PANDUAN KOREKSI REKAM MEDIS

RSIA MUHAMMADIYAH MALANG

BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
1. Tata cara atau metode dalam melakukan pembetulan (koreksi) jika terjadi
kesalahan dalam pencatatan rekam medis oleh tenaga kesehatan yang berhak
mengentri data kedalam rekam medis.
2. Setiap pasien yang diperiksa atau ditanggani di Rumah Sakit Ibu Anak
Muhammadiyah sebagai pasien rawat inap, rawat jalan termasuk pasien
emergency dan pelayanan penunjang medis, laboratorium dan radiologi yang
wajib mempunyai rekam medis dan apabila salah wajib melakukan koreksi.
3. Setiap rekam medis pasien memuat informasi yang mendukung diagnosis, dan
pengobatan yangdiberikan serta mendokumentasikan tujuan dan hasil
pengobatan.

B. TUJUAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Tujuan dari panduan ini adalah untuk memberikan panduan pendokumentasian isi
rekam medis pasien dalam format yang baku untuk menginformasikan adanya
integrasi dan kontinuitas dari perawatan pasien di antara petugas kesehatan.
1. Menjaga aspek legal dokumen rekam medis
2. Sebagai pedoman bagi tenaga kesehatan dalam melakukan pembetulan
(koreksi) pencatatan rekam medis.
3. Menjaga mutu pencatatan rekam medis Kebijakan Pedoman Pelayanan Rekam
Medis Tahun 2013 No. HK.00.01/I.VI/433/2013.

C. PROSEDUR
Jika terjadi kesalahan pencataan data pada rekam medis, maka tenaga / praktisi
kesehatan yang bertanggung jawab harus melakukan pembetulan (koreksi) terhadap
pencatatan yang salah dengan cara;
1. Mencoret tulisan yang salah dengan bolpoint warna hitam ataubiru (tidak boleh
pakai tip-ex atau spidol), tulisan yang salah masih terbaca.
2. Memberikan paraf disebelah kata atau kalimat yang telah dicoret.

1
 3. Menulis tanggal dilakukan pembetulan (koreksi) di sebelah paraf.
4. Menulis kata atau kalimat yang benar diatas / disebelah kanan kata atau
kalimat yang dicoret.

D. LANDASAN HUKUM PERSETUJUAN TINDAKAN

1) Landasan yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia yaitu :
UU No. 29/2004 tentang praktik kedokteran pada pasal 46 :
a) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis ;
b) Rekam medis sebagaimana maksud pada ayat :
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan;
(2) setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
2) UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, disebutkan bahwa setiap
tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga
kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar
profesi dan menghormati hak pasien.
Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakann
sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat:2). Standar
profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah.
Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien
seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud dengan hak pasien antara lain ialah
hak terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas rahasia
kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion)
3) Keputusan Menteri Kesehatan tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah
sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang
baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
(a) mempunyai dan merawat statistic yang up-to-date (terkini) dan
(b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan.

2
4) Permenkes No.749a tahun 1989 tentang rekam medis/ medical records. Dalam
peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur
penyelenggaran rekam medis.
5) Surat keputusan direktorat jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991tentang
penyelenggaraan rekam medik.
Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.
6) PP no. 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
Peraturan pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini
rekam medis.
7) Permenkes no. 585 tahun 1989 tentang persetujuan tindakan medik.
Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetuajuan pasien terhadap
tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara
lengkap terhadap akibat dan resiko yang ditimbulkannya.
8) SE direktorat jenderal pelayanan medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang
petunjuk teknis pengadaan formulir rekam medis dasar dan pemusnahan arsip
rekam medis.
Surat edaran ini mengatur tata cara pengabdian dan pemusnahan rekam medis.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. KOREKSI REKAM MEDIS

