Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

nutrisi
Perspektif

Penatalaksanaan Klinis Puasa Intermiten Pada

Penderita Diabetes Mellitus
Martin M. Grajower1dan Benjamin D. Horne2,*
1 Divisi Endokrinologi, Fakultas Kedokteran Albert Einstein, Bronx, NY 10463, AS; grajower@msn.com
2 Direktur Kardiovaskular dan Epidemiologi Genetik, Institut Jantung Pusat Medis Intermountain, dan
Departemen Informatika Biomedis, Universitas Utah, Salt Lake City, UT 84107, AS
* Korespondensi: benjamin.horne@imail.org

---- -
Diterima: 13 Maret 2019; Diterima: 16 April 2019; Diterbitkan: 18 April 2019 ---

Abstrak:Puasa intermiten semakin populer sebagai cara menurunkan berat badan dan mengendalikan penyakit
kronis. Pasien dengan diabetes mellitus, baik tipe 1 dan 2, terdiri dari sekitar 10% dari populasi di Amerika Serikat
dan kemungkinan akan tertarik untuk mengikuti salah satu dari banyak metode puasa intermiten. Studi tentang
keamanan dan manfaat puasa intermiten dengan diabetes sangat terbatas, dan sayangnya rekomendasi kesehatan
saat ini muncul terutama dari ahli penurunan berat badan dan penelitian pada hewan. Pedoman medis tentang
bagaimana mengelola puasa intermiten terapeutik pada pasien dengan diabetes tidak ada. Bukti untuk membangun
pedoman klinis semacam itu untuk orang dengan diagnosis diabetes hampir tidak ada, dengan hanya satu
percobaan acak dan beberapa laporan kasus. Artikel ini memberikan gambaran tentang pengetahuan yang tersedia
dan tinjauan literatur terkait yang sangat terbatas tentang efek puasa intermiten di antara penderita diabetes. Ini
juga mengevaluasi masalah keamanan dan kemanjuran yang diketahui seputar perawatan untuk diabetes dalam
keadaan puasa. Berdasarkan data yang terbatas dan pengetahuan tentang praktik terbaik, makalah ini mengusulkan
pedoman berbasis ahli tentang cara mengelola pasien dengan diabetes tipe 1 atau 2 yang tertarik dengan puasa
intermiten. Keamanan setiap pengobatan farmasi yang relevan selama periode puasa dipertimbangkan. Ketika
dilakukan di bawah pengawasan penyedia layanan kesehatan pasien, dan dengan pemantauan glukosa pribadi yang
tepat, puasa intermiten dapat dilakukan dengan aman pada pasien diabetes.

Kata kunci:pembatasan energi intermiten; puasa intermiten; puasa alternatif hari; puasa berkala; pemberian makan
yang dibatasi waktu

1. Perkenalan

Istilah puasa intermiten berkonotasi pengurangan asupan kalori secara intermiten. Ini dapat bervariasi
dari beberapa jam di siang hari hingga periode 24 jam penuh. Itu bisa dilakukan karena alasan agama, seperti
selama Ramadhan atau Yom Kippur, atau karena alasan kesehatan, termasuk penurunan berat badan. Pada
artikel ini, kami hanya akan membahas puasa intermiten non-agama yang dilakukan untuk tujuan kesehatan
dan akan meninjau manfaat, baik potensial atau terbukti, serta masalah keamanan pada pasien diabetes
mellitus, baik tipe 1 dan 2. Artikel telah ditulis di bagaimana mengelola puasa agama dan pembaca yang
tertarik dengan topik ini dirujuk ke artikel ini [1-4].

2. Definisi

Istilah puasa intermiten, bila digunakan untuk alasan kesehatan atau penurunan berat badan, telah digunakan untuk
menggambarkan berbagai jenis pembatasan kalori (lihat Tabel1). Beberapa penulis menggunakannya ketika pasien menahan asupan
kalori selama beberapa jam berturut-turut di siang hari (seringkali 16 jam dengan semua asupan energi selama 8 jam lainnya dalam
sehari) [5], lainnya selama sehari penuh sekali atau dua kali seminggu [6], dan lainnya tiga atau empat hari per minggu [7]. Beberapa
protokol mengizinkan asupan protein tetapi tidak ada karbohidrat dan masih memberi label intermiten

Nutrisi2019,11, 873; doi:10.3390/nu11040873 www.mdpi.com/journal/nutrients

Nutrisi2019,11, 873 2 dari 11

puasa [8]. Yang lain mengizinkan karbohidrat atau nutrisi makro/mikro hingga batas yang masih akan
mendorong ketosis dan, meskipun itu hanya diet rendah kalori, karena popularitas puasa, ini telah diberi label
diet yang meniru puasa [9]. Dalam semua kasus, asupan cairan non-kalori diperbolehkan (yang merupakan
salah satu perbedaan utama bila dibandingkan dengan puasa agama) dan karena itu secara signifikan
mengurangi risiko dehidrasi dan hipotensi, pertimbangan utama dalam puasa agama.

Tabel 1.Protokol berbeda berlabel puasa intermiten.

Protokol Frekuensi Durasi Pertimbangan Tambahan

Pemberian makan terjadi selama 8 jam hari lainnya, biasanya di awal hari setelah bangun
Waktu-Dibatasi
Setiap hari 16 jam dari tempat tidur. Varian yang lebih ketat membatasi pemberian makan hingga 6 jam
Makanan
siang hari dan puasa terjadi selama 18 jam.

Satu≈ Makanan 500 kalori * dikonsumsi sekitar titik tengah atau≈ 12 jam
menjadi periode 24 jam. Misalnya, dalam satu penelitian, subjek “diinstruksikan untuk
Alternatif-Hari satu sama lain mengonsumsi 25% dari asupan energi awal sebagai makan siang (antara pukul 12 siang
24 jam
Puasa hari dan 2 siang) pada hari-hari puasa …” (hal. 931) [10]. Saat makan sudah termasuk, secara
teknis ini adalah makanan yang sangat rendah kalori tanpa puasa
rejimen atau "sebagian cepat."

Satu kali makan 500–600 kalori * dikonsumsi pada hari puasa. Misalnya, satu
penelitian menginstruksikan subjek untuk mengikuti "diet 500 hingga 600"
Dua kali per
“5:2 Pola Makan” 24 jam kkal/hari selama 2 hari dalam seminggu ... ” (hal. 3) dan sebagian besar hari puasa
pekan
tidak berurutan [8]. Saat makan sudah termasuk, secara teknis ini adalah
rejimen sangat rendah kalori yang tidak berpuasa, atau "puasa parsial".

