Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang KEDIRI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 131821011022P000524

*131821011022P000524*
FKTP : TAROKAN(13182101)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEDIRI(0186)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RSUD GAMBIRAN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YULIANTO Umur : 28 Tahun : 25-Jul-1994

No. Kartu BPJS : 0000678107147 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Periapical abscess without sinus
(K04.7)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Oct-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 07:30 - 14:30

DRG. D.P.A. PUSPA UDAYANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YULIANTO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)