PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NY “I” UMUR 24 TAHUN G1P0A0 GRAVIDA 31 MINGGU

DI PUSKESMAS LELES TAHUN 2019

Peyusunan tugas ini untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah konsep dasar psikologis pada ibu

hamil,bersalin, nifas dan BBL yang di ampu oleh dosen ibu Lia yulianti.Am.Keb.,SKM.,M.K.M

DI SUSUN OLEH :
RATNA OCTAVIANA
L0450462205220

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

POLITEKNIK BHAKTI ASIH PURAKARTA

2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat allah SWT .,karena atas rahmat dan karunia-nya
penulis dapat menyelesaikan salah satu tugas dengan judul “PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY “I” UMUR 24 TAHUN G1P0A0
GRAVIDA 31 MINGGU DI PUSKESMAS LELES TAHUN 2019”. penyusunan tugas ini
untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah konsep dasar psikologis pada ibu hamil, bersalin,
nifas dan BBL yang di ampu oleh dosen ibu Lia yulianti.Am.Keb.,SKM.,M.K.M
Penulis menyadari bahwa pengerjaan tugas ini masih banyak kekurangan dalam
penyusunannya, oleh karenanya penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun
dari para pembaca untuk perbaikan di masa yang akan datang. semoga dapat bermanfaat
khususnya bagi penulis dan umumnya bagi semua pihak yang menggunakannya.
Cianjur, juli 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................... i

Daftar Isi ....................................................................................................... ii

A. Data Subjektif............................................................................................ 1

B. Data Objektif ............................................................................................. 3

C. Analisa....................................................................................................... 4

D. Penatalaksanaan ........................................................................................ 5

ii
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY “I” UMUR
24 TAHUN G1P0A0 GRAVIDA 31 MINGGU
DI PUSKESMAS LELES TAHUN 2019
Tanggal : 01-11-2019

pukul : 13.30 wib

Tempat : puskesmas leles

pengkaji : Ratna Octaviana

A. Data subjektif
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny.I Nama : Tn. A

Umur : 24 tahun Umur : 26 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wirausaha

kp.pusakasari rt/rw 01/01 desa pusakasari kecamatan

Alamat :
leles kabupaten cianjur

1. Keluhan :
Ibu datang ke Puskesmas mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 28 maret
2019 . Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah keguguran,serta
mengalami mual muntah setelah meminum fe di pagi hari dan ibu juga mengatakan
merasa cemas dengan kehamilannya yang sekarang
2. Riwayat menstuasi
a. Menarche : Mengatakan haid pertama berusia 14 tahun
b. Siklus : Mengatakan siklus menstruasi 28 hari
c. Teratur/tidak : Mengatakan menstruasi teratur
d. Lama : Mengatakan menstruasinya 5- 6 hari
e. Banyaknya : Mengatakan ganti pembalut 3x/hari
f. Dismenore : Mengatakan tidak pernah nyeri perut bagian bawah saat
Menstruasi.
g. Keputihan : Mengatakn sebelum & sesudah menstruasi berwana putih
jernih
3. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan ini perkawinan petamanya
4. Riwayat kehamilan sekarang