Mingguan Satu Hari sekali per

24 jam Regimen puasa hanya air.
Puasa pekan

Meniru Cepat sekali per Diet ketogenik rendah kalori tanpa puasa. Ini adalah rejimen non-
120 jam
Diet bulan puasa yang memungkinkan sejumlah kecil makronutrien.

Jus Sepuluh hari Tidak teratur Jus buah atau kaldu dikonsumsi selama periode puasa, tetapi tidak
240 jam
Cepat frekuensi makanan padat.

Regimen lainnya Bervariasi Bervariasi Banyak kemungkinan pendekatan berbasis frekuensi dan waktu yang mungkin.

* Makanan mungkin opsional dan waktunya selama hari puasa dapat bervariasi, tergantung pada rejimen
spesifik yang diikuti.

3. Mekanisme Aksi

Sebagian besar penelitian puasa intermiten berfokus pada penurunan berat badan sebagai tujuan utama.7,8,10-
12]. Studi tersebut dilakukan dengan konsep bahwa manfaat kesehatan utama dari puasa intermiten muncul dari
penurunan berat badan. Karena itu, pemberian makan yang dibatasi waktu, puasa alternatif, dan rejimen diet 5:2
tidak dimaksudkan untuk menjadi ketotik, tetapi terutama untuk mendorong peningkatan kesehatan melalui
mekanisme khas yang terkait dengan penurunan berat badan. Untuk tinjauan yang lebih menyeluruh dari studi
manusia tentang efek puasa intermiten pada perubahan berat badan, kami menyarankan makalah tinjauan oleh
Malinowski dan rekan (dan khususnya Bagian 5 dan Tabel 5 di Malinowski) [13].
Sementara ketosis bukanlah tujuan atau harapan dari rencana waktu makan tersebut, beberapa rejimen puasa dapat
mencapai ketosis. Anton dkk. [14] telah menggunakan istilah "saklar metabolik" untuk menggambarkan "pergeseran
preferensi tubuh dari penggunaan glukosa dari glikogenolisis ke asam lemak dan keton yang diturunkan dari asam
lemak" (hal. 255). Mereka menunjukkan bahwa "keton adalah bahan bakar yang disukai baik untuk otak dan tubuh selama
periode puasa dan olahraga yang diperpanjang" (hal. 255) [14].
Peralihan metabolisme terjadi ketika simpanan glikogen di hati habis, umumnya 12 jam setelah penghentian
asupan makanan, dan lipolisis jaringan adiposa meningkat untuk menghasilkan lebih banyak asam lemak dan gliserol.
Asam lemak bebas diangkut ke hati di mana mereka dioksidasi menjadi -hidroksibutirat dan asetoasetat. Mereka
diubah menjadi energi melalui beta-oksidasi. Umumnya, proses ini melibatkan peningkatan asam lemak yang
bersirkulasi dan perubahan lain yang terkait dengan metabolisme glukosa dan asam lemak, yang perubahannya baru-
baru ini dilaporkan di antara manusia selama puasa air saja.15].
Peroksisom proliferator-activated receptor alpha (PPAR-α) menginduksi ekspresi gen yang memediasi oksidasi asam lemak
dalam sel otot. Menariknya, resistensi insulin memperpanjang waktu yang diperlukan untuk membalik saklar metabolisme dan
dengan demikian di antara penderita diabetes mungkin diperlukan waktu lebih lama untuk mulai menggunakan.
Nutrisi2019,11, 873 3 dari 11

asam lemak untuk energi. Semua implikasi dari perbedaan ini tidak dipahami tetapi berpotensi memiliki
implikasi untuk pengelolaan penderita diabetes yang melakukan puasa intermiten [14], tetapi ini memerlukan
penyelidikan pada penderita diabetes.
Dalam rejimen yang tidak melibatkan puasa yang sebenarnya (lihat Tabel).1), mekanisme "saklar
metabolik" tidak akan bekerja dan mungkin mekanisme kerjanya hanya mengurangi asupan kalori. Mekanisme
potensial lain dari manfaat kesehatan dari puasa sedang dipelajari saat ini. Ini termasuk dampak potensial
puasa intermiten pada peradangan, spesies oksigen reaktif, tekanan darah, dan kadar kolesterol.13,16],
beberapa di antaranya perubahannya mungkin terjadi hanya karena penurunan berat badan, tetapi juga
berpotensi terpengaruh melalui mekanisme yang tidak bergantung pada perubahan berat badan. Mereka juga
mungkin termasuk dampak pada mikrobioma manusia [15,16], sumbu hormon pertumbuhan manusia/faktor
pertumbuhan seperti insulin-1 [16,17], mitokondria [16], efisiensi sistem kekebalan [16], dan autofagi. [15,16]
Autophagy mengatur pasokan asam amino, dan ini baru-baru ini dilaporkan dikendalikan dalam pola tertentu
selama puasa air saja pada manusia [15]. Sebelumnya, pola peningkatan kapasitas pembawa oksigen melalui
jumlah eritrosit yang lebih tinggi dan kadar hemoglobin selama puasa air saja dilaporkan dapat meningkatkan
fungsi metabolisme atau menurunkan resistensi insulin.17]. Mekanisme lain mungkin juga ada yang baru
mulai dieksplorasi. Evaluasi lebih lanjut dari mekanisme kemungkinan efek kesehatan dari puasa intermiten
pada manusia diperlukan untuk memahami sepenuhnya dampaknya terhadap kesehatan manusia.

