A.

Clinical Documentation Improvement (CDI)

1. Pengertian Clinical Documentation Improvement (CDI)
Peningkatan dokumentasi klinis ( CDI ), juga dikenal sebagai
"Clinical Documentation Integrity" atau Integritas Dokumentasi Klinis,
adalah praktik terbaik, proses, teknologi, orang, dan upaya bersama antara
penyedia dan penagih yang mendukung kelengkapan, ketepatan, dan
validitas dokumentasi penyedia yang melekat pada kode transaksi set (mis.
ICD-10-CM, ICD-10-PCS, CPT, HCPCS) yang disetujui oleh UU
Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas di Amerika Serikat.
Dokumentasi klinis adalah inti dari setiap pertemuan pasien. Agar
bermakna, harus akurat, tepat waktu, dan mencerminkan ruang lingkup
layanan yang disediakan. Program perbaikan dokumentasi klinis (CDI)
yang berhasil memfasilitasi representasi akurat dari status klinis pasien
yang diterjemahkan menjadi data kode. Data kode kemudian
diterjemahkan ke dalam pelaporan kualitas, kartu laporan dokter,
penggantian, data kesehatan masyarakat, pelacakan atau pencarian dan
tren penyakit.
Singkatnya, program peningkatan dokumentasi klinis adalah upaya
komprehensif, multi-disiplin yang mencakup staf medis, spesialis
dokumentasi klinis, coder rawat inap, dan penasihat dokter CDI. Hal ini
dirancang untuk memastikan dokumentasi terminologi diagnostik dan
prosedural yang diperlukan untuk terjemahan kerja klinis yang akurat ke
dalam kode yang tepat yang paling menggambarkan keparahan penyakit
pasien dan kompleksitas perawatan yang diberikan kepada mereka.
2. Tujuan Peningkatan Dokumen Klinis
a. Dokumentasi mendukung pengkodean yang merupakan dasar dari
pendapatan dan penggantian yang benar. Kalau tidak, rumah sakit bisa
kehilangan pendapatan.
b. CDI memiliki dampak langsung pada perawatan pasien dengan
memberikan informasi kepada semua anggota tim perawatan, serta
mereka yang mungkin merawat pasien di kemudian hari.
 c. Dokumentasi diperlukan untuk mematuhi langkah-langkah kualitas.
d. Informasi berkualitas mendukung manajemen perawatan dan
memastikan protokol dipatuhi.
3. Peningkatan Program
Peningkatan program Clinical Documentation Improvement (CDI)
meliputi:
a. Pendidikan dokter
b. Mengevaluasi kinerja
c. Pelatihan tambahan untuk staff saat ini
4. Spesialis Dalam Peningkatan Dokumen Klinis
Program Clinical Documentation Improvement CDI mencakup
segudang orang, proses, dan teknologi yang harus bekerja sama untuk
memastikan kesuksesan. Organisasi membutuhkan individu yang
berpengetahuan luas yang dapat secara efektif mengartikulasikan semua
bagian: persyaratan dokumentasi, penugasan kode, pedoman pengkodean,
dan pelaporan kualitas.
Pemain kunci dalam tim CDI adalah dokter, spesialis dokumentasi
klinis (CDS), dan kode rawat inap. Anggota lain termasuk mereka yang
berada di layanan gizi, perawatan luka, manajemen perawatan, dan
laboratorium. Dokter dalam hal ini termasuk profesional perawatan
kesehatan berlisensi dan kredensial untuk mendiagnosis dan merawat
pasien, termasuk dokter kedokteran (MD), dokter pengobatan osteopatik
(DO), dokter pengobatan podiatrik (DPM), penduduk, praktisi perawat,
asisten dokter, perawat ahli anestesi, dan lainnya.
Dokter memainkan peran paling penting dalam CDI, karena
mereka akrab dengan pasien dan kondisi yang sedang
dirawat. Dokumentasi mereka mengendalikan dan mengendalikan segala
sesuatu yang terjadi kemudian. Partisipasi CDI Klinik memiliki 3
komponen: kesadaran, kompetensi, dan kolaborasi
Profesional Clinical Documentation Improvement CDI bertindak
sebagai perantara antara pembuat kode rawat inap yang menerjemahkan
 diagnosis menjadi data dan penyedia layanan kesehatan dan
perawat. Karena banyak coder klinis tidak memiliki latar belakang
perawatan pasien, dan penyedia layanan kesehatan mungkin tidak
menyadari pentingnya dokumentasi yang akurat, profesional CDI
berfungsi untuk membuat hubungan antara kedua kelompok
ini. Profesional CDI harus terbiasa dengan Medicare Severity DRGs (MS-
DRG) ICD-9 hingga ICD-10 coding.
Selain itu, para profesional Clinical Documentation Improvement
CDI juga akrab dengan bidang-bidang penting seperti privasi, keamanan,
dan kerahasiaan yang juga berdampak berbagi informasi klinis. Perawat
memiliki latar belakang klinis yang kuat yang membantu mereka
mengidentifikasi kesenjangan dalam bukti klinis dan dokumentasi.
5. Peran Spesialis Dokumentasi Klinis
Peran spesialis dokumentasi klinis adalah, melalui tinjauan rekam
medis, untuk menangkap dokumentasi klinis terkait saat pasien berada di
rumah sakit. Langkah selanjutnya, jika perlu, adalah mengirimkan
permintaan (permintaan) kepada dokter untuk klarifikasi atau dokumentasi
tambahan yang akan memungkinkan penugasan kode yang lebih
tepat. CDS harus melakukan diskusi verbal dengan dokter jika
memungkinkan untuk komunikasi yang lebih efektif.
Kolaborasi dan pertukaran informasi antara CDS dan pembuat
kode rawat inap diperlukan untuk memastikan bahwa dokumentasi dokter
benar-benar diterjemahkan ke dalam kode yang mencerminkan kondisi
pasien. CDS juga memfasilitasi pendidikan dokter dengan memberikan
presentasi singkat di pertemuan dan konferensi staf medis serta dengan
melakukan percakapan langsung dengan dokter.
Coder rawat inap tidak hanya berkolaborasi dengan CDS tetapi
juga harus dilatih dalam terminologi klinis dan kriteria diagnostik yang
paling sering ditemui dalam proses CDI. Hampir selalu ada peluang untuk
meningkatkan pemilihan kode, pengurutan, dan penerapan pedoman
pengkodean.
 Coder biasanya melaporkan melalui departemen catatan medis ke
kepala keuangan rumah sakit, dan CDS sering melapor melalui
manajemen perawatan kepada perawat. Untuk program CDI yang efektif,
manajer harus memastikan kolaborasi yang erat, proses dan definisi
konsensus, dan nilai-nilai dan tujuan bersama.

Dafpus
ACP Hospitalist. What Is A Clinical Documentation Improvement
Program?. [Online]. Tersedia: https://acphospitalist.org/archives/
2014/11/coding.htm. Diakses 29 Agustus 2019
AHIMA. Clinical Documentation Improvment. [Online]. Tersedia:
https://www.ahima.org/topics/cdi. Diakses 29 Agustus 2019
Healthcrae IT News. Why Clinical Documentation Improvement Is So
Important To Hospitals. [Online]. Tersedia: https://www.
healthcareitnews.com/blog/why-clinical-documentation-improvement-
so-important-hospitals. Diakses 29 Agustus 2019
Journal of AHIMA. 2017. CDI PROGRAMS EXPANDING OUTSIDE
THE HOSPITAL. Enjoin