Prinsip Dasar dan Aspek Klinik

Hemodialisis/Peritoneal Dialisis

Suhardi D.A.

Sub Bagian Ginjal-Hipertensi

Bagian/SMF Penyakit Dalam
FK-UGM/RS Dr. Sardjito
Yogyakarta
 Tujuan

Setelah mengikuti kuliah ini diharapkan dapat

mengetahui arti hemodialisis dan peritoneal
dialisis meliputi:
Indikasi
Komplikasi
Manfaat HD/PD
 Pendahuluan
Hemodialisis, salah satu terapi pengganti:
 paling murah, sederhana
 untuk penderita GGA, GGT
Setiap 1 juta penduduk, 50 ~ 100 penderita
GGT/tahun:
 tanpa terapi pengganti --> meninggal
 hemodialisis --> bertahan hidup bertahun-tahun
Mampu mengatasi kegawatan gagal ginjal:
 gagal jantung kongestif
 hiperkalemia
 asidosis metabolik
Bagaimana hemodialisis mengendali?
Prinsip dan indikasi hemodialisis
 GAGAL GINJAL TERMINAL

DIALISIS: CANGKOK
- HD/PD GINJAL
- CAPD

SURVIVAL MENINGGAL
BERTAHUN-TAHUN
 Perubahan Biokimia

Retensi: ureum, kreatinin, asam urat

dll.
Gangguan elektrolit
 Hiperkalemia ---> kardiac arrest †
 Hiponatremia
 Hipokalsemia
 Hiperfosfatemia
Gangguan asam basa
 Asidosis metabolik
Retensi cairan: volume overload
 Sampah Nitrogen

Molekul kecil: < 500 dalton

Ø = < 1 nm
 Ureum
 Kreatinin
 Asam urat
 Kelompok guanidin
 Kelompok alifatik amina
 Myoinositol
 Amonia
 Sampah Nitrogen

Molekul sedang: > 500 ~ 2000 dalton

Ø = > 5 nm
 Infeksi
 Neuropati uremikum
 Profil lemak
 Myopatiuremikum

Gagal ginjal UREMIA

Ginjal Sebagai:
 Kelenjar endokrin
 Pengatur metabolik

ERITROPOIETIN: menurun

• Eritrosit muda dewasa

• Gagal Ginjal kronik Anemia

RENIN: meningkat
RENIN
• Angiotensinogen Angiotensin I
CONVERTING ENZYM
• Angiotensin I Angiotensin II
Vasokontriktor
(hipertensi)
Peranan Uremia thd Tubuh
Gastro Intestinal:
Anorexia
Mual, muntah
Uremik fetor (bau kencing)
Gastro enteritis
Ulcus peptikum
Perdarahan gastro intestinal †
Peranan Uremia thd Tubuh
Kardio vascular dan paru-paru:
Hipertensi
Gagal jantung atau udema paru †
Pericarditis/pericard effusi †
Percepatan athero sclerosis
Aritmia
Sistim Neuro Musculer
Fatigue/lemah
Gangguan tidur
Koma
Myoclonus
Kram otot
Myopati
Neuropati perifer
 Gangguan Sistim
Endokrin - Metabolik
Hiper uric acid
Hiper trigliseride
Protein kalori malnutrisi
Gangguan seksual &
infertilitas
Amenore
Hiperparathyroid
sekunder
Renal osteodistrophy
Hematologi dan Sistim Kekebalan Tubuh
• Anemia, biasanya normositik normokronik
• Gangguan perdarahan
• Mudah mengalami infeksi †

Kulit
• Pucat
• Hiperpigmentasi
• Pruritus/gatal-gatal
• Kulit uremik frost
 HEMODIALISIS
 Hemo: darah
 Dialisis: memisahkan darah dari
bagian yang lain

 Memisahkan sampah nitrogen dan

sampah yang lain dari dalam darah,
melalui membran semipermiabel
 Darah kembali
Darah dari tubuh
ke tubuh

