LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS ANEMIA

PADA PASIEN Ny. M DI RUANGAN PERAWATAN

KEMUNING
RSUD POLEWALI MANDAR

NAMA : ATIKAH
NIM : B0218317

CI LAHAN CI INSTITUSI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ANEMIA
A. Pengertian
Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin (Hb) yang rendah
dalam darah. (WHO,2015). National Institute of Health(NIH) Amerika 2011
menyatakan bahwa anemia terjadi ketika tubuh tidak memiliki jumlah sel darah
merah yang cukup (Fikawati, Syafiq, & Veretamala, 2017. Anemia sering
didefinisikan sebagai penurunan kadar Hb dalam darah sampai di bawah rentang
normal 13,3 gr% (pria), 11,5 gr% (wanita dan 11 gr% (anak-anak) (Fraser, Diane
M, 2009).
Anemia adalah penurunan kapasitas darah dalam membawa oksigen; hal
tersebut dapat terjadi akibat penurunan Sel Darah Merah (SDM), dan / atau
penurunan hemoglobin (Hb) dalam darah. (Fraser Diane dan Cooper A Margaret,
2009) .
Dari Defenisi diatas penulis dapat menyimpulkan bahwa anemia adalah
kondisi diamana seseorang mengalami penurunan jumlah sel darah merah atau
konsentrasi hemaglobin dalam sirkulasi darah menurun.
B. Jenis-Jenis Anemia
1. Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi zat besi dapat disebabkan oleh sejumlah faktor yang
mengurangi pasokan zat besi, mengganggu absorbsinya, meningkatkan
kebutuhan tubuh akan zat besi atau yang memenuhi sintesis Hb atau anemia
defisiensi besi terjai karena kandungan zat besi yang tidak memadai dalam
makanan (Wong,2009:1120)
2. Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena terjadinya
penghancuran sel darah merah dalam pembuluh darah sehingga umur eritrosit
pendek. Penyebab hemolisis dapat karena 6 kongenital (faktor eritrosit sendiri,
gangguan enzim, hemoglobinopati) atau didapat (Ngastiyah, 2012:331)
3. Anemia sel sabit
Anemia sel sabit merupakan salah satu kelompok penyakit yang secara
kolektif disebut hemoglobinopati, yaitu hemoglobin A (HbA) yang normal
digantikan sebagian atau seluruhnya dengan hemoglobbin sabit (HbS) yang
abnormal. Gambaran klinis anemia sel sabit terutama karena obstruksi yang
disebabkan oleh sel darah merah yang menjadi sel sabit dan peningkatan
destruksi sel darah merah. Keadaan sel-sel yang berbentuk sabit yang kaku yang
saling terjalin dan terjaring akan menimbulkan obstruksi intermiten dalam
mikrosirkulasi sehingga terjadi vaso-oklusi. Tidak adanya aliran darah pada
jaringan disekitarnya mengakibatkan hipoksia lokal yang selanjutnya diikuti
dengan iskemia dan infark jaringan (kematian sel). Sebagian besar komplikasi
yang terlihat pada anemia sel sabit dapat ditelusuri hingga proses ini dan
dampaknya pada berbagai organ tubuh. Manifestasi klinis anemia sel sabit
memiliki intensitas dan frekuensi yang sangat bervariasi, seperti adanya retardasi
pertumbuhan, anemia kronis (Hb 6-9 g/dL), kerentanan yang mencolok terhadap
sepsis, nyeri, hepatomegali dan splenomegali (Wong, 2009:1121)
4. Anemia aplastik
Anemia aplastik merupakan gangguan akibat kegagalan sumsum tulang
yang menyebabkan penipisan semua unsur sumsum. Produksi selsel darah
menurun atau terhenti. Timbul pansitopenia dan hiposelularitas sumsum.
Manifestasi gejala tergantung beratnya trombositopenia (gejala perdarahan),
neutropenia (infeksi bakteri, demam), dan anemia (pucat, lelah, gagal jantung
kongesti, takikardia) (Betz Cecily & Linda Sowden, 2002:9).
Anemia aplastik terbagi menjadi primer (kongenital, atau yang telah ada
saat lahir) atau sekunder (didapat). Kelainan anemia yang paling dikenal dengan
anemia aplastik sebagai gambaran yang mencolok 7 adalah syndrom fanconi
yang merupakan kelainan herediter yang langka dengan ditandai oleh
pansitopenia, hipoplasia sumsum tulang dan pembentukan bercak-bercak cokelat
pada kulit yang disebabkan oleh penimbunan melanin dengan disertai anomali
kongenital multipel pada sistem muskuloskeletal dan genitourinarius.
C. Anatomi dan Fisiologi
1. Anatomi
Sistem hematologi tersusun atas darah dan tempat darah diproduksi,
termasuk sumsum tulang dan nodus limpa. Darah adalah organ khusus yang
berbeda dengan organ lainkarena berbentuk cairan. Darah merupakan medium
transport tubuh, volume darah manusia sekitar 7% - 10% berat badan normal dan
berjumlah sekitar 5 liter. Keadaan jumlah darah pada tiap-tiap orangtidak sama,
bergantung pada usia, pekerjaan, serta keadaan jantung atau pembuluh darah.
Darah terdiri atas 2 komponen utama, yaitu sebagai berikut :
a. Plasma darah, bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air,
elektrolit, dan protein darah.
b. Butir-butir darah (blood corpuscles), yang terdiri atas komponen-
komponen berikut ini.
c. Eritrosit : sel darah merah (Sel Darah Merah ± red blood cell).

