REFERAT

Appendicitis

Kepaniteraan Klinik Bagian Bedah

RSAU Esnawan Antariksa

Disusun Oleh :
Erica Sander
112018150

Pembimbing
dr. Bambang Yudhadi, Sp.B, Sp. KP, MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 19 APRIL 2021 – 26 JUNI 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi referat dengan judul:

Appendicitis
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa periode 19 April 2021-26 Juni 2021

Disusun oleh:
Erica Sander
112018150

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Bambang Yudhadi, Sp.B, Sp. KP, MARS

Selaku dokter pembimbing Departemen Bedah RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Jakarta, 09 Mei 2021

Pembimbing

dr. Bambang Yudhadi, Sp.B, Sp. KP, MARS

2
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas nikmat yang diberikan sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas makalah Referat dengan judul “Appendicitis”. Makalah ini disusun
untuk memenuhi salah satu tugas dalam Kepaniteraan Klinik di Stase Ilmu Bedah. Dalam
kesempatan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah
membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. Bambang
Yudhadi, Sp.B, Sp. KP, MARS selaku pembimbing atas pengarahannya selama penulis
belajar dalam Kepaniteraan Klinik. Dan kepada para dokter dan staff Ilmu Bedah RSAU Dr.
Esnawan Antariksa, serta rekan-rekan seperjuangan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah.
Penulis sangat terbuka dalam menerima kritik dan saran karena penyusunan makalah ini
masih jauh dari kata sempurna. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi setiap orang yang
membacanya.

Jakarta, 09 Mei 2021

Penulis

3
 TINJAUAN PUSTAKA

Appendicitis
Didefinisikan sebagai suatu peradangan lapisan dalam dari apendiks vermiform
yang menyebar ke bagian lain. Apendisitis adalah kedaruratan perut yang paling umum.
Risiko seumur hidup mengembangkan radang usus buntu adalah sekitar 7% dan biasanya
membutuhkan perawatan bedah. 1 Meskipun kemajuan diagnostik dan terapeutik dalam
pengobatan, radang usus buntu tetap merupakan keadaan darurat klinis dan merupakan
salah satu penyebab paling umum dari nyeri perut akut. 2 Appendictomy pertama yang
diketahui dilakukan pada 1736 oleh Claudius Amyand di London. Satu abad kemudian
baru diketahui bahwa appendicitis secara luas diakui sebagai penyebab umum nyeri
kuadran kanan bawah dan usus buntu awal yang dianjurkan sebagai pengobatan. 3
Pada tahun 1889, Charles McBurney menerbitkan makalah bersejarahnya di New
York State Medical Journal yang menjelaskan indikasi untuk laparotomi awal untuk
pengobatan radang usus buntu. 3 McBurney menjelaskan bahwa nyeri kuadran kanan
bawah merupakan nyeri yang bermigrasi dan terlokalisir pada sepanjang garis oblique
yang membentang dari umbilikus hingga ke anterior superior iliac spine.4 Diagnosis dan
ruptur yang tertunda lebih sering terjadi pada orang dewasa yang sangat muda dan tua,
yang menyebabkan mortalitas yang lebih tinggi pada populasi ini. 5
Anatomi
Caecum adalah bagian pertama dari usus besar yang berhubungan dengan colon
ascenden. Caecum adalah kantong usus buntu, sekitar 7,5 cm dalam panjang dan
lebarnya. Terletak pada fossa iliaca kuadran kanan bawah perut, inferior dengan
persimpangan ileum terminal dan caecum (Gambar 1). Jika buncit dengan kotoran atau
gas, sekum dapat teraba melalui dinding perut anterolateral. 6

4
 Gambar 1. Tampak anterior intestinal. 6
Caecum biasanya terletak dalam 2,5 cm dari ligamentum inguinalis. Hampir
seluruhnya diselimuti oleh peritoneum dan dapat diangkat secara bebas. Namun, caecum
tidak memiliki mesenterium. Akibat kebebasan relatif inilah, caecum dapat dipindahkan
dari fossa iliaca, tetapi biasanya terikat pada dinding perut lateral oleh satu atau lebih
lipatan peritoneum scoup. Ileum terminal memasuki sekum miring dan sebagian
melakukan invaginasi ke dalamnya. 6
Dalam diseksi, ileal orifice memasuki caecum melalui antara ileocolic lips
(superior dan inferior), lipatan yang memenuhi lateral membentuk punggung yang disebut
frenula dari ileal orifice (Gambar 2.A). Diyakini bahwa ketika caecum mengalami
distensi atau ketika berkontraksi, bibir dan frenula aktif mengencang, menutup katup
untuk mencegah refluks dari caecum ke dalam ileum. Namun, pengamatan langsung
dengan endoskopi pada orang yang hidup tidak mendukung deskripsi ini. Otot melingkar
tidak berkembang dengan baik di sekitar orifice. Maka dari itu, katup tidak mungkin
memiliki tindakan sfingter yang mengontrol saluran isi usus dari ileum ke sekum. Orifice
biasanya ditutup oleh kontraksi tonik, sehingga muncul sebagai papila ileum pada sisi
cecal (Gambar 2.B). Papila mungkin berfungsi sebagai katup yang relatif pasif, mencegah
terjadinya reflux dari caecum ke dalam ileum sebagai kontraksi terjadi untuk mendorong
isi naik kolon menaik dan ke kolon transversus. 6

