FORM: INVENTARISASI JENIS PELAYANAN YANG ADA

Instansi : RSUD Tebet

Dinas : Dinas Kesehatan

Komponen Standar Pelayanan

Jenis
No Penanganan
Pelayanan
pengaduan,
Produk
Persyaratan Prosedur waktu Biaya saran dan
Layanan
masukan
Pemeriksaan
1 v v v v v V
Laboratorium
Pemeriksaan
2 v v v v v V
GenExpert
3 Bank Darah v v v v v V

Jakarta, 16 September 2022

Mengetahui,
Kabid Penunjang Medis Kepala Unit Laboratorium

drg. Florida Masniari S Ryan Ramadani, A.Md.AK

NIP. 197202072000122001 NIP.10207519880512201401078

Catatan :

- beri tanda √ (bila ada)

- beri tanda x (bila tidak ada)
- untuk biaya = gratis (tidak dipungut biaya) tetap diberi √
1. Standar Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium
No. Komponen Uraian
1. Persyaratan 1. Pasien BPJS
Pelayanan a. Formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium RSUD Tebet
b. SEP
2. Pasien Umum
a. Formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium RSUD Tebet
b. Kuitansi pembayaran
2. Sistem, 1. Pasien (BPJS):
mekanisme, dan a. Pasien datang ke laboratorium dengan
Prosedur membawa Formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium RSUD Tebet dan
SEP
b. Formulir di letakkan di loket administrasi
laboratorium dan pasien diberikan nomor
antrian laboratorium.
c. Pasien di lakukan pemanggilan untuk
dilakukan pengambilan sampel sesuai
formulir permintaan laboratorium.
d. Selesai dilakukan pengambilan sampel
pasien di berikan informasi terkait waktu
pengambilan hasil dan diberikan surat
pengambilan hasil

2. Pasien Umum
a. Pasien datang ke laboratorium dengan
membawa Formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium RSUD Tebet dan
kuitansi
b. Formulir di letakkan di loket administrasi
laboratorium dan pasien diberikan nomor
antrian laboratorium.
c. Pasien di lakukan pemanggilan untuk
dilakukan pengambilan sampel sesuai
formulir permintaan laboratorium.
d. Selesai dilakukan pengambilan sampel
pasien di berikan informasi terkait waktu
pengambilan hasil dan diberikan surat
pengambilan hasil

3. Waktu Layanan 60 – 120 menit/ pasien (tergantung jenis

pemeriksaan)
4. Biaya / Tarif 1. Pasien BPJS : tidak dipungut biaya (gratis)
2. Pasien Umum : sesuai Pergub 141 Tahun
2018 tentang Tarif Layanan di Pusat
Kesehatan Masyarakat.
5. Produk Layanan
Printout hasil pemeriksaan laboratorium
6. Penanganan 1. Email : rsutebet@gmail.com
pengaduan, 2. Hotline : 021-8314955
saran dan
masukan
2. Standar Pelayanan Pemeriksaan GenExpert
NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Pasien BPJS dan Umum
Layanan a. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
RSUD Tebet
b. Formulir TB05 (untuk MTB)
c. Fotocopy KTP
2. Sistem, a. Pasien datang ke laboratorium dengan
mekanisme, membawa Formulir permintaan pemeriksaan
dan prosedur laboratorium RSUD Tebet, formulir TB05 dan
fotocopy KTP.
b. Formulir di letakkan di loket administrasi
laboratorium dan pasien diberikan nomor
antrian laboratorium.
c. Pasien di lakukan pemanggilan untuk
dilakukan pengambilan sampel sesuai formulir
permintaan laboratorium.
d. Selesai dilakukan pengambilan sampel pasien
di berikan informasi terkait waktu pengambilan
hasil dan diberikan surat pengambilan hasil.
e. Untuk pemeriksaan MTB pasien diberikan pot
dahak yang kemudian di berikan informasi
untuk melakukan penampungan dahak di
rumah sebanyak 2 pot.
f. Selanjutnya pasien mengantar sampel dahak
keesokan harinya yang kemudian di berikan
informasi terkait waktu pengambilan hasil dan
diberikan surat pengambilan hasil.

3. Waktu Layanan 1x24 jam/pasien

4. Biaya / Tarif Tidak dipungut biaya (gratis)
5. Produk Printout hasil pemeriksaan laboratorium
Layanan
6. Penanganan 1. Email : rsutebet@gmail.com
pengaduan, 2. Hotline : 021-8314955
saran dan
masukan

3. Standar Pelayanan Bank Darah

NO. KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Pasien BPJS dan Umum
Layanan a. Formulir permintaan darah PMI
b. Fotocopy KTP, KK, Fotocopy KTP orang tua
(untuk pasien anak), surat keterangan lahir
(untuk bayi)
c. Memo verifikasi yang terdapat NIK pasien dan
stempel Rumah Sakit
2. Sistem, 1. Petugas ruangan menyerahkan formulir
mekanisme, permintaan darah rangkap 5 dan contoh darah
dan prosedur pasien (3 mL darah EDTA) yang telah diberi
label identitas
2. Petugas bank darah menerima formulir
permintaan darah beserta contoh darah pasien
3. Petugas bank darah melakukan pengecekan
kelengkapan formulir permintaan darah
(identitas pasien, jenis kelamin, asal ruang
perawatan, nama rumah sakit, diagnosa, kadar
hb terakhir, riwayat transfusi terakhir, riwayat
reaksi transfusi, jumlah dan jenis permintaan
darah, tanggal permintaan darah, tanggal
rencana transfusi, nama, tanda tangan, dan
cap dokter yang merawat, cap rumah sakit,
nama, tanda tangan petugas, dan waktu
pengambilan contoh darah, nama dan tanda
tangan keluarga penanggung jawab pasien)
4. Petugas bank darah melakukan pengecekan
kelengkapan berkas permintaan darah.
5. Petugas bank darah melakukan pencocokan
identitas (nama, nomor rekam medis, dan
tanggal lahir) pada formulir permintaan darah
dengan contoh darah
6. Petugas bank darah melakukan pemeriksaan
terhadap kualitas contoh darah
7. Jika formulir permintaan darah dan berkas
tidak lengkap serta contoh darah tidak
memenuhi syarat, maka petugas bank darah
akan menghubungi perawat ruangan untuk
diminta perbaiki
8. Jika memenuhi syarat, petugas bank darah
memeriksa ketersediaan stok darah
berdasarkan permintaan yang tertulis di
formulir permintaan terkait kebutuhan pasien
di bank darah
a. Jika stok darah di bank darah
ada/memenuhi kebutuhan permintaan
darah, maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan pra transfusi (golongan
darah, screening antibodi dan crossmatch)
b. Jika stok darah di bank darah tidak
ada/tidak memenuhi permintaan darah,
maka permintaan darah ditunda
sementara waktu hingga kebutuhan stok
darah di bank darah tersedia dan
memenuhi permintaan darah. Selanjutnya
petugas bank darah akan melakukan