Gambar. Sel darah merah

d. Leukosit : sel darah putih (Sel Darah Putih ± white blood cell).
e. Trombosit : butir pembeku darah ± platelet.
Table 1. Kriteria kadar / nilai HB pada Anemia

No Jenis Kelamin /Usia Kadar Hemoglobin

1. Laki-laki Hb<13gr/dl
Untuk
2. Perempuan dewasa tidak hamil Hb<12gr/dl
kriteria anemia
3. Perempuan Hb<11gr/dl
di klinik,
rumah 4. Anak usia 6-14 tahun Hb<12gr/dl
5. Anak usia 6 bulan -6 tahun Hb<gr11/dl
sakit,atau praktik klinik pada umumnya dinyatakan anemia bila terdapat nilai sebagai
berikut.
 a. Hemoglobin<10gr/dl
b. Hematokrit<30%
c. Eritrosit
Table 2.2 Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Center Institute)
Derajat WHO NCI
Derajat 0 (nilai normal) >_11,0g/dL Perempuan 12.0-16.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 -10.9 g/dL Laki-laki 14.0 -18.0 g/dL
Derajat 2 (sedang) 8.0 – 9.4 g/dL 10.0g/dL- nilai normal
Derajat 3 (berat) 6.5 – 7. 9 g/dL 8.0 – 10.0 g/dL
Derajat 4 (mengancam Jiwa) <6.5 g/dL 6.5 – 7.9 g/dL
<6.5 g/Dl

a. Sel Darah Merah (Eritrosit)

Sel darah merah merupakan cairan bikonkaf dengan diameter sekitar 7
mikron.Bikonkavitas memungkinkan gerakan oksigen masuk dan keluar sel secara
cepatdengan jarak yang pendek antara membran dan inti sel.Warna kuning kemerahan-
merahan, karena di dalamnya mengandung suatu zat yang dsebut Hemoglobin.
Komponen eritrosit adalah membrane eritrosit, sistem enzim; enzim G6PD ( Glucose6-
Phosphatedehydrogenase) dan hemoglobin yang terdiri atas heme dan globin.Jumlah
eritrosit normal pada orang dewasa kira-kira 11,5-15 gr dalam 100 cc darah. Normal Hb
wanita 11,5 mg% dan Hb laki-laki 13,0 mg%.
Sel darah merah memiliki bermacam antigen :
 Antigen A, B dan O