5
 Gambar 2. Caecum dan appendix
Apendiks adalah divertikulum usus buntu (6-10 cm) yang berisi massa jaringan
limfoid. Appendix muncul dari bagian caecum posteromedial yang letaknya lebih rendah
daripada persimpangan ileo cecal. Apendiks memiliki mesenterium segitiga pendek,
meso-appendiks, yang berasal dari sisi posterior mesenterium terminal ileum (Gambar 1).
Mesoappendix menempel pada sekum dan bagian proksimal dari apendiks. Posisi
appendiks bervariasi, tetapi biasanya retrocecal (Gambar 2.C). 6
Epidemiologi
Appendicitis adalah keadaan darurat perut yang paling umum dan menyumbang
lebih dari 40.000 penerimaan rumah sakit di Inggris setiap tahun. Appendisitis adalah
yang paling umum antara usia 10 dan 20 tahun, tetapi tidak ada usia yang dikecualikan. 7
Ada peningkatan insiden pada pasien kulit putih antara usia 15 dan 30 tahun selama
waktu kejadian meningkat menjadi 23 per 10.000 penduduk per tahun. Setelah itu,
insidensi penyakit menurun seiring bertambahnya usia. 1,7
Di negara-negara Asia dan Afrika, kejadian apendisitis akut mungkin lebih rendah
karena kebiasaan diet penduduk daerah geografis ini. Insiden radang usus buntu lebih
rendah dalam budaya dengan asupan serat makanan yang lebih tinggi. Serat makanan
dianggap mengurangi viskositas kotoran, mengurangi waktu transit usus, dan mencegah
pembentukan fecalith, yang mempengaruhi individu untuk terhalang lumen apendiks. 2
Dalam beberapa tahun terakhir, penurunan frekuensi apendisitis di negara-negara
Barat telah dilaporkan, yang mungkin terkait dengan perubahan asupan serat makanan.
Bahkan, insiden apendisitis yang lebih tinggi diyakini terkait dengan asupan serat yang
buruk di negara-negara tersebut. Ada sedikit dominasi laki-laki 3 : 2 pada remaja dan
dewasa muda; pada orang dewasa, kejadian apendisitis adalah sekitar 1,4 kali lebih besar
pada pria dibandingkan pada wanita. Insiden appendektomi primer kurang lebih sama
pada kedua jenis kelamin. 2

6
Etiologi
Etiologinya masih belum diketahui secara pasti, kemungkinan penyebabnya
termasuk obstruksi luminal yang menghalangi keluarnya sekresi mukosa dan
menyebabkan peningkatan tekanan, menyebabkan pembengkakan dan stasis yang dapat
menyebabkan nekrosis dan akhirnya perforasi. Faecolith, benda asing, keganasan, dan
hiperplasia limfoid selama infeksi dijelaskan sebagai kemungkinan penyebab obstruksi
luminal. Tidak ada penyebab genetik yang diketahui dari apendisitis akut, tetapi
peningkatan risiko telah diamati pada studi kembar dan pada mereka dengan riwayat
keluarga positif. 8
Patofisiologi
Terjadinya suatu obstruksi lumen dianggap sebagai penyebab utama peradangan
pada appendix. Sumbatan yang terjadi disebabkan faecolith atau appendicolith,
hiperplasia limfoid, sayur-sayuran, kacang, parasit atau neoplasma. Lumen appendix yang
kecil mengakibatkan terbentuk suatu closed loop obstruction. Obstruksi yang terjadi
membantu tumbuhnya bakteri dan sekresi mukus secara terus-menerus berujung pada
distensi intraluminal dan peningkatan tekanan dinding usus. Distensi luminal ini yang
prosuksi nyeri visesal pada pasien yang dirasakan sebagai nyeri pada sekitar umbilikus. 4
Dalam beberapa jam, kondisi lokal ini dapat memburuk karena trombosis arteri
dan vena apendikular, yang menyebabkan perforasi dan gangren pada usus buntu. Ketika
proses ini berlanjut, abses periappendicular atau peritonitis dapat terjadi. 2 Perforasi secara
umum baru muncul setelah 48 jam pascra nyeri dan diikuti dengan abses pada dinding
perut akibat usus halus dan omentum. Perforasi jarang terjadi hingga ke rongga
peritoneum, umumnya jika terjadi akan dibarengi dengan peritonitis dan syok sepsis. 4

Gejala Klinis
Nyeri perut kanan bawah kuadran (RLQ) adalah gejala yang paling dapat
diandalkan dalam diagnosis apendisitis akut. Rasa sakit ini dilaporkan pada hampir semua
kasus yang dikonfirmasi dan 81% sensitif dan 53% spesifik. 8 Gambaran nyeri kolik peri-
umbilikalis, yang dirasakan selama 24 jam pertama, menjadi konstan dan tajam, dan
bermigrasi ke fosa iliaca kanan. Nyeri awal merupakan nyeri yang dirujuk yang
dihasilkan dari persarafan visceral midgut, dan nyeri lokal disebabkan oleh keterlibatan
peritoneum parietal setelah perkembangan proses inflamasi. 7

7
 Gejala yang muncul dalam beberapa jam pertama onset sering menggambarkan
nyeri yang tidak jelas dan konstan yang mengacu pada wilayah periumbilikus atau
epigastrium. Mual, muntah, dan anoreksia terjadi dalam berbagai derajat, meskipun

