MAKALAH

KONSEP KEJADIAN YANG TIDAK DIINGINKAN

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KELOMPOK
MATA KULIAH : KPK3
DOSEN PENGAMPU : Ns.Arif Rahman.,M.Kep

DISUSUN OLEH KELOMPOK II :

1. PIPIT SAFITRI
2. ADI FARIADI
3. ARDIANTO KURNIAWAN
4. INDAH MEI PRATIWI
5. MAWADDAH
6. NURINTAN SUSILAWATI
7. SUSI WULANDARI
8. YENI LESTARI

9. M. KHAYATUNNUR

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YAHYA BIMA

1
TAHUN 2022/2023

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.W.T yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang di berikan
dosen dengan judul “Konsep Kejadian Yang Tidak Diinginkan di Rumah Sakit”.
Tujuan kami menyusun makalah ini yaitu untuk memenuhi tugas mata kuliah “KPK3”
guna untuk mengetahui dan lebih memahami tantang semua materi yang telah di berikan oleh
dosen.
Kami menyadari bahwa makalah yang kami buat ini masih belum sempurna, oleh karena
itu kritik dan saran yang masih berhubungan dengan makalah ini sangat kami harapkan untuk
menyempurnaan makalah ini.

Penyusun

3
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................ i

Daftar Isi ........................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 2
1.3 Tujuan ............................................................................................. 2
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Patient Safety .................................................................. ............... 4
2.2 Implementasi Patient Safety ........................................................... 20
2.3 Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit .................................... 23
2.4 Indikator Patient Safety ................................................................... 24
2.5 Pengembangan Budaya Patient Safety ............................................ 25
BAB III PENUTUP
3.1 Simpulan ........ ................................................................................. 29
3.2 Saran ................................................................................................ 29
DAFTAR PUSTAKA

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi risiko. Banyaknya jenis obat,
jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup
besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical errors).
Menurut Institute of Medicine (1999), medical error didefinisikan sebagai: The
failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execusion) or the use
of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning). Artinya kesalahan medis
didefinisikan sebagai: suatu kegagalan tindakan medis yang telah direncanakan untuk
diselesaikan tidak seperti yang diharapkan (yaitu kesalahan tindakan) atau perencanaan
yang salah untuk mencapai suatu tujuan (yaitu kesalahan perencanaan). Kesalahan yang
terjadi dalam proses asuhan medis ini akan mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien, bisa berupa Near Miss atau Adverse Event (Kejadian Tidak
Diharapkan/KTD).
Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan (misalnya, pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), dan peringanan
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dan
bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
WHO mencanangkan World Alliance for Patient Safety, program bersama dengan
berbagai negara untuk meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit. Di Indonesia,
telah dikeluarkan pula Kepmen nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit

5
 Medis di Rumah Sakit, yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan medis
prima di rumah sakit yang jauh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi
pasien. Perkembangan ini diikuti oleh Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI) yang berinisiatif melakukan pertemuan dan mengajak semua stakeholder rumah
sakit untuk lebih memperhatian keselamatan pasien di Rumah Sakit.

1.2 Rumusan Masalah

 Apa patient safety?
 Bagaimana Implementasi Patient Safety ?
 Apa yang menjadi program keselamatan patient safety?
 Apa yang menjadi indikator patien safety?
 Bagaimana pola budaya yang mempengaruhi patient safety?

1.3 Tujuan
 Untuk mengetahui pengertian Patien Safety.
 Untuk mengetahui sasaran keselamatan patient safety.
 Untuk mengetahui indikator patien safety.
 Untuk mengetahui pengembangan budaya yang mempengaruhi patient safety.

6
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Patient Safety

2.1.1 Definisi Patient Safety
Tidak adanya kesalahan atau bebas dari cedera karena kecelakaan. Keselamatan
pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko, meliputi:
1) Assessment risiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal berhubungan dengan risiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
5) Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Menurut IOM, Keselamatan Pasien (Patient Safety) didefinisikan sebagai freedom
from accidental injury. Accidental injury disebabkan karena error yang meliputi kegagalan
suatu perencanaan atau memakai rencana yang salah dalam mencapai tujuan. Accidental
injury juga akibat dari melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Accidental injury dalam prakteknya akan berupa kejadian tidak diinginkan (KTD =
missed = adverse event) atau hampir terjadi kejadian tidak diinginkan (near miss). Near
miss ini dapat disebabkan karena: keberuntungan (misal: pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).

