Jurnal I Putu Gunung (Dr. Bujangga SP - Ot)

JOURNAL READING
PRINSIP TREATMENT DALAM PENANGANAN

PATAH TULANG TERBUKA
OLEH :
I Putu Gunung
017.06.0001
PEMBIMBING
dr. I Ketut Gede Artha Bujangga, SP.OT
KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR
MATARAM
2022
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI....................................................................................................................... i
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ............................................................................................................ iii
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i
A. ABSTRACK............................................................................................................... 1
B. PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
C. KLASIFIKASI........................................................................................................... 2
D. KONTAMINASI DAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIK ...................................... 6
E. INITIAL BEDAH DEBRIDEMENT ....................................................................... 9
F. PRINSIP IRIGASI DAN DEBRIDEMENT ......................................................... 10
G. WAKTU PENUTUPAN LUKA ............................................................................. 13
H. STABILISASI SKELETAL ................................................................................... 15
I.TERAPI TAMBAHAN.............................................................................................. 17
J. KESIMPULAN ........................................................................................................ 18
CRITICAL APPRAISIAL ............................................................................................. 19
TELAAH JURNAL METODE PICO-VIA .................................................................. 20
i
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.. .............................................................................................................. 8

Gambar 2. ............................................................................................................. 15
ii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Menurut Gustilo ........................................... 3