8
 Infeksi pada saluran usus
diare, higene makanan buruk

inflamasi pada KGB submukosa appendiks

penyempitan orificium appendiks

obstruktis appendiks
rangsang saraf otonom T10 setinggi ulu
gejala : mual, muntah, keringat, nyeri ulu hati
hati/umbilikus

gerak peristaltik usus untuk keluarkan isi appendiks

nyeri kolik (nyeri hilang timbul pada organ
mukus appendiks tetapi terproduksi berongga karena ada sumbatan disertai gejala
otonom

mukus terus diproduksi

appendiks terus kontraksi hingga batas maksimum

tekanan intralumen meningkat

menekan pembuluh darah (arteri vena)

Bagan 1. Patofisiologi appendiks

9
biasanya ada pada lebih dari 50% kasus di semua penelitian. Dengan berkembangnya
penyakit seperti diuraikan sebelumnya, nyeri menjadi terdefinisi dengan baik dan lokal di
kuadran kanan bawah dekat titik McBurney. 1

Pemeriksaan Fisik
Pada umumnya temuan fisik yang paling sering adalah nyeri perut, yang terjadi
pada lebih dari 95% pasien dengan apendisitis akut. Pasien sering menemukan posisi
dekubitus lateral kanan dengan sedikit fleksi pinggul sebagai posisi kenyamanan
maksimal. Perut umumnya lunak dengan kelembutan lokal di atau sekitar titik McBurney.
Pada daerah ini, sering memerah, disertai lidah kering dan orisinat yang berhubungan.
Perbedaan antara suhu aksila dan rektal lebih tinggi dari 1 oC menunjukkan peradangan
pelvis yang mungkin disebabkan oleh radang usus buntu atau peradangan panggul
lainnya. Pemeriksaan perut menunjukkan nyeri nyeri dan kekakuan otot di fossa iliaka
kanan. Nyeri rebound hadir, tetapi tidak boleh ditimbulkan untuk menghindari kesusahan
pasien.
Gerakan seringkali memperparah nyeri yang dirasakan, dan jika pasien batuk, rasa
sakit akan sering terbatas pada fosa iliaka kanan. Nyeri perkusi, perut yang menegang saat
perkusi dan nyeri lepas adalah temuan klinis yang paling terpercaya yang menunjukkan
diagnosis apendisitis akut. Otot polos perut menjaga di kuadran kanan bawah dengan cara
menegang merupakan hal yang umum dan biasanya mendahului sebelum terjadinya nyeri.
Tanda-tanda berikut apendisitis akut adalah yang paling banyak dijelaskan, tetapi
semuanya terjadi pada kurang dari 40% pasien dengan apendisitis akut, dan bahkan
pemeriksaan yang menunjukkan positif seharusnya tidak mencegah pemeriksa untuk
menegakkan diagnosis yang akurat. 1 Pemeriksaan tersebut adalah (lihat gambar 3):

10
 Gambar 3. A. Blumberg sign, B. Rovsing sign, C. Psoas sign, D. Obturator sign. 1
 Nyeri rebound Blumberg (Gambar 3A)
 Rovsing sign positif, rasa sakit yang dirujuk ke area maksimal selama
perkusi atau palpasi kiri bawah kuadran (Gambar 3B)
 Psoas sign positif (nyeri kuadran kanan bawah dengan ekstensi pinggul
kanan). Tipikal pada appendix retrocecal. (Gambar 3C)
 Obturator sign (nyeri kuadran kanan bawah dengan fleksi dan internal
rotasi tanda panggul kanan) tergantung pada lokasi usus buntu dalam
kaitannya dengan otot-otot dan tingkat peradangan usus buntu. Indikasi
appendix berada pada pelvic. (Gambar 3D)
Pemeriksaan rectal dan pelvis umumnya akan menunjukkan hasil normal. Namun
demikian jika appendix berlokasi pada pelvis, nyeri pada pemeriksaan abdomen dapat
dirasakan minimal. Pada prosedur rectal toucher dapat dirasakan nyeri pada bagian
anterior ketika pelvic peritoneum dimanipulasi. Jika terjadi perforasi pada appendix, nyeri
pada abdomen dirasakan semakin intens dan menyebar, spasme otot abdomen semakin
meningkat. Denyut nadi meningkat dengan diikuti peningkatan suhu di atas 39 oC. pasien
dapat tampak sangat sakit, dan mungkin akan membuuthkan resisutasi cairan dan
antibiotik sebelum dilakukan anestesia. 4

Pemeriksaan Laboratorium
Apendisitis dikaitkan dengan respon inflamasi yang sangat terkait dengan tingkat
keparahan penyakit. Pemeriksaan laboratorium merupakan bagian penting dari diagnosis.
Leukositosis ringan sering terjadi pada pasien dengan apendisitis akut dan tanpa

11
komplikasi dan biasanya disertai dengan keunggulan polimorfonuklear. Itu tidak biasa
untuk jumlah sel darah putih>> 18.000 sel / mm3 pada appendisitis tanpa komplikasi.
Hitungan di atas tingkat ini meningkatkan kemungkinan apendiks berlubang dengan atau
tanpa abses. Peningkatan konsentrasi protein C-reaktif (CRP) merupakan indikator kuat
radang usus buntu, terutama untuk usus buntu yang rumit. 3
Jumlah sel darah putih bisa rendah karena limfopenia atau reaksi septik, tetapi
dalam situasi ini, proporsi neutrofil biasanya sangat tinggi. Oleh karena itu, semua
variabel inflamasi harus dilihat bersama. Apendisitis sangat tidak mungkin jika jumlah sel
darah putih, proporsi neutrofil, dan CRP semuanya normal. Respons peradangan pada
apendisitis akut adalah proses yang dinamis. Pada awal proses, respons peradangan bisa
lemah. Peningkatan CRP, khususnya, dapat memiliki penundaan hingga 12 jam. Respons
inflamasi yang menurun dapat mengindikasikan resolusi spontan. 3
Urinalisis dapat berguna untuk menyingkirkan saluran kemih sebagai sumber
infeksi. Namun, beberapa sel darah putih atau merah dapat hadir dari iritasi ureter atau
kandung kemih. Bakteriuria umumnya tidak terlihat. 3

