PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMAT KEBIDANAN
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

A. PENDAHULUAN
Dalam rangka penerapan Asuhan Kebidanan di ruang rawat/ ruang bersalin maka
Bagian Keperawatan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru menyusun petunjuk
pengisian formulir kebidanan

B. TUJUAN
1. Tercapainya persamaan persepsi dalam menciptakan Standar Asuhan
Kebidanan
2. Mempermudah pelaksanaan Standar Asuhan Kebidanan
3. Mempermudah melakukan evaluasi proses dan tindakan kebidanan yang
dilaksanakan oleh perawat/ bidan di ruang rawat atau ruang bersalin
dengan ukuran yang sama
4. Memberi pedoman bagi para pendidik/pembimbing lapangan agar dalam
melakukan bimbingan berpedoman pada aturan yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru

C. PENGISIAN FORMAT KEBIDANAN

Dalam pencatatan asuhan kebidanan menggunakan formulir baku yang telah
disediakan. Adapun cara pengisiannya seperti dibawah ini :

1. Juknis Form Pengkajian Pada Ibu Bersalin, 010/FM/02-01/01/07,

Revisi 00
1) Fungsi
 Untuk menegakkan masalah pada ibu bersalin
 Untuk menentukan rencana tindakan yang tepat
 Agar pengumpulan data tentang status kesehatan pasien
dapat dilakukan secara sistematis, menyeluruh, akurat,singkat dan
berkesinambungan.

2) Petunjuk Umum
 Kolom identitas dibuat sesuai aturan umum.
 Gunakan Istilah/singkatan yang sudah dibakukan

Juknis Format Kebidanan 2007

 3) Petunjuk Khusus
No. Judul Kolom Cara Pengisian
1 Riwayat Kesehatan - Alasan dirawat/keluhan utama yang
menyebabkan pasien datang ke rumah sakit
untuk minta pertolongan.
- Riwayat Alergi; Cantumkan apakah pasien
alergi terhadap makanan, obat atau zat
tertentu.
- Riwayat Ketergantungan; Coret yang tidak
sesuai
- Riwayat Penyakit keluarga adalah penyakit
keturunan
- Penyakit yang pernah dialami baik penyakit
yang sama saat pasien masuk dirawat ataupun
berbeda
2 Riwayat Kehamilan, - Kolom Kehamilan, diisi dengan usia
Persalinan, Nifas kehamilan yang lalu apakah; abortus, aterm,
Yang Lalu premature atau posterm (serotinus)
- Kolom Persalinan,
 untuk jenis persalinan; diisi spontan,
vacum, SC
 untuk jenis penolong; diisi siapa penolong
persalinan misalnya dukun, bidan atau
dokter
 untuk dimana; disi tempat persalinan
misalnya di rumah, RB atau RS
- Kolom Nifas, diisi keadaan nifas yang
dialami, apakah normal atau ada komplikasi.
Bila ada komplikasi tuliskan, misalnya
adanya infeksi
- Kolom Kelahiran
 JK; diisi jenis kelamin bayi yang
dilahirkan
 BB; diisi hasil timbang berat badan bayi
yang dilahirkan
 PB; diisi hasil pengukuran panjang badan
bayi yang dilahirkan
 Kelainan; diisi apabila bayi yang
dilahirkan terdapat kelainan pertumbuhan
atau kulit dan kelainan yang lainnya
Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian kesadaran :
Pemeriksaan Fisik 1. COMPOSMENTIS : Bereaksi segera dengan
orientasi sempurna.
2. APATIS : Terlihat mengantuk tetapi mudah
dibangunkan dan reaksi penglihatan pendengaran
dan perabaan normal.
3 3. SOMNOLENT : Dapat dibangunkan bila
dirangsang dapat disuruh dan menjawab
pertanyaan. Bila rangsangan berhenti penderita
tidur lagi.
4. SOPOR : Dapar dibangunkan bila dirangsang
dengan kasar dan terus menerus.
5. SOPOROCOMA : Reflex motoris terjadi hanya
bila dirangsang dengan rangsangan nyeri.