4. Manfaat

Resistensi insulin, ciri yang paling menonjol dari diabetes tipe 2, telah lama diketahui membaik dengan pembatasan
kalori.18]. Setelah periode puasa, sensitivitas insulin meningkat dan kadar insulin turun.11,12]. Ini menghasilkan peningkatan
kadar glukosa puasa dan postprandial. Selain itu, karena insulin menginduksi pertumbuhan jaringan adiposa, kecenderungan
untuk menambah berat badan menjadi lebih kecil dan bahkan berpotensi menurunkan berat badan.
Puasa intermiten dengan demikian diharapkan dapat mempengaruhi penurunan berat badan, terutama jika dilakukan secara
sering. Pada awal studi tentang efek kesehatan puasa, dihipotesiskan bahwa puasa dapat memperbaiki beberapa efek utama yang
tidak diinginkan dari diet penurunan berat badan.10]. Puasa intermiten kini telah ditunjukkan, bagaimanapun, dalam berbagai
penelitian kecil dan jangka pendek sama efektifnya dengan pembatasan kalori harian dalam menghasilkan penurunan berat badan.7,8
]. Jadi, bila dilakukan cukup sering, puasa bisa menjadi salah satu pilihan untuk menurunkan berat badan yang sehat, tetapi bukti
terbaik menunjukkan bahwa puasa bukanlah metode penurunan berat badan yang unggul [8,10].
Resistensi insulin dikaitkan dengan peningkatan keadaan inflamasi termasuk peningkatan protein C-
reaktif, penurunan adiponektin, ukuran partikel low-density lipoprotein (LDL), dan faktor metabolik lainnya
yang semuanya berkontribusi atau terkait dengan aterosklerosis dan perkembangan penyakit arteri koroner.
19].
Selanjutnya, insulin diketahui bersifat aterogenik serta meningkatkan risiko retensi cairan dan gagal jantung
kongestif.20,21]. Dengan demikian, mengurangi kadar insulin melalui puasa intermiten akan berpotensi mengurangi
kejadian kardiovaskular utama yang merugikan. Pengurangan insulin seperti itu mungkin dapat dicapai. Furmli dkk. [
5] melaporkan pada tiga pasien yang mampu menghentikan pengobatan insulin 5-18 hari setelah memulai puasa
intermiten, di mana mereka makan malam tetapi melewatkan sarapan dan makan siang pada hari alternatif atau 3
hari per minggu. Penyelidikan lebih lanjut dari hipotesis ini dalam populasi yang lebih besar diperlukan, tetapi
temuan ini merupakan hasil yang menggiurkan dan berpotensi mengubah paradigma jika dapat diulang dengan
aman dan andal pada populasi besar.
Puasa intermiten dan pembatasan kalori telah terbukti meningkatkan berbagai jalur metabolisme dan
inflamasi. Termasuk peningkatan heat shock protein, mempromosikan autophagy seluler, mengurangi produk
akhir glikasi lanjut, meningkatkan adiponektin, dan menurunkan sitokin inflamasi.22]. Masing-masing efek ini
menghasilkan penurunan disfungsi vaskular dan oleh karena itu diharapkan dapat meningkatkan risiko
kardiovaskular dan/atau kematian. Apakah sebenarnya perubahan akibat puasa itu signifikan dan cukup
berkelanjutan untuk melakukannya masih harus dibuktikan.
Meskipun tidak ada uji klinis prospektif manfaat kardiovaskular dari puasa intermiten (yaitu, efeknya pada
kejadian kardiovaskular utama yang merugikan secara klinis), studi populasi observasional telah
Nutrisi2019,11, 873 4 dari 11

menunjukkan manfaat kardiovaskular dan metabolisme—risiko penyakit arteri koroner yang lebih rendah dan risiko
diabetes yang lebih rendah—dari sedikitnya satu hari per bulan pembatasan energi melalui puasa (dilakukan selama
beberapa dekade) [23]. Satu uji klinis prospektif baru-baru ini melaporkan efek puasa intermiten pada kontrol
hemoglobin A .1c[8]. Di antara populasi 97 orang dengan diabetes mellitus tipe 2 (40 dari 137 yang terdaftar dalam uji
coba mengundurkan diri lebih awal), hemoglobin A1cpengurangan karena puasa intermiten adalah non-inferior
pembatasan energi terus menerus [8]. Sayangnya, penurunan berat badan dalam percobaan itu tidak berbeda pada
kelompok puasa dibandingkan dengan pembatasan kalori, dan ukuran metabolisme lainnya tidak berbeda [8]. Secara
keseluruhan, tinjauan bukti menunjukkan bahwa data manusia yang ada saat ini tidak cukup untuk
merekomendasikan penggunaan puasa intermiten atau diet rendah kalori untuk mencegah diabetes atau, di antara
penderita diabetes, untuk mencegah gejala sisa [24,25].

5. Risiko

Risiko paling cepat dengan puasa intermiten adalah potensi hipoglikemia pada pasien yang
menggunakan obat antidiabetes yang berhubungan dengan hipoglikemia, khususnya insulin (baik prandial
dan basal) dan sulfonilurea (termasuk meglitinida kerja pendek) [6,8,26]. Semua obat antidiabetes lainnya bila
digunakan baik sebagai monoterapi atau dalam terapi kombinasi tanpa insulin atau sulfonilurea jarang,
meskipun tidak pernah, terkait dengan hipoglikemia, dan oleh karena itu risikonya jauh lebih kecil meskipun
masih menjadi pertimbangan.
Dengan puasa intermiten jangka panjang, kita juga perlu khawatir tentang malnutrisi protein jika pasien
tidak sadar untuk mempertahankan asupan protein yang cukup pada hari-hari ketika mereka makan.
Malnutrisi vitamin dan mineral juga dapat terjadi dan, tergantung pada berapa hari dalam seminggu pasien
berpuasa dan apa yang mereka makan pada hari-hari mereka makan, mungkin perlu mengonsumsi suplemen
vitamin dan/atau mineral.
Risiko lain termasuk berbagai potensi bahaya yang terkait dengan asupan energi yang tidak mencukupi dan beberapa karena dehidrasi. Ini termasuk peristiwa

keamanan yang mungkin terjadi di antara siapa saja yang melakukan puasa intermiten, terlepas dari apakah mereka menderita diabetes. Efek samping tersebut mungkin

termasuk pusing, mual, insomnia, sinkop, jatuh, sakit kepala migrain, kelemahan yang membatasi aktivitas sehari-hari, dan rasa lapar yang berlebihan. Kehadiran penyakit

kronis, termasuk diabetes, dapat meningkatkan risiko mengalami banyak dari efek samping ini, seperti halnya penyakit lain termasuk penyakit arteri koroner, angina tidak

stabil, gagal jantung, fibrilasi atrium, infark miokard sebelumnya, stroke sebelumnya atau serangan iskemik transien , sebagian besar kanker, penyakit paru obstruktif

kronik, emboli paru, asma, tromboemboli pembuluh darah perifer, penyakit ginjal kronis, dan kemungkinan kondisi lainnya. Untuk orang-orang dengan penyakit kronis ini,

sedikit yang diketahui tentang respons puasa, sehingga tidak berarti bahwa mereka tidak boleh berpuasa, tetapi bagaimana risiko mereka akibat puasa diubah tidak pasti

dan memerlukan penelitian untuk dilakukan pada populasi ini. di mana ada risiko kesehatan yang tinggi. Tentu saja, mengekspos individu tersebut pada efek samping yang

serius seperti infark miokard baru, stroke, atau kematian tidak beralasan dan kehati-hatian adalah kunci saat ini mengingat kurangnya bukti pada populasi ini. tetapi

bagaimana risiko mereka karena puasa diubah tidak pasti dan memerlukan penelitian yang dilakukan pada populasi ini di mana ada risiko kesehatan yang tinggi. Tentu

saja, mengekspos individu tersebut pada efek samping yang serius seperti infark miokard baru, stroke, atau kematian tidak beralasan dan kehati-hatian adalah kunci saat

ini mengingat kurangnya bukti pada populasi ini. tetapi bagaimana risiko mereka karena puasa diubah tidak pasti dan memerlukan penelitian yang dilakukan pada

populasi ini di mana ada risiko kesehatan yang tinggi. Tentu saja, mengekspos individu tersebut pada efek samping yang serius seperti infark miokard baru, stroke, atau

kematian tidak beralasan dan kehati-hatian adalah kunci saat ini mengingat kurangnya bukti pada populasi ini.