Panduan ini ditujukan untuk semua staff medis maupun staff klinis yang telah
diberikan kewenangan di dalam ruang lingkup praktiknya, diberikan kewenangan
klinis dan/atauuraian pekerjaan untuk mencatat atau mendokumentasikan di dalam
dan atau akses pada rekam medis pasien.
B. TANGGUNG JAWAB
1. Surat Keputusan DirekturRumah Sakit Ibu Anak Muhammadiyah bertanggung
jawab untuk memantau bahwa mekanisme dokumentasi rekam medis telah
diimplementasi secara keseluruhan.
2. Direktur Rumah Sakit Ibu Anak Muhammadiyah bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa semua manager pelayanan.
C. LEGIBILITAS
Semua penulisan dan tanda tangan harus dapat dibaca. Tinta hitam
direkomendasikan untuk penulisan hardcopy rekam medis. Setiap pencatatan yang
dilakukan tidak meloncati baris yang ada dan berikan garis penutup padasisa baris
yang ada.
D. PRINSIP PENCATATAN
Setiap halaman dari rekam medis hard copy harus dapat diidentifikasi dengan
menggunakan namapasien dan nomor rekam medis yang lengkap.
Jika Unit Rekam Medis menerima dokumen yang tidak lengkap, tidak terbaca
dan atau tidak ada identifikasi pasien, maka usaha yang sesuai dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi pasien dengan baik, jika dokumen sudah berhasil diidentifikasi
akan digabungkan ke dalam rekam medis pasien
Dokumen pasien yang tidak dapat diidentifikasi akan dikembalikan ke tempat
dokumen tersebut berasal. Jika area asal dokumen tersebut tidak dapat diidentifikasi,
maka Instalasi Rekam Medis akan mengirimkan dokumen tersebut kepada klinik
administratir keperawatan yang sesuai untuk resolusi. Sebagai hasilnya maka satu
dari hal-hal berikut ini akan terjadi:
1. Pasien akan teridentifikasi, termasuk informasi demografik.
2. Ditambahkan dan dokumen tersebut dikembalikan kepada Unit Rekam Medis 
untuk pengisian atau, Jika pasien tidak dapat diidentifikasi, maka dokumen

4
 akan dikirim kembali ke unit yang mengirimkan sebelumnya, Jika tidak dapat
mengidentifikasi siapa yang membuat dokumen tersebut maka dokumen
tersebut akan dibuang.
E. WAKTU DOKUMENTASI
Semua penulisan harus disertai dengan pencatatan waktu dan tanggal. Penulisan
rekam medis harus tepat waktu. Penulisan harus dilakukan pada saat pengobatan atau
penanganan diberikan atau pada saat observasi yang akan didokumentasikan dilakuk
an, atau segera setelahnya. Penulisan tidak boleh dilakukan sebelum dikerjakan lebih
awal,dan jika penulisan rekam medis hardcopy secara retrospektif, maka pencatatan
haru sesuai dengan tanggal dan waktu yang sesuai dengan saat penulisan dilakukan.
Tuliskan alasan untuk keterlambatan penulisan dan berikan tanda tangan.

F. KOREKSI DOKUMENTASI REKAM MEDIS HARDCOPY

Jika kesalahan terjadi pada penulisan rekam medis yang ditulis tangan,
informasi tersebut tidakboleh dihapus atau dihitamkan dengan spidol, menggunakan
tipxe A, menulis di atas informasi yang salah tersebut, dll. Jika kesalahan terjadi,
beri 1 garis di atas informasi yang salah tersebut coret dengan 1 garis saja, untuk
megingatkan mengenai penulisan atau dokumentasi yang salah tersebut. Jika
kesalahan baru disadari setelah penulisan telah selesai atau lengkap maka prosedur
berikutharus dilakukan:
1. Buat satu  garis untuk mencoret penulisan yang salah. Informasi yang
salah tersebut harustetap bisa dibaca.
2. Tuliskan waktu dan tanggal dari penulisan yang baru dikoreksi.
3. Dokumentasikan informasi yang benar.
4. Berikan paraf,Jika kegiatan tidak atau lalai didokumentasikan atau tidak ditulis
tepat waktu, atau membutuhkan klarifikasi, prosedur berikut harus dilakukan:
5. Lengkapi penulisan baru secepat mungkin setelah dokumentasi asli.
Identifikasi penulisan tersebut sebagai penulisan terlambat
atau tertinggal, tambahanatau penulisan klarifikasi atau koreksi.
6. Tuliskan tanggal dan waktu saat itu.(dentifikasi atau merujuk pada tanggal dan
insiden untuk penulisan terlambat, tambahan atau klarifikasi yang tertulis.

5
 BAB III
PENUTUP

Buku panduan Koreksi Rekam Medis di Rumah Sakit Ibu Anak Muhammadiyah
Srengat disusun untuk menjadi acuan dalam pelaksanaan pelayanan pembetulan atau
koreksi tentang penulisan yang salah yang dapat dilakukan oleh Dokter atau petugas medis
yang bersangkutan. Dengan adanya panduan ini diharapkan dapat memberikan acuan
kepada seluruh staf rumah sakit untuk turut membantu melaksanakan panduan koreksi
penulisan rekam medis yang salah.