Juknis Format Kebidanan 2007

 6. COMA : Tidak ada reflex motoris sekalipun
dengan perangsangan nyeri
Tanda Vital Diisi sesuai hasil pemeriksaan saat pasien tiba
diruangan
Kepala Di Checklist sesuai dengan keadaan pasien, apakah
ada Trauma,Post pembedahan dan lain-lain
Rambut Di Checklist sesuai dengan keadaan rambut pasien
Mata - Checklist sesuai keadaan Konjunctiva pasien
merah atau pucat
- Checklist sesuai keadaan Sclera pasien
normal atau ikterik
Muka - Checklist sesuai keadaan muka pasien
- Cloasma Gravidarum : Perubahan pigmen
pada wajah selama kehamilan yang disebabkan
oleh hormonal, biasanya berupa hiperpigmentasi,
bintik-bintik hitam
Leher - Checklist sesuai pemeriksaan
- Hipertiroid : Adanya pembesaran kelenjar
tiroid
Payudara - Checklist sesuai keadaan payudara pasien
 apakah ada colostrum, yaitu Air Susu Ibu
yang pertama kali keluar bewarna kekuning-
kuningan
 bagaimana keadaan puting payudara apakah
menonjol atau terbenam atau tidak ada
kelainan sama sekali
Abdomen - Checklist sesuai keadaan Abdomen pasien
apakah terdapat tanda bekas operasi
Striae - Checklist sesuai hasil pemeriksaan terhadap
garis/ guratan yang timbul pada masa kehamilan
pasien
 apakah albican yaitu garis putih/ guratan pada
kehamilan
 apakah livide yaitu garis/ guratan yang
berwana agak kemerahan
 Tidak ada guratan yang terlihat
Linea - Checklist sesuai hasil pemeriksaan terhadap
hiperpigmentasi yang timbul pada masa
kehamilan pasien
 apakah alba yaitu hiperpigmentasi pada kulit
abdomen
 apakah nigra yaitu linea alba yang tampak
menghitam
 Tidak ada hiperpigmentasi yang terlihat
Tungkai Di checklist sesuai hasil pengkajian tungkai pasien
- Ada tidaknya edema
- Ada tidaknya varices
- Ada tidaknya kekakuan sendi

Juknis Format Kebidanan 2007

 Palpasi

- Tinggi Disingkat TFU : diisi sesuai hasil pemeriksaan dari

Fundus Uteri usia kehamilan misalnya, kehamilan 24 mgg ( 6
bulan) TFU setinggi pusat

- Posisi Diisi sesuai hasil pemeriksaan palpasi, misalnya

posisi punggung kiri/ punggung kanan (puki/ puka)

- Letak Diisi sesuai hasil pemeriksaan palpasi, misalnya

letak presentasi kepala, presentasi bokong (letkep,
letbo)

- Kontraksi Diisi sesuai hasil pemeriksaan ada/ tidaknya

penegangan otot rahim apakah lemah, sedang atau
kuat
4 Auskultasi

- BJA - Apakah bunyi jantung anak terdengar teratur,

tidak teratur atau tidak terdengar melalui alat
doppler/ monoaural/ digital sound

- Frekuensi - Apakah bunyi yang didengar normal, cepat

atau lambat
 Tachycardi : bila BJA yang didengar dalam 1
menit jumlahnya lebih dari 160 x/menit
(BJA cepat)
 Bradycardi : bila BJA yang didengar dalam 1
menit jumlah kurang dari 120 x/menit
(BJA lambat)

- Kekuatan - Apakah BJA terdengar lemah, sedang atau

kuat
5 Perkusi - Berdasarkan pemeriksaan pada reflek patella
dengan menggunakan reflek hammer dichecklist
apakah positif atau negatif
 Positif jika ada reaksi, menandakan resiko
tinggi terjadi eklamsi
 Negatif jika tidak reaksi
Pemeriksaan Dalam
Tgl diisi tanggal dilakukannya pemeriksaan dalam
Jam diisi dengan jam dilakukannya pemeriksaan dalam
Oleh Diisi dengan nama bidan yang melakukan
pemeriksan dalam
Pengeluaran Checklist sesuai hasil pemeriksaan pengeluaran
pasien, apakah ada blood+slym ( darah campur
6
lendir ), air-air, darah segar atau tidak ada
pengeluaran
Pembukaan Diisi sesuai hasil pemeriksaan dalam berapa cm
pembukaan portio
Portio Checklist sesuai hasil rabaan pada pemeriksaan
dalam apakah terasa tebal, tipis, lunak atau kaku
Pendataran Checklist sesuai pengukuran pendataran portio