Tabel 2. Skala Keparahan Ekstremitas.................................................................... 4
Tabel 3. Rekomendasi Antibiotik dalam Management Fraktur Terbuka ................ 7
Tabel 4. Rekomendasi profilaksis Clostridium Tetani ............................................ 9
Tabel 5. Prinsip Debridement dalam Fracture Terbuka ........................................ 11
Tabel 6. Prinsip irigasi dalam manajemen fraktur terbuka ................................... 13
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan
penyusunan laporan hasil Journal Reading ini tepat pada waktunya. Laporan ini
membahas mengenai sebuah jurnal yang berudul “ Prinsip Treatment dalam
Penanganan Patah Tulang Terbuka”. Penyusunan laporan ini tidak akan berjalan
lancar tanpa bantuan dari berbagai pihak, maka dari itu dalam kesempatan ini saya
mengucapkan terimakasih kepada:
1. dr.I Ketut Gede Artha Bujangga, SP.OT sebagai dosen tutor yang senantiasa
memberikan saran serta bimbingan dalam pelaksanaan journal reading.
2. Sumber literatur dan jurnal ilmiah yang relevan sebagai referensi dalam
berdiskusi.
Mengingat pengetahuan dan pengalaman saya yang terbatas untuk
menyusun laporan ini, maka kritik dan saran yang membangun dari semua pihak
sangat diharapkan demi kesempurnaan laporan ini. Saya berharap semoga laporan
ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Bangli, 21 Juli 2022
Penyusun
i
5/5/2015 Treatment principles in the management of open fractures
Indian J Orthop. 2008 OctDec; 42(4): 377–386. PMCID: PMC2740354
doi: 10.4103/00195413.43373
Treatment principles in the management of open fractures
William W Cross, III and Marc F Swiontkowski
Department of Orthopaedic Surgery, University of Minnesota Medical School, 2450 Riverside Ave., Ste R 200, Minneapolis, MN 55454, USA
Address for correspondence: Dr. Marc F. Sw iontkow ski, Department of Orthopaedic Surgery, University of Minnesota Medical School, 2450
Riverside Ave., Suite R200, Minneapolis, MN 55454, USA. Email: sw ion001@umn.edu
Copyright © Indian Journal of Orthopaedics
This is an openaccess article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, w hich permits unrestricted use, distribution,
and reproduction in any medium, provided the original w ork is properly cited.
This article has been cited by other articles in PMC.
Abstract Go to:
The management of open fractures continues to provide challenges for the orthopedic surgeon. Despite the improvements
in technology and surgical techniques, rates of infection and nonunion are still troublesome. Principles important in the
treatment of open fractures are reviewed in this article. Early antibiotic administration is of paramount importance in these
cases, and when coupled with early and meticulous irrigation and debridement, the rates of infection can be dramatically
decreased. Initial surgical intervention should be conducted as soon as possible, but the classic 6 h rule does not seem to
be supported in the literature. All open fractures should be addressed for the risk of contamination from Clostridium
tetani. When possible, early closure of open fracture wounds, either by primary means or by flaps, can also decrease the
rate of infection, especially from nosocomial organisms. Early skeletal stabilization is necessary, which can be
accomplished easily with temporary external fixation. Adhering to these principles can help surgeons provide optimal care
to their patients and assist them in an early return to function.
Keywords: Fracture principles, open fractures, trauma
INTRODUCTION Go to:
It has been estimated that between 3.5 and 6 million fractures occur in the United States annually.1,2 Extrapolating from
European data, we can estimate that more than 3%, i.e., 150,000, of these are open fractures.3,4 When adjusting for
population differences, we predict that more than 4.5 million open fractures occur per year in India. This figure may be an
underestimation, given the high population density in the large urban centers in India. These fractures can involve
significant morbidity and are inherently worrisome, as the body's protective skin barrier has been broken and the potential
for contamination is high. The correct and timely management of these injuries can benefit our patients and lead to more
favorable outcomes.
When deciding on the treatment strategy, the treating surgeon must consider the patient's condition, the mechanism of
injury, and the fracture type. Although some of the most impressive injury patterns are from highenergy mechanisms,
more commonly, patients present with an open fracture from a simple lowenergy mechanism such as a fall. Each fracture
could conceivably be treated quite differently, ranging from external fixation and delayed closure or fixation to immediate
irrigation, debridement, and primary closure. The status of the soft tissues surrounding the fracture site is of paramount
importance in this decisionmaking process, which usually influences the initial management.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2740354/ 1/13
Goals of open fracture management are well known and include the prevention of infection, achievement of bony union,
and the restoration of function. Current treatment strategies in the care of open fractures are continuously studied,
improved, and adjusted as our literature base expands. Important principles include antibiotic utilization, timing of initial
surgical intervention, type of wound closure, antibiotic delivery methods, tetanus coverage, wound irrigation, and
adjunctive therapies to assist with fracture union. This review aims to provide current information and references for
further reading on these topics and provide a framework for decisionmaking when presented with an open fracture in the
acute setting.
CLASSIFICATION SYSTEM S Go to:
The purpose of any fracture classification system in the clinical setting is to allow communication that infers fracture
morphology and treatment parameters. In the setting of open fractures, there are two classification systems that surgeons
treating these injuries should be familiar with. They are the Gustilo classification and the Mangled Extremity Severity Scale
(MESS).5–8 The Gustilo classification has been the most widely used system and is generally accepted as the primary
classification system for open fractures. This system takes into consideration the energy of the fracture, softtissue
damage, and the degree of contamination. It has been modified since the original classification to allow a more accurate
prognosis for more severe injuries (i.e., Type III injuries).6,9 There has been some concern in the literature regarding the
interobserver reliability of this system.10 In this study, the surgeons interpreted color movies of examinations and
radiographs of patients and then classified the injuries based on that screening. Overall, they demonstrated 60%
agreement. We contend that classification of the injury should be made in the operating room at the conclusion of the
initial irrigation and debridements (see Table 1 for details).
Table 1
Gustilo open fracture classification system5,6
The second classification system, the MESS, was originally designed as an objective tool to assist the surgeon in
decisionmaking for amputation vs limb salvage in complex lower extremity trauma.8 This rating scale takes into
consideration the skeletal and soft tissue damage, limb ischemia time, presence of shock, and the patient's age. Multiple
studies have examined the efficacy of the MESS both retrospectively and prospectively and have found it to correlate
well with the treatment of major limb trauma. It has been suggested that a score of greater than or equal to 7 is predictive
of amputation with nearly 100% accuracy [Table 2].8,11–19
Table 2
The mangled extremity severity scale8
More recent information has emerged in the management of severe lower extremity trauma and the effectiveness of the
MESS and other lower extremity trauma scoring systems, including the Limb Salvage Index and the Predictive Salvage
Index. In one of the largest multicenter, prospective outcome studies pertaining to lower extremity trauma, the Lower
Extremity Assessment Project (LEAP), found in a study of more than 500 patients with lower extremity trauma that injury
factors with the highest significance in the decision for limb salvage were not solely the measures listed in the above
scoring systems. The LEAP group found that the most significant factors were tibial fracture pattern, presence of an open
foot fracture, bone loss, muscle injury, vein injury, arterial injury, and the absence of plantar sensation. Severe muscle
injury had the highest impact on the surgeon with loss of plantar sensation being second.20 More recent followup data
have challenged the importance of the insensate foot in the decision for amputation.21 Interestingly, this study found more
than onehalf of the patients presenting with an insensate foot treated with reconstruction ultimately regained sensation in
two years.
The decision for amputation or limb salvage should be made with careful consideration of multiple factors to include not
only the MESS parameters and those from the LEAP study, but also the emotional impact, social impact, and
psychological recovery necessary for physical recovery.20,22 The assistance of the patient and their family is also
encouraged. We ultimately advise initial surgical exploration prior to decisionmaking in the severely injured extremity.17
CONTAM INATION OF OPEN FRACTURE AND USE OF ANTIBIOTICS Go to:
All open fractures are by definition contaminated and must be treated as such. The treatment methods may differ
depending on the type of fracture. Infection risks also differ by fracture type and have been reported to be ranging from 0
to 2% for Type I fractures, 2 to 10% for Type II fractures, and 10 to 50% for Type III fractures.5,9,23 More recent
studies have shown that the rates of clinical infection increased to 1.4% (7/497) for Type I fractures, 3.6% (25/695) for
Type II fractures, and to 22.7% (45/198) of Type III fractures.24 These data are similar to a more recent study on the
treatment of open tibia fractures.25
Antibiotic treatment with open fracture management should be automatic with early administration being paramount [
Table 3], ideally within 3 h of injury. The risk of infection has been shown to decrease sixfold with this practice.24,26
With the propensity for grampositive infections with Type I and II fractures, a firstgeneration cephalosporin is generally
recommended. Some authors have advocated adding gramnegative coverage as well.24,25,27 Type III fractures often
have contamination from gramnegative organisms, and in the case of soilcontaminated wounds (i.e., farm injuries),
additional coverage should be added for anaerobic bacteria. Typically, this would include penicillin for the risk of a
Clostridial infection. In the treatment of open fractures in the hospital setting, the surgeon must also be concerned for
nosocomial infections, namely by Staphylococcus aureus and aerobic gramnegative bacilli such as Pseudomonas.25
Specific antibiotic coverage for these organisms may be indicated. The duration of antibiotic therapy in the treatment of
open fractures has been suggested to be between 1 and 3 days without any solid agreement on a firm end
point.25,26,28–30 We typically maintain antibiotic coverage until the wound is closed. Our recommended treatment
regimen is detailed in Table 3.
Table 3
Recommendations for antibiotic therapy in open fracture management (all
medicine to be given intravenously)
Local antibiotic delivery must be considered when extensive contamination is present. This is commonly done with an
“antibiotic beadpouch” construct formed with antibiotic powder and polymethylmethacrylate (PMMA) cement. These
constructs are available commercially or can also be easily made in the operating room with readily available equipment.
A recommended technique we follow includes forming beads over 24gauge wire with 3.6 g of tobramycin mixed with
40 g of PMMA cement.31 The beads are counted and then placed into the wound and covered with an impermeable
dressing (i.e., Ioban, 3M, Minneapolis, MN). This simple technique when used in conjunction with systemic antibiotics
has been shown to decrease infection rates from 12 to 3.7% in severe open fractures [Figure 1].32 At our institution, this
beadpouch technique is occasionally used after preliminary debridement when surgical plans dictate a return to the
operating room within 48 h for further debridement.
Figure 1
(a) Clinical photograph of a open fracture leg shows antibiotic bead pouch
before occlusive dressing application. (b) Antibiotic bead pouch with occlusive
dressing applied
Wound contamination with dirt, saliva, or feces; puncture wounds, including unsterile injections; missile injuries; burns;
frostbite; avulsions; and crush injuries must raise concerns for Clostridium tetani, the anaerobic grampositive bacterial
species responsible for tetanus.33 Prophylaxis and treatment for tetanus should be considered for every patient with an
open fracture. In the United States, the Centers for Disease Control and Prevention recommend tetanus immunization via
tetanus toxoids at 2, 4, and 6 months, 12–18 months, 5 years, 11–12 years, and then at 10year intervals for
maintenance immunization. Any patient presenting with an open fracture who has not completed the tetanus toxoid
immunization or has not had their booster in the last 5 years should be given a tetanus toxoid booster. If the wound is
prone to contamination with Clostridium tetani, the tetanus toxoid should be combined with 250–500 IU of human
tetanus immune globulin (HTIG). Furthermore, if more than 10 years has elapsed since the last tetanus booster or the
patient's immune system is compromised, both the tetanus toxoid and HTIG should be given.33 The HTIG will offer most
patients 3 weeks of protection [Table 4].
Table 4
Clostridium tetani prophylaxis recommendations33
INITIAL SURGICAL DEBRIDEM ENT Go to:
The timing of initial surgical intervention has wide variance within the literature. Historically, the 6hour rule has been
employed as the time limit within which an open fracture should be taken to the operating room for initial debridement.5
Many factors influence this parameter including the operating room availability, surgeon availability, and the patient's
physiologic status.34 Challenges can arise when striving to adhere to this time limit including operating under conditions
that are less than ideal (i.e., nonorthopedic surgical teams, poor implant availability, surgeon and personnel fatigue, etc.).
This unfortunately can result in adverse events with patient outcomes. The optimal environment for surgical care of the
orthopedic trauma patient involves surgical teams that are wellrested and experienced with the procedures being
performed. Strict adherence to the emergent 6h rule does not seem to be justified based on empiric evidence available in
the literature.34–44
Open fractures should be taken to the operating room in an urgent manner using appropriate surgical judgment. There are
certain scenarios when more emergent debridements may be needed. These may include Type III injuries with vascular
injury and/or gross fecal or soil contamination. If surgery for an open fracture is to be delayed, temporizing treatment
should include sterile and antiseptic coverage (i.e., with Technicare soap solution or iodinederivative) and provisional
splinting with attention paid to basic length, rotation, and alignment. A preliminary fracture reduction may need to be
performed in the emergency room. Once the wound is dressed and splinted, the covering should not be lifted until the
patient is delivered to the operating room as this practice can increase the infection rate by a factor of 3–4.45–46 Ideally,
a digital photograph can be taken at the initial evaluation and used for further communication between providers. We find
this to be especially helpful in academic trauma centers where residents and fellows initially evaluate the patients and
communicate findings to the attending surgeon.
IRRIGATION AND DEBRIDEM ENT PRINCIPLES Go to:
Perhaps the most important aspect in the treatment of open fractures is the initial surgical intervention with irrigation and
meticulous debridement of the injury zone. In fact, we believe that the surgeon should spend as much time for planning
and performing the debridement as for the fixation of the fracture. This initial debridement should include a sequential
evaluation of skin, fat, fascia, muscle, and bone [Table 5]. The propensity to excise as little possible should be avoided in
open fracture management given the relatively high contamination rate of these injuries, especially in Type III injuries.6
Our approach with open fracture management is to remove any obvious devitalized tissue (including bone) at the initial
debridement. If a second debridement is warranted, some questionable muscle may be left until the next scheduled
debridement. Ideally, coverage of the open fracture should take place after one to two formal debridements.23 One of
the most important assessments in the debridement process is vascularity to the affected tissues. This applies not only to
excision of devascularized tissues but also to the extension of the open fracture wound through uninterrupted skin.
Knowledge of angiosomes and attention to their patterns can help with avoiding woundhealing complications. Incisions
are optimally placed between angiosomes to prevent devascularizing portions of the wound.47–49
Table 5
Debridement principles in open fracture management
Irrigation, along with debridement, is absolutely crucial in the management of open fractures. The removal of
contaminating debris and the decrease of potentially infective bacterial loads decrease the chances of acute and chronic
infections. Our institution uses a popular protocol that calls for 3 L for a Type I open fracture, 6 L for a Type II open
fracture, and 9 L for a Type III open fracture [Table 6].50 Surgeons should favor using a low to medium pressure lavage
device as higherpressure devices have been associated with added tissue or bone damage.51–52 Alternatively, if power
irrigation is not available, bulb irrigation may be sufficient. Additives to irrigation have remained a source of controversy.
Their use is based mostly on anecdotal reports of beneficial outcomes or avoidance of complications. Recently, a Level I
evidence study found that there is no significant difference between antibiotic and liquid castile soap solutions (Triad
Medical, Franklin, Wisconsin) in wound infection or bonehealing rates in the management of open fractures.
Interestingly, this same study also found a statistically significant link between woundhealing problems and antibiotic
(bacitracin) irrigation.53 Overall, there is a lack of evidencebased recommendations in the literature to guide surgeons on
the appropriate additives for irrigations.
Table 6
Irrigation principles in the open fracture management
TIM ING OF WOUND CLOSURE Go to:
Options for wound closure in the treatment of open fractures include primary closure of the skin, splitthickness skin
grafting, and the use of either free or local muscle flaps. The timing of open wound closure has proponents in the
immediate, early, and delayed categories. Although these terms are used frequently in the literature, their use has yet to
gain universal acceptance.54 Traditionally, immediate closure is defined as wound closure at the time of the initial surgical
intervention. Early closure is within the 24–72 h window, and delayed or late closure extends beyond 3 days.
Historically, surgeons have opted to delay closure because of the perceived risks of clostridial infections and gas
gangrene. This concern is certainly present in the grossly contaminated open fracture. Current treatment strategies
correctly emphasize the importance of debridement and irrigation, and adhering to these principles has allowed surgeons
to consider earlier closure and immediate primary closure in some cases when certain criteria are met. These have been
suggested to include debridement performed within 12 h, no excess skin loss primarily or secondarily during
debridement, skin approximation possible without tension, no gross soil or other similar contamination, and no vascular
insufficiency.55 Recent studies have shown that open fractures are often contaminated with nosocomial organisms (i.e.,
Pseudomonas) and that early closure may help prevent these infections.25,56–61 Several studies have examined
immediate closure of open tibia fractures and have documented that this practice resulted in decreased infection rates,
decreased reoperations, and decreased time to bony union.37,62–64
Our recommendation is toward primary closure of Type I, Type II, and a few selected Type IIIA fractures. The most
important factors in our decisionmaking process is the adequacy of the initial debridement and the degree of wound
contamination. If there is any doubt regarding the safety of primary closure, we opt to wait until the second surgical
debridement and make further treatment decisions at that time. If a primary closure is conducted and there is questionable
tissue viability noted postoperatively, we have a very low threshold for reopening the wound 48–72 h after initial closure.
If possible, we aim to have coverage completed within 72 h preferably with primary closure. Particular attention must be
paid to tension across the wound closure site. Tension may interfere with wound healing by decreasing the vascularity
across the incision. Close relationships with plastic and tissue reconstructive teams can facilitate early closure if flap
coverage is necessary. A valuable adjunct to wound closure has been the wound vacuumassisted closure device (VAC;
KCI, San Antonia, TX).65–69 It has been shown that this device aids in wound healing by reducing edema, enhancing
granulation tissue formation, and increasing local blood flow [Figure 2].70,71 We utilize this vacuumassisted closure
concept often when immediate closure is not possible although it is important to realize that this method does not
necessarily reduce infection rates or allow a permissible delay in wound closure.69,72 The choice between the wound
vacuumassisted closure device and the antibiotic beadpouch depends on the degree of wound contamination and
surgeon preference.
Figure 2
(a) Clinical photograph of thigh shows Open wound prior to wound vacuum
dressing. (b) Open wound appearance after wound vacuum dressing
SKELETAL STABILIZATION Go to:
Early stabilization of open fractures provides many benefits to the injured patient. It protects the soft tissues around the
zone of injury by preventing further damage from mobile fracture fragments. It also restores length, alignment, and
rotation—all vital principles of fracture fixation. This restoration of length also helps decrease soft tissue dead spaces and
has been shown in studies to decrease the rates of infection in open fractures.40,73,74 Lastly, early fixation allows
improved access to soft tissues surrounding the injury and facilitates the patient's early return to normal function.75 The
surgeon has many choices when deciding on fixation constructs: skeletal traction, external fixation, and intramedullary
nails and plates. The choice of fixation involves the bone fractured and the fracture location (intraarticular, metaphyseal,
diaphyseal), the extent of the softtissue injury and the degree of contamination, and the physiologic status of the
patient.23 There are also certain situations in which more than one method may be used (i.e., fibula plating of a Pilon
fracture in which fibula fixation helps restore length and rotation in conjunction with an external fixator placed across the
tibialtalar joint).
Skeletal traction and external fixation are the quickest fixation constructs to employ. The use of skeletal traction should be
reserved only for selected open fracture types (i.e., pelvis fractures and very proximal femur fractures) and if used, it
should only be for a short selected time. External fixation is a valuable tool in the surgeon's arsenal for acute open fracture
management. Indications for external fixation are grossly contaminated open fractures with extensive softtissue
compromise, the Type IIIAC injuries, and when immediate fixation is needed for physiologically unstable patients. This
later indication involves the damage control concept of orthopedic trauma.76–79 When not being used for definitive
fixation, external fixation is placed as a spanning construct leaving the zone of injury free of pins and easily accessible for
imaging studies and future fixation. The surgeon should also be cognizant of future incision placement and avoid placing
external fixation pins in these areas.
Plate fixation is generally indicated for open upper extremity fractures and periarticular fractures where reconstruction of
the articular surface is paramount. The exception to early periarticular fixation is when a staged protocol is being used for
extensive articular and softtissue involvement.80,81 Higher infections rates have been reported with plate fixation of open
fractures,82,83 so diligence is needed when the decision is made to use plates. Current plating technology and less
invasive techniques are lowering these rates and providing patients with good to excellent results.84–88
Intramedullary nail fixation remains the mainstay of treatment for most open tibial shaft fractures and for selected femoral
fractures. A recent study showed that more than 88% of surgeons use an intramedullary nail for open Type I and II tibial
shaft fractures. Interestingly, this number decreases to 68% for Type IIIA and to 48% for Type IIIB fractures. The
89
89
choice in the latter is external fixation. There has been considerable debate in the literature regarding reamed and
nonreamed intramedullary nails with proponents for both methods. In an effort to answer this question, one of the largest
studies in orthopedic trauma surgery was recently completed.90 The Study to Prospectively evaluate Reamed
Intramedullary Nails in Tibial fractures (SPRINT) enrolled more than 1300 patients and randomized them to reamed or
nonreamed tibial nails. There were 400 open fractures enrolled in the study, and the major end point was reoperation.
They found a 27% risk of revision in open fractures, regardless of the treatment used. Although not statistically significant,
a trend was noted toward the need for revision surgery SPRINT (P = 0.16) when reamed nails were used in open
fractures. It is important to note that study design did not allow any reoperations within 6 months of the index
procedure.90 We continue to promote this recommendation at our institutions.