Membran
semi-
R1 permiabel

Cairan dialisat
R2

Pembuangan Cairan dialisat

Gambar. Cara Kerja Hemodialisis (Junger, 1978)

• Darah: 100 - 250 cc/m

• Dialisat: 500 - 600 cc/m
 Cephalic
vein

Radial
artery
Brachial
artery

Basilic
vein
Ulnar
artery

Diagram of typical sites for native arteriovenous fistula

construction
 Dialiser
 Ada 2 kompartemen
• Kompartemen darah
• Kompartemen dialisat
 Dipisahkan oleh membran semipermiabel
 Besar poreus membran= 5 nm
 Dialiser mempunyai 4 pintu
• Aliran darah: - Blood in
- Blood out
• Aliran dialisat: - Dialysate in
- Dialysate out
 Hollow Fiber
 Membran semipermiabel
 Ø poreus: 5 nm
 Tempat pembersihan darah
 Memakai heparin
 Darah bersih kembali ke tubuh
 Dialisat flow: 600 cc/m
 Blood flow: 100-250 cc/m
 Menyiapkan cairan dialisat
- Mencampur : conductivity
- Memanaskan : 37° - 38° C
- Mengalirkan : 500 - 600 cc/mnt
Water
dialisat
treatment

Dialisat

Diasol
Sampah nitrogen:
– Molekul kecil lewat
– Molekul besar tak dapat lewat
Poreus: 5 nm
Komposisi Cairan Hemodialisat

Bahan Dialisis Asetat Dialisis

Bicarbonat
Na mEq/L 130 – 145 137 – 143
K mEq/L 0–4 0–4
Ca mEq/L 0–4 0 – 3,5
Mg mEq/L 0 – 1,5 0,75 – 1,5
Cl mEq/L 96 – 111,5 100 – 111
Asetat mEq/L 33 – 42 2 – 4,5
Bicarbonat mEq/L 0 30 – 35
Glukosa g% 0 – 0,25 0 – 0,25
CAIRAN DIALISAT DARAH
(mEq/L)

Na 134 142
K 2,6 4,3
Ca 3,5 2,5
Mg 1,5 0,8
Cl 104 101
Asetat 36,6 -
Dextrose 2500 mg/L -
- Ureum
- Asam urat
- Kreatinin
 Membran Poresitas Besar
 Poli akrilonitril
 Poli sulfone
 Poli amide
 Tri acetate:
• Sampah nitrogen kecil Lolos
• Middle molekul Lolos

Merasa lebih baik

• Komplikasi amyloidosis
 Selama Hemodialisis
terjadi 2 proses Fisika

• DIFFUSI = clearance
• ULTRAFILTRASI = transport konveksi
 DIFFUSI
 Perpindahan solute dari kompartemen
darah ke kompartemen dialisat melewati
membran semipermiabel
 Berpindahnya substansi asetat atau
bicarbonat dari kompartemen dialisat ke
kompartemen darah
 Solute= bahan terlarut= sampah nitrogen,
misal: ureum, kreatinin, asam urat, kalium
dll.
– Mengurangi uremia
– Mengendali hiperkalemia
– Mengendali asidosis metabolik
 DIFFUSI DIALISIS
 Perpindahan solute (zat terlarut misal
ureum, kreatinin, elektrolit) dari
kompartemen darah ke kompartemen
dialisat melewati membran semipermiabel
tanpa disertai ultrafiltrasi

– ureum, kreatinin, elektrolit turun

– berat badan tetap
 Ultrafiltrasi Dialisis
 Penarikan air dan elektrolit serta solut
yang lain dari darah melewati membran
semipermiabel yang terjadi selama
hemodialisis
 Bila terlalu banyak ditarik kadang -
kadang syok hipovolemia
 Ultrafiltrasi = Transport
Konveksi
 Adalah berpindahnya solvent termasuk
bahan terlarut (solute) dari darah ke
dialisat melewati membran semipermiabel
 Mengurangi odema, mengendali gagal
jantung
 Sekwensial Ultrafiltrasi
 Tindakan ultrafiltrasi terpisah yang
dikerjakan sebelum atau sesudah
hemodialisis
 Jadi:
SU HD berhenti