Juknis Format Kebidanan 2007

 Penurunan Ditandai dengan masuknya kepala janin dipintu atas
panggul, checklist sesuai hasil pemeriksaan apakah
H I, H II, H III atau sudah masuk ke H IV
Persentasi Checklist sesuai hasil pemeriksaan, apakah teraba
UUK ka kedepan (ubun-ubun kepala kanan
kedepan), UUK ka belakang, UUK ki kedepan atau
UUK ki belakang
Ketuban Checklist sesuai hasil pemeriksaan, apakah ketuban
ada dan mengeluarkan bau amis dan apakah
warnanya kehijauan atau tidak
7 Pemeriksan Isi hasil semua pemeriksaaan penunjang yang
Penunjang dilakukan terhadap pasien jika ada dan lembaran
hasil dapat diletakan pada lembar penempelan hasil
pemeriksaan penunjang dan laboratorium
8 Catatan Lain/ Diisi jika dianggap perlu untuk diketahui selama
Tindakan/ therapy proses pengkajian berlangsung sebagai informasi
yang diberikan untuk shift atau petugas berikutnya
9 Tanda tangan Diisi dengan mencantumkan nama lengkap dan
petugas atau bidan jabatan diruangan, apakah kepala ruangan, PJ atau
pelaksana

Juknis Format Kebidanan 2007

 2. Juknis Form Observasi Pasien Inpartu, 010a/FM/02-01/01/07,
Revisi 00
1) Fungsi
Untuk membuat catatan tentang keadaan umum pasien yang diobservasi
dengan frekuensi lebih ketat dari 4 jam

2) Petunjuk Umum
 Kolom identitas dibuat sesuai aturan umum.
 Gunakan Istilah/singkatan yang sudah
dibakukan

3) Petunjuk Khusus

No. Judul Kolom Cara Pengisian

1 Tanggal diisi sesuai tanggal observasi

2 Jam diisi sesuai berapa jam sekali dilakukan observasi.

3 Suhu diisi sesuai suhu pasien saat dilakukan

pemeriksaan

4 Nadi diisi sesuai nadi pasien saat dilakukan

pemeriksaan.

5 Tekanan Darah diisi sesuai TD pasien saat dilakukan pemeriksaan

6 Pernafasan diisi sesuai pernafasan pasien saat dilakukan

pemeriksaan

7 Kesadaran diisi sesuai kondisi kesadaran pasien saat

diobservasi.
1) COMPOSMENTIS : Bereaksi segera dengan
orientasi sempurna.
2) APATIS : Terlihat mengantuk tetapi mudah
dibangunkan dan reaksi penglihatan
pendengaran dan perabaan normal.
3) SOMNOLENT : Dapat dibangunkan bila
dirangsang dapat disuruh dan menjawab
pertanyaan. Bila rangsangan berhenti
penderita tidur lagi.
4) SOPOR : Dapar dibangunkan bila dirangsang
dengan kasar dan terus menerus.
5) SOPOROCOMA : Reflex motoris terjadi
hanya bila dirangsang dengan rangsangan
nyeri.
6) COMA : Tidak ada reflex motoris sekalipun
dengan perangsangan nyeri
8 HIS - Frekuensi, diisi seberapa sering kontraksi
dalam tiap 10 menit
- Kekuatan, diisi dengan ringan, sedang atau
kuat

Juknis Format Kebidanan 2007

 - Ringan bila lama kontraksi 10-20 detik
- Sedang bila lama kontraksi lebih dari 20-40
detik
- Kuat bila lama kontraksi lebih dari 40 setik
9 BJA Bunyi jantung anak di isi dengan hitungan 5 detik
pertama, istirahat, 5 detik kedua, seterusnya
10 Pemeriksaan/Tindakan Di isi dengan tindakan/pemeriksaaan yang btelah
yang dilakukan dilakukan sepserti ; Pemeriksaan dalam

11 Terapi Di isi sesuai terapi / instruksi dokter yang

merawat

12 Nama jelas/faraf Di isi dengan nama jelas dan tanda tangan perawat
yang melakukan observasi

Juknis Format Kebidanan 2007

 3. Juknis Form Pengkajian pada Kasus Postnal/ Nifas, 010b/FM/02-
01/01/07,
Revisi 00
1) Fungsi
 Untuk menegakkan masalah pada ibu nifas
 Untuk menentukan rencana tindakan yang tepat
 Agar pengumpulan data tentang status kesehatan pasien
dapat dilakukan secara sistematis, menyeluruh, akurat,singkat dan
berkesinambungan.