Conversion from external fixation to an intramedullary nail has received considerable attention in the literature. Original
reporting of this conversion had alarming results with infection and nonunion rates of 44 and 50%, respectively.91
Subsequent studies have demonstrated better results.92–95 Conclusions from these studies seem to indicate that
conversion from external fixation to an intramedullary nail is safe given two parameters: conversion in less than 2 weeks
and absence of pin site infections. Conversion after pin site infections may require additional time and antibiotic treatment
after removing the external fixator and placement of the intramedullary nail.92 We use this conversion frequently for
complex trauma and Type III open fractures.
ADJUNCTIVE THERAPIES Go to:
An inherent risk in the treatment of open fractures is the occurrence of a nonunion. This is typically defined as a lack of
osseous union across three cortices as seen by radiographs 9 months postoperatively. This risk has been well quantified
in the literature, especially with regard to open tibia fractures, with rates ranging from 5% for Type I open fractures and
18–38% for Type IIIAC fractures.62,96–100 This statistic is not surprising in that the open fractures release their
valuable fracture hematoma through the fracture site, which drastically reduces the concentration of valuable postinjury
healing factors. There has been intense study into adjunctive therapies to assist the surgeon on the management and
prevention of nonunions. With open fracture management, adjunctive therapies include prophylactic bone grafting and the
application of bone morphogenic proteins (BMPs) at the initial operation.
In the largest study to date using BMPs, the BMP2 Evaluation in Surgery for Tibia Trauma (BESST) trial, demonstrated
that BMP2 can be used safely in open fractures. In the study of 145 open tibia fractures, there was a 44% reduction in
secondary surgeries.101 Certainly not all fractures warrant BMP application, and the high costs associated with BMPs
play a major role in its utilization. At our institution, the use of BMPs in acute fracture management is limited to selected
Gustilo Type III tibia fractures in patients with significant comorbidities that may impede fracture healing (diabetes,
tobacco use, etc.).102
Prophylactic bone grafting can also be used in the early treatment of open fractures. The literature has several examples
of studies pertaining to immediate or early prophylactic bone grafting, and this practice has reported to shorten the time to
fracture union and reduce the rate of delayed union by more than 11 weeks.103–106 The utilization of prophylactic bone
grafting is not routine at our hospital, and we do not typically intervene before 6 months postoperatively.
CONCLUSIONS Go to:
The above review provides a framework that the surgeon can reference when treating patients with open fractures. The
management of open fractures involves the adherence to principles discussed earlier. Using a principlebased treatment
regimen can help improve patient outcomes while avoiding complications and adverse events. Ultimately, this is the
surgeon's goal, and patients will benefit from the early return to normal function.
Footnotes Go to:
Source of Support: Nil
Conflict of Interest: None.
REFERENCES Go to:
1. Praemer A, Furner S, Rice DP. Musculoskeletal conditions in the United States. Park Ridge, Ill: American Academy
of Orthopaedic Surgeons; 1992.
2. Information about Orthopaedic Patients and Conditions AAOS. 2008. (4/8/2008)
3. CourtBrown CM, McQueen MM, Quaba AA. Management of open fractures. St. Louis; London: Mosby; M
Dunitz; 1996.
4. CourtBrown CM, Rimmer S, Prakash U, McQueen MM. The epidemiology of open long bone fractures. Injury.
1998;29:529–34. [PubMed]
5. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twentyfive open fractures of
long bones: Retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–8. [PubMed]
6. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new
classification of type III open fractures. J Trauma. 1984;24:742–6. [PubMed]
7. Tscherne H, Oestern HJ. A new classification of softtissue damage in open and closed fractures. Unfallheilkunde.
1982;85:111–5. [PubMed]
8. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST., Jr Objective criteria accurately predict amputation following
lower extremity trauma. J Trauma. 1990;30:568–72. [PubMed]
9. Gustilo RB, Gruninger RP, Davis T. Classification of type III (severe) open fractures relative to treatment and results.
Orthopedics. 1987;10:1781–8. [PubMed]
10. Brumback RJ, Jones AL. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia: The results of a
survey of two hundred and fortyfive orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1162–6. [PubMed]
11. Helfet DL, Howey T, Sanders R, Johansen K. Limb salvage versus amputation: Preliminary results of the Mangled
Extremity Severity Score. Clin Orthop Relat Res. 1990;256:80–6. [PubMed]
12. Slauterbeck JR, Britton C, Moneim MS, Clevenger FW. Mangled extremity severity score: An accurate guide to
treatment of the severely injured upper extremity. J Orthop Trauma. 1994;8:282–5. [PubMed]
13. Durham RM, Mistry BM, Mazuski JE, Shapiro M, Jacobs D. Outcome and utility of scoring systems in the
management of the mangled extremity. Am J Surg. 1996;172:569–73. [PubMed]
14. O'Sullivan ST, O'Sullivan M, Pasha N, O'Shaughnessy M, O'Connor TP. Is it possible to predict limb viability in
complex Gustilo IIIB and IIIC tibial fractures? A comparison of two predictive indices. Injury. 1997;28:639–42.
[PubMed]
15. Fagelman MF, Epps HR, Rang M. Mangled extremity severity score in children. J Pediatr Orthop. 2002;22:182–4.
[PubMed]
16. Sharma S, Devgan A, Marya KM, Rathee N. Critical evaluation of mangled extremity severity scoring system in
Indian patients. Injury. 2003;34:493–6. [PubMed]
17. Elsharawy MA. Arterial reconstruction after mangled extremity: Injury severity scoring systems are not predictive of
limb salvage. Vascular. 2005;13:114–9. [PubMed]
18. Togawa S, Yamami N, Nakayama H, Mano Y, Ikegami K, Ozeki S. The validity of the mangled extremity severity
score in the assessment of upper limb injuries. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1516–9. [PubMed]
19. Rush RM, Jr, Kjorstad R, Starnes BW, Arrington E, Devine JD, Andersen CA. Application of the Mangled
Extremity Severity Score in a combat setting. Mil Med. 2007;172:777–81. [PubMed]
20. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, et al., editors. Factors
influencing the decision to amputate or reconstruct after highenergy lower extremity trauma. J Trauma. 2002;52:641–9.
[PubMed]
21. Bosse MJ, McCarthy ML, Jones AL, Webb LX, Sims SH, Sanders RW, et al., editors. The insensate foot following
severe lower extremity trauma: An indication for amputation? J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2601–8. [PubMed]
22. Dougherty PJ. Open tibia fracture: Amputation versus limb salvage, Opinion: belowtheknee amputation. J Orthop
Trauma. 2007;21:67–8. [PubMed]
23. Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, Patzakis MJ. Management of open fractures and subsequent complications. J
Bone Joint Surg Am. 2007;89:884–95. [PubMed]
24. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res.
1989;243:36–40. [PubMed]
25. Templeman DC, Gulli B, Tsukayama DT, Gustilo RB. Update on the management of open fractures of the tibial
shaft. Clin Orthop Relat Res. 1998;350:18–25. [PubMed]
26. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Considerations in reducing the infection rate in open tibial fractures. Clin Orthop
Relat Res. 1983;178:36–41. [PubMed]
27. Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Use of antibiotics in open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:31–
5. [PubMed]
28. Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, Wertz MJ, Droppert BM, Hoyt N, et al., editors. Duration of preventive
antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg. 1988;123:333–9. [PubMed]
29. Dellinger EP, Miller SD, Wertz MJ, Grypma M, Droppert B, Anderson PA. Risk of infection after open fracture of
the arm or leg. Arch Surg. 1988;123:1320–7. [PubMed]
30. Zalavras CG, Patzakis MJ. Open fractures: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11:212–9.
[PubMed]
31. Zalavras CG, Patzakis MJ, Holtom P. Local antibiotic therapy in the treatment of open fractures and osteomyelitis.
Clin Orthop Relat Res. 2004;427:86–93. [PubMed]
32. Ostermann PA, Seligson D, Henry SL. Local antibiotic therapy for severe open fractures. A review of 1085
consecutive cases. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:93–7. [PubMed]
33. Bleck TP. Clostridum tetani (Tetanus) In: Mandell G, Douglas R, Bennett J, editors. Principles and Practice of
Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005.
34. Pollak AN. Timing of debridement of open fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:S48–51. [PubMed]
35. Ashford RU, Mehta JA, Cripps R. Delayed presentation is no barrier to satisfactory outcome in the management of
open tibial fractures. Injury. 2004;35:411–6. [PubMed]
36. Bednar DA, Parikh J. Effect of time delay from injury to primary management on the incidence of deep infection after
open fractures of the lower extremities caused by blunt trauma in adults. J Orthop Trauma. 1993;7:532–5. [PubMed]
37. Gopal S, Majumder S, Batchelor AG, Knight SL, De Boer P, Smith RM. Fix and flap: The radical orthopaedic and
plastic treatment of severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:959–66. [PubMed]
38. Harley BJ, Beaupre LA, Jones CA, Dulai SK, Weber DW. The effect of time to definitive treatment on the rate of
nonunion and infection in open fractures. J Orthop Trauma. 2002;16:484–90. [PubMed]
39. Khatod M, Botte MJ, Hoyt DB, Meyer RS, Smith JM, Akeson WH. Outcomes in open tibia fractures: Relationship
between delay in treatment and infection. J Trauma. 2003;55:949–54. [PubMed]
40. Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patients with open fractures. J Trauma. 1988;28:823–7.
[PubMed]
41. Sungaran J, Harris I, Mourad M. The effect of time to theatre on infection rate for open tibia fractures. ANZ J Surg.
2007;77:886–8. [PubMed]
42. Reuss BL, Cole JD. Effect of delayed treatment on open tibial shaft fractures. Am J Orthop. 2007;36:215–20.
[PubMed]
43. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Debridement and wound closure of open fractures: The impact of the
time factor on infection rates. Injury. 2007;38:879–89. [PubMed]
44. Webb LX, Bosse MJ, Castillo RC, MacKenzie EJ. LEAP Study Group; Analysis of surgeoncontrolled variables in
the treatment of limbthreatening typeIII open tibial diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:923–8.
[PubMed]
45. Browner BD. Skeletal trauma: Basic science, management, and reconstruction. 3rd ed. Philadelphia: Saunders;
2003.
46. Tscherne H, Gotzen L. Fractures with soft tissue injuries. Berlin; New York: SpringerVerlag; 1984.
47. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: Experimental study and clinical applications.
Br J Plast Surg. 1987;40:113–41. [PubMed]
48. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for
limb salvage: Reconstruction, incisions, and revascularization. Plast Reconstr Surg. 2006;117:261S–93S. [PubMed]
49. Taylor GI. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin Plast Surg. 2003;30:331–42.
[PubMed]
50. Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:219–26. [PubMed]
51. Bhandari M, Schemitsch EH, Adili A, Lachowski RJ, Shaughnessy SG. High and low pressure pulsatile lavage of
contaminated tibial fractures: An in vitro study of bacterial adherence and bone damage. J Orthop Trauma.
1999;13:526–33. [PubMed]
52. Bhandari M, Thompson K, Adili A, Shaughnessy SG. High and low pressure irrigation in contaminated wounds with
exposed bone. Int J Surg Investig. 2000;2:179–82. [PubMed]
53. Anglen JO. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lowerlimb open fracture wounds: A
prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1415–22. [PubMed]
54. Levin LS. Early versus delayed closure of open fractures. Injury. 2007;38:896–9. [PubMed]
55. Rajasekaran S. Early versus delayed closure of open fractures. Injury. 2007;38:890–5. [PubMed]
56. CarsentiEtesse H, Doyon F, Desplaces N, Gagey O, Tancrede C, Pradier C, et al., editors. Epidemiology of
bacterial infection during management of open leg fractures. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:315–23. [PubMed]
57. Byrd HS, Spicer TE, Cierney G., 3rd Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg. 1985;76:719–30.
[PubMed]
58. Cierny G, 3rd, Byrd HS, Jones RE. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures: A
comparison of results. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:54–63. [PubMed]
59. Caudle RJ, Stern PJ. Severe open fractures of the tibia. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:801–7. [PubMed]
60. Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF. The timing of flap coverage, bonegrafting, and intramedullary nailing in
patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive softtissue injury. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1316–22.
[PubMed]
61. Sinclair JS, McNally MA, Small JO, Yeates HA. Primary freeflap cover of open tibial fractures. Injury.
1997;28:581–7. [PubMed]
62. DeLong WG, Jr, Born CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW. Aggressive treatment of 119 open fracture
wounds. J Trauma. 1999;46:1049–54. [PubMed]
63. Hertel R, Lambert SM, Muller S, Ballmer FT, Ganz R. On the timing of softtissue reconstruction for open fractures
of the lower leg. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119:7–12. [PubMed]
64. Godina M. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg.
1986;78:285–92. [PubMed]
65. Herscovici D, Jr, Sanders RW, Scaduto JM, Infante A, Di Pasquale T. Vacuumassisted wound closure (VAC
therapy) for the management of patients with highenergy soft tissue injuries. J Orthop Trauma. 2003;17:683–8.
[PubMed]
66. Tarkin IS, Clare MP, Marcantonio A, Pape HC. An update on the management of highenergy pilon fractures.
Injury. 2008;39:142–54. [PubMed]
67. Hardwicke J, Paterson P. A role for vacuumassisted closure in lower limb trauma: A proposed algorithm. Int J Low
Extrem Wounds. 2006;5:101–4. [PubMed]
68. Parrett BM, Matros E, Pribaz JJ, Orgill DP. Lower extremity trauma: Trends in the management of softtissue
reconstruction of open tibiafibula fractures. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1315. [PubMed]
69. Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, Simpson J, Argenta J, Kulp B, et al., editors. The use of negativepressure
wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of softtissue injuries associated with highenergy open tibial shaft
fractures. J Orthop Trauma. 2007;21:11–7. [PubMed]
70. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: Clinical
experience. Ann Plast Surg. 1997;38:563–76. [PubMed]
71. Morykwas MJ, Argenta LC, SheltonBrown EI, McGuirt W. Vacuumassisted closure: A new method for wound
control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg. 1997;38:553–62. [PubMed]
72. Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M, Pomahac B. Routine use of wound vacuumassisted closure does not allow
coverage delay for open tibia fractures. Plast Reconstr Surg. 2008;121:1263–6. [PubMed]
73. Worlock P, Slack R, Harvey L, Mawhinney R. The prevention of infection in open fractures: An experimental study
of the effect of fracture stability. Injury. 1994;25:31–8. [PubMed]
74. Merritt K, Dowd JD. Role of internal fixation in infection of open fractures: Studies with Staphylococcus aureus and
Proteus mirabilis. J Orthop Res. 1987;5:23–8. [PubMed]
75. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:299–
304. [PubMed]
76. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC. Damage control: Extremities. Injury. 2004;35:678–89.
[PubMed]
77. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K, et al., editors. Changes in the management of
femoral shaft fractures in polytrauma patients: From early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma.
2002;53:452–62. [PubMed]
78. Pape HC, Krettek C. Damage control orthopaedic surgery. Unfallchirurg. 2003;106:85–6. [PubMed]
79. Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL, Giannoudis PV. Damage control orthopaedics:
Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Instr Course Lect. 2005;54:447–
62. [PubMed]
80. Sirkin M, Sanders R, DiPasquale T, Herscovici D., Jr A staged protocol for soft tissue management in the treatment
of complex pilon fractures. J Orthop Trauma. 2004;18:S32–8. [PubMed]
81. Watson JT, Moed BR, Karges DE, Cramer KE. Pilon fractures: Treatment protocol based on severity of soft tissue
injury. Clin Orthop Relat Res. 2000;375:78–90. [PubMed]
82. Bach AW, Hansen ST., Jr Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures: A randomized trial. Clin
Orthop Relat Res. 1989;241:89–94. [PubMed]
83. Clifford RP, Beauchamp CG, Kellam JF, Webb JK, Tile M. Plate fixation of open fractures of the tibia. J Bone Joint
Surg Br. 1988;70:644–8. [PubMed]
84. Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ. Treatment of proximal tibia fractures using the less invasive stabilization system:
Surgical experience and early clinical results in 77 fractures. J Orthop Trauma. 2004;18:528–35. [PubMed]
85. Fankhauser F, Gruber G, Schippinger G, Boldin C, Hofer HP, Grechenig W, et al., editors. Minimalinvasive
treatment of distal femoral fractures with the LISS (Less Invasive Stabilization System): A prospective study of 30
fractures with a follow up of 20 months. Acta Orthop Scand. 2004;75:56–60. [PubMed]
86. Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA. Treatment of distal femur fractures using the less invasive
stabilization system: Surgical experience and early clinical results in 103 fractures. J Orthop Trauma. 2004;18:509–20.
[PubMed]
87. Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, Alonso JE. Fracture stabilization of proximal tibial fractures with the proximal
tibial LISS: Early experience in Birmingham, Alabama (USA) Injury. 2003;34:A36–42. [PubMed]
88. Syed AA, Agarwal M, Giannoudis PV, Matthews SJ, Smith RM. Distal femoral fractures: Longterm outcome
following stabilisation with the LISS. Injury. 2004;35:599–607. [PubMed]
89. Bhandari M, Guyatt GH, Tornetta P 3rd, Swiontkowski MF, Hanson B, Sprague S, et al., editors. Current practice
in the intramedullary nailing of tibial shaft fractures: An international survey. J Trauma. 2002;53:725–32. [PubMed]
90. Bhandari M. 75th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 03/2008. San Francisco,
California, USA San Francisco, CA: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008. Reamed Versus Non
Reamed Tibial Intramedullary Nail Insertion on Reoperation Rates.
91. McGraw JM, Lim EV. Treatment of open tibialshaft fractures: External fixation and secondary intramedullary nailing.
J Bone Joint Surg Am. 1988;70:900–11. [PubMed]
92. Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, Scarboro JM. Conversion of external fixation to intramedullary nailing for
fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:781–8. [PubMed]
93. Blachut PA, Meek RN, O'Brien PJ. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial
shaft: A sequential protocol. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:729–35. [PubMed]
94. Dougherty PJ, Silverton C, Yeni Y, Tashman S, Weir R. Conversion from temporary external fixation to definitive
fixation: Shaft fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:S124–7. [PubMed]
95. Maurer DJ, Merkow RL, Gustilo RB. Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially
treated with external fixation. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:835–8. [PubMed]
96. Hope PG, Cole WG. Open fractures of the tibia in children. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:546–53. [PubMed]
97. Whorton AM, Henley MB. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the
ipsilateral fibula: Indications and outcomes. Orthopedics. 1998;21:1101–5. [PubMed]
98. Stegemann P, Lorio M, Soriano R, Bone L. Management protocol for unreamed interlocking tibial nails for open
tibial fractures. J Orthop Trauma. 1995;9:117–20. [PubMed]
99. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, Schemitsch EH. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia. J
Bone Joint Surg Br. 2001;83:62–8. [PubMed]
100. CourtBrown CM, Keating JF, Christie J, McQueen MM. Exchange intramedullary nailing: Its use in aseptic tibial
nonunion. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:407–11. [PubMed]
101. Govender S, Csimma C, Genant HK, ValentinOpran A, Amit Y, Arbel R, et al., editors. Recombinant human
bone morphogenetic protein2 for treatment of open tibial fractures: A prospective, controlled, randomized study of four
hundred and fifty patients. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:2123–34. [PubMed]
102. Swiontkowski MF, Aro HT, Donell S, Esterhai JL, Goulet J, Jones A, et al., editors. Recombinant human bone
morphogenetic protein2 in open tibial fractures: A subgroup analysis of data combined from two prospective
randomized studies. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1258–65. [PubMed]
103. Blick SS, Brumback RJ, Lakatos R, Poka A, Burgess AR. Early prophylactic bone grafting of highenergy tibial
fractures. Clin Orthop Relat Res. 1989;240:21–41. [PubMed]
104. Kesemenli CC, Kapukaya A, Subasi M, Arslan H, Necmioglu S, Kayikci C. Early prophylactic autogenous bone
grafting in type III open tibial fractures. Acta Orthop Belg. 2004;70:327–31. [PubMed]
105. Kobbe P, Frink M, Oberbeck R, Tarkin IS, Tzioupis C, NastKolb D, et al., editors. Treatment strategies for
gunshot wounds of the extremities. Unfallchirurg. 2008;111:247–55. [PubMed]
106. Trabulsy PP, Kerley SM, Hoffman WY. A prospective study of early soft tissue coverage of grade IIIB tibial
fractures. J Trauma. 1994;36:661–8. [PubMed]
Articles from Indian Journal of Orthopaedics are provided here courtesy of M e dknow Publications
PRINSIP TREATMENT DALAM PENANGANAN
PATAH TULANG TERBUKA
William W Cross, Mark F Swiontkowski
A. ABSTRACK
Penatalaksanaan fraktur terbuka memberikan tantangan tersendiri kepada
dokter bedah orthopedi. Meskipun kemajuan dalam teknologi dan teknik bedah,
tingkat infeksi dan non-union masih menjadi masalah yang serius. Dalam artikle ini
akan dibahas terkait prinsip-prinsip penting dalam pengobatan fraktur terbuka.
Pemberian antibiotik sangat penting dalam kasus ini, dan bila digabungkan dengan
irigasi dan debridement dini dengan teliti, tingkat infeksi dapat diturunkan secara
signifikan. Intervensi bedah harus dilakukan sesegera mungkin, tetapi aturan 6 jam
tampaknya tidak didukung dalam literatur. Semua fraktur terbuka harus ditangani
untuk mengurangi resiko terpapar Clostridium Tetani. Bila memungkinkan,
penutupan luka pada fraktur terbuka dengan cara primer atau flap, dapat
menurunkan angka infeksi, terutama dari organisme nosokomial. Stabilisasi tulang
sangat diperlukan, yang dapat dicapai dengan mudah menggunakan fiksasi
eksternal yang bersifat sementara. Prinsip-prinsip ini dapat membantu ahli bedah
memberikan perawatan yang optimal kepada pasien dan membantu untuk kembali
mengembalikan fungsi lebih awal.
Kata Kunci : Prinsip Fractur, Fractur terbuka, Trauma
B. PENDAHULUAN
Diperkirakan antara 3,5-6 juta kasus patah tulang terjadi di Amerika Serikat
setiap tahun. Ekstrapolasi dari data Eropa, dapat memperkirakan bahwa lebih dari
3% atau 150.000 kasus di antaranya adalah fraktur terbuka. Sesuai dengan jumlah
populasi yang tinggi, dapat diperkirakan bahwa lebih dari 4,5 juta kasus patah
tulang terbuka terjadi per tahun di India. Angka ini mungkin tergolong rendah,
mengingat kepadatan penduduk yang tinggi di pusat-pusat kota besar di India.
Fraktur ini dapat melibatkan morbiditas yang signifikan dan mengkhawatirkan,
karena penghalang kulit pelindung tubuh telah rusak dan potensi kontaminasi yang
tinggi. Manajemen yang benar dan tepat waktu dari cedera ini dapat bermanfaat
bagi pasien dan mengarah pada hasil yang lebih baik.
1
Ketika memutuskan strategi perawatan, ahli bedah yang merawat harus
mempertimbangkan kondisi pasien, mekanisme cedera, dan jenis fraktur. Meskipun
beberapa pola cedera yang paling mengesankan lebih sering berasal dari mekanisme
energi tinggi, tetapi tidak jarang pasien datang dengan fraktur terbuka dari
mekanisme energi rendah yang sederhana seperti jatuh. Setiap fraktur dapat
ditangani dengan cara yang berbeda, mulai dari fiksasi eksternal dan penutupan atau
fiksasi, irigasi langsung, debridement, dan penutupan primer. Status jaringan lunak
di sekitar lokasi fraktur sangat penting dalam proses pengambilan keputusan ini,
yang biasanya mempengaruhi manajemen awal.
Tujuan manajemen fraktur terbuka mencakup pencegahan infeksi,
pencapaian penyatuan tulang, dan pemulihan fungsi. Strategi pengobatan saat ini
dalam perawatan fraktur terbuka terus dipelajari, ditingkatkan dan disesuaikan
seiring dengan berkembangnya literatur. Prinsip-prinsip penting termasuk
penggunaan antibiotik, waktu intervensi bedah awal, jenis penutupan luka, metode
pemberian antibiotik, cakupan tetanus, irigasi luka, dan terapi tambahan untuk
membantu penyatuan fraktur. Tinjauan ini bertujuan untuk memberikan informasi
terkini dan referensi untuk bacaan lebih lanjut tentang topik ini dan memberikan
kerangka kerja untuk pengambilan keputusan ketika disajikan dengan kasus fraktur
terbuka.
C. KLASIFIKASI
Tujuan dari klasifikasi fraktur dalam praktik klinis adalah untuk
memungkinkan komunikasi yang menyimpulkan morfologi fraktur dan parameter
pengobatan. Dalam pengaturan fraktur terbuka, ada dua sistem klasifikasi yang
harus dipahami oleh ahli bedah yang menangani cedera ini. Mereka adalah
klasifikasi Gustilo dan Mangled Extremity Severity Scale (MESS). Klasifikasi
Gustilo telah menjadi yang paling banyak digunakan dan diterima secara umum
sebagai klasifikasi utama untuk fraktur terbuka. Klasifikasi ini mempertimbangkan
energi fraktur, kerusakan jaringan lunak, dan tingkat kontaminasi. Hal Ini telah
dimodifikasi sejak klasifikasi asli untuk memungkinkan prognosis yang lebih
akurat untuk cedera yang lebih parah (yaitu, cedera Tipe III). Dalam penelitian ini,
ahli bedah menginterpretasikan film berwarna dari pemeriksaan dan radiografi
pasien dan kemudian mengklasifikasikan cedera berdasarkan skrining tersebut.
2
Secara keseluruhan, mereka menunjukkan persetujuan 60%. Kami berpendapat
bahwa klasifikasi cedera harus dibuat di ruang operasi pada akhir irigasi awal dan
debridement (Tabel. 1)
Tabel 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Menurut Gustilo
Gustilo
Definisi Contoh
Type
I Fraktur terbuka, luka bersih, luka <1 cm Fraktur simple transversal