Untuk kondisi di mana dehidrasi merupakan risiko, seperti stroke [27,28], dianjurkan untuk terhidrasi
dengan baik selama rejimen puasa apa pun. Air minum, termasuk untuk menggantikan cairan yang biasa
dikonsumsi dalam makanan, menjadi pertimbangan penting bagi orang-orang dari segala usia yang mengikuti
puasa intermiten.
Selain itu, beberapa populasi memiliki risiko unik dan harus dilarang melakukan puasa
intermiten, terutama jika mereka menderita diabetes. Ini termasuk wanita hamil dan menyusui,
anak kecil, orang dewasa lanjut usia, dan orang tua yang lemah. Individu dengan imunodefisiensi,
termasuk mereka yang telah menjalani transplantasi organ padat dan sedang dalam pengobatan
imunosupresi, juga harus menahan diri dari puasa. Orang dengan gangguan makan dan penderita
demensia memiliki tantangan unik yang kemungkinan akan diperburuk dengan sengaja melakukan
puasa, sehingga mereka tidak boleh mengikuti rejimen puasa intermiten. Pasien yang memiliki
riwayat cedera otak traumatis atau sindrom pascagegar otak juga memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami efek samping,
Nutrisi2019,11, 873 5 dari 11

6. Manajemen

Pasien dengan diabetes yang tertarik pada puasa intermiten harus didorong untuk melakukan
puasa dengan bimbingan dari praktisi kesehatan, termasuk dokter, praktisi perawat, asisten dokter,
pendidik diabetes bersertifikat, atau ahli diet terdaftar. Perhatian khusus harus diberikan pada tiga
pertimbangan: penyesuaian obat, frekuensi pemantauan glukosa, dan asupan cairan.26]. Sebagian besar
rekomendasi ini didasarkan pada pengalaman klinis penulis ketika tidak ada literatur yang tersedia,
sementara beberapa rekomendasi didasarkan pada pendekatan yang dipublikasikan dalam studi puasa
intermiten di antara orang-orang dengan diabetes.6,8].

6.1. Penyesuaian Obat

Obat antidiabetes, termasuk sulfonilurea, meglitinid, dan insulin, berhubungan dengan
hipoglikemia dan dosisnya harus disesuaikan pada hari-hari puasa intermiten.
Penyesuaian harus mempertimbangkan kontrol diabetes pasien termasuk kadar glukosa
puasa dan postprandial selama 2-4 minggu sebelumnya, kerja singkat (insulin prandial atau pompa
insulin, nateglinide dan repaglinide) atau kerja panjang (insulin basal, glyburide). , glipizide,
glimepiride) terapi, durasi puasa, dan apakah puasa menghalangi semua asupan kalori atau hanya
karbohidrat. Rekomendasi khusus untuk masing-masing obat ini dan kelas agen lainnya diberikan
di bawah ini dalam Tabel2.

Meja 2.Pertimbangan dan rekomendasi untuk penyesuaian obat antidiabetes selama puasa
intermiten.

Resiko dari
Class of Medication Drugs Dose Adjustment Comments
Hipoglikemia
Biguanides metformin low None
pioglitazone,
Thiazolidinediones low None
rosiglitazone
A caution for the half dose is that
Skip that day for a 24-h fast; as
substantial education and
utilized in one study [6], take
glyburide, monitoring may be required to avoid
half the dose for a partial day
Sulfonylureas glipizide, high hypoglycemia [6]. Another study
fast (i.e., when a meal is
glimepiride skipped the whole dose on any even
consumed at some point part
partial fasting day, which is more
way through the fasting day)
conservative and cautious [8].
nateglinide, Skip prior to a meal
Meglitinides moderate
repaglinide containing no carbohydrates

saxagliptin, The dose can be skipped because

sitagliptin, None (or can skip on the day there is no benefit to taking it and this
DPP4 Inhibitor rendah
alogliptin, puasa) would reduce healthcare costs to
linagliptin the patient.

dapagliflozin, Dosis dapat dilewati karena tidak ada

Dapat melewati hari puasa 24 jam
empagliflozin, manfaat untuk meminumnya dan ini akan
SGLT2 Inhibitor rendah ATAU harus dilewati jika khawatir
canagliflozin, mengurangi biaya perawatan kesehatan untuk
untuk dehidrasi ada
ertugliflozin pasien.
dulaglutida,
Reseptor GLP-1 albiglutida,
rendah Tidak ada
Analog, mingguan semaglutida,
exenatide-XR
Reseptor GLP-1 liraglutida, Hanya untuk lixisenatide, dengan puasa 24 jam,
rendah Tidak ada
Analog, setiap hari lixisenatida dapat melewatkan dosis

Alfa glukosidase acarbose, Lewati jika pasien tidak makan

rendah
penghambat miglitol karbohidrat makan itu

Jika indikasi utama adalah untuk

Asam empedu
colesevelam rendah Melewati menurunkan kolesterol, dosis harus
Sequestrant
diambil
Agonis Dopamin bromokriptin rendah Tidak ada
Nutrisi2019,11, 873 6 dari 11