HD SU berhenti
 Trans Membran Pressure
(TMP)
 Adalah besarnya hidrostatic yang
menentukan besarnya ultrafiltrasi
 TMP: tekanan kompartemen darah
dikurangi tekanan kompartemen dialisat
(bersifat negatif)

TMP= VP - DP
Bila Venous Pressure: 75 mmHg
Dialyzate Pressure: -200 mmHg
TMP= 75 - (-200)= 275 mmHg
 Koefisien Ultra Filtrasi
(KUF)
 Menggambarkan kemampuan membran
dialiser untuk membuang air dalam waktu 1
jam dengan perbedaan tekanan 1 mmHg

KUF dialiser= 4 ml/mmHg/jam

TMP= 275 mmHg
Dialiser dapat melakukan ultrafiltrasi
sebesar= 4 x 275 = 1100 ml/jam
 KEADAAN GAWAT
PASIEN UREMIA

Hiperkalemia kardiak arrest †

Odema paru odema paru berat †

Asidosis metabolik berat †

Pericard effusi tamponadekordis †

INDIKASI HEMODIALISIS
• INDIKASI BIOKIMIA
 BUN > 100 mg/dL
 Kreatinin > 10 mg/dL
 Hiperkalemia
 Asidosis metabolik
• INDIKASI KLINIS
 Anoreksi, nausea, muntah
 Ensepalopati uremikum
 Odema paru, refrakter diuresis
 Pericarditis uremikum
 Perdarahan uremik
INDIKASI HEMODIALISIS

• KONSENSUS DIALISIS 2003

 GFR 10 mL/mnt atau serum
kreatinin >8 mg/dL
 Untuk DM: GFR 15 mL/mnt atau
serum kreatinin >6 mg/dL
 INDIKASI HEMODIALISIS
• OTHER INDICATION
 Uremic symptoms:
 Pericarditis
 Encephalophaty
 Coagulopathy
 Severe vomit
 Fluid overload unresponsive to diuresis
 Refractory hyperkalemia
 Severe metabolic acidosis
 PH < 7.2
 Encephalopathy uremicum
 LAMA HEMODIALISIS

BARU: 3 jam/HD, … / minggu

LAMA/KRONIS
 10 ~ 15 jam/minggu
• creatinin kliren 3~5 mL/m: 10 jam
• creatinin kliren < 3 mL/m: 15 jam
 Under dialisis Simtom
 Adequat dialisis Baik
Usaha Hemodialisis yang Adequat
• Lama hemodialisis: 10~15 jam/minggu
• Nutrisi yang memadai
• KT/V: 1.2 ~ 1.4
• Hollow fiber standar --> poresitas
lebih besar
• Dialisat bicarbonat d.p. asetat
USAHA LAIN:
• Pemberian EPO
• Pengendalian hipertensi
• Pengendalian dislipidemia
• Lain-lain
 FAKTOR PENENTU LAMANYA
KETAHAN HIDUP
 Baik tidaknya masukan protein
 Baik tidaknya dialisis
 Ada tidaknya penyakit penyerta
 Umur
 Penyebab penyakit gagal ginjal
 Terkendali tidaknya hipertensi
Penyebab Komplikasi
Akut HD
 Terlalu cepat
 Terlalu banyak heparin
 Alat monitor rusak
 conductivity
 suhu
 Pengaruhasetat
 Kemasukan udara
 Bentuk Komplikasi
Akut HD
 Hipotensi (syok hipovolemik)
 Disequilibrium sindrom: mual,
muntah, melemah --> coma
 Perdarahan:
 Gastro intestinal
 Subdural
 Retroperitoneal
 Pleural effusi/pericard
 Subcapsula hematoma
 Kulit/bekas tusukan
 Bentuk Komplikasi
Akut HD
 Perubahan kadar elektrolit:
 Hipo/hiper natremia
 Hipo/hiper kalemia
 Hipo/hiper kalsemia
 Lain-lain:
 Reaksi pirogen
 Dialisat terlalu panas (hipertermis -->
hemolisis darah --> hiperkalemia)
 Emboli udara
 Kram otot
 Hard water syndrome
 Pengaruh asetat
 Dialisat Bicarbonat
 Penderita merasa lebih
segar
 Keluhan:
 Mual
 Sakit kepala
 Lemah badan setelah HD HILANG
 Hipotensi
 Komplikasi Dialisis Lama
(bertahun-tahun)
Renal Osteo-Distrofi
• Sakit tulang
• Fraktur tulang
• Kalsifikasi vaskuler, visceral
Amyloidosis
• Hemodialisis 8 tahun
• Defosit amyloid
• Skeleto-Articular
Kista Ginjal
• Beberapa tahun dialisis
• Multiple, bilateral, kecil-kecil
• Infeksi, perdarahan, rasa sakit, menjadi
maligna
 Peritoneum membran semipermiabel

