HIPONATREMIA dan

HIPOKALEMIA
Linda Armelia
Bag. Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. YARSI

2/27 dan 3/2 /2015 BLOK CAIRAN SM GENAP 2014/2015

Nilai Normal
Jenis pemeriksaan Nilai Satuan
Darah Natrium 135 – 145
Kalium 3.5 – 5.0 mEq/L
Klorida 95 – 105
Bicarbonat 24 – 26
Osmolalitas 280 – 295 mOsm/L
Osmol gap < 10 mEq/L
Anion gap 9 – 16 Mg/dl
Urea nitrogen 10 - 20
Analisa gas pH 7.35 – 7.45
darah PCO2 35 – 45 mmHg
PO2 90 – 100 mmHg
Urine elektrolit Natrium 20 – 200 mEq/L
Kalium 10 – 200 mEq/L
Osmolalitas 50 – 1200 mOsm/L
Rumus yang sering dipakai untuk menentukan cairan tubuh

Untuk menentukan Rumus

TBW wanita 0.5 x BB (Kg)
TBW laki-laki 0.6 x BB (Kg)
Volume cairan intraseluler 2/3 TBW
Volume cairan ekstraseluler 1/3 TBW
Osmolalitas (Kalkulasi) 2 x [Na+ ] + [glukosa]/18 + [BUN]/2.8
Osmolal gap OSM (measured) – OSM (calculated)
Anion gap UA – UC = [Na+ ] – ([Cl- ] + [HCO3-] )
 Pembagian cairan tubuh

• Osmolalitas ke-3 kompartemen

adalah SAMA : 280 - 295 mOsm/L

• Masing-masing kompartemen
dipisahkan oleh membrane
semipermiabel
Gangguan Keseimbangan Elektrolit tubuh

Hiponatremia & Hipernatremia

Hipokalemia & Hiperkalemia
Hipokalsemia & Hiperkalsemia
Hipomagnesemia & Hipermagnesemia
Hipokloremia & Hiperkloremia
Hipofosfatemia & Hiperfosfatemia
 NATRIUM
• Peranannya: mempertahankan keseimbangan air dan osmolalitas Nilai rujukan kadar natrium pada:
- serum bayi : 134-150 mmol/L
plasma
- serum anak dan dewasa : 135-145 mmol/L
• Regulasi: - urine anak dan dewasa : 40-220 mmol/
- Ginjal 24 jam
- Rasa haus - cairan serebrospinal : 136-150 mmol/L
- Pompa Na+/K+ ATPase dan Na+/H+ - feses : kurang dari 10 mmol/hari
- Status volume darah
-  ADH (menjaga air) ketika  vol darah atau plasma osmolality
-  renin ketika  tek arteriolar atau  Na+
-  aldosterone (menjaga garam) ketika
-  Na+ ( renin)

• Ggn klinis: Gangguan Na = gangguan air

• Hiponatremia
• Hipernatremia
 Hiponatremia kadar Na plasma < 135 mmol/L

Natrium Dan/atau Air

Gejala Penyebab:
- Mual/muntah - Kehilangan garam ginjal (def. aldosterone, pykt ginjal, diuretik)
- Kelemahan - Kelebihan sekresi ADH (SIADH)
- Ggn kessadaran - Kelebihan caiaran (CHF, SH, RF)
- Sakit kepala
- Lesu
- Bila sangat rendah  koma HYPONATREMIA IS IMPORTANT BECAUSE IT
CAN INDICATE A LOW PLASMA OSMOLALITY
Epidemiologi

• Paling sering ditemukan dlm praktik klinis

• Tjd pd 15-20% perawatan kegawatdaruratan di rumah sakit
• 20% pasien berada dalam kondisi kritis
• Manifestasi klinis: mulai dari tdk bergejala smp kondisi berat atau mengancam
nyawa serta dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, morbiditas dan lama
perawatan di RS
 Hiponatremia
Berdasarkan etiologi
Kelebihan cairan relatif