Skoring Diagnosa
Beberapa peneliti telah menciptakan sistem penilaian diagnostik untuk
memprediksi kemungkinan apendisitis akut. Dalam sistem ini, sejumlah variabel klinis
terbatas diperoleh dari pasien dan masing-masing diberi nilai numerik; kemudian, jumlah
dari nilai-nilai ini digunakan. 2 Yang paling terkenal dari sistem penilaian ini adalah skor
Alvaro, yang memetakan migrasi rasa sakit, anoreksia, mual dan / atau muntah, nyeri di
RLQ, kelembutan rebound, suhu tinggi, leukositosis, dan bergeser ke kiri. 2
Skor Alvarado adalah sistem penilaian yang paling luas. Hal ini sangat berguna
untuk mengesampingkan radang usus buntu dan memilih pasien untuk pemeriksaan
diagnostik lebih lanjut. Skor Respon Inflamasi Peradangan Appendicitis menyerupai skor
Alvarado tetapi menggunakan variabel yang lebih bergradasi dan termasuk CRP (Tabel 1)
.38,39 Penelitian telah menunjukkannya untuk melakukan lebih baik daripada skor
Alvarado dalam memprediksi secara akurat apendisitis (lihat tabel 1). 3
Tabel 1. Alvaro score
Alvaro score Poin
Nyeri pada fossa iliaca 1
Anorexia 1
Mual dan muntah 1
Nyeri tekan pada fossa iliaca kanan 2
12
 Nyeri lepas pada fossa iliaca kanan 1
Demam > 36,3 oC 1
Leukositosis > 10.000 2
Hitung jenis bergeser ke kiri 1
*score < 3, kecil kemungkinan appendicitis,
*4-6 pertimbangan pemeriksaan lanjutan,
*>7 besar kemungkinan appendicitis

Pemeriksaan Radiologi
Film polos perut dapat menunjukkan adanya fecalith dan fecal loading di sekum
yang berhubungan dengan radang usus buntu tetapi jarang membantu dalam mendiagnosis
apendisitis akut. Namun, mereka mungkin bermanfaat dalam mengesampingkan patologi
lainnya. Radiografi toraks berguna untuk menyingkirkan nyeri yang dirujuk dari proses
pneumonia lobus kanan bawah. Jika lampiran mengisi pada barium enema, radang usus
buntu tidak mungkin, tes ini tidak diindikasikan dalam pengaturan akut. 3
Ultrasonografi dan computed tomography (CT) scan adalah tes pencitraan yang
paling sering digunakan pada pasien dengan nyeri perut, terutama dalam evaluasi
kemungkinan apendisitis. Beberapa meta-analisis telah dilakukan membandingkan dua
modalitas pencitraan. Secara keseluruhan, CT scan lebih sensitif dan spesifik daripada
ultrasonografi dalam mendiagnosis apendisitis. 3
Tinjauan sistematis pada peran ultrasonografi dan computed tomography scanning
dalam diagnosis apendisitis akut telah menyimpulkan bahwa penyelidikan ini harus
dilakukan hanya pada pasien yang diagnosis apendisitis klinis dan laboratorium tidak
dapat dilakukan. Studi ultrasonografi bergantung pada operator dan perlu pemeriksaan
yang teliti, juga direkomendasikan penggunaan computed tomography dalam preferensi
untuk ultrasonografi pada kelompok pasien ini karena memiliki akurasi diagnostik yang
lebih tinggi. Dampak dari pengenalan teknik pencitraan pada tingkat appendicectomy
negatif tidak jelas. Sebuah penelitian longitudinal telah menyarankan bahwa meskipun
pengenalan ultrasonografi dan computed tomography scanning tingkat appendicectomy
negatif tetap tidak berubah. Akurasi diagnostik ultrasonografi yang moderat dalam
penelitian tersebut dinyatakan sebagai alasan yang mungkin untuk ini (lihat gambar 5). 7

13
 Gambar 4. Perbandingan modalitas radiologi. 7
Operasi Appendictomy
1. Open appendictomy
Umumnya dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum, pasien ditempatkan
dalam posisi supine. Seluruh perut harus disiapkan dan dibungkus jika diperlukan
sayatan yang lebih besar. Untuk appendisitis tidak perforasi dini, insisi kuadran
kanan bawah pada titik McBurney (sepertiga jarak dari spina iliaka anterior
superior ke umbilikus) biasanya digunakan. McBurney (oblique) atau Rocky-Davis
(transversa) memotong kuadran otot kanan bawah. Jika apendisitis perforasi
dicurigai atau diagnosis diragukan, laparotomi garis tengah yang lebih rendah
dapat dipertimbangkan. Meskipun telah dilaporkan bahwa posisi dasar usus buntu
dapat berubah dengan kehamilan, penelitian prospektif telah menunjukkan bahwa
kehamilan tidak mengubah proporsi pasien dengan basis apendiks dalam 2 cm dari
titik McBurney.

