Tgl
Hasil
1. Diagnosis Sudah mengerti
Belum mengerti
Ukur Pengobatan
Tgl
Belum mengerti
Belum mengerti
Hasil
Belum mengerti
Tolak
Tgl
Belum mengerti
Nama Pasien :
Target
9. Lain-lain ...................................................
KESELAMATAN PASIEN