qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui

opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb
nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer
tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
KEBIJAKAN
KUALIFIKASI DANKOMPETENSI STAF
dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx
2018

cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio
pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj
klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
NO: A.01/RSUDY/VII/2018/060

Tentang:
Tata Kelola Manajemen Staf/Kepegawaian
RSU Dharma Yadnya

Menimbang :

1. Bahwa dalam menjalankan misi dan tujuannya, Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya
memerlukan efektivitas dalam menjalankan fungsi-fungsi organisasi sebagaimana
termuat dalam struktur organisasi.
2. Bahwa diperlukan kejelasan terkait tata kelola staf di rumah sakit baik klinis maupun non
klinis yang sesuai dengan standar peraturan yang berlaku
3. Bahwa dalam melaksanakan tata kelola staf tersebut serta diperlukannya penetapan
dengan surat keputusan Direktur RSU Dharma Yadnya.
Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No.5063)
2. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No.5072)
3. Undang-Undang No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
4. Permendagri No.1 Tahun 2002 Tentang Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Daerah
5. Akte Notaris No: 119 tahun 2008 tentang Badan Pendiri Yayasan Dharma Usada Resi
Markandeya
6. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Dharma Usada Resi Markandeya Nomor:
02/YDURM/II/SK/Dpr/2015, tentang Pengangkatan Direkur RSU Dharma Yadnya

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PERTAMA : Kebijakan Direktur RSU Dharma Yadnya tentang Tata Kelola Manajemen Staf di
RSU Dharma Yadnya
KEDUA : Tatakelola manajemen staf tersebut tertuang dalam pasal-pasal kebijakan ini
KETIGA : Apabila di kemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan penyesuaian dan penyempurnaan sebagaimanaperlunya.

Pasal 1
Perencanaan Staf

1) Dalam merencanakan kebutuhan staf di RSU Dharma Yadnya mengacu pada perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan, serta memiliki kejelasan hubungan
2) Perencanaan kebutuhan SDM berdasarkan usulan unit kerja dengan mengisi form usulan
3) Perencanaan SDM dilaksanakan pada Bulan Januari untuk kebutuhan tahun berjalan.
4) Pimpinan RS bertanggungjawab terhadap pemuktahiran secara terus-menerus perencanaan staf
5) Rapat perencanaan Staf minimal dilakukan setiap 1 tahun sekali

Pasal 2
Pola Ketenagaan, Syarat Jabatan dan Penempatan Staf

1) Penyusunan pola ketenagaan RSU Dharma Yadnya dilakukan berdasarkan usulan kebutuhan unit
kerja dengan menggunakan penghitungan analisa beban kerja
2) Penyusunan pola ketenagaan ini sebagai dasar di dalam penyusunan perencanaan staf
sebagaimana pada pasal 1 ayat 1)
3) Dalam menyusun pola ketenagaan berdasarkan kesepakatan dalam rapat unit
4) Penempatan dan penempatan kembali staf mempertimbangkan kompetensi, kebutuhan pasien,
agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi yang dimuktahirkan secara terus menerus yang diatur
lebih lanjut dalam panduan
5) Didalam menetapkan jumlah staf RS dapat mempertimbangkan misi RS, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan untuk merawat pasien serta pengembangan pelayanan
6) Setiap staf memiliki urain tugas, tanggungjawab dan wewenang didalam melaksanakan tugasnya
7) Setiap jabatan memiliki syarat pendidikan, keterampiilan dan pengetahuan
8) Staf yang memiliki tugas rangkap, yaitu sebagai manajemen dan fungsional memiliki 2 uraian
tugas yang berbeda sesuai dengan bidang tugasnya

Pasal 3
Proses Seleksi

1) Proses seleksi staf dilakukan oleh bagian SDM dan Unit kerja yang membutuhkan
2) Proses seleksi dilakukan secara tersentralisasi dan efisien oleh RS
3) Proses seleksi meliputi: pemanggilan, tes tulis, tes wawancara
4) Tes tulis meliputi: Pengetahuan Umum, Kompetensi dan tes Potensi diri
5) Tes wawancara meliputi: Penampilan, Komitmen, Kejujuran, Motivasi dan Inovasi
6) Proses seleksi dilakukan secara seragam di RSU Dharma Yadnya

Pasal 4
Seleksi Staf Klinis

1) Seleksi staf klinis meliputi: Medis, Keperawatan, Radiografer, Farmasi, Analis Kesehatan dan
Gizi
2) Proses seleksi dilakukan untuk memastikan tingkat pengetahuan, keterampilan dan Kompetensi
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien
3) Evaluasi staf klinis dilakukan saat selesai orientasi, 3 bulan masa percobaan dan setiap tahun
secara rutin untuk mengetahui kesesuaian denagn kebutuhan
4) Data-data yang diperlukan untuk evaluasi staf klinis disediakan oleh unit kerja di RS
5) Didalam mengevaluasi staf klinis/Medis dapat melibatkan berbagai unsur yang kordinasikan oleh
bidang pelayanan medis
 Pasal 5
Seleksi Staf Non Klinis