• Asupan cairan >> ekskresi • ADH 

• Deplesi VSE spt muntah, diare, perdarahan, jml urin
• Ketidakmampuan menekan sekresi , gagal jantung
ADH
• ADH tertekan fisiologik
• Tertekannya pengeluaran ADH dari hipotalamus 
eksresi urin m   sal air (AQP2A) apical ductus
koligentes b(-) (osmolaritas urin )
• Polidispsia primer, gagal ginjal
• Osmolalitas plasma normal atau tinggi
• Cairan iso-osmotic yg tdk mengandung Na dlm CES
VSE = vol sirkulasi efektif • Hiperglikemia, mannitol  CIS keluar sel  dilusi CES
 Klasifikasi Hiponatremia
Derajat berat Waktu
nilai biokimiawi terjadinya
• Ringan: Na 130 dan 135 • Akut: < 48 jam
mmol/L • Kronis: tjd sekurang-
• Sedang: 125 dan 129 kurangnya 48 jam
mmol/L • Jika tdk dpt diklas  di
• Berat: < 125 mmol/L anggap sbg kronik, kecuali
bukti klinis maupun
anamnesis dpt ditemukan
Gejala
• Sedang: setiap derajat ggn
biokimia dr hipoNa yg
ditandai dg gjl hipoNa yg
cukup berat
• Berat: setiap derajat ggn
biokimia dr hipoNa yg
ditandai dg adanya gjl
hipoNa yg berat
Pembagian hiponatremia: Berdasarkan waktu

Hiponatremia akut Hiponatremia kronik

• Hiponatremia simptomatik atau
hyponatremia berat
• < 48 jam
• Gejala lebih berat  penurunan
kesadaran dan kejang
• Tjd edema sel otak  CES masuk CIS
• Hiponatremia asimptomatik
• > 48 jam
• Tidak terjadi gejala yg berat
• Gejala hanya ringan spt lemas atau
mengantuk
• Tidak ada tindakan urgensi
• Terapi: larutan garam isotonik
Tingkat keparahan hiponatremia
Tingkat keparahan Gejala
Cukup berat Mual tanpa muntah
Kebingungan
Sakit kepala
Berat Muntah
Gaggal jantung dan pernapasan
Somnolen
Kejang
Koma (GCS < 8)
Penyebab Hiponatremia (<48 jam)

• Fase pasca operasi

• Pasca reseksi prostat, pasca reseksi uterus per endoskopi
• Polidipsia
• Olahraga
• Penggunaan thiazid 3,4-metilendioksimetamfetamin (MDMA, XTC)
• Persiapan kolonoskopi
• Siklofosfamid (intravena)
• Oksitosin
• Terapi desmopresin yang baru saja dimulai
• Terapi terlipresin, vasopresin yang baru saja dimulai
 PATOFISIOLOGI HIPONATREMI
- Pengobatan diuretik
- Gagal ginjal - Kehilangan melalui saluran cerna
-  volume sirkulasi efektif - Gagal ginjal
- Pemberian diuretik >> (gangguan kemampuan menyimpan Na)
- Defisiensi adrenal

 kemampuan untuk membuang air bebas Kehilangan Na melampaui kehilangan air

Retensi air Pelepasan ADH dari hipofisis posterior

 volume sirkulasi efektif  volume ECF Menghambat ekskresi kemih

 volume ECF

- Kejang
- Anorexia
- Sakit kepala
- Disfungsi saraf
 HIPONATREMIA (NA < 135 mEq/L)

HIPOVOLEMIA NORMOVOLEMIA HIPERVOLEMIA

Na tubuh total  > Na tubuh total normal Na tubuh total  <

air tubuh total  Jumlah air tubuh total  air tubuh total 

Hipo osmolalitas ADH  ADH  Hipo osmolalitas

Sirkulasi efektif  Sirkulasi efektif 

Normo osmolalitas

ADH  Hipo osmolalitas ADH  ADH 

SIADH
Gagal jantung Polidipsi primer
Renal Ekstra Hipo osmolalitas Sirosis Gagal ginjal
SN Pecandu alcohol
renal Hiperglikemia Def. kortisol Malnutrisi
Manitol