2.1.2 Tujuan Sistem Patient Safety

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah:

7
 1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas Rumah Sakit terhadap pasien dan masyarakat
3) Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan KTD
Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah:
1) Identify patients correctly (mengidentifikasi pasien secara benar)
2) Improve effective communication (meningkatkan komunikasi yang efektif)
3) Improve the safety of high-alert medications (meningkatkan keamanan dari
pengobatan resiko tinggi)
4) Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery (mengeliminasi
kesalahan penempatan, kesalahan pengenalan pasien, kesalahan prosedur
operasi)
5) Reduce the risk of health care-associated infections (mengurangi risiko infeksi
yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan)
6) Reduce the risk of patient harm from falls (mengurangi risiko pasien terluka
karena jatuh)

2.1.3 Isu, Elemen, dan Akar Penyebab Kesalahan yang Paling Umum dalam Patient
Safety
5 isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu:
a) keselamatan pasien;
b) keselamatan pekerja (nakes);
c) keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan);
d) keselamatan lingkungan;
e) keselamatan bisnis.
1) Elemen Patient Safety:
a) Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) (ketidakcocokan
obat/kesalahan pengobatan)
b) Restraint use (kendali penggunaan)
c) Nosocomial infections (infeksi nosokomial)
d) Surgical mishaps (kecelakaan operasi)

8
 e) Pressure ulcers (tekanan ulkus)
f) Blood product safety/administration (keamanan produk darah/administrasi)
g) Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba)
h) Immunization program (program imunisasi)
i) Falls (terjatuh)
j) Blood stream – vascular catheter care (aliran darah – perawatan kateter
pembuluh darah)
k) Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor incident reports
(tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan pelaporan pasien/pengunjung
laporan kejadian)
2) Most Common Root Causes of Errors (Akar Penyebab Kesalahan yang Paling
Umum):
a) Communication problems (masalah komunikasi)
b) Inadequate information flow (arus informasi yang tidak memadai)
c) Human problems (masalah manusia)
d) Patient-related issues (isu berkenaan dengan pasien)
e) Organizational transfer of knowledge (organisasi transfer pengetahuan)
f) Staffing patterns/work flow (pola staf/alur kerja)
g) Technical failures (kesalahan teknis)
h) Inadequate policies and procedures (kebijakan dan prosedur yang tidak
memadai)

2.1.4 Standar Keselamatan Pasien

A. Tujuh Standar Keselamatan Pasien (mengacu pada “Hospital Patient Safety
Standards” yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of Health
Organizations, Illinois, USA, tahun 2002), yaitu:
1) Hak pasien
Standarnya adalah pasien & keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana & hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Kriterianya adalah
sebagai berikut:
a) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.

9
 b) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
c) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan yang
jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya KTD
2) Mendidik pasien dan keluarga
Standarnya adalah RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Kriterianya adalah
keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien adalah partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS
harus ada sistim dan mekanisme mendidik pasien & keluarganya tentang
kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan
tersebut diharapkan pasien & keluarga dapat:
a) Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab
c) Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
d) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS
f) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standarnya adalah RS menjamin kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan dengan kriteri
sebagai berikut:
a) Koordinasi pelayanan secara menyeluruh
b) Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan.
c) Koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
d) Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
4) Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien. Standarnya adalah: RS harus
mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor &
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif

10
 KTD, & melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta KP dengan
criteria sebagai berikut:
a) Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik,
sesuai dengan” Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
b) Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
c) Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif
d) Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standarnya adalah:
a) Pimpinan dorong & jamin implementasi program KP melalui penerapan “7
Langkah Menuju KP RS”.
b) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif identifikasi risiko KP
& program mengurangi KTD.
c) Pimpinan dorong & tumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit &
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP
d) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, & meningkatkan kinerja RS serta tingkatkan KP.
e) Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja RS & KP, dengan criteria sebagai berikut:
(1) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
(2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan
program meminimalkan insiden,
(3) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi
(4) Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain
dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis.
(5) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden,
(6) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden

11
 (7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan
(8) Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
(9) Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah
sakit dan keselamatan pasien
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standarnya adalah:
a) RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas.
b) RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien, dengan kriteria sebagai berikut:
(1) Memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik
keselamatan pasien
(2) Mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
(3) Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork)
guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
7) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Standarnya adalah:
a) RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal & eksternal.
b) Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat, dengan criteria
sebagai berikut:
(1) Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien.
(2) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.