atau oblik pendek
II Fraktur terbuka, luka dengan panjang > 1 Fraktur transversal

cm tanpa kerusakan jaringan lunak yang sederhana atau fraktur oblik
luas, flap, avulsi pendek
III Fraktur terbuka dengan laserasi jaringan Pola fraktur energi tinggi
lunak yang luas, kerusakan, atau dengan keterlibatan
kehilangan atau fraktur segmental terbuka. signifikan jaringan di
Tipe ini juga mencakup fraktur terbuka sekitarnya
yang disebabkan oleh cedera pertanian,
fraktur yang memerlukan perbaikan
vaskular, atau fraktur yang telah terbuka
selama 8 jam sebelum perawatan
III A Fraktur tipe III dengan cakupan periosteal Cedera tembak atau fraktur
yang memadai dari tulang fraktur segmental
meskipun terdapat laserasi atau kerusakan
jaringan lunak yang luas
III B Fraktur tipe III dengan kehilangan jaringan Di atas pola tetapi biasanya
lunak yang luas dan periosteal stripping sangat terkontaminasi
dan kerusakan tulang. Biasanya terkait
dengan kontaminasi masif. Akan sering
membutuhkan prosedur penutupan
3
jaringan lunak lebih lanjut (yaitu flap
bebas atau ratasional)
III C Fraktur tipe III terkait dengan cedera arteri Pola di atas tetapi dengan
yang membutuhkan perbaikan, terlepas cedera vaskular yang perlu
dari tingkat cedera jaringan lunak. diperbaiki
Sistem klasifikasi MESS pada awalnya dirancang sebagai alat objektif