1
 a. G1P0A0
b. HPHT : 28-03-2019
c. Taksiran Persalinan : 04-01-2020
d. Usia Kehamila : 31 minggu
e. Status imunisasi TT : TT 2x
• TT1 :Calon pengantin
• TT2 : setelah menikah
f. Obat-obatan : ibu mengatakan mengkonsumsi fe dari bidan
5. Riway kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah memakai kb sebelumnya
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
ibu mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti diabetes
mellitus,jantung asma dan hipertensi. Juga tidak memliki penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis dan riwayat penyakit mental
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus,jantung asma dan hipertensi. Juga tidak memliki penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis dan riwayat penyakit mental
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Riwayat nutrisi
1) Makan
ibu mengatakan makan 1-2 kali sehari dengan porsi sedikit seperti, nasi,lauk,
sayur dan kadang buah
2) Minum
ibu mengatakan minum 3-4 gelas/hari yaitu air putih dan kadang teh di pagi
hari
b. Riwayat Eliminasi
1) BAB
ibu mengatakan frekuensi buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak
baud an warna khas feses
2) BAK
ibu mengatajab frekuensi buang air kecil 5-6 kali sehari, warna kuning jernih,
bau khas, tidak sakit
c. Riwayat Pola istirahat dan tidur
1) Tidur malam
Ibu mengatakan ± 7 jam
2) Tidur siang
jika ibu jualan cepat habis, ± 2 jam bisa tidur siang Namun jika jualan
belum habis, ibu tidak tidur siang. Karna sekarang ibu sedang hamil besar,
frekuensi dagangan lebih di kurangi mengingat ibu butuh istirahat
d. Merokok dan penggunaan alcohol sebelum / selama hamil
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok atau memakai alkohol baik sebelum atau
selama hamil.
2
 e. Riwayat personal hygine
Mandi 2x sehari dan selalu mengganti pakaian dalam
f. Pola seksual
Tidak melakukan seksualitas sejak usia kehamilan ± 4 bulan
g. Pantangan selama kehamilan
Tidak ada
h. Aktifitas
Selama hamil, ibu masih sering beraktivitas di dalam rumah maupun diluar
rumah. Ibu berjualan dari pagi hari pukul 10.00 sampai pukul 3 sore, mengurus
rumah memcuci, masak, melipat dan menggosok pakaian anakadan periksa
kandungan.
B. Data objektif
1. Keadaan Umum : Baik
a. Kesadaran : Composmentis
b. TTV
1) TD : 120/80mmHg
2) Nadi : 80x/m
3) Suhu : 36,80C
4) Respirasi : 22x/m
c. Berat badan sebelum hamil :56 Kg
d. Berat badan setelah hamil :55 Kg
e. Tinggi badan :143 cm
f. IMT : 56/(1,43)2 = 56/2,0449 = 27,38 IMT
masuk dalam kategori overweight.
g. Lila :28 cm
1. Pemeriksaan fisik
a. Muka : Tidak ada oedema,tidak pucat dan ada cloasma gravidarum.
b. Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
bpembesaran kelenjar thyroid
d. Payudara : Bentuk simetris,areola hitam,puting susu menonjol, tidak ada
nyeri tekan saat dipalpasi, tidak ada masa/ benjolan,
colostrum
sudah ada.
e. Abdomen :Tidak luka parut, ada striae gravidarum,adanya linea nigra
1) Leopold I :difundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (Bokong).
tfu 27 cm
2) Leopold II : teraba satu bagian keras memanjang disebelah kanan perut

: Ibu (PUKA), dan teraba bagian-bagian terkecil janin disebelah

kiri perut ibu.

DJJ : 142x/m,
3) Leopold III :teraba bulat, keras,melenting (kepala),

3
 4) Leopold IV : belum masuk pintu atas panggul konvergen
5) Kandung kemih: kosong
f. Ekstremitas
1) Atas : simetris, turgor baik, tidak ada oedema.
2) Bawah : simetris , turgor baik, tidak ada oedema, tidak ada varises
g. Genetalia : tidak ada varises ,tidak ada pembesaran kelenjar barholini dan
pengeluaran skene
h. Anus : tidak terdapat hemoroid
2. Pemeriksaan penunjang
tidak ada

C. ANALISA
1. Diagnosa : G1P0A0 gravida 31 minggu janin tunggal intrauteri presentasi kepala
a. Dasar
1) DS
Ibu datang ke Puskesmas mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 27
maret 2019 . Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah
keguguran,serta mengalami mual muntah setelah meminum fe di pagi hari dan
ibu juga mengatakan merasa cemas dengan kehamilannya yang sekarang
2) DO
a) Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b) TTV
TD : 120/80mmHg
Nadi : 80x/m
Suhu : 36,80C
Respirasi : 22x/m
c) BB Sebelum hamil:
d) BB sekarang :
e) Tinggi badan :
f) IMT :
g) Px.
Leopod I :TFU 27 cm, teraba bokong
Leopod II :PUKA
Leopod III :Kepala
Leopod IV :belum masuk pap, konvergen
DJJ :142x/m
b. Masalah
• Obesitas
• Kecemasan selama kehamilan
c. Kebutuhan
• Informasi tentang tanda bahaya kehamilan