Na urin Na urin
Na urin Na urin Na urin
> 20 mEq/L < 10 mEq/L
> 20 mEq/L < 10 mEq/L > 20 mEq/L
Evaluasi hiponatremia
Step 1. Repeat the sodium concentration

Step 2. Plasma osmolality

Normal plasma osmolality  plasma osmolality  plasma osmolality

285-295 mmol/L <285 mmol/L >295 mmol/L
Pseudohyponatremia Pseudohyponatremia
- Hyperlipidemia True hyponatremia - hyperglycemia
- hyperproteinemia - Mannitor administration

Step 3. Assess volume status

Hypovolemic Euvolemic Hypervolemic

Extra renal vol lossess - SIADH - CHF
- Diarrhea - Hypothyroidsm - Liver failure
- Vomiting - Adrenal insufficiency - NS
- Burns - Psychogenic polydipsia - RF
- fevers
Renal vol loss
- Diuretic
Kriteria diagnostik SIADH
Kriteria utama
• Osmolalitas plasma efektif <275 mOsm/kg
• Osmolalitas urin >100 mOsm/kg pada bbrp tk
penurunan osmolalitas efektif
• Klinis euvolemia
• Kadar Na urin >30 mmol/L dg asupan garam
dan air normal
• Tidak adanya insufisiensi adrenal, tiroid,
pituitari atau ginjal
• Tidak ada pemakaian diuretik
Kriteria tambahan
• Asam urat plasma <0,24 mmol/L (<4 mg/dL)
• Ureum plasma <3,6 mmol/L (<21,6 mg/dL)
• Gagal mengoreksi hiponatremia setelah infus
salin 0,9%
• Fraksi ekskresi natrium >0,5%
• Fraksi ekskresi urea >55%
• Fraksi ekskresi asam urat >12%
• Koreksi hiponatremia dengan restriksi cairan
Perbedaan SIADH dan cerebral salt wasting

SIADH Cerebral salt wasting

Kadar ureum plasma Normal – rendah Normal – tinggi
Kadar asam urat plasma Rendah Rendah
Volume urin Normalv- rendah Tinggi
KadarNa urin 30 mmol/L >>> 30 mmol/L
TD Normal Normal – hipotensi
Tek vena sentral Normal ortostatik
Rendah
Tatalaksana
Hiponatremia akut
• Secara cepat dg larutan Na hipertonik IV
• Na plasma dinaikkan sebanyak 5 mEq/L dari
kadar Na awal dlm wkt 1 jam
• Kmd dinaikkan 1 mEq/L setiap 1 jam smp
kadar Na mencapai 130 mEq/L
• Utk mengetahui kandungan Na dlm larutan
hipertonik yg diberikan adalah 0.5 x BB (Kg) x
delta Na
Hiponatremia kronik
• Koreksi dilakukan perlahan sebesar 0.5 mEq/L
setiap 1 jam maksimal 10 mEq/L dalam 24 jam
• Bila besar delta Na 8 mEq/L  dibutuhkan
waktu pemberian slm 16 jam
• Sediaan: Na hipertonik IV atau Na per oral
 Hypokalemia is a common clinical problem
Kalium (K+)
which is often iatrogenic

• Kadar Kalium serum < 3,5 mmol/L Nilai rujukan kalium serum pada:
• Peranan: regulasi kontraksi jantung dan ritme - serum bayi : 3,6-5,8 mmol/L
kontraksi otot - serum anak : 3,5-5,5 mmo/L
• Regulasi: - serum dewasa : 3,5-5,3 mmol/L
• Ginjal - urine anak : 17-57 mmol/24 jam
• Pompa Na+/K+ -ATPase - urine dewasa : 40-80 mmol/24 jam
• Keseimbangan asam basa - cairan lambung : 10 mmol/L
• Aldosterone   K+ diekskresikan dan berpindah dari
EC ke IC
• Gejala:
• Hipokalemia
• Hiperkalemia
Ekresi K meningkat:
- Aldosteron
- Peningkatan hantaran Na ke duktus
koledokus
- Aliran urin (diuresis osmotik)
- Kadar K darar tinggi
- Ion-ion negatif dalam duktus koledokus