untuk membantu ahli bedah dalam pengambilan keputusan untuk amputasi vs
penyelamatan ekstremitas pada trauma ekstremitas bawah yang kompleks. Skala
penilaian ini mempertimbangkan kerusakan tulang dan jaringan lunak, waktu
iskemia tungkai, adanya syok, dan usia pasien. Beberapa penelitian telah
memeriksa kemanjuran MESS baik secara retrospektif maupun prospektif dan telah
menemukan korelasi yang baik dengan pengobatan trauma ekstremitas utama.
Telah disarankan bahwa skor lebih besar dari atau sama dengan 7 adalah prediksi
amputasi dengan akurasi hampir 100%.
Tabel 2. Skala Keparahan Ekstremitas
Komponen Poin
Trauma Skeletal dan Soft Tissue
Energi rendah (tikam; luka tembak sederhana fraktur sipil) 1
Energi sedang (fraktur terbuka atau multipel, dislokasi) 2
Energi tinggi (senapan jarak dekat atau luka tembak militer, cedera 3
remuk)
Energi sangat tinggi (sama seperti di atas ditambah kontaminasi kotor, 4

avulsi jaringan lunak)
Iskemia tungkai (skor dua kali lipat untuk iskemia >6 jam)
Nadi berkurang atau tidak ada tetapi perfusi normal 1
4
Pulseless; parestesia, pengisian kapiler berkurang 2
Dingin, lumpuh, tidak waras, mati rasa 3
Shock
Tekanan darah sistolik selalu >90 mm Hg 0
Hipotensi sementara 1
Hipotensi persisten 2
Usia
< 30 th 0
30-50 th 1
> 50 th 2
Informasi yang lebih baru telah muncul dalam pengelolaan trauma

ekstremitas bawah yang parah dan efektivitas MESS dan sistem penilaian trauma
ekstremitas bawah lainnya, termasuk Indeks Penyelamatan Limb dan Indeks
Penyelamatan Prediktif. Dalam salah satu studi hasil prospektif multisenter terbesar
yang berkaitan dengan trauma ekstremitas bawah, Lower Extremity Assessment
Project (LEAP), menemukan dalam sebuah penelitian terhadap lebih dari 500
pasien dengan trauma ekstremitas bawah, bahwa faktor cedera dengan signifikansi
tertinggi dalam keputusan penyelamatan ekstremitas tidak semata-mata langkah-
langkah yang tercantum dalam sistem penilaian di atas. Kelompok LEAP
menemukan bahwa faktor yang paling signifikan adalah pola fraktur tibia, adanya
fraktur kaki terbuka, pengeroposan tulang, cedera otot, cedera vena, cedera arteri,
dan tidak adanya sensasi plantar. Data tindak lanjut yang lebih baru telah
menantang pentingnya kaki yang tidak sadar dalam keputusan untuk amputasi.
Menariknya, penelitian ini menemukan lebih dari setengah pasien yang datang
5
dengan kaki insensate yang dirawat dengan rekonstruksi akhirnya mendapatkan
kembali sensasi dalam dua tahun.
Keputusan untuk amputasi atau penyelamatan anggota badan harus dibuat

dengan pertimbangan yang cermat dari beberapa faktor untuk memasukkan tidak
hanya parameter MESS dan yang dari studi LEAP, tetapi juga dampak emosional,
dampak sosial dan pemulihan psikologis yang diperlukan untuk pemulihan fisik.
Bantuan pasien dan keluarga mereka juga didorong. Kami akhirnya menyarankan
eksplorasi bedah awal sebelum pengambilan keputusan di ekstremitas yang terluka
parah.
D. KONTAMINASI FRAKTUR TERBUKA DAN PENGGUNAAN

