SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TEMPAT USAHA PEDAGANG KAKI

LIMA (PKL)/USAHA MIKRO DAN KECIL DENGAN MENGGUNAKAN

SARANA DAN PRASARANA FORUM HEALING MEHAYU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
No KTP : ……………………………………………………………………………………………
No. Telp : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha : Kuliner
c
…………………………………………………………………………………………….
: Non Kuliner
c
…………………………………………………………………………………………….

Adalah Anggota pedagang dengan izin pemakaian tempat usaha yang menggunakan sarana dan
prasarana Healing Mehayu, sesuai ketentuan dan selama menggunakan tempat usaha tersebut,
saya akan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Masyarakat Tanggamus.
2. Mematuhi arahan pengurus.
3. Memakai APD ( masker, sarung Tangan, tutup rambut )
4. Menempati lokasi sesuai dengan urutan denah.
5. 3 ( tiga ) kali tidak hadir tanpa keterangan maka dianggap mengundurkan diri
6. Menggunakan bahan alami sebagai Kemasan demi Meminimalisir penggunaan kemasan plastic
7. Dilarang menggunakan streofom sebagai kemasan
8. Wajib membayar iuran kebersihan sebesar Rp. 5000,- ( lima ribu rupiah )
9. Pedagang yang menggunakan tenda UMKM, membayar biaya perawatan tenda sebesar Rp.
20.000,- ( dua puluh ribu Rupiah )
10. Pedagang yang menggunakan tenda pribadi membayar iuran lokasi sebesar Rp. 10.000,- (
sepuluh ribu rupiah ).
11. Di larang mereplikasi jenis dagangan.
12. Menjaga kebersihan, keamanan, keindahan, ketertiban lingkungan tempat usaha.
13. Tidak memindah tangankan (menyewakan/memperjual belikan) kepihak lain, kecuali kepada
keluarga istri/suami/anak/ menantu berdasarkan Kartu Keluarga (sebutkan nama).
14. Memasang nama, foto dan harga produk yang dijual pada tempat usaha.
15. Melaporkan dan mengusir Pedagang yang tidak bertanda Pengenal/tidak resmi kepada Panitia .
16. Pedagang kuliner menjual produk yang higienis dan tidak mengandung lonnalin, borax,
rodhamin dan bahan berbahaya lainnya.

Apabila saya tidak mematuhi ketentuan di atas dan peraturan yang telah ditetapkan, maka saya
bersedia menerima sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan. Demikian Surat Pernyataan ini
dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran penuh

Pengurus Forum Healing mehayu

Yang membuat Mengetahui

Pernyataan ketua Forum Heal Me

Materai

…………………………………… Abdul Walid