PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

ANALISIS DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
BULAN JUNI TAHUN 2019

STANDAR CAPAIAN
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
% %

1 Instalasi Gawat Darurat Respon time pelayanan IGD < 5 100% 91% Tidak keterbatasan tenaga dokter penambahan tenaga dokter Pengusulan dalam proses
menit tercapai karena kadang pasien datang jaga IGD
dokter jaga masih visite
pasien rawat inap

Pelaksanaan standar identifikasi 100% 100% Tercapai - - -

pasien pada pemberian gelang
identitas untuk pasien Ranap
Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang
bersertifikat
100% 42% Tidak masih ada staff lama yang di
tercapai tempatkan di unit IGD tidak
mempunyai sertifikat
kegawatdaruratan atau
sertifikatnya expired
dilakukan kredensialing ulang Pengusulan dalam proses
dan staff yang tidak punya
settifikat diberangkatkan untuk
mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan

Kepuasan pasien terhadap 80% 80% Tercapai - - -

pelayanan di IGD

2 Instalasi Rawat Inap Kejadian infeksi pasca operasi 0% 0% Tercapai - - -

Kepatuhan cuci tangan petugas 100% 80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan Memberikan peringatan
tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan kepada petugas tentang
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya pentingnya mencuci tangan
sebagai budaya

Assesmen Awal Lengkap 100% 100% Tercapai - - -

dilakukan dalam 1x24 jam pada
pasien rawat inap
Kepatuhan pelaksanaan prosedur 100% 100% Tercapai - - -
site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
 Kepuasan pasien terhadap 80% 86% Tercapai - - -
pelayanan di Instalasi Rawat Inap

STANDAR CAPAIAN
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
% %
3 Instalasi Rawat Jalan Kepuasan pasien terhadap 100% 75% Tidak Ada dokter yang berjaga di Pengusulan penambahan Pengusulan dalam proses
pelayanan di Instalasi Rawat Jalan tercapai lebih dari satu poli sehingga tenaga dokter
pasien perlu menunggu
beberapa waktu
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

ANALISIS DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
BULAN JUNI TAHUN 2019

STANDAR CAPAIAN
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
% %

1 Instalasi Gawat Darurat Respon time pelayanan IGD < 5 100% 94% Tidak keterbatasan tenaga dokter penambahan tenaga dokter Pengusulan dalam proses
menit tercapai karena kadang pasien datang jaga IGD
dokter jaga masih visite
pasien rawat inap

Pelaksanaan standar identifikasi 100% 100% Tercapai - - -

pasien pada pemberian gelang
identitas untuk pasien Ranap
Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang
bersertifikat
100% 55% Tidak masih ada staff lama yang di
tercapai tempatkan di unit IGD tidak
mempunyai sertifikat
kegawatdaruratan atau
sertifikatnya expired
dilakukan kredensialing ulang Pengusulan dalam proses
dan staff yang tidak punya
settifikat diberangkatkan untuk
mengikuti pelatihan
kegawatdaruratan

Kepuasan pasien terhadap 80% 80% Tercapai - - -

pelayanan di IGD

2 Instalasi Rawat Inap Kejadian infeksi pasca operasi 0% 0% Tercapai - - -

Kepatuhan cuci tangan petugas 100% 80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan Memberikan peringatan
tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan kepada petugas tentang
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya pentingnya mencuci tangan
sebagai budaya

Assesmen Awal Lengkap 100% 100% Tercapai - - -

dilakukan dalam 1x24 jam pada
pasien rawat inap
Kepatuhan pelaksanaan prosedur 100% 100% Tercapai - - -
site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
 Kepuasan pasien terhadap 80% 86% Tercapai - - -
pelayanan di Instalasi Rawat Inap

STANDAR CAPAIAN
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
% %
3 Instalasi Rawat Jalan Kepuasan pasien terhadap 100% 75% Tidak Ada dokter yang berjaga di Pengusulan penambahan Pengusulan dalam proses
pelayanan di Instalasi Rawat Jalan tercapai lebih dari satu poli sehingga tenaga dokter
pasien perlu menunggu
beberapa waktu

Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 100% 93% Tidak Jadwal praktek dokter Pengusulan penambahan dokter Pengusulan dalam proses
jam tercapai spesialis bedah hanya dua kali spesialis bedah
dalam seminggu

Lama pencabutan gigi sulung 100% 0% TTD Tidak ada pasien dengan - -
tanpa penyulit< 45 menit tindakan pencabutan gigi
sulung

4 HCU Rata-rata pasien yang kembali 0% 0% Tercapai - - -

keperawatan intensif dengan
kasus yang sama ≤72 jam

5 Unit Pendaftaran Kelengkapan pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
100% 56% Tidak Ada beberapa PPA yang tidak Setelah melakukan pelayanan Petugas rekam medik selalu
tercapai mengisi lengkap berkas rekam harus langsung mengisi berkas mengingatkan PPA untuk
medis langsung setelah rekam medis sesuai dengan mengisi lengkap berkas
selesai pelayanan wewenangnya rekam medis sesuai dengan
SOP yang telah
disosialisasikan.

6 Instalasi Radiologi Waktu tunggu pasien menerima 100% 100% Tercapai - - -

hasil foto thorax ≤3jam

7 Instalasi Gizi

8 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan resep 100% 100% Tercapai - - -

obat jadi ≤ 30 menit
9 Instalasi Laboratorium Waktu tunggu pelayanan 100% 100% Tercapai - - -
laboratorium≤60 menit

STANDAR CAPAIAN
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT
% %
10 Pemulasaraan Jenazah Waktu tanggap (response time) 100% 0% Tidak Pasien menolak dilakukan Perlu komunikasi efektif antara Petugas mengedukasi
pelayanan pemulasaran tercapai pemulasaraan petugas dan keluarga pasien keluarga jenazah tentang
jenazah≤2jam Menyediakan sarana dan alur pelayanan pemulasaraan
prasarana yang belum tersedia jenazah

11 Laundry Ketepatan waktu penyediaan linen 80% 67% Tidak Pengeringan linen masih Pengadaan mesin pengering -
untuk ruang rawat inap tercapai manual linen
Kepatuhan petugas dalam 80% 100% Tercapai - - -
penggunaan APD

12 CSSD Kesalahan pada proses packing 0% 0% Tercapai - - -

dan labeling alat steril

13 Instalasi Bedah Sentral Pelaksanaan asesmen prasedasi 100% 100% Tercapai - - -

dan praanastesi
Proses monitoring status fisiologis 100% 100% Tercapai - - -
selama anastesi
Proses monitoring proses 100% 100% Tercapai - - -
pemulihan anastesi dan sedasi
dalam
Angka kejadian konversi tindakan 0% 0% Tercapai - - -
dari lokal/regional ke general

Monitoring dan evaluasi 100% 100% Tercapai - - -

pelaksanaan asesmen pra bedah

Monitoring dan evaluasi 100% 100% Tercapai - - -

pelaksanaan penandaan lokasi
operasi
Monitoring dan evaluasi 100% 100% Tercapai - - -
pelaksanaan surgical safety
checklist
Angka kejadian diskrepansi 0% 0% Tercapai - - -
diagnosis pre dan post operasi

14 Manajemen Kecepatan waktu menanggapi 80% 80% Tercapai - - -

kerusakan alat
Ketepatan waktu pemeliharaan 100% 100% Tercapai - - -
alat sesuai jadwal pemeliharaan
 Peralatan pemeriksaan medis dan 80% 80% Tercapai - - -
laboratorium yang digunakan
terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi

Pamekasan, 31 Maret 2019

Mengetahui, Ketua Komite PMKP
Direktur RSUD Waru RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

dr. HENDARTO, M.Si dr. HERIN ADILLAH RISTIN

NIP 19711030 200212 1 003 NIP 19820517 201409 2 001
 PEMERIN

Jalan Ra
Telepon :
E-mail

ANALISIS DATA
RUMAH SAKI
BU

NO UNIT KERJA

1 Instalasi Gawat Darurat

2 Instalasi Rawat Inap

3 Instalasi Rawat Jalan

4 HCU

5 Unit Rekam Medik

6 Instalasi Radiologi

7 Instalasi Gizi

8 Instalasi Farmasi

9 Instalasi Laboratorium
10 Instalasi Pemulasaraan
Jenazah

11 Instalasi Sterilisasi

12 Instalasi Bedah Sentral

13 Instalasi Sanitasi dan

Pemeliharaan Sarana
14 Instalasi Pelayanan Darah

Mengetahui,
Direktur RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

Dr. NANANG SUYANTO, M.Si.