ANTIBIOTIK
Semua fraktur terbuka menurut definisinya adalah suatu fraktur
terkontaminasi dan harus diperlakukan seperti itu. Metode perawatan mungkin
berbeda tergantung pada jenis fraktur. Risiko infeksi juga berbeda menurut jenis
fraktur dan telah dilaporkan berkisar antara 0-2% untuk fraktur Tipe I, 2-10% untuk
fraktur Tipe II, dan 10-50% untuk fraktur Tipe III. Studi yang lebih baru
menunjukkan bahwa tingkat infeksi klinis meningkat menjadi 1,4% (7/497) untuk
fraktur Tipe I, 3,6% (25/695) untuk fraktur Tipe II, dan menjadi 22,7% (45/198)
untuk fraktur Tipe III. Data ini mirip dengan studi yang lebih baru tentang
pengobatan patah tulang terbuka tibia.
Pengobatan antibiotik dengan manajemen fraktur terbuka harus otomatis
dengan administrasi awal menjadi yang terpenting (Tabel 3), idealnya dalam waktu
3 jam setelah cedera. Risiko infeksi telah terbukti berkurang enam kali lipat dengan
praktik ini. Dengan kecenderungan infeksi gram positif dengan fraktur Tipe I dan
II, sefalosporin generasi pertama umumnya direkomendasikan. Beberapa penulis
telah menganjurkan untuk menambahkan cakupan gram negatif juga. Fraktur tipe
III sering memiliki kontaminasi dari organisme gram negatif, dan dalam kasus luka
yang terkontaminasi tanah (yaitu, luka pertanian), perlindungan tambahan harus
ditambahkan untuk bakteri anaerob. Biasanya, ini termasuk penisilin untuk risiko
infeksi Clostridial. Dalam pengobatan fraktur terbuka di rumah sakit, ahli bedah
juga harus memperhatikan infeksi nosokomial, yaitu dengan Stafilokokus aureus
6
dan basil gram negatif aerobik seperti pseudomonas. Cakupan antibiotik spesifik
untuk organisme ini dapat di indikasikan. Durasi terapi antibiotik dalam pengobatan
patah tulang terbuka telah disarankan antara 1 dan 3 hari tanpa kesepakatan yang
kuat pada firmend. Kami biasanya mempertahankan cakupan antibiotik sampai luka
ditutup. Rejimen pengobatan yang kami rekomendasikan dirinci dalam Tabel 3.
Tabel 3. Rekomendasi Antibiotik dalam Management Fraktur Terbuka
Tingkat
Tipe
Infeksi Pilihan Antibiotik Durasi Antibiotik
Fracture
Klinis
I 1.4 % Cefazolin Setiap 8 jam untuk tiga
dosis
II 3.6 % Pipercacillin/tazobactam atau Lanjurkan setelah 24
Cefazolin dan tobramycin jam setelah penutupan
luka
III A 22.7 % Pipercacillin/tazobactam atau 3 hari
Cefazolin dan tobramycin
plus penicillin untuk bakteri
aerobic jika diperlukan
III B 10-50 % Pipercacillin/tazobactam atau Lanjutkan selama tiga
Cefazolin dan tobramycin hari setelah penutupan
plus penicillin untuk bakteri luka
aerobic jika diperlukan
III C 10-50 % Pipercacillin/tazobactam atau Lanjutkan selama tiga
Cefazolin dan tobramycin hari setelah penutupan
plus penisilin untuk bakteri luka
anaerob jika diperlukan
7
Pemberian antibiotik lokal harus dipertimbangkan bila terdapat kontaminasi
yang luas. Ini biasanya dilakukan dengan konstruksi “antibiotic beadpouch” yang
dibentuk dengan bubuk antibiotik dan semen polymethylmethacrylate (PMMA).
Konstruksi ini tersedia secara komersial atau juga dapat dengan mudah dibuat di
ruang operasi dengan peralatan yang tersedia. Teknik yang direkomendasikan yang
kami ikuti termasuk membentuk manik-manik di atas kawat 24 gauge dengan 3,6 g
tobramycin dicampur dengan 40 g semen PMMA. Manik-manik dihitung dan
kemudian ditempatkan ke dalam luka dan ditutup dengan pembalut kedap air (yaitu,
Ioban, 3M, Minneapolis, MN). Teknik sederhana ini bila digunakan bersama
dengan antibiotik sistemik telah terbukti menurunkan tingkat infeksi dari 12%
menjadi 3,7% pada fraktur terbuka yang parah (Gambar 1). Di institusi kami, teknik
beadpouch ini kadang-kadang digunakan setelah debridemen awal ketika rencana
bedah mengharuskan pasien kembali ke ruang operasi dalam waktu 48 jam untuk
debridemen lebih lanjut.
Gambar 1. (a) Foto klinis dari kaki fraktur terbuka menunjukkan kantong manik
antibiotik sebelum aplikasi pembalut oklusif. (b) Kantong manik antibiotik dengan
pembalut oklusif diterapkan.
Kontaminasi luka dengan kotoran, air liur, atau feses, luka tusukan,
termasuk suntikan yang tidak steril, luka peluru, luka bakar, radang dingin, avulsi,
dan cedera remuk harus tetap dicurigai terinfeksi Clostridium Tetani, spesies
bakteri gram positif anaerob yang bertanggung jawab atas tetanus. Profilaksis dan
pengobatan tetanus harus dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan fraktur
terbuka. Di Amerika Serikat, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
merekomendasikan imunisasi tetanus melalui toksoid tetanus pada 2, 4, dan 6 bulan,
8
12-18 bulan, 5 tahun, 11-12 tahun, dan kemudian pada interval 10 tahun untuk
imunisasi pemeliharaan. Setiap pasien dengan fraktur terbuka yang belum
menyelesaikan imunisasi tetanus toksoid atau belum mendapat booster dalam 5
tahun terakhir harus diberikan booster tetanus toksoid. Jika luka rentan terhadap
kontaminasi dengan Clostridium tetani, toksoid tetanus harus dikombinasikan
dengan 250-500 IU Human Tetanus Immune Globulin (HTIG). Selanjutnya, jika
lebih dari 10 tahun telah berlalu sejak booster tetanus terakhir atau sistem kekebalan
pasien terganggu, baik toksoid tetanus dan HTIG harus diberikan. HTIG akan
menawarkan perlindungan selama 3 minggu pada sebagian besar pasien (Tabel 4).
Tabel 4. Rekomendasi profilaksis Clostridium Tetani
Status Imunisasi tetanus Dosis Rekomendasi

Booster tetanus dalam 5 tahun terakhir Tidak ada perawatan lebih lanjut
diperlukan
Lebih dari 5 tahun sejak booster atau belum Tetanus toksoid (jika luka rawan
menyelesaikan seri imunisasi tetanus, berikan HTIG)
Lebih dari 10 tahun sejak booster atau sistem Toksoid tetanus dan HTIG
kekebalan tubuh terganggu
E. INITIAL DEBRIDEMENT
Waktu intervensi pembedahan awal memiliki varian yang luas dalam
literatur. Secara historis, aturan 6 jam telah digunakan sebagai batas waktu di mana
fraktur terbuka harus dibawa ke ruang operasi untuk debridement awal. Banyak
faktor yang mempengaruhi parameter ini termasuk ketersediaan kamar operasi,
ketersediaan ahli bedah, dan status fisiologis pasien. Tantangan dapat muncul
ketika berusaha untuk mematuhi batas waktu ini termasuk operasi di bawah kondisi
yang kurang ideal (yaitu, tim bedah nonortopedi, ketersediaan implan yang buruk,
ahli bedah dan kelelahan personel, dll.). Sayangnya ini dapat mengakibatkan efek
samping dengan hasil pasien. Lingkungan yang optimal untuk perawatan bedah
pasien trauma ortopedi melibatkan tim bedah yang cukup istirahat dan
berpengalaman dengan prosedur yang dilakukan. Kepatuhan yang ketat terhadap
9
aturan 6 jam yang muncul tampaknya tidak dibenarkan berdasarkan bukti empiris
yang tersedia dalam literatur.
Fraktur terbuka harus dibawa ke ruang operasi dengan segera menggunakan
penilaian bedah yang tepat. Ada skenario tertentu ketika debridement yang lebih
darurat mungkin diperlukan. Ini mungkin termasuk cedera Tipe III dengan cedera
pembuluh darah dan/atau kontaminasi tinja atau tanah. Jika pembedahan untuk
fraktur terbuka harus ditunda, pengobatan sementara harus mencakup penutup steril
dan antiseptik (yaitu, dengan larutan sabun technicare atau turunan yodium) dan
belat sementara dengan memperhatikan panjang dasar, rotasi, dan kesejajaran.
Reduksi fraktur awal mungkin perlu dilakukan di ruang gawat darurat. Setelah luka
dibalut dan dibidai, penutup tidak boleh diangkat sampai pasien dikirim ke ruang
operasi karena praktik ini dapat meningkatkan tingkat infeksi hingga 3-4 kali lipat.
Idealnya, foto digital dapat diambil pada evaluasi awal dan digunakan untuk
komunikasi lebih lanjut. Kami menemukan hal ini menjadi sangat membantu di
pusat trauma akademik di mana warga dan rekan awalnya mengevaluasi pasien dan
mengkomunikasikan temuan ke ahli bedah yang hadir.
F. PRINSIP IRIGASI DAN DEBRIDEMENT

Mungkin aspek yang paling penting dalam pengobatan fraktur terbuka
adalah intervensi bedah awal dengan irigasi dan debridement yang teliti pada zona
cedera. Faktanya, kami percaya bahwa ahli bedah harus menghabiskan banyak
waktu untuk merencanakan dan melakukan debridement seperti halnya untuk
fiksasi fraktur. Debridement awal ini harus mencakup evaluasi berurutan dari kulit,
lemak, fasia, otot, dan tulang (Tabel. 5). Kecenderungan untuk melakukan eksisi
sesedikit mungkin harus dihindari dalam manajemen fraktur terbuka mengingat
tingkat kontaminasi yang relatif tinggi dari cedera ini, terutama pada cedera Tipe
III.
Pendekatan kami dengan manajemen fraktur terbuka adalah membuang
jaringan yang jelas-jelas mengalami devitalisasi (termasuk tulang) pada
debridemen awal. Jika debridemen kedua diperlukan, beberapa otot yang
meragukan dapat dibiarkan sampai debridemen terjadwal berikutnya. Idealnya,
penutupan fraktur terbuka harus dilakukan setelah satu atau dua debridemen formal.
Salah satu penilaian terpenting dalam proses debridement adalah vaskularisasi ke
10
jaringan yang terkena. Ini berlaku tidak hanya untuk eksisi jaringan yang
mengalami devaskularisasi tetapi juga untuk perluasan luka fraktur terbuka melalui
kulit yang tidak terputus.
Pengetahuan tentang angiosom dan perhatian pada polanya dapat membantu
menghindari komplikasi penyembuhan luka. Sayatan ditempatkan secara optimal
di antara angiosom untuk mencegah bagian luka yang mengalami devaskularisasi.
Tabel 5. Prinsip Debridement dalam Fracture Terbuka
Jaringan Prinsip
Kulit Eksisi semua kulit yang mengalami devitalisasi dan reseksi tepi
sampai terjadi perdarahan dermal. Perluas luka terbuka untuk
mengevaluasi struktur di bawahnya. Sayatan memanjang adalah
yang terbaik.
Jaringan Potong semua jaringan yang mengalami devitalisasi. Lemak dan
subkutan jaringan subkutan yang terkena harus dieksisi secara bebas.
dan lemak Jaringan ini memiliki suplai darah yang jarang dan pada
debridement berikutnya, devitalisasi lebih lanjut dapat menjadi
jelas.
Fascia Potong semua jaringan yang mengalami devitalisasi. Seperti
halnya lemak subkutan, fasia yang terkontaminasi harus dieksisi
secara bebas. Penting untuk diingat bahwa sindrom kompartemen
masih dapat terjadi pada fraktur terbuka dan pelepasan
kompartemen lengkap harus dilakukan jika dicurigai adanya
sindrom kompartemen.
Otot Potong semua jaringan yang mengalami devitalisasi. Otot
menyediakan lingkungan yang sangat baik bagi bakteri untuk
berkembang. Dengan demikian, debridement ekstensif dari
jaringan yang terkontaminasi dan devaskularisasi harus
diselesaikan. Perhatian pada "C" klasik dari viabilitas otot dapat
membantu keputusan untuk eksisi: warna, konsistensi,
kontraktilitas, dan kapasitas untuk berdarah. Perhatian harus
diambil dengan eksisi tendon dan ligamen. Ini harus dibersihkan
11
dengan cermat dan dibiarkan untuk debridement nanti jika terbukti
rusak.
Tulang Buang semua tulang yang mengalami devitalisasi. Ujung tulang
harus dimasukkan ke dalam luka dan dibersihkan/didebridement.
Fragmen tulang yang rusak harus dibuang. Sebagian besar tulang
kanselus dapat dibersihkan dan digunakan sebagai bahan cangkok
(hanya jika tidak terlibat langsung dalam lingkungan fraktur
terbuka dan tidak terlalu terkontaminasi. Penilaian klinis
diperlukan dalam kasus ini).
Irigasi, bersama dengan debridement, sangat penting dalam pengelolaan

fraktur terbuka. Penghapusan puing-puing yang terkontaminasi dan penurunan
jumlah bakteri yang berpotensi infektif mengurangi kemungkinan infeksi akut dan
kronis. Institusi kami menggunakan protokol populer yang meminta 3 liter untuk
fraktur terbuka Tipe I, 6 liter untuk fraktur terbuka Tipe II, dan 9 liter untuk fraktur
terbuka Tipe III (Tabel 6). Ahli bedah harus lebih suka menggunakan perangkat
lavage bertekanan rendah hingga sedang karena perangkat bertekanan tinggi telah
dikaitkan dengan kerusakan jaringan atau tulang tambahan. Sebagai alternatif, jika
irigasi listrik tidak tersedia, irigasi bohlam mungkin cukup. Aditif untuk irigasi
tetap menjadi sumber kontroversi. Penggunaannya sebagian besar didasarkan pada
laporan anekdotal tentang hasil yang bermanfaat atau menghindari komplikasi.
Baru-baru ini, sebuah studi bukti Tingkat I menemukan bahwa tidak ada perbedaan
yang signifikan antara antibiotik dan larutan sabun castile cair (Triad Medical,
Franklin, Wisconsin) dalam infeksi luka atau tingkat penyembuhan tulang dalam
pengelolaan patah tulang terbuka. Menariknya, penelitian yang sama ini juga
menemukan hubungan yang signifikan secara statistik antara masalah
penyembuhan luka dan irigasi antibiotik (basitrasin). Secara keseluruhan, ada
kekurangan rekomendasi berbasis bukti dalam literatur untuk memandu ahli bedah
pada aditif yang tepat untuk irigasi.
12
Tabel 6. Prinsip irigasi dalam manajemen fraktur terbuka
Tipe Fracture
Volume irigasi / aditif
Gustilo
I 3 liter normal saline dengan aditif sabun castile cair saja.
Sebagai alternatif, tidak ada aditif yang dapat digunakan.
II 6 liter normal saline dengan aditif sabun castile cair saja.
III A-C 9 liter normal saline dengan aditif sabun cair castile. Luka yang
sangat terkontaminasi dapat mengambil manfaat dari antibiotik
dalam larutan irigasi.
G. WAKTU PENUTUPAN LUKA