 Antigen Rh
Proses penghacuran sel darah merah terjadi karena proses penuaan dan proses
patologis. Hemolisis yang tejadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya komponen
hemoglobin yaitu komponen protein dan komponen heme.
b. Sel Darah Putih (Leukosit)
Bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki
kapsul(pseudopodia). Mempunyai macam-macam inti sel, sehingga ia dapat dibedakan
menurut inti selnya serta warna bening (tidak berwarna). Sel darah putih dibentuk di
sumsum tulang dari sel-sel bakal. Jenis jenis dari golongan sel ini adalah golongan yang
tidak bergranula, yaitu limfosit T dan B ; monosit dan makrofag; serta golongan yang
bergranula yaitu : Eosinofil, Basofil, Neutrofil.
Fungsi sel darah putih :
 Sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh kuman dan memakan bibit penyakit,
bakteri yang masuk ke dalam tubuh jaringan RES (sistem retikulo endotel).
 Sebagai pengangkut, yaitu mengangkut/ membawa zat lemak dari dinding usus
melalui limpa terus ke pembuluh darah .
Jenis sel darah putih:
1) Agranulosit
Memiliki granula kecil di dalam protoplasmanya, memiliki diameter 10-
12mikron. Dibagi menjadi 3 jenis berdasarkan pewarnaannya :
 Neutrofil Granula yang tidak berwarna mempunyai inti sel yang
terangkai, kadangseperti terpisah pisah, protoplasmanya banyak
berbintikbintik halus/granula, serta banyaknya sekitar 60-70%.
 Eusinofil Granula berwarna merah, banyaknya kira-kira 24%.
2) Basofil
Granula berwarna biru dengan pewarnaan basa, sel ini lebih kecil
daripadaeosinofil, tetapi mempunyai inti yang bentuknya teratur. Eusinofil,
neutrofil dan basofil berfungsi sebagai fagosit dalam mencerna dan
menghancurkan mikroorganisme dan sisa-sisa sel.
3) Granulosita
a) Limfosit
Limfosit memiliki nucleus bear bulat dengan menempati
sebagian besar sel limfosit berkembang dalam jaringan limfe.
 Limfosit T
Limfosit T meninggalkan sumsum tulang dan
berkembang lama, kemudian bermigrasi menuju timus. Setelah
meninggalkan timus, sel-sel ini beredar dalam darah sampai
mereka bertemu dengan antigen dimana mereka telah di program
untuk mengenalinya. Setelah dirangsang oleh antigennya, selsel
ini menghasilkanbahan-bahankimia yang menghancurkan
mikrooranisme dan memberitahu sel darah putih lainnya bahwa
telah terjadi infeksi.
b) Limfosit B
Terbentuk di sumsum tulang lalu bersirkulasi dalam darah
 sampaimenjumpai antigen dimana mereka telah diprogram untuk
mengenalinya.Pada tahap ini limfosit B mengalami pematangan lebih
lanjut dan menjadi sel plasma serta menghasilkan antibodi.
c) Monosit
Monosit dibentuk dalam bentuk imatur dan mengalami proses
pematanganmenjadi makrofag setelah msuk ke jaringan. Fungsinya
sebagai fagosit. Jumlahnya 34% dari total komponen yang ada di sel
darah putih.
c. Keping Darah (Trombosit)
Trombosit adalah bagian dari beberapa sel-sel besar dalam sumsum tulang yang
terbentuk cakram bulat, oval, bikonveks, tidak berinti, dan hidup sekitar 10 hari.
Trombosit berperan penting dalam pembentukan bekuan darah. Fungsi lain dalam
trombosit yaitu untuk mengubah bentuk dan kualitas setelah berikatan dengan pembuluh
darah yang cedera.
d. Plasma darah
Bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah, warnanya bening kekuning-
kuningan, hampir 90% plasma terdiri atas air. Plasma diperoleh dengan memutar sel
darah, plasma diberikan secara intravenauntuk: mengembalikan volume darah,
menyediakan substansi yang hilang dari darah klien.