12
B. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien RS (berdasarkan KKP-RS No.001-VIII-
2005) sebagai panduan bagi staf Rumah Sakit
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien, “ciptakan kepemimpinan &
budaya yang terbuka dan adil”
Bagi Rumah sakit:
a) Kebijakan: tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien, keluarga
b) Kebijakan: peran & akuntabilitas individual pada insiden
c) Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
d) Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP
Bagi Tim:
a) Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
b) Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
2) Pimpin dan dukung staf anda, “bangunlah komitmen & focus yang kuat & jelas
tentang KP di RS anda”
Bagi Rumah Sakit:
a) Ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas KP
b) Di bagian-bagian ada orang yang dapat menjadi “Penggerak” (champion)
KP
c) Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi/Manajemen
d) Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Bagi Tim:
a) Ada “penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
b) Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
c) Tumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, “kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah”
Bagi Rumah Sakit:
a) Struktur & proses menjamin risiko klinis & non klinis, mencakup KP

13
 b) Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
c) Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien
Bagi Tim:
a) Diskusi isu KP dalam forum-forum, untuk umpan balik kepada manajemen
terkait
b) Penilaian risiko pada individu pasien
c) Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tsb.
4) Kembangkan sistem pelaporan, “pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS”
Bagi Rumah Sakit:
a) Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun
ke luar yang harus dilaporkan ke KKPRS – PERSI
Bagi Tim:
a) Dorong anggota untuk melaporkan setiap insiden & insiden yang telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yang penting
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, “kembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien”
Bagi Rumah Sakit:
a) Kebijakan : komunikasi terbuka tentang insiden dengan pasien & keluarga
b) Pasien & keluarga mendapat informasi bila terjadi insiden
c) Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien & keluarga (dalam seluruh proses asuhan pasien)
Bagi Tim:
a) Hargai & dukung keterlibatan pasien & keluarga bila telah terjadi insiden
b) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien & keluarga bila terjadi insiden
c) Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kepada pasien & keluarga.
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan pasien, “dorong staf anda
untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul”
Bagi Rumah Sakit:

14
 a) Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
b) Kebijakan: kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 x per
tahun untuk proses risiko tinggi
Bagi Tim:
a) Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
b) Identifikasi bagian lain yang mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tersebut
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan pasien, “Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan”
Bagi Rumah Sakit:
a) Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
b) Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yang menjamin KP
c) Asesmen risiko untuk setiap perubahan
d) Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
e) Umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
Bagi Tim:
a) Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman
b) Telaah perubahan yang dibuat tim & pastikan pelaksanaannya
c) Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan

2.1.5 Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu
mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan
kesehatan. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat membantu
RS, memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera maupun kematian
yang dapat dicegah.

15
 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di
Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi
RS masing-masing.
a. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM), yang membingungkan staf
pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat
(medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan
puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi
terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta
kemasan. Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk
pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan
perintah yang dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
b. Pastikan Identifikasi Pasien
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien
secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun
pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada
bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi
terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini;
standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem
layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan
protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.
c. Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien.
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara
unit-unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan
terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial
dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk
memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk
mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi
para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat
serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

16
d. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus-kasus
dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah
sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau
informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap
kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah
yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis
kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan;
pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan
melaksanakan prosedur; dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur Time out
sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien,
prosedur dan sisi yang akan dibedah.
e. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki
profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah
berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran
dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk/bingung tentang cairan elektrolit
pekat yang spesifik.
f. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi/pengalihan.
Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain
untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat
dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home
medication list”, sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan
dan/atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi; dan
komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan
ditransfer atau dilepaskan.
g. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian
rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang

17
 yang salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru.
Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara
detail/rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan
(misalnya slang yang benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien
(misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar).
h. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan
HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik.
Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan
kesehatan; pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan
khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien
dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum
sekali pakai yang aman.
i. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi
Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang
efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.
Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-
based hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada
semua kran, pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar
mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran
kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan/observasi dan tehnik-
tehnik yang lain.
2.2 Implementasi Patient Safety
2.2.1 Langkah-langkah Kegiatan Pelaksanaan Patient Safety
a. Di Rumah Sakit
1) Rumah sakit agar membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dengan
susunan organisasi sebagai berikut: Ketua: dokter, Anggota: dokter, dokter gigi,
perawat, tenaga kefarmasian dan tenaga kesehatan lainnya.
2) Rumah sakit agar mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan
internal tentang insiden

18
 3) Rumah sakit agar melakukan pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS) secara rahasia
4) Rumah Sakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan
menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
5) Rumah sakit pendidikan mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan
hasil dari analisis akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-standar
yang baru dikembangkan.
b. Di Provinsi/Kabupaten/Kota
1) Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke rumah sakit-rumah sakit
di wilayahnya
2) Melakukan advokasi ke pemerintah daerah agar tersedianya dukungan anggaran
terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
3) Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
c. Di Pusat
1) Membentuk komite keselamatan pasien Rumah Sakit dibawah Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia
2) Menyusun panduan nasional tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3) Melakukan sosialisasi dan advokasi program keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, PERSI Daerah dan rumah sakit
pendidikan dengan jejaring pendidikan.
4) Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien.
2.2.2 Manajemen Patient Safety
Pelaksanaan Patient Safety ini dilakukan dengan system Pencacatan dan Pelaporan
serta Monitoring san Evaluasi
a. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Pada Patient Safety
1) Di Rumah Sakit
a) Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan
dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah
sakit.
b) Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan

19
 dan Kejadian Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada
formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
c) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah
semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja
d) Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil
solusi pemecahan masalah kepada Pimpinan rumah sakit.
e) Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya
insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia.
2) Di Propinsi
Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah menerima produk-produk dari
Komite Keselamatan Rumah Sakit
3) Di Pusat
a) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) merekapitulasi laporan
dari rumah sakit untuk menjaga kerahasiaannya
b) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis
yang telah dilakukan oleh rumah sakit
c) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan analisis
laporan insiden bekerjasama dengan rumah sakit pendidikan dan rumah
sakit yang ditunjuk sebagai laboratorium uji coba keselamatan pasien
rumah sakit
d) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) melakukan sosialisasi
hasil analisis dan solusi masalah ke Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI
Daerah, rumah sakit terkait dan rumah sakit lainnya.
b. Monitoring dan Evaluasi
1. Di Rumah sakit
Pimpinan Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada unit-unit
kerja di rumah sakit, terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit
kerja.
2. Di propinsi

20
 Dinas Kesehatan Propinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit di wilayah
kerjanya.
3. Di Pusat
a) Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-
rumah sakit
b) Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahan satu kali.

2.3 Program “Keselamatan Pasien Rumah Sakit” sebagai Langkah Strategis

Keselamatan Pasien Rumah Sakit- KPRS (patient safety) adalah suatu sistem
dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ni termasuk: asesment risiko,
“Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, “Peloporan dan
analisis insiden, “Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
“implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Menurut Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit (Depkes R.I. 2006)
terdapat tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit:
a. Membangun Kesadaran Akan Nilai KP, menciptakan kepemimpinan & budaya
yang terbuka & adil
b. Memimpin dan Dukung Staf Anda, membangun komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS Anda
c. Mengintegrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko, mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
d. Mengembangkan Sistem Pelaporan, memastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS
e. Melibatkan dan Berkomunikasi dengan Pasien, mengembangkan cara-cara
komunikasi yang terbuka dengan pasien

21
 f. Melakukan Kegiatan Belajar & Berbagi Pengalaman Tentang KP, mendorong staf
anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
g. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem KP, menggunakan informasi yang
ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