Meja 2.Lanjutan

Resiko dari
Kelas Obat Narkoba Penyesuaian Dosis Komentar
Hipoglikemia

Ambil sepertiga dari dosis biasa Definisi terkontrol dan tidak

Insulin Basal (catatan:
NPH, Levemir,
satu studi menurun
insulin basal sebesar 50%
pada hari-hari puasa dan
masih memiliki
tingkat hipoglikemia [6],
jadi hati-hati
Dibutuhkan)
(67% dosis lebih rendah) untuk terkontrol atas kebijaksanaan
glargine 1%, tinggi pasien terkontrol; mengambil setengah dokter yang merawat berdasarkan
Basaglar dari dosis biasa (50% dosis lebih rendah) risiko hipoglikemia. Memantau
untuk pasien yang tidak terkontrol secara dekat dan proaktif.
Memantau dengan cermat dan proaktif;
glargine 3%,
sedang Tidak ada awalnya kurangi dosis jika glukosa puasa hilang
degludec
di bawah nomor yang ditentukan sebelumnya

insulin prandial (catatan:

satu studi menurun
insulin prandial oleh
70% pada hari-hari puasa dan lispro, aspart, Lewati dosis jika pasien tidak makan
tinggi Pantau dengan cermat dan proaktif
masih memiliki tingkat glulisin karbohidrat pada makanan itu
hipoglikemia yang signifikan [6],
jadi hati-hati
Dibutuhkan)

Sesuaikan tingkat basal mulai dari

10% dan mengurangi lebih lanjut
berdasarkan pemantauan glukosa;
Pompa insulin tinggi Pantau dengan cermat dan proaktif
Sesuaikan bolus berdasarkan
asupan karbohidrat pada
makan berikutnya

Lewati dosis berdasarkan di atas

70/30, 75/25,
insulin kombinasi tinggi pedoman untuk
50/50
insulin prandial

Ambil jika pasien mengambil

amilinomimetika pramlintide rendah
insulin prandial

6.1.1. Metformin, Thiazolidinedione (TZD), Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP-4) Inhibitor

Metformin, thiazolidinedione (pioglitazone dan rosiglitazone), dan inhibitor DPP-4 jarang

menyebabkan hipoglikemia dan obat-obatan ini dapat dilanjutkan seperti biasa. Metformin dan TZDs
memiliki efek menguntungkan selain hanya kontrol glukosa, dan karena itu harus dilanjutkan. Inhibitor
DPP4, di sisi lain, diresepkan hanya untuk kontrol glukosa, jadi jika pasien atau penyedia lebih suka
mereka bisa dilewati pada hari puasa.

6.1.2. Sodium-Glucose Cotransporter 2 (SGLT-2) Inhibitor

SGLT-2 Inhibitor juga jarang menyebabkan hipoglikemia; Namun, mereka juga menyebabkan diuresis
osmotik. Karena efek yang terakhir ini, jika ada perubahan dalam asupan cairan biasa pasien selama hari
puasa, mungkin tepat untuk melewatkan minum obat ini pada hari-hari di mana pasien melakukan puasa
intermiten untuk menghindari dehidrasi dan hipotensi yang diakibatkannya.

6.1.3. Sulfonilurea

Glyburide, glimepiride, dan glipizide adalah sulfonilurea long-acting dan sering dikaitkan dengan
hipoglikemia selama asupan kalori berkurang.26]. Obat-obatan ini harus selalu dikurangi dosisnya pada
tanggal puasa untuk menghindari potensi efek samping. Selanjutnya, jika pasien meminum obat ini di
malam hari, dosis yang diminum pada malam hari sebelum tanggal puasa juga harus dikurangi atau
ditahan untuk tujuan keamanan.

6.1.4. meglitinida

Nateglinide dan repaglinide adalah sulfonilurea jangka pendek. Insiden hipoglikemia dari obat-
obatan ini lebih sedikit dibandingkan dengan sulfonilurea.26]. Karena agen farmasi ini umumnya
Nutrisi2019,11, 873 7 dari 11

diresepkan untuk mengontrol hipoglikemia postprandial, mereka harus ditahan sebelum makan apa pun yang
akan dimakan pasien yang tidak mengandung karbohidrat.

6.1.5. Analog Reseptor Glukagon-Like Peptide-1 (GLP-1)

Analog reseptor GLP-1 mengurangi hiperglikemia dengan cara yang bergantung pada glukosa.
29] dan karena itu jarang dikaitkan dengan hipoglikemia. Tentu saja, untuk dulaglutide, albiglutide,
semaglutide, dan exenatide-LA sekali seminggu, penyesuaian dosis tidak mungkin dilakukan. Untuk
liraglutide harian, bagaimanapun, sementara menahan obat pada hari puasa adalah layak, risiko
hipoglikemia cukup rendah. Karena menahan dosis liraglutide harian dapat berdampak buruk pada
glukosa puasa keesokan paginya, oleh karena itu harus dilanjutkan terlepas dari rejimen puasa
intermiten. Sebaliknya, lixisenatide sekali sehari hanya menurunkan glukosa postprandial dan oleh
karena itu harus dihentikan pada hari puasa karena tampaknya tidak ada manfaat dalam
meminumnya. Tidak ada studi berbasis bukti untuk mendukung rekomendasi ini,

6.1.6. Inhibitor Alpha Glucosidase dan Sequestrant Asam Empedu

Penghambat alfa glukosidase acarbose dan miglitol, serta colesevelam sekuestran asam empedu,
menghambat penyerapan karbohidrat.30]. Obat-obatan ini diberikan sebelum makan untuk efek yang
optimal. Mengingat pendekatan dosis ini, mereka harus ditahan sebelum makan apa pun yang dilewati
atau yang tidak mengandung karbohidrat apa pun. Hal ini terutama karena tidak ada manfaat dalam
meminumnya selama periode puasa, bukan karena risiko hipoglikemia. Namun dalam kasus
colesevelam, jika diberikan juga untuk tujuan mengurangi kolesterol, harus dilanjutkan pada hari-hari
puasa intermiten.

6.1.7. Agonis Dopamin

Bromokriptin bekerja melalui mekanisme yang tidak pasti tetapi tampaknya mempengaruhi
keluaran simpatis glukosa.31]. Risiko hipoglikemia rendah dengan agen farmasi ini dan dapat
dilanjutkan selama puasa intermiten.

6.1.8. insulin basal

Penyesuaian insulin basal dalam hubungannya dengan puasa intermiten perlu

memperhitungkan gula darah puasa pasien serta risiko hipoglikemia, termasuk ketidaksadaran
hipoglikemia. Selain itu, durasi kerja insulin basal perlu menjadi pertimbangan untuk setiap pasien.