e. Limpa
Limpa merupakan organ ungu lunak kurang lebih berukuran satu kepalan tangan.
Limpa terletak pada pojok atas kiri abdomen dibawah kostae. Limpa memiliki permukaan
luar konveks yang berhadapan dengan 13 diafragma dan permukaan medialyang konkaf
serta berhadapan dengan lambung, fleksura, linealis kolon dan ginjalkiri.Limpa terdiri
atas kapsula jaringan fibroelastin, folikel limpa (masa jaringan limpa),dan pilpa merah
( jaringan ikat, sel eritrost, sel leukosit). Suplai darah oleh arterilinealis yang keluar dari
arteri coeliaca.
Fungsi Limpa :
 Pembentukan sel eritrosit (hanya pada janin).
 Destruksi sel eritrosit tua.
 Penyimpanan zat besi dari sel-sel yang dihancurkan. d)Produksi bilirubin
dari eritrosit.
 Pembentukan limfosit dalam folikel limpa.
  Pembentukan immunoglobulin.
 Pembuangan partikel asing dari darah.
2. Fisiologi Sistem Hematologia.
Sebagai alat pengangkut yaitu :
a. Mengambil O2/zat pembakaran dari paru-paru untuk diedarkan keseluruh
jaringan tubuh.
b. Mengangkat CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru.
c. Mengambil zat-zat makanan dari usus halus untuk diedarkan dan
dibagikankeseluruh jaringan/alat tubuh.
d. Mengangkat/mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh untuk
dikeluarkan melalui kulit dan ginjal.
e. Mengatur keseimbangan cairan tubuh.
f. Mengatur panas tubuh
g. Berperan serta dala, mengatur pH cairan tubuh
h. Mempertahankan tubuh dari serangan penyakit infeksi.
i. Mencegah perdarahan. (Handayani, 2008)
D. Etiologi
Berdasarkan ukuran sel darah merah ( Varney H,2006)
a) Anemia mikrositik (penurunan ukuran sel darah merah)
 Kekurangan zat besi
 Talasemia (tidak efektifnya eritropoiesis dan meningkatnya
hemolisis yang mengakibatkan tidak ade kuatnya kandungan
hemoglobin)
 Ganguan hemoglobin E (jenis hemoglobin genetik yang banyak
di temukan di Asia Tenggara)
 Keracuanan timah
 Penyakit kronis (infeksi, tumor)
b) Anemia normositik (ukuran sel darah merah normal)
 Sel darah merah yang hilang atau rusak meningkat
 Kehilangan sel darah merah akut.
 Gangguan hemolisis darah d) Penyakit sel sabit hemoglobin
(sickle cell disease)
 Ganggauan C hemoglobin
  Sterocitosis banyak di temukan di eropa utara g) Kekurangan
G6PD (glucose-6-phosphate dehi-drogenase)
 Anemia hemolitik (efek samping obat)
 Anemia hemolisis autoimun
c) Penurunan produksi sel darah merah
 Anemia aplastik (gagal sumsum tulang belakang yamg
mengancam jiwa)
 Penyakit kronis (penyakit hati, gagal ginjal, infeksi, tumor)
d) Ekpansi berlebihan volume plasma pada kehamilan dan hidrasi
berlebihan.
E. Patofisiologi
Anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah
merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat
kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang
tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis
(destruksi), hal ini dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan
sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah
bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah
(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal
≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat
untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam
glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi
biasanya dapat diperoleh dengan dasar:
 hitung retikulosit dalam sirkulasi darah
 derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
F. Pathway Keperawatan