14
 Gambar 5. A. lokasi kemungkinan dilakukan insisi, B. Ligasi dari basis appendix,
C. Penempatan purse-string suture atau jahitan Z, D. Inversi dari stump
appendiceal.4
2. Laparoscopy appendictomy
Teknik operasi usus buntu ini pertama kali dilaporkan dilakukan pada 1983
oleh Semm; Namun, pendekatan laparoskopi tidak digunakan secara luas sampai
beberapa waktu kemudian, setelah keberhasilan kolesistektomi laparoskopi. Ini
mungkin karena sayatan kecil sudah umum digunakan dengan usus buntu terbuka.
Laparoscopic appendectomy dilakukan dalam anestesi umum. Orofaring atau
NGT dan kateter urin pada pasien harus dipasangkan. Pasien harus ditempatkan
supine dengan tangan kirinya lengan terselip dan diikat dengan aman ke meja
operasi. Kedua ahli bedah dan asisten harus berdiri di sebelah kiri pasien
menghadap apendiks. Layar laparoskopi harus diposisikan di kanan pasien atau di
kaki tempat tidur. Standar laparoscopi apendektomi biasanya menggunakan tiga
port. Umumnya, port 10 atau 12 mm ditempatkan di umbilikus, sedangkan dua
port 5-mm ditempatkan suprapubik dan di kuadran kiri bawah (lihat gambar 6).

15
Gambar 6. A. Lokasi dari laparoscopic appendectomy, B. penempatan endoloop
absorbable pada basis appendix, C. pemotongan appendix diantara endooloop, D.
pembuangan appendix ke kantung spesimen. 4
Pasien harus ditempatkan pada posisi Trendelenburg dan miring ke kiri.
Apendiks harus diidentifikasi sama seperti pada operasi terbuka dengan melacak
taenia libera / coli ke basis appendix. Melalui port suprapubik, apendiks harus
dipegang dengan aman dan diangkat ke posisi jam 10. Sebuah "critical view
appendiceal" harus diperoleh di mana taenia libera berada pada posisi jam 3, ileum
terminal pada posisi jam 6, dan apendiks yang ditarik kembali pada posisi jam 10.
Untuk memungkinkan identifikasi yang tepat dari dasar apendiks. Melalui port
infraumbilius, mesenterium harus dibedah dengan lembut dari dasar apendiks dan
jendela yang dibuat. Biasanya dasar apendiks dijepit, diikuti dengan stapling
mesenterium. Mesenterium dapat dibagi oleh perangkat energi atau terpotong dan
dasar apendiks diamankan dengan Endoloop. Stump seharusnya hati-hati diperiksa
untuk memastikan hemostasis, transeksi lengkap, dan memastikan bahwa tidak ada
stump yang tertinggal. Apendiks dikeluarkan melalui trocar infraumbilikal di
dalam kantung pengambilan. 3
16
 3. Laparoscopy single incision appendictomy
Perkembangan teknologi terjadi hingga pada laparoskopi bedah usus
dengan insisi tunggal. Daripada menggunakan dua atau tiga sayatan, satu sayatan
dibuat, biasanya pada periumbilikal. Laparotomy usus buntu pertama yang dibantu
laparoskopik, dilaporkan oleh Inoue pada tahun 1994, apendiks diidentifikasi
secara laparoskopik dan digenggam dan ditarik melalui insisi laparoskopi dan usus
buntu selesai secara terbuka. Laporan pertama dari laparoskopi insendektomi
insisiektomi tunggal murni dijelaskan pada tahun 2009 oleh beberapa kelompok
bedah. Pada saat ini, industri telah merancang beberapa opsi untuk akses satu port
yang sebenarnya sebagai kebalikan dari akses single-insisi darurat. 3
Dengan laparoskopi single-incision appendectomy, pasien disiapkan sama
dengan usus buntu laparoskopi. Di bawah anestesi umum, pasien diposisikan
dalam posisi supine dengan lengan kiri terselip. Dokter bedah dan asisten berdiri
sisi kiri menghadap apendiks dan layar. Ketika melakukan laparoskopi bedah usus
buntu tunggal, tangan ahli bedah melakukan fungsi yang berlawanan yang
biasanya mereka lakukan dalam operasi laparoskopi standar. Tangan kanan dokter
bedah akan memegang apendiks dan menariknya kembali ke kuadran kanan bawah
pada posisi jam 10. Tangan kiri ahli bedah akan membedah jendela mesenterika
dan, setelah mengidentifikasi pandangan kritis appendix, staples di dasar usus
buntu dan mesentery. Jika dasar apendiks tidak dapat diidentifikasi secara pasti
atau tampilan kritis apendiks tidak dapat diperoleh, port tambahan dapat
ditempatkan untuk melakukan "plus satu" atau bahkan usus buntu laparoskopi
standar. Apendiks dapat ditempatkan dalam kantong pengambilan atau dikeluarkan
melalui satu sayatan. 3

Waktu Operasi
Sebuah penelitian retrospektif baru-baru ini menemukan tidak ada perbedaan
signifikan dalam komplikasi antara awal (kurang dari 12 jam setelah presentasi) atau
kemudian (12-24 jam) appendicectomy. Namun, ini tidak memperhitungkan waktu aktual
dari timbulnya gejala hingga presentasi, yang dapat mempengaruhi laju perforasi. Setelah
36 jam pertama sejak timbulnya gejala, rata-rata tingkat perforasi adalah antara 16 % dan
36%, dan risiko perforasi adalah 5% untuk setiap periode 12 jam berikutnya. Setelah
diagnosis dibuat, apendisektomi harus dilakukan tanpa penundaan yang tidak perlu. 7