Pada pasien yang memulai dengan gula darah puasa yang dianggap terkontrol untuk pasien
tersebut, pasien mungkin lebih rentan terhadap hipoglikemia pada hari puasa atau keesokan
paginya. Jika pasien tidak sadar hipoglikemia atau berada pada peningkatan risiko komplikasi
hipoglikemia, dosis insulin basal harus diturunkan dan pasien harus didorong untuk melakukan tes
glukosa darah lebih sering sampai pola stabil ditunjukkan berdasarkan jenis puasa intermiten. lihat
Tabel1).
Dosis glargine 1% (Lantus atau Basaglar), detemir (Levemir), atau neutral protamine hagedorn
(NPH, atau isophane) awalnya harus dikurangi setengahnya pada pasien yang dianggap terkontrol
dengan baik, menjadi sepertiga pada pasien yang tidak sehat. -dikendalikan. Sebaliknya, degludec
(Tresiba) dan glargine 3% (Toujeo) memiliki waktu paruh 36–42 jam; mengurangi dosis pada hari puasa
karena itu diharapkan tidak akan berpengaruh pada hari itu tetapi pada hari berikutnya. Oleh karena itu,
insulin ini sebaiknya tidak disesuaikan sama sekali, atau dosisnya mungkin perlu disesuaikan setiap hari
selama durasi puasa intermiten untuk mengakomodasi hari-hari puasa intermiten untuk menghindari
hipoglikemia. Disini juga, penilaian praktisi yang merawat harus mempertimbangkan tingkat kontrol
pasien sebelum memulai puasa dan risiko hipoglikemia. Jika ragu tentang berapa banyak untuk
mengurangi dosis, disarankan untuk berhati-hati dalam mengurangi dosis.
Nutrisi2019,11, 873 8 dari 11

insulin, dan kemudian menyesuaikan dosis naik (atau turun) berdasarkan pengujian glukosa darah yang lebih sering saat
rejimen puasa berlangsung.
Karena ini bukan puasa agama di mana pasien mungkin enggan untuk “berbuka” dalam kasus
penurunan gula darah, pasien yang memulai puasa intermiten saat menggunakan insulin harus
diberikan pedoman khusus tentang kapan dan apa yang harus dimakan jika glukosa darah turun. di
bawah jumlah tertentu (disesuaikan untuk pasien tersebut) dengan penyesuaian insulin basal
selanjutnya. Pasien harus memiliki konsep yang diperkuat bahwa potensi manfaat kesehatan jangka
panjang dari puasa selalu sebanding dengan risiko jangka pendek akibat hipoglikemia.
Pasien yang menggunakan pompa insulin pada awalnya harus mengurangi laju basal mereka sebesar
10%, dengan penyesuaian lebih lanjut berdasarkan pengujian glukosa darah yang sering (setiap dua jam) yang
berlanjut sampai pola stabil terbentuk. Bukan hal yang aneh dengan puasa sehari penuh untuk menghadapi
kebutuhan untuk menurunkan tingkat basal sebanyak 90% menjelang akhir hari puasa pada pasien dengan
diabetes tipe 1. Pola pengukuran dan penyesuaian berulang harus diikuti selama puasa untuk memastikan
keselamatan pasien.

6.1.9. Insulin Prandial

Prandial, atau waktu makan, insulin (termasuk reguler, lispro, glulisine, dan aspart), baik digunakan
sebagai bagian dari rejimen injeksi harian ganda atau pompa insulin, tidak boleh diambil jika makan
akan benar-benar dilewati. Jika pasien akan mengkonsumsi beberapa makanan selama periode puasa,
pengurangan insulin yang tepat berdasarkan karbohidrat yang dikonsumsi akan diindikasikan.

6.1.10. Amylinomimetika

Symlin (pramlintide) mengurangi hipoglikemia postprandial dengan mengurangi sekresi glukagon terkait
makanan [32]. Itu disuntikkan dengan insulin prandial sebelum makan. Karena itu, penggunaannya harus
dihentikan jika pasien juga tidak akan menyuntikkan insulin prandial mereka.

6.2. Pemantauan Glukosa

Kecuali pasien menggunakan sulfonilurea atau insulin, risiko hipoglikemia rendah dan tidak ada
pemantauan glukosa tambahan yang direkomendasikan secara rutin selama puasa. Namun, pasien harus
diingatkan tentang gejala hipoglikemia dan harus didorong untuk memeriksa glukosa darahnya jika ada gejala
yang berkembang. Beberapa pasien akan mengembangkan gejala sugestif hipoglikemia bahkan dengan
glukosa darah di atas 70 mg/dL, sehingga kehati-hatian diindikasikan dalam pendekatan respons mereka
terhadap gejala dalam hubungannya dengan pemantauan glukosa.33].
Pada pasien dengan sulfonilurea atau insulin (baik sendiri atau dalam kombinasi dengan obat
antidiabetes lainnya), risiko hipoglikemia signifikan, dan pasien harus didorong untuk melakukan tes
glukosa darah lebih sering, terutama ketika pertama kali memulai puasa intermiten. Tergantung pada
risiko hipoglikemia yang dinilai oleh praktisi, pengujian dapat dilakukan setiap dua jam pada pasien
dengan insulin atau setiap empat jam pada sulfonilurea. Jika puasa adalah puasa 24 jam atau lebih lama,
terutama puasa air saja, perhatian khusus pada pembacaan glukosa darah puasa keesokan paginya
harus dilakukan.
Pasien dengan insulin yang akan melakukan puasa intermiten mungkin didorong untuk menggunakan sistem
pemantauan glukosa berkelanjutan pribadi. Dalam kasus sistem Dexcom, ini akan memungkinkan peringatan
hipoglikemia. Dengan sistem Abbott Freestyle Libre, meskipun tidak ada peringatan hipoglikemia, pengujian yang
sering dapat dilakukan tanpa biaya tambahan atau ketidaknyamanan. Risiko hipoglikemia dengan puasa intermiten
saat menggunakan insulin tidak dapat ditekankan secara berlebihan dan bahkan dapat meningkat jika pasien berhasil
menurunkan berat badan sebagai akibat dari puasa intermiten. Meskipun mengandalkan pengujian glukosa jari
mungkin cukup, memiliki sistem pemantauan glukosa terus menerus umumnya akan mendorong pasien untuk
melakukan pengujian glukosa lebih sering dan memberikan keamanan tambahan yang datang dengan pengujian
yang lebih sering.
Nutrisi2019,11, 873 9 dari 11

6.3. Asupan Cairan

Sementara pasien akan minum cairan non-kalori selama puasa intermiten, pasien mungkin tidak
menyadari bahwa kecuali mereka minum cairan tambahan, mereka sebenarnya mengurangi asupan
cairan total karena berkurangnya asupan makanan seperti sup, yogurt, atau melon. Dalam hal ini, risiko
dehidrasi dan hipotensi meningkat. Pasien kemudian mungkin perlu mengurangi atau menahan asupan
diuretik, inhibitor SGLT-2, atau obat antihipertensi pada hari-hari puasa.