1) Seleksi staf non klinis dilakukan secara seragam di RSU Dharma Yadnya
2) Proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi yang sesuai dengan
kebutuhan RSU Dharma Yadnya
3) Evaluasi staf non klinis dilakukan setiap selesai orientasi, 3 bulan masa percobaan dan setiap 1
tahun sekali secara rutin
4) Evaluasi dilakukan oleh atasan langsung dan diketahui oleh atasan tidak langsung

Pasal 6
File Kepegawaian

1) File kepagawaian memuat tentang kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf
2) File kepegawaian juga memuat terkait dengan proses seleksi
3) File kepegawaian memuat tentang uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang
4) Dalam file kepegawaian juga memuat terkait dengan riwayat pekerjaan, evaluasi dan penilaian
kinerja
5) File kepegawaian selalu dimuktahirkan
6) Rumah sakit menetapkan staf yang bertanggungjawab terhadap file kepegawaian tersebut

Pasal 7
Orientasi

1) Orientasi staf meliputi orientasi umum dan orientasi khusus

2) Orientasi staf diberikan kepada staf klinis maupun non klinis serta staf kontrak, magang dan
peserta didik
3) Orentasi umum dilakukan oleh penaggungjawab Diklat selama 2 hari dengan materi: profile RS,
PPI, Keselamatan Pasien, Mutu, K3RS, Peraturan RS, teknik pencampuran obat dan Jenis
pelayanan atau disesuaikan dengan kebutuhan
4) Orientasi khusus dilakukan pada unit kerja selama 1 minggu yang meliputi: struktur unit,
pengenalan unit danfasilitas, SPO serta kebijakan pelayanan Unit
5) Dalam pelaksanaan orientasi sekurang-kurangnya memuat TOR, daftar hadir, materi dan
Narasumber sebagaimana pasal 7 ayat 3) dan ayat 4)

Pasal 8
Pendidikan dan Pelatihan serta Keselamatan dan Kesehatan Kerja

1) Program pelatihan staf diselenggarakan oleh penanggungjawab Diklat

2) Dalam menyusun program pelatihan (Trainning need Analysis) dapat menggunakan sumber
sebagai berikut:
a. Hasil kegitan pengukuran mutu dan keselamatan pasien
b. Monitor dari manajemen fasilitas
c. Penggunaan alat medis baru
d. Keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evaluasi kinerja
e. Prosedur klinis baru
f. Rencana memberikan layanan baru dikemudian hari
3) Program Diklat pada staf dapat dilakukan secara in-house training maupun ekternal yang relevan
untuk meningkatkan pengetahuan staf
4) Setiap karyawan minimal mendapat pelatihan 20 Jam per tahun
5) Seluruh staf wajib terlatih Bantuan Hidup Dasar (BHD)
6) Staf klinis/Tim Blue Code wajib mengikuti pelatihan Bantuan Hidup Lanjut/Resusitasi
7) Pelatihan setiap staf diulang minimal setiap 2 tahun sekali
8) Tim K3RS menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf
9) Kesehatan dan keselamatan staf lebih lanjut agar dibuatkan program untuk pelaksanaannya
10) Dalam mendukung program keselamatan staf diupayakan cara-cara agar staf terhindar dari
kekerasan di tempat kerja, seperti Black Code, dll
11) Didalam menyususun program kesehatan dan vaksinasi, mengaju pada:
a. Epidemiologi penyakit
b. Risiko staf terpapar atau tertular pada saat melakukan pemeriksaan
12) Evaluasi dan konseling serta tindaklanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi dan
berkoordinasi dengan penanggungjawab PPI
13) Tim K3RS melakukan identifikasi terhadap area yang berpotensi terjadi kekerasan ditempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko
14) Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat dan didokumentasikan untuk
rencana tindaklanjut

Pasal 9
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan Rekredensial staf medis

1) Proses seleksi, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis diatur dalam Medical Staf
Bylaws
2) Setiap Dokter yang melaksanakan pelayanan di RSU Dharma Yadnya wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi yang ada
3) Setiap staf medis dilakukan verifikasi dari sumber aslinya
4) Pengangkatan staf medis tidak dilakukan sampai setidaknya izin/STR sudah terverifikasi
5) Bagi staf medis yang belum memiliki kewenangan mandiri dilakukan supervisi sesuai
tingkatannya dengan frekuensi yang telah ditetapkan sekurang-kurangnya 2 kali dalam seminggu
6) Supervisor yang melakukan supervisi pada staf medis yang belum memiliki kewenagan mandiri
didokumentasikan dalam kewenangan klinisnya