17
 Sebuah penelitian retrospektif menyarankan bahwa risiko ruptur apendiks minimal
pada pasien dengan kurang dari 24-36 jam gejala yang tidak diobati, dan penelitian
retrospektif lain menyarankan bahwa appendektomi dalam 12-24 jam presentasi tidak
terkait dengan peningkatan lama rawat inap di rumah sakit. , waktu operasi, stadium
lanjut dari apendisitis, atau komplikasi dibandingkan dengan operasi usus buntu yang
dilakukan dalam 12 jam presentasi. 2
Fair dkk menggunakan data dari American College of Surgeons, Proyek
Peningkatan Mutu Bedah Nasional untuk mengevaluasi morbiditas dan mortalitas 30 hari
intervensi (laparoskopi dan apendektomi terbuka) pada periode waktu yang berbeda
(disesuaikan dengan faktor risiko pra operasi) dan menemukan hasil yang serupa antara
saat appendektomi dilakukan dalam 24 jam dan ketika dilakukan antara 24-48 jam.
Namun, penundaan intervensi operasi lebih lama dari 48 jam dikaitkan dengan
penggandaan tingkat komplikasi. 2
Dalam sebuah penelitian terpisah, Boomer dkk melaporkan bahwa penundaan
appendiktomi (16 jam dari presentasi di departemen gawat darurat atau 12 jam dari rawat
inap) pada anak-anak tidak menghasilkan tingkat infeksi situs bedah yang lebih tinggi.
Studi tambahan diperlukan untuk menunjukkan apakah inisiasi terapi antibiotik diikuti
oleh appendiktomi mendesak sama efektifnya dengan operasi usus buntu yang muncul
untuk pasien dengan apendisitis tanpa perforasi. 2
Secara historis, appendektomi segera (muncul) direkomendasikan untuk semua
pasien dengan radang usus buntu, apakah berlubang atau tidak berlubang. Pengalaman
klinis yang lebih baru menunjukkan bahwa pasien dengan apendisitis perforasi dengan
gejala ringan dan abses lokal atau phlegmon pada abdominopelvic computed tomography
(CT) scan dapat awalnya diobati dengan antibiotik IV dan drainase perkutan atau
transrectal dari abses lokal. Jika gejala pasien, jumlah WBC, dan demam memuaskan,
terapi dapat diubah menjadi antibiotik oral dan pasien dapat dipulangkan ke rumah.
Kemudian, penundaan (interval) appendiktomi dapat dilakukan 4-8 minggu kemudian. 2
Pendekatan di atas berhasil pada sebagian besar pasien dengan apendisitis
perforasi dan gejala lokal. Beberapa telah menyarankan bahwa usus buntu interval tidak
diperlukan, kecuali pasien datang dengan gejala berulang. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk memperjelas tidak hanya apakah apendektomi interval rutin
diindikasikan tetapi juga untuk mengidentifikasi strategi pengobatan yang optimal pada
pasien dengan apendisitis perforasi. 2

18
Diagonosa Banding
Diagnosis banding apendisitis akut pada dasarnya adalah diagnosis abdomen akut.
Gambaran klinis yang identik dapat dihasilkan dari berbagai macam proses akut di dalam
rongga peritoneum yang menghasilkan perubahan fisiologis yang sama seperti apendisitis
akut. Keakuratan diagnosis preoperatif harus lebih tinggi dari 85%. Jika kurang konsisten,
kemungkinan operasi yang tidak perlu dilakukan dan diagnosis diferensial pra operasi
yang lebih ketat diperlukan. Temuan yang paling umum dalam kasus diagnosis
preoperatif yang salah dari appendicitis — bersama-sama mencakup lebih dari 75% kasus
— adalah, dalam urutan frekuensi yang menurun, adenitis mesenterika akut, tidak ada
kondisi patologis organik, penyakit radang panggul akut, kista ovarium bengkok. atau
ruptur folikel graafian, dan gastroenteritis akut. 3 Diagnosis banding appendisitis akut
tergantung pada empat faktor utama: lokasi anatomi usus buntu yang meradang; tahap
proses (tidak rumit atau rumit); usia pasien; dan jenis kelamin pasien. Diagnosa banding
dari appendicitis seperti : 7
• Obstruksi usus
• Intususepsi
• Kolesistitis akut
• Ulkus peptikum berlubang
• Adenitis Mesenterika
• Diverticulitis Meckel
• Dilatasi kolon / divertikulitis
• Pankreatitis
• hematoma selubung rectus
Urologi
• Kolik ureter kanan
• Pielonefritis kanan
• Infeksi saluran kemih
Ginekologi
• Kehamilan ektopik
• Folikel ovarium pecah
• Kista ovarium yang disiksa
• Salpingitis / penyakit radang panggul
Medis

19
 • Gastroenteritis
• Pneumonia
• ileitis Terminal
• Ketoasidosis diabetik
• Nyeri preherpetic pada dorsal kanan 10 dan 11 saraf
• Porfiria