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium pada pasien anemia menurut (Doenges,
1999 :572)
2. Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik); MCV (volume
korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular rerata) menurun
dan mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB), peningkatan (AP).
Pansitopenia (aplastik). Nilai normal eritrosit (juta/mikro lt): 3,9 juta per
mikro liter pada wanita dan 4,1 -6 juta per mikro liter pada pria
3. Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun.
4. Jumlah retikulosit : bervariasi, misal : menurun (AP), meningkat (respons
sumsum tulang terhadap kehilangan darah/hemolisis).
5. Pewarna sel darah merah : mendeteksi perubahan warna dan bentuk
 (dapat mengindikasikan tipe khusus anemia).
6. LED : Peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi, misal :
peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
7. Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnosa
anemia, misal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah mempunyai
waktu hidup lebih pendek.
8. Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB).
9. SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial)
mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik). Nilai normal
Leokosit (per mikro lt) : 6000–10.000 permokro liter
10. Jumlah trombosit : menurun caplastik; meningkat (DB); normal atau
tinggi (hemolitik)
 Nilai normal Trombosit (per mikro lt) : 200.000–400.000 per
mikro liter darah. Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi
tipe struktur hemoglobin. Nilai normal Hb (gr/dl) : Bilirubin
serum (tak terkonjugasi): meningkat (AP, hemolitik).
11. Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia
sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi
12. Besi serum : tak ada (DB); tinggi (hemolitik)
13. TBC serum : meningkat (DB)
14. Feritin serum : meningkat (DB)
15. Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
16. LDH serum : menurun (DB)
17. Tes schilling : penurunan eksresi vitamin B12 urine (AP)
18. Pemeriksaan andoskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan :
perdarahan GI
19. Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak
adanya asam hidroklorik bebas (AP).
20. Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biopsi : sel mungkin tampak
berubah dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk, membedakan
tipe anemia, misal: peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan
penurunan sel darah (aplastik).
H. Komplikasi
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita
anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau gampang
terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena harus
memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani
dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin. Selain bayi lahir
dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu perkembangan organ-organ
tubuh, termasuk otak. Anemia berat, gagal jantung kongesti dapat terjadi karena otot
jantung yang anoksik tidak dapat beradaptasi terhadap beban kerja jantung yang
meningkat. Selain itu dispnea, nafas pendek dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas
jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengurangan oksigen (Price &Wilson,
2006).
1. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
 Anemia kekurangan zat besi. Bentuk anemia ini diobati dengan
suplemen zat besi, yang mungkin Anda harus minum selama
beberapa bulan atau lebih. Jika penyebab kekurangan zat besi
kehilangan darah - selain dari haid - sumber perdarahan harus
diketahui dan dihentikan. Hal ini mungkin melibatkan operasi.
 Anemia kekurangan vitamin. Anemia pernisiosa diobati dengan
suntikan - yang seringkali suntikan seumur hidup vitamin B12.
Anemia karena kekurangan asam folat diobati dengan suplemen
asam folat.
 Anemia penyakit kronis. Tidak ada pengobatan khusus untuk
anemia jenis ini. Suplemen zat besi dan vitamin umumnya tidak
membantu jenis anemia ini. Namun, jika gejala menjadi parah,
transfusi darah atau suntikan eritropoietin sintetis, hormon yang
biasanya dihasilkan oleh ginjal, dapat membantu merangsang
produksi sel darah merah dan mengurangi kelelahan.
 Aplastic anemia. Pengobatan untuk anemia ini dapat mencakup
transfusi darah untuk meningkatkan kadar sel darah merah.
Transplantasi sumsum tulang jika sumsum tulang berpenyakit
dan tidak dapat membuat sel-sel darah sehat. Perlu obat penekan
kekebalan tubuh untuk mengurangi sistem kekebalan tubuh dan
memberikan kesempatan sumsum tulang ditransplantasikan
berespon untuk mulai berfungsi lagi.
  Anemia terkait dengan penyakit sumsum tulang. Pengobatan
berbagai penyakit dapat berkisar dari obat yang sederhana hingga
kemoterapi untuk transplantasi sumsum tulang.
 Anemias hemolitik. Mengelola anemia hemolitik termasuk
menghindari obat-obatan tertentu, mengobati infeksi terkait dan
menggunakan obatobatan yang menekan sistem kekebalan, yang
dapat menyerang sel-sel darah merah. Pengobatan singkat dengan
steroid, obat penekan kekebalan atau gamma globulin dapat
membantu menekan sistem kekebalan tubuh menyerang sel-sel
darah merah.
 Sickle cell anemia. Pengobatan untuk anemia ini dapat mencakup
pemberian oksigen, obat menghilangkan rasa sakit, baik oral dan
cairan infus untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah
komplikasi. Dokter juga biasanya menggunakan transfusi darah,
suplemen asam folat dan antibiotik. Sebuah obat kanker yang
disebut hidroksiurea (Droxia, Hydrea) juga digunakan untuk
mengobati anemia sel sabit pada orang dewasa
b. Medis
Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan
mengganti darah yang hilang.
 Transpalasi sel darah merah.
 Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
 Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah
merah.
 Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang
membutuhkan oksigen e) Obati penyebab perdarahan abnormal
bila ada.
 Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya) :
1) Anemiadefisiensi besi
 Mengatur makanan yang mengandung zat besi, usahakan
makanan yang diberikan seperti ikan, daging, telur dan
sayur.
 Pemberian preparat fe
  Perrosulfat 3x200mg/hari/per oral sehabis makan
 Peroglukonat 3x200mg/hari/oral sehabis makan.
2) Anemia pernisiosa : pemberian vitamin B12
3) Anemia asam folat : asam folat 5 mg/hari/oral
4) Anemia karena perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok
dengan pemberian cairan dan transfuse darah.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama :Ny. M Ruang Rawat : Kemuning