Eksresi K turun::
- Ketiadaan relatif atau absolut aldosteron
- Hantaran Na ke duktus koledokus
- Aliran urin
- Kadar K darah rendah
- Gagal ginjal
Hipokalemia Kadar Kalium serum < 3.5 mmol/L

Kalium dan/atau Air

Gejala Penyebab
- Lesu - Extra  intracellular shifts (alkalosis, diuretics)
- Lelah - Extrarenal losses (excessive diarrhea, vomiting)
- Anorexia - Renal losses (renal disease, polyuria)
- Mual - Hiperaldosteronism
- Arrhythmia
- Cardiac arrest
HIPOKALEMIA: Penyebab
Asupan kalium
kurang
• Fs ginjal normal  K+ • Melalui saluran cerna,
masuk  di eksresikan
• Normal asupan K 40-120
mEq/L
• Ekskresi K minimal melalui
ginjal 5 mEq/L/hari
Pengeluaran kalium Kalium masuk ke
berlebihan dalam sel
• Tjd pd alkalosis ekstrarenal,
ginjal atau keringat insulin, p aktifitas 
adrenergi, paralisis periodic
hipokalemik, hipotermia
• Tgt time of equilibibration dan
[ ] K serum
• Hipokalemia kronik  p ion K
serum 1 mEq  deficit 200 mEq
• Anjuran mempertahankan [ ]
ion K serum < 4.0 mEq/L
PATOFISIOLOGI HIPOKALEMIA

Perpindahan K ke Asupan makanan Hilang dari saluran Hilang lewat

Keringat >>
dlm sel me↓ cerna ginjal
- Alkalosis metabolik - Muntah - Obat diuretik
- Diare (penyalahgunaan - Penyakit ginjal
laksatif) - Diuresis osmotik
Laboratorium - Ileostomi - Penyembuhan luka
- Kalium serum <3 mEq/L menyebabkan - dll bakar yg berat
depresi gelombang ST - Efek mineral
- Kalium serum 2 mEq/L menyebabkan kortikosteroid >>
kompleks QRS melebar - Antibiotik
HIPOKALEMIA - ↓ Mg

SSP & Neuromuskuler Saluran cerna Ginjal

- Parastesia Pernafasan - Anoreksia, mual, muntah Kardiovaskuler
- Poliuria
- Kelemahan otot - Otot pernafasan lemah - Hipotensi portural
- Disritmia - Nokturia
- Reflek tendon hilang - Nafas dangkal
- Perubahan pada EKG :
▪ Gelombang T yg lebar &
mendatar progresif
▪ Depresi segmen ST
▪ Gelombang U yg menonjol
 HIPOKALEMIA (K < 3,5 mEq/L)

Asupan Kalium Ekskresi Kalium Redistribusi K

ekstraseluler ke
intraseluler
Renal Ekstra Renal

Normotensi Muntah, Pipa NG HCO3 > 24 mEq/L

Diuretik, Keringat
HCO3 > 24 mEq/L hiperkalsemia,
polyuria, sind Barter, HCO3 > 24 mEq/L
sind Gitelman HCO3 < 24 mEq/L
Pencahar
RTA
HCO3 < 24 mEq/L
KAD
B2 agonis
Hipertensi Hipertiroid
Paralisis periodic
HCO3 > 24 mEq/L Hiperaldosteronism Alkalosis
primer
Insulin