Pasal 10
Kewenangan Klinis staf Medis

1) Kewenangan klinis staf medis ditetapkan oleh Direktur berdasarkan rekomendasi Komite Medis
termasuk kewenangan tambahan
2) Kewenangan klinis tambahan pada staf klinis terverifikasi dari sumber aslinya
3) SPK dan RKK staf Klinis dapat berbentuk cetakan atau elektronik (sofcopy) yang tersedia di
semua unit pelayanan
4) Pengawasan pelaksanaan bahwa staf klinis melaksanakan SPK dan RKK dilakukan oleh
penaggungjawab unit
 Pasal 11
Monitoring dan Evaluasi berkelanjutan anggota staf Medis

1) Setiap staf klinis dilakukan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu, praktek professional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
2) Pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktek professional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi: Prilaku, pengembangan professional dan kinerja klinis
3) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di review secara obyektif dan berdasar
bukti jika ada, dilakukan Benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit
4) Data dan informasi proses monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit
pelayanan, ketua KSM, Sub Komite Mutu, yang mana hasil dan kesimpulan serta tindakan yang
dilakukan didokumentasikan didalam file kepegawaian
5) Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf klinis, dilakukan proses
tindaklanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasikan dalam file staf medis dan
disampaikan ketempat staf medis memberikan pelayanan

Pasal 12
Penempatan ulang dan Rekredensial staf Medis

1) Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan, kredensial staf medis dilakasanakan
setiap 3 tahun
2) Proses pelaksanaan rekredensial merupakan proses untuk memberikan kewenangan klinis dengan
ditetapkan kewenangannya, ditambah atau dikurangi

Pasal 13
Kredensial Staf keperawatan

1) Staf keperawatan didalam melaksanakan tugasnya harus dilakukan kredensial sesuai dengan
peraturan yang berlaku
2) Setiap staf keperawatan dilakukan verifikasi ke sumber asli sebelum ditugaskan pada unit
pelayanan
3) Staf keperawatan dilakukan rekredensial setiap 3 tahun sekali
4) Dalam melaksanakan kredensial maupun rekredensial dilakukan oleh komite keperawatan
melalui sub komite kredensial
5) Dalam melaksanakan kredensial tersebut komite keperawatan dapat membentuk panitia adhock
yang terdiri dari kepala unit pelayanan yang dianggap kompeten
6) Mekanisme pelaksanaan kredensial staf keperawatan diatur lebih lanjut dalan sebuah panduan
atau SPO

Pasal 14
Penetapan SPK dan RKK staf Keperawatan

1) Direktur menetapkan SPK dan RKK staf keperawatan berdasarkan rekomendasi dari Komite
Keperawatan
2) Dalam keadaan darurat, Direktur RS dapat memberikan kewenangan klinis secara langsung
kepada staf keperawatan sesuai area kompetensinya
3) SPK dan RKK harus diketahui oleh staf bersangkutan dan terdapat pula pada unit pelayanan
tempat staf Keperawatan bekerja

Pasal 15
Keterlibatan staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS

1) Staf keperawatan terlibat didalam peningkatan mutu di rumah sakit

2) Keterlibatan mutu staf keperawatan di RS dapat dilakukan melalui GKM, PSBH, PSQH, PDSA,
PIC Data, Tim analisis Data, melaporkan diri secara aktif jika terpapar pajanan cairan atau jarum
suntik
3) RS dapat memberikan penghargaan atas kinerja staf keperawatan didalam keterlibatannya untuk
berperan serta didalam peningkatan mutu

Pasal 16
Kredensial PPA lainnya

1) Setiap staf PPA lainnya seperti Analis Kesehatan, Farmasi, Radiografer dan ahli gizi dilakukan
proses kredensial
2) Staf PPA juga dilakukan verifikasi ke sumber aslinya secara seragam
3) Proses rekredensial setiap PPA lainnya dilakukan setiap 3 tahun sekali
4) Proses kredensial PPA lainnya dilakukan oleh Komite Penunjang, dimana komite penunjang
menunjuk kepala unit masing-masing sebagai verifikator kewenangan klinis yang dimohonkan
5) Proses kredensial PPA lainnya diatur lebih lanjut dalan sebuah panduan maupun SPO

Pasal 17
Penetapan SPK dan RKK PPA lainnya

1) SPK dan RKK PPA lainnya ditetapkan oleh Direktur RS berdasarkan rekomendasi dari Komite
Penunjang
2) SPK dan RKK harus diketahui oleh staf bersangkutan dan terdapat pula pada unit pelayanan
tempat staf PPA bekerja
Pasal 18
Keterlibatan PPA lainnya dalam peningkatan mutu RS

1) Staf PPA lainnya ikut terlibat didalam peningkatan mutu rumah sakit
2) Terdapat dokumen penilaian staf PPA lainnya terhadap keterlibatannya didalam peningkatan
mutu di rumah sakit
3) RS dapat memberikan penghargaan atas kinerja staf PPA lainnya didalam keterlibatannya untuk
berperan serta didalam peningkatan mutu

Denpasar, 16 Juli 2018

RSU Dnarma Yadnya

dr. I Gusti Agung Ngurah Anom, MARS

Direktur