Pilihan untuk penutupan luka dalam pengobatan fraktur terbuka termasuk
penutupan primer kulit, pencangkokan kulit splitthickness, dan penggunaan flap
otot bebas atau lokal. Waktu penutupan luka terbuka memiliki pendukung dalam
kategori segera, awal, dan tertunda. Meskipun istilah-istilah ini sering digunakan
dalam literatur, penggunaannya belum mendapatkan penerimaan universal. Secara
tradisional, penutupan segera didefinisikan sebagai penutupan luka pada saat
intervensi bedah awal. Penutupan awal adalah dalam 24-72 jam, dan penutupan
tertunda atau terlambat melampaui 3 hari. Secara historis, ahli bedah telah memilih
untuk menunda penutupan karena risiko yang dirasakan dari infeksi clostridial dan
gas gangren. Kekhawatiran ini tentu saja ada pada fraktur terbuka yang sangat
terkontaminasi. Strategi pengobatan saat ini dengan tepat menekankan pentingnya
debridement dan irigasi, dan mengikuti prinsip-prinsip ini telah memungkinkan ahli
bedah untuk mempertimbangkan penutupan lebih awal dan penutupan primer
segera dalam beberapa kasus ketika kriteria tertentu terpenuhi. Hal ini telah
disarankan untuk memasukkan debridement yang dilakukan dalam waktu 12 jam,
tidak ada kehilangan kulit berlebih atau sekunder selama debridement, pendekatan
kulit mungkin tanpa ketegangan. Studi terbaru menunjukkan bahwa fraktur terbuka
sering terkontaminasi dengan organisme nosokomial (yaitu, pseudomonas) dan
bahwa penutupan dini dapat membantu mencegah infeksi ini. Beberapa penelitian
telah memeriksa penutupan segera fraktur tibia terbuka dan telah
13
mendokumentasikan bahwa praktik ini mengakibatkan penurunan tingkat infeksi,
penurunan operasi ulang, dan penurunan waktu untuk penyatuan tulang.
Rekomendasi kami adalah penutupan primer dilakukan pada fraktur Tipe I,
Tipe II, dan beberapa fraktur Tipe IIIA yang dipilih. Faktor terpenting dalam proses
pengambilan keputusan kami adalah kecukupan debridement awal dan tingkat
kontaminasi luka. Jika ada keraguan mengenai keamanan penutupan primer, kami
memilih untuk menunggu sampai debridement bedah kedua dan membuat
keputusan perawatan lebih lanjut pada saat itu. Jika penutupan primer dilakukan
dan ada viabilitas jaringan dipertanyakan dicatat pasca operasi, kami memiliki
ambang batas yang sangat rendah untuk membuka kembali luka 48-72 jam setelah
penutupan awal. Jika memungkinkan, kami melakukan penutupan bertujuan untuk
menyelesaikan dalam waktu 72 jam dengan penutupan primer. Perhatian khusus
harus diberikan pada ketegangan di seluruh lokasi penutupan luka. Ketegangan
dapat mengganggu penyembuhan luka dengan mengurangi vaskularisasi melintasi
sayatan. Hubungan yang erat dengan tim rekonstruktif plastik dan jaringan dapat
memfasilitasi penutupan dini jika penutupan flap diperlukan. Sebuah tambahan
yang berharga untuk penutupan luka telah menjadi alat penutupan luka vakum
(VAC, KCI, San Antonia, TX). Telah terbukti bahwa alat ini membantu
penyembuhan luka dengan mengurangi edema, meningkatkan pembentukan
jaringan granulasi, dan meningkatkan aliran darah lokal (Gambar 2). Kami sering
menggunakan konsep penutupan dengan bantuan vakum ini ketika penutupan
segera tidak memungkinkan meskipun penting untuk disadari bahwa metode ini
tidak serta merta mengurangi tingkat infeksi atau memungkinkan penundaan yang
diperbolehkan dalam penutupan luka. Pilihan antara alat penutup luka dengan
bantuan vakum dan beadpouch antibiotik tergantung pada tingkat kontaminasi luka
dan preferensi ahli bedah.
14
Gambar 2. (a) Foto klinis paha menunjukkan luka terbuka sebelum balutan vakum luka.
(b) Penampilan luka terbuka setelah vakum luka
H. STABILISASI SKELETAL
Stabilisasi dini fraktur terbuka memberikan banyak manfaat bagi pasien
yang cedera. Ini melindungi jaringan lunak di sekitar zona cedera dengan mencegah
kerusakan lebih lanjut dari fragmen fraktur mobile. Ini juga mengembalikan
panjang, keselarasan, dan rotasi semua prinsip vital fiksasi fraktur. Pemulihan
panjang ini juga membantu mengurangi ruang mati jaringan lunak dan telah
ditunjukkan dalam penelitian untuk mengurangi tingkat infeksi pada fraktur
terbuka. Terakhir, fiksasi dini memungkinkan akses yang lebih baik ke jaringan
lunak di sekitar cedera dan memfasilitasi pengembalian awal pasien ke fungsi
normal. Ahli bedah memiliki banyak pilihan ketika memutuskan konstruksi fiksasi:
traksi tulang, fiksasi eksternal, dan pelat intramedulla. Pilihan fiksasi melibatkan
fraktur tulang dan lokasi fraktur (intraartikular, metafisis, diafisis), luasnya cedera
jaringan lunak dan derajat kontaminasi, serta status fisiologis pasien. Ada juga
situasi tertentu di mana lebih dari satu metode dapat digunakan (yaitu, pelapisan
fibula dari fraktur Pilon di mana fiksasi fibula membantu mengembalikan panjang
dan rotasi dalam hubungannya dengan fixator eksternal yang ditempatkan melintasi
sendi tibialtalar).
Traksi rangka dan fiksasi eksternal adalah konstruksi fiksasi tercepat yang
digunakan. Penggunaan traksi skeletal harus dilakukan hanya untuk jenis fraktur
terbuka tertentu (yaitu, fraktur panggul dan fraktur femur yang sangat proksimal)
15
dan jika digunakan, sebaiknya hanya untuk waktu tertentu yang dipilih. Fiksasi
eksternal adalah alat yang berharga di gudang ahli bedah untuk manajemen fraktur
terbuka akut. Indikasi untuk fiksasi eksternal adalah fraktur terbuka yang sangat
terkontaminasi dengan kerusakan jaringan lunak yang luas, cedera Tipe IIIAC, dan
ketika fiksasi segera diperlukan untuk pasien yang tidak stabil secara fisiologis.
Indikasi selanjutnya ini melibatkan konsep pengendalian kerusakan trauma
ortopedi. Ketika tidak digunakan untuk fiksasi definitif, fiksasi eksternal
ditempatkan sebagai konstruksi rentang meninggalkan zona cedera bebas dari pin
dan mudah diakses untuk studi pencitraan dan fiksasi di masa depan. Ahli bedah
juga harus menyadari penempatan sayatan di masa depan dan menghindari
penempatan pin fiksasi eksternal di area ini.
Fiksasi plat umumnya diindikasikan untuk fraktur ekstremitas atas terbuka
dan fraktur periartikular di mana rekonstruksi permukaan artikular sangat penting.
Tingkat infeksi yang lebih tinggi telah dilaporkan dengan fiksasi plat fraktur
terbuka jadi diperlukan ketekunan ketika keputusan dibuat untuk menggunakan
pelat. Teknologi pelapisan saat ini dan teknik yang kurang invasif menurunkan
tingkat ini dan memberikan pasien hasil yang baik hingga sangat baik.
Fiksasi intramedullary tetap menjadi pengobatan andalan untuk sebagian
besar fraktur batang tibialis terbuka dan untuk fraktur femur tertentu. Sebuah studi
baru-baru ini menunjukkan bahwa lebih dari 88% ahli bedah menggunakan fiksasi
intramedullary untuk fraktur poros tibialis tipe I dan II terbuka. Menariknya, angka
ini menurun menjadi 68% untuk Tipe IIIA dan 48% untuk fraktur Tipe IIIB. Itu
pilihan yang terakhir adalah fiksasi eksternal. Ada perdebatan yang cukup besar
dalam literatur mengenai fiksasi intramedullary reamed dan nonreamed dengan
pendukung untuk kedua metode. Dalam upaya menjawab pertanyaan ini, salah satu
studi terbesar dalam bedah trauma ortopedi baru-baru ini diselesaikan. Studi untuk
mengevaluasi Fiksasi Intramedullary secara Prospektif pada Fraktur Tibialis
(SPRINT) mendaftarkan lebih dari 1.300 pasien dan mengacak mereka untuk
fiksasi tibialis yang diperbaiki atau tidak. Ada 400 fraktur terbuka yang terdaftar
dalam penelitian ini, dan titik akhir utama adalah operasi ulang. Mereka
menemukan 27% risiko revisi pada fraktur terbuka, terlepas dari pengobatan yang
digunakan. Meskipun tidak signifikan secara statistik, tren tercatat terhadap
16
kebutuhan untuk operasi revisi SPRINT (P= 0,16) ketika paku rim digunakan pada
fraktur terbuka. Penting untuk dicatat bahwa desain penelitian tidak mengizinkan
operasi ulang dalam waktu 6 bulan dari prosedur indeks. Kami terus
mempromosikan rekomendasi ini di institusi kami.
Konversi dari fiksasi eksternal ke fiksasi intramedulla telah mendapat
perhatian yang cukup besar dalam literatur. Pelaporan asli dari konversi ini
memiliki hasil yang mengkhawatirkan dengan tingkat infeksi dan nonunion
masing-masing 44 dan 50%. Studi selanjutnya telah menunjukkan hasil yang lebih
baik. Kesimpulan dari studi ini tampaknya menunjukkan bahwa konversi dari
fiksasi eksternal ke fiksasi intramedulla aman diberikan dua parameter: konversi
dalam waktu kurang dari 2 minggu dan tidak adanya infeksi situs pin. Konversi
setelah infeksi situs pin mungkin memerlukan waktu tambahan dan pengobatan
antibiotik setelah melepas fiksator eksternal dan penempatan fiksasi intramedulla.
Kami sering menggunakan konversi ini untuk trauma kompleks dan fraktur terbuka
Tipe III.
I. TERAPI TAMBAHAN
Risiko yang melekat dalam pengobatan fraktur terbuka adalah terjadinya
non-union. Ini biasanya didefinisikan sebagai kurangnya penyatuan tulang di tiga
korteks seperti yang terlihat pada radiografi 9 bulan pasca operasi. Risiko ini telah
dikuantifikasi dengan baik dalam literatur, terutama yang berkaitan dengan fraktur
tibia terbuka, dengan tingkat berkisar dari 5% untuk fraktur terbuka Tipe I dan 18-
38% untuk fraktur Tipe IIIA-C. Statistik ini tidak mengejutkan karena fraktur
terbuka melepaskan hematoma fraktur yang berharga melalui lokasi fraktur, yang
secara drastis mengurangi konsentrasi faktor penyembuhan pasca cedera yang
berharga. Telah ada studi intensif dalam terapi tambahan untuk membantu ahli
bedah dalam pengelolaan dan pencegahan non-unions. Dengan manajemen fraktur
terbuka, terapi tambahan termasuk pencangkokan tulang profilaksis dan penerapan
Bone Morphogenic Protein (BMP) pada operasi awal.
Dalam studi terbesar sampai saat ini menggunakan BMP, uji BMP-2
Evaluation in Surgery for Tibia Trauma (BESST), menunjukkan bahwa BMP-2
dapat digunakan dengan aman pada fraktur terbuka. Dalam penelitian terhadap 145
fraktur tibia terbuka, ada pengurangan 44% pada operasi sekunder. Tentu saja tidak
17
semua fraktur memerlukan aplikasi BMP, dan biaya tinggi yang terkait dengan
BMP memainkan peran utama dalam pemanfaatannya. Di institusi kami,
penggunaan BMP dalam manajemen fraktur akut terbatas pada fraktur tibia Gustilo
Tipe III tertentu pada pasien dengan komorbiditas signifikan yang dapat
menghambat penyembuhan fraktur (diabetes, penggunaan tembakau, dll.)
Cangkok tulang profilaksis juga dapat digunakan dalam pengobatan awal
patah tulang terbuka. Literatur memiliki beberapa contoh penelitian yang berkaitan
dengan pencangkokan tulang profilaksis segera atau dini, dan praktik ini telah
melaporkan untuk mempersingkat waktu untuk penyatuan fraktur dan mengurangi
tingkat penyatuan yang tertunda lebih dari 11 minggu. Pemanfaatan pencangkokan
tulang profilaksis tidak rutin dilakukan di rumah sakit kami, dan kami biasanya
tidak melakukan intervensi sebelum 6 bulan pascaoperasi.
J. KESIMPULAN
Tinjauan di atas memberikan kerangka kerja yang dapat dirujuk oleh ahli
bedah saat merawat pasien dengan fraktur terbuka. Penatalaksanaan fraktur terbuka
melibatkan kepatuhan terhadap prinsip-prinsip yang telah dibahas sebelumnya.
Menggunakan rejimen pengobatan berbasis prinsip dapat membantu meningkatkan
hasil pasien sambil menghindari komplikasi dan efek samping. Pada akhirnya, ini
adalah tujuan ahli bedah, dan pasien akan mendapat manfaat dari kembalinya fungsi
normal lebih awal.
18
CRITICAL APPRAISIAL
NO. Kriteria
1. Judul : Judul jurnal pada telaah ini adalah “Treatment