2.4 Indikator Patient Safety

Indikator patient safety merupakan ukuran yang digunakan untuk mengetahui
tingkat keselamatan pasien selama dirawat di rumah sakit. Indikator ini dapat digunakan
bersama dengan data pasien rawat inap yang sudah diperbolehkan meninggalkan rumah
sakit. Indikator patient safety bermanfaat untuk menggambarkan besarnya masalah yang
dialami pasien selama dirawat di rumah sakit, khususnya yang berkaitan dengan berbagai
tindakan medik yang berpotensi menimbulkan risiko di sisi pasien. Dengan mendasarkan
pada IPS ini maka rumah sakit dapat menetapkan upaya-upaya yang dapat mencegah
timbulnya outcome klinik yang tidak diharapkan pada pasien. (Dwiprahasto, 2008).
Secara umum IPS terdiri atas 2 jenis, yaitu IPS tingkat rumah sakit dan IPS tingkat area
pelayanan.
a. Indikator tingkat rumah sakit (hospital level indicator) digunakan untuk mengukur
potensi komplikasi yang sebenarnya dapat dicegah saat pasien mendapatkan
berbagai tindakan medik di rumah sakit. Indikator ini hanya mencakup kasus-kasus
yang merupakan diagnosis sekunder akibat terjadinya risiko pasca tindakan medik.
b. Indikator tingkat area mencakup semua risiko komplikasi akibat tindakan medik
yang didokumentasikan di tingkat pelayanan setempat (kabupaten/kota). Indikator
ini mencakup diagnosis utama maupun diagnosis sekunder untuk komplikasi akibat
tindakan medik.

2.4.1 Tujuan penggunaan Indikator Patient Safety

Indikator patient safety (IPS) bermanfaat untuk mengidentifikasi area-area
pelayanan yang memerlukan pengamatan dan perbaikan lebih lanjut, seperti misalnya
untuk menunjukkan:
a. adanya penurunan mutu pelayanan dari waktu ke waktu.

22
 b. bahwa suatu area pelayanan ternyata tidak memenuhi standar klinik atau terapi
sebagaimana yang diharapkan
c. tingginya variasi antar rumah sakit dan antar pemberi pelayanan
d. disparitas geografi antar unit-unit pelayanan kesehatan (pemerintah vs swasta atau
urban vs rural) (Dwiprahasto, 2008).
Selain penjelasan di atas metode tim perlu menjadi strategi dalam penanganan
patient safety karena metode tim merupakan metode pemberian asuhan keperawatan, yaitu
seorang perawat profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada sekelompok pasien melalui upaya kooperatif dan
kolaboratif (Sitorus, 2006). Pada metode ini juga memungkinkan pelayanan keperawatan
yang menyeluruh. Adanya pemberian asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien.
(Nursalam, 2002). Jadi dengan pemberian asuhan keperawatan yang menyeluruh kepada
pasien diharapkan keselamatan pasien dapat diperhatikan, sehingga dapat meningkatkan
mutu pelayanan.

2.5 Pengembangan Budaya Patient Safety

Menurut Hasting G, 2006, ada delapan langkah yang bisa dilakukan untuk
mengembangkan budaya Patient safety ini:
a. Fokuskan Kembali ke Keamanan
Setiap staf yang bekerja di RS pasti ingin memberikan yang terbaik dan teraman untuk
pasien. Tetapi supaya keselamatan pasien ini bisa dikembangkan dan semua staf
merasa mendapatkan dukungan, patient safety ini harus menjadi prioritas strategis dari
rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya. Empat CEO RS yang terlibat
dalamsafer patient initiatives di Inggris mengatakan bahwa tanggung jawab untuk
keselamatan pasien tidak bisa didelegasikan dan mereka memegang peran kunci dalam
membangun dan mempertahankan fokus patient safety di dalam RS.
b. Buatlah tindakan yang benar mudah dilakukan
Memberikan pelayanan kesehatan yang aman bagi pasien mungkin membutuhkan
langkah-langkah yang agak kompleks. Tetapi dengan memecah kompleksitas ini dan
membuat langkah-langkah yang lebih mudah mungkin akan memberikan peningkatan
yang lebih nyata.
c. Laporan yang transparan