Pengobatan
Tidak jelas apakah antibiotik saja merupakan pengobatan yang cocok untuk radang
usus buntu yang tidak rumit sebagai alternatif untuk pembedahan. Dalam prakteknya,
antibiotik disediakan untuk radang usus buntu pada pasien yang dianggap berisiko tinggi
atau tidak layak untuk operasi, atau untuk pasien yang menolak operasi. Pengobatan lini
pertama dengan antibiotik dikaitkan dengan peningkatan lama tinggal, risiko komplikasi
yang lebih rendah, dan tingkat penyembuhan yang lebih rendah pada satu tahun. Jika
pengobatan antibiotik primer dimulai, seperlima pasien dapat mengharapkan diterima
kembali, dengan gejala berulang dalam setahun; sebagian besar akan menjalani
appendicectomy yang tidak lebih rumit. Data untuk penggunaan antibiotik memiliki
waktu tindak lanjut yang pendek, sehingga risiko rekurensi seumur hidup dan risiko
kehilangan neoplasma insidentil subklinis tidak diketahui. 8
Ruptur apendisitis dengan abses lokal dapat diobati dengan antibiotik dan drainase
perkutan, diikuti dengan apendektomi yang tertunda. Sambil menunggu operasi, pasien
harus tidak memiliki mulut dan harus memiliki akses IV, antibiotik, dan analgesia.
Antibiotik harus mencakup anaerob, enterococci, dan or- nium usus Gram-negatif.
Perawatan pra operasi mengurangi insiden infeksi luka pasca operasi dan pembentukan
abses. Regimen antibiotik yang direkomendasikan termasuk piperacillin / tazobactam
3.375 g IV atau ampisilin / sulbaktam 3 g IV. 5
Secara tradisional, appendicectomy terbuka telah dilakukan melalui sayatan
gridiron yang membelah otot di atas titik McBurney yang dibuat tegak lurus dengan garis
yang menghubungkan umbilikus dan spina iliaka anterior superior atau melalui insisi
Lanz yang lebih dapat diterima secara kosmetika. Proporsi prosedur terbuka yang
dilakukan telah menurun dengan meningkatnya penggunaan teknik laparoskopi.
Dibandingkan dengan operasi terbuka, tinjauan sistematis menemukan bahwa laparoskopi
appendicectomy pada orang dewasa mengurangi infeksi luka, nyeri pasca operasi, lama

20
rawat di rumah sakit, dan waktu yang dibutuhkan untuk kembali bekerja, meskipun
jumlah abses intra-abdominal lebih tinggi setelah pendekatan laparoskopi. Namun,
pandangan ini tidak dibagi oleh penelitian terbaru, yang tidak menemukan perbedaan
yang signifikan antara dua prosedur kecuali skor kualitas hidup yang lebih tinggi pada
dua minggu pada kelompok laparoskopi. Pada anak-anak, laparoskopi appendicectomy
mengurangi jumlah infeksi luka dan panjangnya tinggal di rumah sakit dibandingkan
dengan operasi terbuka, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam rasa sakit pasca
operasi, waktu untuk mobilisasi, atau proporsi abses intraabdominal terlihat. 7
Meskipun dalam terang temuan ini laparoskopi appendicectomy menjadi lebih
umum, sering secara teknis lebih menuntut dan membutuhkan peralatan spesialis.
Akibatnya, metode pendekatan untuk appendicectomy didikte oleh tingkat keahlian ahli
bedah operasi dan fasilitas yang tersedia. Keuntungan tambahan dari teknik laparoskopi
adalah kemampuan untuk melakukan laparoskopi diagnostik pada awalnya, yang mungkin
menunjukkan patologi alternatif sebagai penyebab presentasi. 7
Resolusi spontan dari apendisitis dini dapat terjadi, dan antibiotik saja dapat
digunakan untuk mengobati radang usus buntu jika tidak ada fasilitas untuk
appendicectomy. Namun, tingkat pendaftaran kembali 14-35% dikaitkan dengan
pengobatan antibiotik, dan karena tingkat kekambuhan tinggi dan morbiditas dan
mortalitas yang relatif rendah terkait dengan intervensi operasi dini appendicectomy tetap
merupakan pilihan perawatan. Namun, studi ini tidak memberikan dukungan untuk
memulai antibiotik intravena segera setelah diagnosis apendisitis dibuat dan pasien
menunggu. 7

Komplikasi
Ada beberapa percobaan acak terkontrol prospektif yang membandingkan hasil
laparoskopi dan apendektomi terbuka. Sejumlah meta-analisis telah dilakukan
mengevaluasi hasil kumulatif. Laparoskopi usus buntu dikaitkan dengan infeksi situs
bedah insisional yang lebih sedikit dibandingkan dengan apendektomi terbuka. Namun,
usus buntu laparoskopi dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko abses intra-abdominal
dibandingkan dengan apendektomi terbuka. Ada lebih sedikit rasa sakit, durasi tinggal
yang lebih pendek, dan lebih cepat kembali ke aktivitas normal dengan usus buntu
laparoskopi bila dibandingkan dengan apendektomi terbuka. Laparoskopi appendektomi
dikaitkan dengan peningkatan durasi operasi dan peningkatan biaya ruang operasi;