Umur :85 Tahun No. Rekam Medik : 05-05-23

Pendidikan :SD Tgl/Jam Masuk : 18/10/2021 : 11 wita

Pekerjaan :URT Tgl/Jam Pengambilan Data : 20 Oktober 2021, 19 wita

Suku :Jawa Diagnosa Masuk :Asam Urat, Kolestrol Anemia

Agama :Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√) Brankar

Status perkawinan :Menikah Pindahan Dari : OK

Alamat : Sumberejo

Sumber Informasi :

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama
Keluhan saat ini

() Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Di RS : RSUD

 Pernah mendapat pengobatan : () Tidak (√) Ya

BB Sebelum Sakit : 54 Kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√) Tidak ( ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 0C ( ) Gelisah (√ ) Nyeri (√ ) Skala Nyeri :5 (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri mendadak saat bergerak

- Lokasi Nyeri : Lutut Frekuensi : 5 Durasi : menit

- Respon Emosional : Baik Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB :150 Cm BB 5 0 : kg - Kebiasaan mandi : 2x/hari
- Kebiasaan makan :3 x/hari Teratur (√ ) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : 1x/ hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 3 x/hari
( ) TAK (√) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√) Bersih () Kotor
(√) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
pasien telat makan, pasien tidak suka makan daging ayam - Keadaan kuku : (√ ) Pendek ( ) panjang ( ) Bersih () Kotor
- Di sembuhkan dengan : makan ikan bakar - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor : Px privasi
- Pembesaran tiroid : tidak ada - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : tidak ada Bising Usus : x/menit - Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- ( ) terpasang Infus (Up infus)
- Luka bakar : tidak ada
(dimulai tgl : Jenis cairan:RL/20tpm
(Derajat/Persen)
Dipasang di :
- Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Porsi makan yang di habiskan : ¾ dari porsi makan
belakang tubuh
- Makanan yang di sukai : buah
- Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Diet : Tidak ada
- Lain-lain
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : tidak ada Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( )Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
 CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 3000 cc/hari - Aktivitas waktu luang : nonton Tv
Jenis : Aqua Aktivitas/Hoby : tidak ada
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic (√ ) Baik - Kesulitan bergerak : (√) Tidak (√ ) Ya
- Punggung kuku :Normal Warna : merah putih - Kekuatan otot : lemah