7. Kesimpulan

Puasa intermiten, ketika dilakukan untuk alasan kesehatan pada pasien dengan diabetes mellitus, baik tipe 1
dan 2, telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian kecil pada manusia untuk menginduksi penurunan berat badan
dan mengurangi kebutuhan insulin. Sementara temuan ini menarik dan telah menangkap imajinasi banyak orang,
pendekatan yang bijaksana untuk menerapkan rejimen puasa dan menggunakannya dalam jangka panjang di antara
populasi khusus ini diperlukan. Sebagian besar hype seputar puasa muncul dari penelitian pada hewan, yang hanya
menyarankan penelitian manusia apa yang harus dilakukan; pelaksanaan intervensi manusia tidak harus didasarkan
pada penelitian hewan.
Manfaat puasa jangka panjang, termasuk pengurangan risiko kardiovaskular, masih harus
dipelajari dan dijelaskan sepenuhnya, terutama pada manusia. Dokter harus meredam antusiasme
untuk berpuasa dengan kenyataan bahwa manfaat dan risiko pada manusia sebagian besar masih
belum dijelajahi dan manfaatnya mungkin membutuhkan waktu berbulan-bulan hingga bertahun-tahun
untuk muncul atau disadari sepenuhnya. Bukti bagus dari studi epidemiologi, uji coba intervensi
percontohan, dan beberapa uji coba acak menunjukkan bahwa manfaat puasa lebih besar daripada
potensi bahaya pada rata-rata individu. Orang dengan diabetes, bagaimanapun, bukan individu rata-
rata, dan kebutuhan pribadi mereka memerlukan pertimbangan yang lebih hati-hati pada awal dan
selama penggunaan rejimen puasa. Dengan penyesuaian obat yang tepat dan pemantauan kadar
glukosa darah sendiri,

Kontribusi Penulis:Kontribusi penulis individu adalah: konseptualisasi, MMG dan BDH; metodologi, MMG dan
BDH; sumber daya, MMG dan BDH; tulisan—persiapan draf asli, MMG dan BDH; menulis—review dan editing,
MMG dan BDH; visualisasi, MMG dan BDH; pengawasan, MMG dan BDH; administrasi proyek, MMG dan
BDHMMG menyusun bagian "Manajemen".
Konflik kepentingan:MMG: biro pembicara NovoNordisk, Abbott, Boston Heart Diagnostics; BDH: Hibah penelitian dari
Intermountain Research and Medical Foundation untuk studi puasa. Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan
yang berhubungan langsung dengan pekerjaan ini.

Referensi
1. Grajower, MM Penatalaksanaan diabetes mellitus pada yom kippur dan hari-hari puasa Yahudi lainnya.Endokr. Praktek.
2008,14, 305–311. [CrossRef]
2. Grajower, MM Puasa 24 Jam dengan Diabetes: Panduan untuk dokter menasihati pasien tentang
penyesuaian obat sebelum ibadah (atau prosedur bedah rawat jalan).Metabolisme Diabetes. Res. Putaran.
2011,27, 413–418. [CrossRef]
3. Hassanein, M.; Al-Arouj, M.; Hamdi, O.; Bakar, WM; Jabar, A.; Al-Madani, A.; Hanif, W.; Lessan, N.; Basit, A.;
Tayeb, K.; dkk. Diabetes dan Ramadhan: Pedoman praktis.Diabetes Res. klinik Praktek.2017,126, 303–316.
[CrossRef]
4. Bajaj, HS; Abouhassan, T.; Ahsan, MR; Arnaout, A.; Hasanin, M.; Hulden, RL; Khan, T.; Khandwala, H.; Verma, S.
Diabetes Canada Pernyataan Posisi untuk Penderita Diabetes Tipe 1 dan 2 yang Puasa Selama Ramadhan.
Bisa. J. Diabetes2018,43, 3–12. [CrossRef]
5. Furmli, S.; Elmasry, R.; Ramos, M.; Fung, J. Penggunaan terapi puasa intermiten untuk penderita diabetes tipe 2
sebagai alternatif insulin.Perwakilan Kasus BMJ.2018. [CrossRef]
6. Corley, BT; Carroll, RW; Aula, RM; Weatherall, M.; Parry-Strong, A.; Krebs, JD Puasa intermiten pada diabetes
mellitus tipe 2 dan risiko hipoglikemia: Sebuah uji coba terkontrol secara acak.diabetes. Med.2018, 35,
588–594. [CrossRef]
Nutrisi2019,11, 873 10 dari 11

7. Haris, L.; Hamilton, S.; Azevedo, LB; Olajide, J.; De Brún, C.; Waller, G.; Whittaker, V.; Tajam, T.; ramping, M.; Hankey, C.; dkk.
Intervensi puasa intermiten untuk pengobatan kelebihan berat badan dan obesitas pada orang dewasa.
Sistem Basis Data JBI. Pdt. Reputasi.2018,16, 507–547. [CrossRef]
8. Carter, S.; Clifton, PM; Keogh, JB Pengaruh intermiten dibandingkan dengan diet terbatas energi terus menerus pada
kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes tipe 2.JAMA Net. Membuka2018,1, e180756. [CrossRef]
9. Wei, M.; Brandhorst, S.; Shelehchi, M.; Mirzaei, H.; Cheng, CW; Budiak, J.; Groshen, S.; Mak, WJ; Guen, E.; Di Biase, S.;
dkk. Diet yang meniru puasa dan penanda/faktor risiko penuaan, diabetes, kanker, dan penyakit kardiovaskular.
Sci. terjemahan Med.2017,9, eaai8700. [CrossRef]
10. Trepanowski, JF; Kroger, CM; Barnosky, A.; Klempel, MC; Bhutani, S.; Hodi, KK; Gabel, K.; Freel, S.; Rigdon, J.; Rood, J.; dkk.
Pengaruh puasa alternatif pada penurunan berat badan, pemeliharaan berat badan, dan perlindungan jantung di
antara orang dewasa obesitas yang sehat secara metabolik.Jamaah magang. Med.2017,177, 930–938. [CrossRef]