 Poresitas: <0,8 nm ~ 20 nm

 Sampah nitrogen kecil lolos

 Sebagian middle molekul lolos

 Tanda-tanda
Dialisis Adequat
• Tercapai berat badan kering
• Pasien tampak baik
• Bebas symtom uremia
• Nafsu makan baik
• Aktif
• Tensi terkendali baik
dengan/tanpa obat
• HB > 10 gr%
 Keunggulan
Hemodialisis
• Produk sampah nitrogen
molekul kecil cepat dapat
dibersihkan
• Waktu dialisis cepat
• Risiko kesalahan teknik kecil
• Adequasi dialisis dapat
ditetapkan segera, under
dialisis segera bisa
dibenarkan
 Kelemahan
Hemodialisis
• Tergantung mesin
• Sering terjadi: hipotensi, kram
otot, disequilibrium sindrom
• Terjadi aktivasi complemen,
sitokines, mungkin menimbulkan
amyloidosis
• Vasculer acces: ~infeksi,
~trombosis
• Sisa fungsi ginjal cepat menurun
dibanding PD
 Keunggulan
Peritoneal Dialisis
• Produk sampah molekul besar/middle
molekul banyak terbuang --> klinis
lebih baik
• Hipotensi sangat jarang terjadi
• Tekanan darah lebih mudah terkendali
• Anemia lebih jarang terjadi, kebutuhan
EPO berkurang
• Sisa fungsi ginjal lebih lama bertahan
• Asidosis terkendali
• Bebas dari rasa tergantung terhadap
mesin
• Diet lebih bebas
• Orang tua/anak yang tidak bisa
dilakukan HD dengan baik, bisa
dilakukan CAPD dengan tenang
 Kelemahan
Peritoneal Dialisis
• Terpenting: PERITONITIS
• Kateter tidak berfungsi
• Komplikasi mekanik: hernia,
hemorrhoid, sakit perut
• Komplikasi metabolik: obesitas,
trigliseridemia
• Protein banyak keluar, nafsu
makan turun, perut penuh -->
malnutrisi
• Sering mengalami kegagalan -->
hemodialisis
 Hemodialisis
DAPAT
• Membuang sampah nitrogen
bermolekul kecil (BM < 500
dalton)
• Mengatur keseimbangan air
• Mengatur keseimbangan
elektrolit
• Mengatur keseimbangan
asam basa
 Hemodialisis
TIDAK DAPAT

• Membuang sampah nitrogen

bermolekul besar (middle
molekul, BM 500-2000
dalton)
• Membuat hormon: renin,
eritropoietin
 RINGKASAN

• Hemodialisis/peritoneal
dialisis tidak mampu
menggantikan seluruh
fungsi ginjal, namun
dengan HD/PD kronis
pada penderita GGT
dapat bertahan hidup
bertahun-tahun