- Pengisian kapiler : detik - Tonus otot : Abnormal

- Mata cekung : (√ ) Tidak () Ya : Ka/Ki - Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
- Konjungtiva : Sklera :
(√) Nyeri Otot ( ) Kaku otot (√ ) Lemah Otot
- Edema : ( ) Tidak (√ ) Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; cairan : Transfusi Darah
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain Up Infuse
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : mandi, BAB, mengatur
posisi berbaring
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
( ) Penurunan volume cairan ( (√) Hambatan mobilitas fisik
) Kelebihan volume cairan

ELIMINAS OKSIGENIASI
I

- Kebisaan BAB : x/hari BAK : - Nadi : x/menit Pernafasan : x/menit

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : mmHg Bunyi Nafas : Tidak ada
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis ( )
- Menggunakan diuretik : ( ) tidak ( ) ya. akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (√) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria (√ ) Normal (frekwensi : x/m ( )Mur-mur ( ) gallop
Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi ( ) demam
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : Sering BAB - Lain-lain : riwayat penyakit gastritis
( ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : (√ ) Malam (√) Siang
- Lama Tidur : Malam : 8 Jam Siang : jam
- Kebiasaan tidur :n
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak ( ) Ya,
- dipengaruhi oleh faktor : anemia
- Lain-lain :
( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Refleksi : ( ) TAK ( ) kelumpuhan
- Penglihatan : (√) TAK ( ) masalah :
- Pendengaran: (√ ) TAK ( ) masalah :
- Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- Perabaan : (√) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan : Tidak ada

(√) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma ( )
Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya :

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi ( ) Penyebab :

halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe)

- Memori : saat ini : baik yang lalu : :privasi

- Kaca mata: tidak Perilaku resiko tinggi : periksa :

- kontak lensa : tidak Transfuse darah/jumlah :tidak Kapan :

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Gambaran reaksi :

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Riwayat cedera kecelakaan :

- Facial drop : (√) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya close fraktur tibia fibula

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur : Masalah punggung : tidak

- Koordinasi :.............refleks patella ka/ki : ada

- Refleks tendom dalam bisep/trisep : Pembesaran nodus :

- Kernig sign : ( ) tidak ( ) ya Kekuatan umum :

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya Cara berjalan :

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
 ( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : Privasi - Gangguan Prostat :

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : Privasi - Sirkumsisi : ( ) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat Privasi - Payudara/testis :

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : privasi Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : Privasi payudara/Penis/Testis :

- Durasi : Privasi Kulit genetalia/Lest :

- Periode menstruasi terakhir :

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas (

) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

SOSIAL
- Lama perkawinan : , hidup dengan: Suami - Sosiologis : (√ ) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : (√) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
- Cara mengatasi stress : ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk

- Orang Pendukung Lain : - Perubahan bicara : tidak ada

- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi :

- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang

Penyakit/Kondisi : terdekat lain : baik

- Psikologis : (√ )Tak ()gelisah ( )Takut - Spiritual : (√ ) TAK

( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Kegiatan keagamaan : istigfar, dzikir

( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain :

( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik ( )
tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
 ( ) Keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan :

( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

afixime 2x1 18.00 dan 06.00

meloxilam 2x7,5 18.00dan 06.00

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

A. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic &

laboratorium)
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. D Dx. Medik : Close Fraktur tibia fibula

Umur : 66 Tahhun Ruangan :melati
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :24/04/2021

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengeluh nyeri pada bagian femur Nampak meringis bila kaki pasien di
skala nyeri 3, nampak meringis ketika angkat, sulit bergerak, melakukan
menggerakkankakia bagian kanan pada area aktifitas dengan parsial
pasca operasi Vital sign:
- Pasien mengatakan sulit bergerak, TD= 100/80
- Pasien mengatakan lemah, mengatakakn N = 98*/menit
terasa kaku R = 22*/menit
- Pasien mengatakan sulit tidur kalau malam S = 37,4˚C