2) Petunjuk Umum
 Kolom identitas dibuat sesuai aturan umum.
 Gunakan Istilah/singkatan yang sudah dibakukan

3) Petunjuk Khusus
1 Riwayat Persalinan Sekarang
Tempat Melahirkan Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian tempat
melahirkan
Penolong Persalinan Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian siapa
penolong pasien saat melahirkan
Jenis Persalinan Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian jenis
persalinan apakah persalinan melalui spontan,
vacum atau yang lain
Indikasi Persalinan Diisi indikasi berdasarkan jenis persalinan,
misalnya jenis persalinan vacum, indikasi
persalinannya ada bekas SC
Selaput Ketuban Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian selaput
ketuban apakah pecah sponta atau dipecahkan,
bila dipecahkan buat indikasinya
Air Ketuban Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian air
ketuban apakah normal, kering atau bercampur
darah
Lama Persalinan Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian lama
persalinan
- Kala I : Mulai dari adanya pembukaan
sampai anak lahir
 Diisi berapa lamanya dalam jam dan menit
serta tuliskan tindakan yang dilakukan
pada Kala I
- Kala II : Mulai anak lahir sampai plasenta
lahir
 Diisi berapa lamanya dalam jam dan menit
serta tuliskan tindakan yang dilakukan
pada Kala II
- Kala III : 2 jam setelah plasenta lahir
 Diisi berapa lamanya dalam jam dan menit
serta tuliskan tindakan yang dilakukan
pada Kala III

Juknis Format Kebidanan 2007

 Komplikasi Persalinan Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian
komplikasi persalinan apakah ada perdarahan,
robekan jalan lahir atau yang lain
Tindakan yang Diisi jika ada komplikasi persalinan dan dilakukan
dilakukan jika ada tindakan untuk mengatasi akibat dari komplikasi
komplikasi tersebut
2. Riwayat Kelahiran
Tanggal Diisi dengan tanggal bayi dilahirkan
Jenis Kelamin Diisi dengan jenis kelamin bayi dilahirkan apakah
laki laki atau perempuan
BB, PB dan LK Diisi sesuai hasil pengukuran panjang badan dan
Kepala berat badan serta lingkar kepala bayi yang
dilahirkan
Masa gestasi Diisi usia kehamilan ibu dari bayi yang dilahirkan
dalam hitungan minggu
Riwayat penyakit Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian riwayat
yang menyertai penyakit yang menyertai ibu saat melahirkan
Pengkajian diakhiri dengan tandatangan dan nama jelas petugas

4. Juknis Form Pengkajian pada Kasus Gynecologi, 010c/FM/02-

01/01/07,
Revisi 00
1) Fungsi
 Untuk menegakkan masalah pada pasien dengan kasus
abortus, kista dan lain-lain yang termasuk dalam kasus gynecologi
 Untuk menentukan rencana tindakan yang tepat
 Agar pengumpulan data tentang status kesehatan pasien
dapat dilakukan secara sistematis, menyeluruh, akurat,singkat dan
berkesinambungan.

2) Petunjuk Umum
 Kolom identitas dibuat sesuai aturan umum.
 Gunakan Istilah/singkatan yang sudah dibakukan

3) Petunjuk Khusus
No. Judul Kolom Cara Pengisian
1 Riwayat Kesehatan - Alasan dirawat/keluhan utama yang
menyebabkan pasien datang ke rumah sakit
untuk minta pertolongan.
- Riwayat Alergi; Cantumkan apakah pasien
alergi terhadap makanan, obat atau zat
tertentu.
- Riwayat Ketergantungan; Coret yang tidak
sesuai
- Riwayat Penyakit keluarga adalah penyakit
keturunan
- Penyakit yang pernah dialami baik penyakit
yang sama saat pasien masuk dirawat ataupun
berbeda
- Riwayat Kontrasepsi dan komplikasi, Diisi
apabila pasien pernah menggunakan alat
kontrasepsi, jenisnya dan apabila ada
komplikasi akibat pemasangan kontrasepsi

Juknis Format Kebidanan 2007

 tersebut
- Riwayat Haid,
 Menarche : diisi umur pasien pertama kali
mendapat haid
 Lama : diisi lamanya haid dalam jumlah
hari
 Siklus haid : diisi dengan jumlah hari
yang dihitung dari putaran haid bulan ke
bulan berikutnya
 Jumlah darah : diisi dengan banyaknya
pasien ganti pembalut/ duk misalnya 2 x
ganti duk
 Dismenorhoe : Di checklist ( V )sesuai
hasil pengkajian , apabila pasien setiap
haid menderita nyeri haid
 Hari pertama haid terakhir ( HPHT ) :
diisi dengan tanggal, bulan dan tahun dari
hari pertama haid yang terakhir
- Riwayat Gynecolog
 Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian
riwayat gynecoloc, jika ada tuliskan :
 Tindakan apa yang dilakukan
 Tahun/ bulan dilakukan tindakan
 Tempat dilakukan tindakan, misalnya
Rumah sakit
 Yang melakukan tindakan
- Riwayat kesehatan yang menyertai
 Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian
riwayat kesehatan yang menyertai jika
ada tuliskan tindakan/ terapi yang sedang
dijalani