23
 Belajar dari pengalaman, meskipun itu sesuatu yang salah adalah
pengalaman yang berharga. Koordinator patient safety dan manajer RS harus membuat
budaya yang mendorong pelaporan. Mencatat tindakan-tindakan yang membahayakan
pasien sama pentingnya dengan mencatat tindakan-tindakan yang menyelamatkan
pasien. Diskusi terbuka mengenai insiden-insiden yang terjadi bisa menjadi
pembelajaran bagi semua staf.
d. Buatlah Data Prioritas
Dibutuhkan sistem pencatatan data yang lebih baik untuk mempelajari dan
mengikuti perkembangan kualitas dari waktu ke waktu. Misalnya saja data mortalitas.
Dengan perubahan data mortalitas dari tahun ke tahun, klinisi dan manajer bisa melihat
bagaimana manfaat dari penerapan patient safety.
e. Gunakan Pendekatan Sistem yang luas
Keselamatan pasien tidak bisa menjadi tanggung jawab individual.
Pengembangan hanya bisa terjadi jika ada sistem pendukung yang adekuat. Staf juga
harus dilatih dan didorong untuk melakukan peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan terhadap pasien. Tetapi jika pendekatan patient safety tidak diintegrasikan
secara utuh kedalam sistem yang berlaku di RS, maka peningkatan yang terjadi hanya
akan bersifat sementara.
f. Membangun implementasi pengetahuan
Staf juga membutuhkan motivasi dan dukungan untuk mengembangkan
metodologi, sistem berfikir, dan implementasi program. Pemimpin sebagai pengarah
jalannya program disini memegang peranan kunci. Di Inggris, pengembangan mutu
pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sudah dimasukkan ke dalam kurikulum
kedokteran dan keperawatan, sehingga diharapkan sesudah lulus kedua hal ini sudah
menjadi bagian dalam budaya kerja.

24
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Isu penting terkait keselamatan (hospital risk) yaitu: keselamatan pasien; keselamatan
pekerja (nakes); keselamatan fasilitas (bangunan, peralatan); keselamatan lingkungan;
keselamatan bisnis.
Elemen Patient Safety yaitu: Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME)
(ketidakcocokan obat/kesalahan pengobatan), Restraint use (kendali penggunaan),
Nosocomial infections (infeksi nosokomial), Surgical mishaps (kecelakaan operasi),
Pressure ulcers (tekanan ulkus), Blood product safety/administration (keamanan produk
darah/administrasi), Antimicrobial resistance (resistensi antimikroba), Immunization
program (program imunisasi), Falls (terjatuh), Blood stream – vascular catheter care (aliran
darah – perawatan kateter pembuluh darah), Systematic review, follow-up, and reporting of
patient/visitor incident reports (tinjauan sistematis, tindakan lanjutan, dan pelaporan
pasien/pengunjung laporan kejadian).
3.2 Saran
Diharapkan dengan adanya makalah ini pembaca khususnya dapat memahami tentang
keselamatan pasien di lingkungan pelayanan Poli Klinik. Diharapkan dalam proses asuhan
medis ini tidak ada yang mengakibatkan cedera pada pasien, berupa Near Miss atau Adverse
Event (Kejadian Tidak Diharapkan/KTD).

25
 DAFTAR PUSTAKA

Komalawati, Veronica. (2010) Community&Patient Safety Dalam Perspektif Hukum Kesehatan.

Lestari, Trisasi. Knteks Mikro dalam Implementasi Patient Safety: Delapan Langkah Untuk
Mengembangkan Budaya Patient Safety. Buletin IHQN Vol II/Nomor.04/2006 Hal.1-3
Pabuti, Aumas. (2011) Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien (KP) Rumah Sakit.
Proceedings of expert lecture of medical student of Block 21 st of Andalas University,
Indonesia
Panduang Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety). 2005
Yahya, Adib A. (2006) Konsep dan Program “Patient Safety”. Proceedings of National
Convention VI of The Hospital Quality Hotel Permata Bidakara, Bandung 14-15
November 2006.
Nursalam (2002). Manajemen Keperawatan. Penerapan dalam Praktik Keperawatan
Profesional. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam (2007). Manajemen Keperawatan. Edisi 2. Penerapan dalam Praktik Keperawatan
Profesional. Jakarta: Salemba Medika.
Vestal, K.W. (1995). Nursing Management: Concepts and Issues. Lippincott. Philadelphia.

26