ANALISA DATA

Nama Pasien :Tn. Suleman Dx. Medik : TB Paru

Umur :57 Tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin : laki- laki Tanggal : 20/04/2021
MASALAH
No. DATA
KEPERAWATAN
1 2 4
- Pasien mengeluh nyeri pada 1. Nyeri akut b.d Agen
bagian femur skala nyeri 3, pencedera Fisik
nampak meringis ketika 2. Hambatan mobilitas
menggerakkankakia bagian fisik
kanan pada area pasca operasi 3. Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan sulit
bergerak,
- Pasien mengatakan lemah,
mengatakakn terasa kaku
Pasien mengatakan sulit tidur
kalau malam
Vital sign:
TD= 100/80
N = 98*/menit
R = 22*/menit
S = 37,4˚C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. Suleman Dx. Medik : TB Paru
Umur : 57 Tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin :Laki laki Tanggal :20/04/2021
TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1. 1. Nyeri akut b.d Agen pencedera 24/04/2021
Fisik
2. 2. Hambatan mobilitas fisik
3. 3. Gangguan pola tidur
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. Suleman Dx. Medik : TB Paru

Umur :57 Tahun Ruangan : Teratai
Jenis Kelamin :Laki-laki Tanggal :20/04/2021

PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN &
NO
KEPERAWATAN KRITERIA INTERVENSI RASION
HASIL AL
1 2 3 4 5
Nyeri akut b,d agen Setelah di lakukan Observasi
pencedera bfisik tindakan 1 x 24 - Identifikasi lokasi,
jam di harapkan karakteristik, durasi,
tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
menurun dengan intensitas nyeri.
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan - Identifikasi respon nyeri
menuntaskan non verbal
aktivitas - Identifikasi faktor yang
meningkat memperberat dan
- Keluhan nyeri memperingan nyeri
menurun - Identifikasi pengetahuan
- Gelisah dan dan keyakinan tentang
kesulitan tidur nyeri
menurun - Monitor keberhasilan
- terapi komplementer yang
sudah di berikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapiutik
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis, tens, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres air hangat/air
dingin
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis, suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
- Fasilitasi istrahat dan
 tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
- Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
2 Gangguan Mobilitas Setelah di lakukan Observasi
Fisik b.d.Nyeri tindakan - Identifikasi adanya
keperawatan maka nyeri/keluhan fisik
di harapkan - Identifikasi toleransi
mobilitas fisik fisik melakukan
dapat meningkat ambulasi
dengan kriteria: - Monitor frekuensi
- Pergerakan jantung dan tekanan
ekstremitas darah sebelum
meningkat ambulasi
- Kekuatan otot - Monitor kondisi
meningkat umum selama
- Nyeri menurun melakukan ambulasi
- Kelemahan Terapiutik
fisik menurun - Fasilitasi aktifitas
- Kaku sendi ambulasi dengan alat
menurun bantu(mis,
tongkat/kruk)
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
 - Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
di lakukan ( sesuai
toleransi)
3 Gangguan pola tidur Setelah di lakukan Observasi
b.d kurang kontrol tindakan - identifikasi pola dan
tidur keperawatan di aktifitas tidur
harapkan pola - identifikasi faktor
tidur dapat pengganggu tidur
membaik dengan (fisik/psikologi)
kriteria hasil: - identifikasi
- keluhan makanan/minuman yang
keluhan seperti mengganggu tidur (mis,
sulit tidur, tidak kopi, teh, alkohol,
puas tidur, pola makan mendekati waktu
tidur berubah, tidur, minum banyak)
istrahat tidak - identifikasi obat tidur
cukup menurun yang di konsumsi
Terapiutik
- modifikasi
lingkungan(mis,
pencahayaan,
kebisingan, suhu, dan
tempat tidur)
- fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
- batasi wakti tidur siang
- lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (Mis, pijat,
atau pengaturan posisi)
- sesuaikan jadwal
pemberian obat atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi
- jelaskan pentingnya
tidur selama sakit
- anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
- ajkarkan relaksasi otot
autogenik/cara
nonfarmakologi lainnya.