaya hidup,
namun pasien hanya harus taat dengan diit dan membatasi minum atau cairan
yang masuk.
5) Interaksi dengan orang lain : interaksi pasien dengan keluarga dan perawat baik
dengan para tetangga juga baik terlihat banyak tetangga yang berkunjung pada
jam besuk.
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : pasien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai
2 orang anak
2) Periode menstruasi : tidak terkaji
3) Metode KB yang digunakan : tidak terkaji
4) Pemeriksaan SADARI : tidak terkaji
5) Pemeriksaan papsmear : tidak terkaji
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien merasa sedih dengan kondisinya yang tidak bisa
disembuhkan
2) Kemampan untuk mengatasi : pasien hanya berdoa kepada Tuhan dan bercerita
demgan suaminya
3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien tampak gelisah dan banyak diam di
atas tempat tidur memikirkan penyakit (ulkus).
10. LIPE PRINCIPLES/Nilai kepereayaan
a. Kegiatan keagamaan yang dikuti : pasien beragama Islam
b. Kemampuan untuk berpartisipasi : pasien akif dalam kogiatan bermasyarakat dan
kegiatian keagamaandilingkungan masvarakatnya.
c. Kegiatan kebudayaan : pasien mengikuti kegiatan budaya yang ada disckitar
lingkunganmya.
d. Kemampuan memecahkan masalah : sebelum sakit Jika terdapat masalah pasien
selalu bereerita dengan suam atau anaknya. Kadang-kadang pasicn juga bercerita
dengan teman temanya
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak terdapat riwayat alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infcksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : 36.5°℃
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri : --
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien merasakan ketidaknyamanan pada
pemasangan IV Line menimbulkan rasa tidak nyaman, dan perih pada saat dilakukan
injeksi.
c. Gejala yang menyertai :-
13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak di kaji, klien dewasa

C. DATA LABORATORIUM & PENUNJANG LAIN

Tanggal & Jenis Hasil Harga Satuan interpretasi

jam pemeriksaan pemeriksaan normal
23 juli Leukosit 6.0 3.8-10.6 103/ul
2021
Eritrosit 5.04 4.7-6.1
Hemoglobin 14.7 13.2-17.3 g/dl
 Hematocrit 41.8 40-52 Mg/dl
netrofil 81.0 50.0-70.0 Low
limposit 11.00 25-40 low
Tg 0-150
Trombosit 285 150-400 103/ul
RDW-CV 15.2 11.5-14.5 high
RDW-SD 45.7 35-47 fl
PDW 10.4 9.0-13.0 Fl
MPV 9.5 6.8-10.0 fl
P-LCR 21.6
GDS 95 70-160 MG/DL
SGOT 22.7 <35 U/L
SGPT 12.4 <45 U/L
UREUM 32.9 10-50 MG/DL
CREATININ 0.20 MG/DL
ALBUMIN 3.5 3.4-4.6 G/DL
Na 139.5 135-155 Mmol/L
K 2.88 3.-5.5 Mmol/L low
Cl 100.8 95-108 Mmol/L

Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pada pemeriksaan RO thorax PA Paru didapatkan kesan:

Cor tidak membesar

Pulmo: TB paru dengan pneumonia dd/ metastasis

Efusi pleura dupleks (mild)

HASIL CT-SCAN:

Pada pemeriksaan CT-SCAN thorax dengan kontras didapatkan kesan:

Massa lobus superior paru kanan (uk 8,19 x 4.31 cm)

Multiple nodul kedua paru disertai infiltrate multiple→ gambaran metastasis Efusi pleura
dupleks.

DAFTAR MASALAH

No Tangal/ Jam Data Fokus Etiologi masalah

1. 16 Agustus 2021  pasien mengatakan nafas Hambatan upaya Pola nafas
08.00 wib sesak (+) dan batuk (+) napas tidak efektif
 Pasien mengatakan
bertambah sesak bila baring
dan berkurang bila duduk –
 Pasien mengatakan sakit yang
dia alami sudah ± 6 bulan
 Pasien mengatakan telah
mendapatkan pengobatan
OAT untuk 6 bulan
 Pasien mengatakan badan
terasa lemah
 pasien tampak sesak nafas (+)
 Pasien batuk (+)
 Pasien tampak lemah RR
28x/mn
2. 16 Agustus 2018  Pasien mengatakan mual (+) Faktor psikologis Nausea
08.00 wib  Pasien mengatakan
Bertambah mual setelah
pasien makan
 Pasien mengatakan rasa
tidak nyaman pada ulu hati
 Pasien tampak ingin muntah
 Pasien tampak lemah
 TD : 110/80mmhg ND:
84x/mnt RR: 28x/mnt SB:
36,8°℃
No Diagnose Intervensi
Keperawatan SLKI SIKI
1. Pola napas tidak Pola napas teratasi dengan Pemantauan respirasi
efektif b/d adanya kriteria hasil : Observasi
hambatan upaya 1. Dispnea menurun
1. Monitor frekuensi, irama,
napas 2. Penggunaan otot bantu
kedalaman, dan upaya napas
napas menurun
2. Monitor pola napas
3. Pemanjangan fase
3. Palpasi simetris ekpansi paru
ekspirasi menurun
4. Aukultasi bunyi napas
4. Ortopnea menurun
5. Monitor saturasi oksigen
5. Pernapasanpursed-lip
menurun
Manajemen jalan napas
6. Pernapasan cuping
Perencanaan efusi pleura
hidung menurun
Edukasi
7. Ventilasi semenit Anjurkan asupan cairan 2000
meningkat liter/hari

8. Kapasitas vital
meningkat
Resiko infeksi b/d Tingkat infeksi :
penyakit kronis 1. Sputum BTA (-)
2. Foto thorax PA tidak
ada infiltrasi kuman
2. Nausea b.d factor Nausea teratasi
psikologis 1. Kemampuan mengenali Observasi :
gejala meningkat
2. Kemampuan mengenali
penyebab/ pemicu
meningkat, Menghindari
Pemberian obat oral :
salbutamol, meptin
Therapi Oksigen : 3 liter/menit
Nasal kanul
Pencegahan infeksi
Observasi
Monitor tanda dan gejala
Dilanjutkan di rumah
Manajemen muntah
1. Identifikasi karakteristik
muntah (warna, konsistensi,
adanya darah, waktu,
frekwensi dan durasi
2. Periksa volume muntah
faktor penyebab/ pemicu 3. Identifikasi riwayat diet
meningkat (makanan yang di sukai atau
tidak)
4. Indetifikasi factor penyebab
muntah
5. Monitor keseimbangan cairan
dan elektrolit
Edukasi
1. Anjurkan istirahat yang cukup
2. Anjurkan makanan tinggi
kalori rendah lemak
3. Ajarkan teknik non
farmakologik : relaksasi
4. Anjurkan sering
membersihkan mulut, kecuali
jika merangsang mual
Pemberian obat oral
Domperidon