Pemeriksaan Fisik
Di checklist ( V )sesuai hasil pengkajian kesadaran :
Kesadaran 1. COMPOSMENTIS : Bereaksi segera dengan
orientasi sempurna.
2. APATIS : Terlihat mengantuk tetapi mudah
dibangunkan dan reaksi penglihatan pendengaran
dan perabaan normal.
2 3. SOMNOLENT : Dapat dibangunkan bila
dirangsang dapat disuruh dan menjawab
pertanyaan. Bila rangsangan berhenti penderita
tidur lagi.
4. SOPOR : Dapar dibangunkan bila dirangsang
dengan kasar dan terus menerus.
5. SOPOROCOMA : Reflex motoris terjadi hanya
bila dirangsang dengan rangsangan nyeri.
6. COMA : Tidak ada reflex motoris sekalipun
dengan perangsangan nyeri
Tanda Vital Diisi sesuai hasil pemeriksaan saat pasien tiba
diruangan
Mata - Checklist sesuai keadaan mata pasien

Juknis Format Kebidanan 2007

 Muka - Checklist sesuai keadaan muka pasien
- Cloasma Gravidarum : Perubahan pigmen
pada wajah selama kehamilan yang disebabkan
oleh hormonal, biasanya berupa hiperpigmentasi,
bintik-bintik hitam
Leher - Checklist sesuai pemeriksaan
- Hipertiroid : Adanya pembesaran kelenjar
tiroid
Payudara - Checklist sesuai keadaan payudara pasien

Abdomen - Checklist sesuai keadaan Abdomen pasien

Genetalia - Pengeluaran : diisi apabila ada pengeluaran
dari vagina, misalnya darah
- Tumor : diisi jika ada tumor pada daerah
genetalia
- DLL : diisi apabila ada penyakit lain pada
daerah genetalia selain tumor/ cysta misalnya
condiloma akuminata
- Sejak kapan kalau ada : diisi sejak kapan
pasien menderita penyakit tersebut
- Tindakan yang telah diterima : diisi jika ada
tindakan yang dilakukan
3 Pemeriksaan Diisi jika ada dilakukan pemerikasaan penunjang
Penunjang
4 Laboratorium Diisi apabila pemeriksaan laboratorium dilakukan

5 Lain-lain Diisi apabila ada pemeriksaan penunjang lainnya

yang dilakukan
6 Terapi/ tindakan Diisi terapi/ tindakan medis yang telah dilakukan
medis yang telah
dilakukan saat
pengkajian
Pengkajian diakhiri dengan tandatangan dan nama jelas petugas

5. Juknis Form Manajemen Kebidanan, 010d/FM/02-01/01/07,

Revisi 01
1) Fungsi
 Untuk menegakkan masalah pada pasien sesuai hasil
pengkajian
 Untuk menentukan rencana tindakan yang tepat
 Agar tindakan yang dilakukan kepada pasien dapat
dilakukan secara sistematis, menyeluruh, akurat,singkat dan
berkesinambungan.

2) Petunjuk Umum
 Kolom identitas dibuat sesuai aturan umum.
 Gunakan Istilah/singkatan yang sudah dibakukan

3) Petunjuk Khusus
1 Tgl/ Jam Tanggal/ jam manajemen kebidanan dibuat
2 Diagnosa Diisi sesuai masalah aktual dan potensial yang
Kebidanan ditemukan dari pasien termasuk antisipasi masalah

Juknis Format Kebidanan 2007

 dan kebutuhan pasien
3 Tindakan Segera Tuliskan tindakan yang harus segera dilakukan
petugas untuk mengatasi masalah pasien
4 Intervensi/ rencana 1. Rencana Tindakan atau
Tindakan Intervensi dibuat sesuai masalah/ diagnosa yang
telah ditegakkan
2. Intervensi dibuat
berdasarkan penyebab dan tujuan keperawatan
yang ingin dicapai
3. Dalam merencanakan tindakan untuk
menyelesaikan masalah/ diagnosa kebidanan
harus diutamakan tindakan mandiri bidan
selanjutnya tindakan kolaboratif
Pengkajian diakhiri dengan tandatangan dan nama jelas petugas

Juknis Format Kebidanan 2007