4
 • Memberi support mental dan dukungan dari suami dan keluarga
2. Masalah potensial
Makrosomnia
3. Tindakan segera
Menganjurkan ibu untuk mengontrol pola makan dan asupan nutrisi dengan diet
sehat untuk menghindari terjadinya masalah potensial yang tidak diinginkan
D. PENATALAKSANAAN
1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga
Evaluasi: Terbinanya hubungan baik dengan ibu dan keluarga
2. Melakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik pada ibu dan pemeriksaan fisik
pada ibu meliputi pemeriksaan tekanan darah, suhu, pernafasan, nadi, pemeriksaan
head to toe serta pemeriksaan leopold
Evaluasi: Telah dilakukan pemeriksaan TTV dan pemeriksaan fisik pada ibu
3. Memberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
Evaluasi: Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
4. Memberi support mental kepada ibu mengenai kehamilannya dengan cara
meminta ibu melibatkan keluarga terdekat untuk membantu proses kehamilan,
persalinan, hingga KB. Menentukan tempat persalinan dan keperluan persalinan
mengingat dengan keadaan dan kondisi ibu sekarang apabila tindakan operatif
dilakukan.
Evaluasi: Ibu memutuskan untuk bersalin di puskesmas atau bidan untuk memudahkan
ibu dan keluarga yang mendampingi. Jaminan Kesehatan juga sudah dipersiapkan
guna menghadapi tindakan operatif jika ada indikasi
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga pola nutrisi dengan diet sehat dan
pengurangan karbohidrat serta kalori dalam menjaga kenaikan BB yang ada pada ibu
selama masa hamil. Menganjurkan pada ibu untuk mengurangi porsi nasi dan diganti
dengan sayur yang banyak untuk mengurangi kadar karbo dan kalori kalori dan
anjurkan konsultasi ke dokter spesialis mengenai kenaikan berat badan.
Evaluasi: Ibu bersedia untuk menjaga pola nutrisi dengan diet sehat dan
pengurangan karbohidrat serta kalori dan mengurangi konsumsi teh manis dan akan
melakukan konsultasi jika bersamaan dengan rencana USG
6. KIE Faktor resiko terjadinya kenaikan berat badan dan konsultasikan atau
kolaborasi apabila ada indikasi. Factor resiko terjadinya kenaikan berat badan yang
berhubungan dengan kondisi ibu adalah pertumbuhn bayi yang besar sehingga
memungkinkan ibu akan mengalami kesulitan saat persalinan mengingat postur tubuh
ibu yang sangat rendah. Selain itu selama hamil mungkin saja dapat terjadi kelahiran
yang lewat bulan karena kepala lama memasuki panggul.
Evaluasi: Ibu mengetahui resiko terjadinya kenaikan berat badan yang berlebih
selama kehamilan dengan postur tubuh ibu yang <145 cm.
7. KIE tanda bahaya kehamilan TM III meliputi, perdarahan pervaginam, sakit kepala
yang berat, penglihatan kabur, bengkak di wajah dan jari-jari tangan, gerakan janin
berkurang, nyeri perut hebat.

5
 Evaluasi: Ibu mengetahui item item yang telah dijelaskan mengenai tanda bahaya
kehamilan dan dapat menyebutkan beberapa item yang di pahami.
8. Mengajarkan ibu cara mengkonsumsi tablet Fe. Diminum saat malam hari
dengan air putih sehingga tidak menimbulkan efek mual dan pusing.
Evaluasi: Ibu mengetahui cara mengkonsumsi tablet Fe
9. Melakukan Pendokumentasian
Evaluasi: Pendokumentasian telah dilakukan