principles in the management of open fractures”
yang telah dimuat dengan singkat dan jelas.
2. Pengarang : William W Cross, Mark F Swiontkowski
3. Waktu : 2015
publikasi
4. Dipublikasi : Indian Journal Of Orthopedic

oleh
5. Nomor Jurnal : http://dx.doi.org/10.4103%2F0019-5413.43373
6. Abstrak : Abstrak pada jurnal ini telah memuat isi jurnal

secara singkat dan jelas yang memuat 168 kata
termasuk dengan kata kunci
7. Desain : Jurnal ini adalah sebuah article revew yang

penelitian mengulas tentang treatment patah tulang terbuka.
Mekanisme dan metode pembuatan artikle tidak
dijelaskan pada jurnal ini.
8. Tempat : Jurnal ini bukan jurnal penelitian sehingga tidak

penelitian memuat lokasi penelitian.
9. Sampel : Jurnal ini bukan merupakan jurnal penelitian

penelitian sehingga tidak memiliki sample penelitian.
10. Hasil penelitian : Jurnal ini bukan sebuah jurnal penelitian, sehingga
hasil yang didapatkan merupakan hasil yang
dirangkum dari seluruh jurnal yang di revew yaitu
prinsipt treatment patah tulang terbuka.
11. Ucapan terima : Pada jurnal ini mencantumkan ucapan termiakasih

kasih yang ditujukan kepada pembantu penulis dan
editor.
12. Daftar Pustaka : - Jurnal ini menggunakan 106 daftar pustaka

- Teknik penulisan daftar pustaka pada jurnal ini
menggunakan Vancouver style.
19
TELAAH JURNAL METODE PICO-VIA
PICO
No Kriteria
1. Population : Jurnal ini merupakan sebuah jurnal yang merivew jurnal

penelitian dalam rentang waktu tertentu sehingga tidak
terdapat populasi khusus pada jurnal ini.
2. Intervention : Jurnal ini merupakan sebuah jurnal yang merivew jurnal

penelitian dalam rentang waktu tertentu sehingga tidak
terdapat intervensi khusus pada jurnal ini.
3. Comparison : Peneliti mengguanakan jurnal-jurnal lain untuk dijadikan

perbandingan dan dijadikan sebagai bahan acuan untuk
pembuatan jurnal ini.
4. Outcome : Hasil dari jurnal review ini adalah didapatkannya prinsip

treatment dalam penanganan patah tulang terbuka,
dimulai dari pemberian antibiotik sampai dengan
pemberian terapi tambahan.
VIA
No Kriteria
1. Validitas : Jurnal ini merupakan ulasan singkat mengenai prinsip

treatmnet dalampenangana fraktur terbuka. Pada jurnal
ini dijelaskan mengenai prinsip-prinsip penagnan fraktur
terbuka, mulai dari penggunaan antibiotika, irigasi dan
debridement sampai prinsip penutupan luka. Jurnal ini
merupakan sebuah artikele yang disusun dari beberapa
20
refrensi sehingga jika dilihat dari kaidah dasar
pembuatan artikle, artikle ini sudah dikatakan valid.
2. Importance : Fraktur terbuka adalah merupakan suatu keadaan yang

dapat mengancam jiwa jika tidak mendapatkan
penanganan dengan baik dan tepat. Fraktur terbuka yang
tidak mendapat penanganan dapat menyebabkan
timbulnya infeksi. Jurnal ini menjadi penting untuk
dibahas karena telah memuat prinsip-prinsit treatment
dalam penanganan patah tulang terbuka.
3. Aplikabilitas : Jurnal ini dapat digunakan sebagai bahan bacaan baik

untuk tenaga kesehatan dan masyarakat umum karena
memuat informasi terkait prinsip dasar treatment patah
tulang terbuka.
Kelebihan Jurnal :
1. Jurnal ini telah menyesuaikan dengan kasus-kasus yang sering ditemukan
pada praktik klinikkhususnya di bidang orthopedi.
2. Jurnal ini telah memuat gambar dan tabel sehingga memudahkan pembaca
dalam memahami isi jurnal
3. Jurnal ini menggunakan bahasa yang mudah di pahami
Kekurangan Jurnal :
1. Kurang dilampirkan terkait gambra dari jenis-jenis fractur terbuka sesuai
dengan klasifikasinya.
2. Kurang membahas secara menyeluruh dan rinci terkait tahapan dan
mekanisme penanganan awal fraktur terbuka.
21

Jurnal I Putu Gunung (Dr. Bujangga SP - Ot)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jurnal I Putu Gunung (Dr. Bujangga SP - Ot)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JOURNAL READING

PRINSIP TREATMENT DALAM PENANGANAN

KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU BEDAH

Gambar 1.. .............................................................................................................. 8

Tabel 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Menurut Gustilo ........................................... 3

Bangli, 21 Juli 2022

CONTAM INATION OF OPEN FRACTURE AND USE OF ANTIBIOTICS Go to:

INITIAL SURGICAL DEBRIDEM ENT Go to:

IRRIGATION AND DEBRIDEM ENT PRINCIPLES Go to:

TIM ING OF WOUND CLOSURE Go to:

SKELETAL STABILIZATION Go to:

Tabel 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Menurut Gustilo

I Fraktur terbuka, luka bersih, luka <1 cm Fraktur simple transversal

II Fraktur terbuka, luka dengan panjang > 1 Fraktur transversal

Sistem klasifikasi MESS pada awalnya dirancang sebagai alat objektif

Tabel 2. Skala Keparahan Ekstremitas

Trauma Skeletal dan Soft Tissue

Energi rendah (tikam; luka tembak sederhana fraktur sipil) 1

Energi sedang (fraktur terbuka atau multipel, dislokasi) 2

Energi sangat tinggi (sama seperti di atas ditambah kontaminasi kotor, 4

Nadi berkurang atau tidak ada tetapi perfusi normal 1

Dingin, lumpuh, tidak waras, mati rasa 3

Tekanan darah sistolik selalu >90 mm Hg 0

Informasi yang lebih baru telah muncul dalam pengelolaan trauma

Keputusan untuk amputasi atau penyelamatan anggota badan harus dibuat

D. KONTAMINASI FRAKTUR TERBUKA DAN PENGGUNAAN

Tabel 3. Rekomendasi Antibiotik dalam Management Fraktur Terbuka

Tabel 4. Rekomendasi profilaksis Clostridium Tetani

Status Imunisasi tetanus Dosis Rekomendasi

F. PRINSIP IRIGASI DAN DEBRIDEMENT

Tabel 5. Prinsip Debridement dalam Fracture Terbuka

Irigasi, bersama dengan debridement, sangat penting dalam pengelolaan

G. WAKTU PENUTUPAN LUKA

1. Judul : Judul jurnal pada telaah ini adalah “Treatment

2. Pengarang : William W Cross, Mark F Swiontkowski

4. Dipublikasi : Indian Journal Of Orthopedic

5. Nomor Jurnal : http://dx.doi.org/10.4103%2F0019-5413.43373

6. Abstrak : Abstrak pada jurnal ini telah memuat isi jurnal

7. Desain : Jurnal ini adalah sebuah article revew yang

8. Tempat : Jurnal ini bukan jurnal penelitian sehingga tidak

9. Sampel : Jurnal ini bukan merupakan jurnal penelitian

11. Ucapan terima : Pada jurnal ini mencantumkan ucapan termiakasih

12. Daftar Pustaka : - Jurnal ini menggunakan 106 daftar pustaka

1. Population : Jurnal ini merupakan sebuah jurnal yang merivew jurnal

2. Intervention : Jurnal ini merupakan sebuah jurnal yang merivew jurnal

3. Comparison : Peneliti mengguanakan jurnal-jurnal lain untuk dijadikan

4. Outcome : Hasil dari jurnal review ini adalah didapatkannya prinsip

1. Validitas : Jurnal ini merupakan ulasan singkat mengenai prinsip

2. Importance : Fraktur terbuka adalah merupakan suatu keadaan yang

3. Aplikabilitas : Jurnal ini dapat digunakan sebagai bahan bacaan baik

Anda mungkin juga menyukai