21
Namun, biaya keseluruhan kemungkinan sama jika dibandingkan dengan membuka usus
buntu.4
Pasien cenderung memiliki skor kepuasan yang ditingkatkan dengan usus buntu
laparoskopi. Banyak perbedaan, meskipun secara statistik signifikan, memiliki perbedaan
klinis nominal, seperti lama tinggal di mana perbedaan diukur dalam jam. Selain itu, usus
buntu laparoskopi dapat memberikan manfaat ketika diagnosis dipertanyakan, seperti
pada pasien wanita usia reproduksi, pasien yang lebih tua di antaranya keganasan
dicurigai, dan pasien dengan obesitas yang tidak sehat yang memerlukan insisi open
appendectomy yang lebih besar. 4
Laju infeksi luka pasca operasi ditentukan oleh kontaminasi luka intraoperatif.
Tingkat infeksi bervariasi dari <5% pada appendisitis sederhana hingga 20% pada kasus
dengan perforasi dan gangren. Penggunaan antibiotik perioperatif telah terbukti
menurunkan tingkat infeksi luka pasca operasi. Abses intra-abdominal atau pelvis dapat
terbentuk pada periode pasca operasi setelah kontaminasi kotor dari rongga peritoneum.
Pasien datang dengan demam yang berayun, dan diagnosis dapat dikonfirmasi dengan
ultrasonografi atau computed tomography scanning. Abses dapat diobati secara radiologis
dengan drain pigtail, meskipun drainase terbuka atau per rectal mungkin diperlukan untuk
abses panggul. Penggunaan antibiotik perioperatif telah terbukti mengurangi kejadian
abses.4
Apendektomi yang tidak lengkap merupakan kegagalan untuk menghilangkan
seluruh apendiks pada prosedur awal. Tinjauan literatur telah mengungkapkan hanya 60
laporan tentang fenomena ini. Dilaporkan sebagai "stump appendicitis," pasien biasanya
hadir dengan gejala apendisitis berulang sekitar 9 tahun setelah operasi awal. Tidak ada
perbedaan dalam operasi awal antara laparoskopi dan prosedur terbuka. Namun, ada
appendektomi yang lebih rumit pada operasi awal. Pasien yang mengalami stump
apendicitis lebih cenderung mengalami apendisitis yang rumit, memiliki prosedur
terbuka, dan menjalani kolektomi. 3
Kunci untuk menghindari stump apendicitis adalah pencegahan. Penggunaan
“appendiceal critical view” (lampiran ditempatkan pada pukul 10, taenia coli / libera pada
pukul 3, dan terminal ileum pada pukul 6) dan identifikasi di letak dari taeniae coli
bergabung dan menghilang sangat penting untuk mengidentifikasi dan mengikat dasar
apendiks selama operasi awal. Bagian appendix yang tersisa harus kurang dari 0,5 cm,
karena tunggul usus buntu hanya tercatat di tunggul ≥0,5 cm dalam literatur. Pada pasien

22
yang pernah mengalami apendektomi sebelumnya, indeks kecurigaan yang rendah penting
untuk mencegah keterlambatan diagnosis dan komplikasi. 3

Perawatan Pasca Operasi

Setelah appendiktomi umumnya tanpa komplikasi, tingkat komplikasi rendah dan
kebanyakan pasien dapat dengan cepat memulai diet dan pulang ke rumah pada hari yang
sama atau hari berikutnya. Terapi antibiotik pasca operasi tidak diperlukan. Pada kasus
dengan usus buntu yang rumit, tingkat komplikasi meningkat dibandingkan dengan
appendisitis tanpa komplikasi. Pasien harus diteruskan dengan antibiotik spektrum luas
selama 4 hingga 7 hari. Ileus pasca operasi dapat terjadi, sehingga diet harus dimulai
berdasarkan evaluasi klinis harian. Pasien-pasien ini berisiko tinggi untuk infeksi situs
bedah.3
Pada pasien dengan infeksi tempat bedah insisional (superfisial atau mendalam),
pengobatan harus membuka insisi dan mendapatkan kultur. Pasien dengan selulitis dapat
segera diberikan antibiotik. Organisme yang menyebabkan dalah flora usus, berbeda
dengan flora kulit. Pasien dengan abses intra-abdominal pasca operasi dapat memiliki
gejala yang tidak khas. Meskipun demam, leukositosis, dan nyeri perut adalah presentasi
umum, pasien dengan ileus, obstruksi usus, diare, dan tenesmus juga dapat menyebabkan
abses intraabdominal. Abses kecil dapat diobati dengan antibiotik, namun abses yang
lebih besar membutuhkan drainase. Paling umum, drainase perkutan dengan CT atau
panduan ultrasound efektif. Untuk abses yang tidak sesuai dengan drainase perkutan,
drainase abses laparoskopi merupakan pilihan yang layak. 3

Daftar Pustaka
1. Petroianu A. Diagnosis of caute appendicitis. Internatiol journal of surgery 2012.
10(6). p. 155-9
2. Craig S. Appendicitis. Diakses [10 Juli 2018]. Diperbahaui : 19 Januari 2017.
Diunduh: https://emedicine.medscape.com/article/773895-overview
3. Liang, MK, Andersson, Jaffe B, Berger DH. The appendix. Dalam : Brunicardi
FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, et all. Schwartzs principle of
surgery. 10th edition. Philadhelphia : McGrawHill ; 2010. p. 1241-56
4. Maa J, Kirkwood KS. The appendix. Dalam : Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston
textbook of surgery the biological basis of modern surgical practice. 19th edition.
Philadhelpia : Elsevier saunders ; 2012. p. 1279-89
23
5. Hirsch TM. Acute appendicitis. JAAPA journal 2007. 30(6). p. 46-7
6. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore clinical anatomy. 7th edition.
Philadhelphia : Lippinicott williams and willkis ; 2014. p. 246-55
7. Humes DJ, Simpson J. Clinical review acute appendicitis. BMJ 2006. 333(2). p.
530-4
8. Baird DLH. Acute appendicitis. BMJ 2017. 357 (8). p. 423-9

24