K urin K urin K urin K urin

< 20 mEq/L < 20 mEq/L < 20 mEq/L < 20 mEq/L
Diagnosis
• Hipokalemia  ekskresi K mell ginjal m↓ , 25 mEq/hari
• Bila ekskresi K urin > 40 mEq/L/hari  pembuanagn K yg berlebihan
mell ginjal
• Ekskresi K mell ginjal:
• K rendah + asidosis metabolik  sal cerna (diare, pencahar)
• K berlebihan + asidosis metabolik  KAD atau RTA (proksimal dan distal)
• K rendah + alkalosis metabolik  muntah kronik, diuretik lama
• K tinggi + alkalosis metabolik + TD rendah  Sind Bartter
• K tinggi + alkalosis metabolik + TD tinggi  hiperaldosteronosme primer
Pengobatan
hipokalemia
Tatalaksana
Indikasi mutlak
Segera diberikan pada keadaan:
- M’dpt digitalis
- KAD
- Kelemahan otot pernafasan
- Hipokalemia berat (K<2 mEq/L)
Indikasi sedang
Tidak perlu segera
Indikasi kuat Hipokalemia ringan (K 3-
Diberikan dalam waktu tidak
3.5 mEq/L)
terlalu lama, pada:
- Insufisiensi coroner /iskemia
otot jantung
- Ensefalopati hepatik
- Obat yg memindahkan K dari
EC ke IC
Tatalaksana
• Pemberian oral lebih mudah
• Pemberian 40-60 mEq  meningkatkan kadar K sebesar 1 - 1,5 mEq/L
• Pemberian 135-160 mEq/L  meningkatkan kadar K 2.5 – 3.5 mEq/L
• Pemberian K iv dlm btk larutan KCL disarankan mell vena besar dg kecepatan 10-
20 mEq/jam
• Aritmia berat dan kelumpuhan otot pernafasan  pemberian KCL dg kecepatan
40-100 mEq/jam
• KCL 20 mEq dilarutkan dalam 100 ml NaCl isotonik
• Bila melalui vena perifer  KCL maksimal 60 mEq dilarutkan dalam NaCl isotonik
1000 ml
Hypokalaemia Treatment Comment

MILD Oral replacement – usually asymptomatic

3.0 – 3.4 mmol/l Sando-K 2 tablets TDS (72mmol/day), or if not tolerated: – monitor K+ daily and adjust treatment
KCL 25ml TDS (75mmol/day) accordingly
– consider IV if patient cannot tolerate PO
MODERATE
2.5 – 2.9 mmol/l
No or minor Oral replacement – monitor K+ daily and adjust treatment accordingly
symptoms Sando-K 2 tablets QDS (96mmol/day), or if not tolerated: – consider IV if patient cannot tolerate PO
KCL 25ml QDS (100mmol/day)

SEVERE IV replacement 40 mmol KCl in 1L* 0.9% NaCl BD or TDS
<2.5mmol/l (glucose 5% may be used but see notes above)
or symptomatic Standard infusion rate 10 mmol/hr
Maximum infusion rate 20 mmol/hr
Check Mg2+ level (reported automatically if K <2.8mmol/l)
If patient hypomagnesaemic: initially give 4ml MgSO4 50%
(8mmol) diluted to 10ml with NaCl 0.9% over 20min, then
start first 40mmol KCl infusion, followed by magnesium
replacement as per hypomagnesaemia policy
UNSTABLE Resuscitation team
ARRHYTHMIAS
– monitor K+ level after each 40mmol and adjust treatment
accordingly
– In exceptional circumstances (e.g. patient fluid overloaded, severe
heart failure etc.) it may be appropriate to give a higher
concentration of potassium (e.g. 40mmol KCl in 500ml).
Concentrations greater than 40 mmol/L are painful and may cause
severe phlebitis; give via the largest suitable peripheral vein using an
infusion pump and monitor the infusion site very closely - seek senior
guidance first. Alternatively, considered giving via a central line.
Monitor patient’s fluid status.

Produced by Medicines Information, CGH: August 2010

Sumber
• Harrisons Nephrology and acid base disorder
• The fluid, electrolyte and acid-base companion 1999
• Gangguan keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa 2010