11. Klempel, MC; Kroger, CM; Bhutani, S.; Trepanowski, JF; Varady, KA Puasa intermiten dikombinasikan dengan pembatasan
kalori efektif untuk menurunkan berat badan dan perlindungan kardio pada wanita gemuk.nutrisi J.2012,11, 98. [
CrossRef]
12. Varady, KA Pembatasan kalori intermiten versus harian: Regimen diet mana yang lebih efektif untuk menurunkan berat badan?
Obesitas Putaran.2011,12, e593–e601. [CrossRef]
13. Malinowski, B.; Zalewska, K.; Węsierska, A.; Sokołowska, MM; Socha, M.; Liczner, G.; Pawlak-Osińska, K.; Wiciński, M.
Puasa intermiten pada gangguan kardiovaskular-sebuah gambaran.Nutrisi2019,11, 673. [CrossRef]
14. Anton, SD; Moehl, K.; Donahoo, WT; Marosi, K.; Lee, SA; Utama, AG, III; Leeuwenburgh, C.; Mattson, MP
Membalik sakelar metabolisme: Memahami dan menerapkan manfaat puasa bagi kesehatan. Kegemukan
2017,26, 254–268. [CrossRef]
15. Luka Bakar, RL; Cox, JE; Muhlestein, JB; Mei, HT; Carlquist, JF; Le, VT; Anderson, JL; Horne, BD Studi percontohan
tentang efek puasa intermiten baru pada metabolomik dan perubahan trimetilamina N-oksida selama puasa
hanya-air 24 jam dalam Percobaan FEELGOOD.Nutrisi2019,11, 246. [CrossRef]
16. Paoli, A.; Tinsley, G.; Bianco, A.; Moro, T. Pengaruh frekuensi dan waktu makan terhadap kesehatan pada manusia:
Peran puasa.Nutrisi2019,11, 719. [CrossRef]
17. Horne, BD; Muhlestein, JB; Lappe, DL; Mei, HT; Carlquist, JF; Galenko, O.; Brunsholz, KD; Anderson, JL
Randomized cross-over trial puasa air saja jangka pendek: Konsekuensi metabolik dan kardiovaskular.
nutrisi Meta Kardiovaskular. Dis.2013,23, 1050–1057. [CrossRef]
18. Barzilai, N.; Banerjee, S.; Hawkins, M.; Chen, W.; Rossetti, L. Pembatasan kalori membalikkan resistensi insulin hati pada
tikus yang menua dengan mengurangi lemak visceral.J.klin. Selidiki.1998,101, 1353–1361. [CrossRef]
19. Bloomgarden, ZT Peradangan, aterosklerosis, dan aspek kerja insulin.Perawatan Diabetes.2005,28, 2312–
2319. [CrossRef]
20. Breen, DM; Giacca, A. Efek insulin pada pembuluh darah.Curr. Vask. farmasi.2011,9, 321–332. [CrossRef]
21. Giles, TD Pasien dengan diabetes mellitus dan gagal jantung: Masalah berisiko.Saya. J. Med.2003,115
(Lampiran 8A), 107S-110S. [CrossRef] [PubMed]
22. Golbidi, S.; Daiber, A.; Korac, B.; Li, H.; Essop, MF; Laher, I. Manfaat puasa dan pembatasan kalori bagi kesehatan. Curr.
Diab. Reputasi.2017,17, 123. [CrossRef] [PubMed]
23. Horne, BD; Muhlestein, JB; Mei, HT; Carlquist, JF; lapé,tl; Bair, TL; Anderson, JL; Kelompok Studi Kolaborasi
Jantung Antar Gunung. Hubungan Rutin, Puasa Berkala dengan Risiko Diabetes Mellitus, dan Penyakit
Arteri Koroner Pada Pasien Yang Menjalani Angiografi Koroner.Saya. J. Kardiol.2012,109, 1558–1562. [
CrossRef] [PubMed]
24. Guess, ND Intervensi diet untuk pencegahan diabetes tipe 2 pada kelompok berisiko tinggi: Kondisi bukti saat ini dan
kebutuhan penelitian di masa depan.Nutrisi2018,10, 1245. [CrossRef] [PubMed]
25. Zubrzycki, A.; Cierpka-Kmiec, K.; Kmiec, Z.; Wronska, A. Peran diet rendah kalori dan puasa intermiten
dalam pengobatan obesitas dan diabetes tipe-2.J. Fisiol. farmasi.2018,69, 663–683.
26. Chaudhury, A.; Duvoor, C.; Dendi, R.; Sena, V.; Kraleti, S.; Chada, A.; Ravilla, R.; Marco, A.; Shekhawat, NS;
Montales, MT; dkk. Tinjauan klinis obat antidiabetes: Implikasi untuk manajemen diabetes mellitus tipe 2.
Depan. Endokrinol.2017,8, 6. [CrossRef] [PubMed]
27. Yasaka, M.; Yamaguchi, T.; Oita, J.; Sawada, T.; Shichiri, M.; Omae, T. Gambaran klinis embolisasi berulang
pada stroke kardioembolik akut.Pukulan1993,24, 1681–1685. [CrossRef]
Nutrisi2019,11, 873 11 dari 11

28. Nadav, L.; Gur, AY; Korczyn, AD; Bornstein, NM Stroke pada pasien rawat inap: Apakah ada faktor risiko
khusus?serebrovask. Dis.2002,13, 127-131. [CrossRef] [PubMed]
29. Inzucchi, SE; Bergenstal, RM; Bus, JB; Diamant, M.; Ferrannini, E.; Nak, M.; Peters, AL; Tsapas, A.; Wender, R.;
Matthews, DR Manajemen hiperglikemia pada diabetes tipe 2, 2015: Pendekatan yang berpusat pada
pasien: Pembaruan pada pernyataan posisi Asosiasi Diabetes Amerika dan Asosiasi Eropa untuk Studi
Diabetes.diabetes. Peduli.2015,38, 140-149.
30. Kalra, S. Alpha glukosidase inhibitor.J. Pak. Med. Asosiasi2014,64, 474–476.
31. Schwartz, SS; Zangeneh, F. Praktek berbasis bukti penggunaan bromokriptin pelepasan cepat di seluruh riwayat
alami diabetes mellitus tipe 2.Pasca Sarjana. Med.2016,128, 828–838. [CrossRef] [PubMed]
32. Galderisi, A.; Sher, J.; VanName, M.; Caria, L.; Zgorski, M.; Tichy, E.; Weyman, K.; Cengiz, E.; Weinzimer, S.;
Tamborlane, W. Pramlintide tetapi tidak liraglutide menekan respons glukagon yang dirangsang oleh makanan
pada diabetes tipe 1.J.klin. Endokrinol. Meta2018,103, 1088–1094. [CrossRef] [PubMed]
33. Morales, J.; Schneider, D. Hipoglikemia.Saya. J. Med.2014,127, 17–24. [CrossRef] [PubMed]

©2019 oleh penulis. Penerima Lisensi MDPI, Basel, Swiss. Artikel ini adalah artikel akses
terbuka yang didistribusikan di bawah syarat dan ketentuan lisensi Creative Commons
Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).