NIP. 19691105 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Telepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

ANALISIS DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKA
BULAN JANUARI TAHUN 2022

STANDAR
INDIKATOR MUTU
%

Waktu tanggap pelayanan IGD (DO: waktu tunggu pasien mulai dari 100%
saat pasien datang hingga dilayani oleh tim medis) < 5 menit

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian gelang identitas 100%

untuk pasien Ranap
Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat 100%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 80%

Kejadian infeksi pasca operasi 0%

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%
Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Assesmen Awal Lengkap dilakukan dalam 1x24 jam pada pasien rawat 100%
inap

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan 100%
dilakukan tindakan operasi
Angka Kejadian Flebitis < 5 kasus 0%
Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi Rawat Inap 80%

Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Ketepatan waktu buka pelayanan 80%
jam 8.00 WIB)

Penundanaan operasi elektif <5%

Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi Rawat Jalan 80%

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80%

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang 0%

sama ≤ 72 jam

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 100%

Ketepatan waktu pengembalian rekam medik rawat inap dalam kurun 100%
waktu maksimal 14 hari

Waktu tunggu pasien menerima hasil foto thorax ≤ 3 jam 100%

Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien 90%

Tidak adanya sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 100%

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 10 menit 100%

Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan ≤ 30 menit 100%

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional 80%

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤ 30 menit 100%

Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 2 jam 100%

Jumlah instrumen yang tidak hilang 100%

Ketersedian linen steril untuk kamar operasi 100%

Pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanastesi 100%

Proses monitoring status fisiologis selama anastesi 100%
Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam 100%
Angka kejadian konversi tindakan dari lokal/regional ke general 0%
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah 100%
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi 100%
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety checklist 100%
Angka kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 0%

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 2x24 jam oleh teknisi 100%
listrik

Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan 100%

Peralatan pemeriksaan medis dan laboratorium yang digunakan 100%

terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
(Elektromedis)

Pengolahan limbah padat infeksius sesuai aturan (Kesling) 100%

Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (Teknisi Bangunan) 100%

Kecepatan waktu tanggap komplain 75%

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi 100%

Mengetahui,
Direktur RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

Dr. NANANG SUYANTO, M.Si.

NIP. 19691105 200212 1 002
TAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
a Waru Pasean Pamekasan 69353
324) 510501, IGD : (0324) 510567
sudwaru.pamekasan@gmail.com

APAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
AN JANUARI TAHUN 2022

CAPAIAN
MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
%

80% Tidak Saat istirahat, petugas membeli Pengusulan pengadaan makanan

tercapai makan di luar rumah sakit untuk petugas IGD; Pengusulan
sehingga ketika ada pasien IGD, pemasangan bel IGD
pasien perlu menunggu beberapa
waktu; Tidak adanya bel untuk
memanggil petugas IGD yang
sedang istirahat di ruang
perawat sehingga keluarga
pasien perlu mencari petugas
yang standby

0% Tidak Tidak ada gelang identitas pasien Pengusulan pengadaan gelang

tercapai Ranap identitas pasien Ranap
80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan perilaku
tercapai untuk menjadikan kebiasaan cuci dengan menjadikan cuci tangan
tangan dengan benar sebagai sebagai budaya
budaya

90% Tidak
tercapai Masih ada petugas yang belum Pengajuan pelatihan
memiliki sertifikat kegawatdaruratan bagi petugas
kagawatdaruratan yang belum bersertifikat
70% Tidak Koreksi mutu pelayanan
tercapai Masih adanya pasien dan kesehatan terhadap pasien dan
keluarga pasien yang mengeluh keluarga pasien
dan tidak puas dengan
pelayanan yang didapatkan

0% Tercapai -- --
70% Tidak Dokter spesialis melakukan Penjadwalan ulang jam visite
tercapai pelayanan rawat jalan dokter spesialis disesuaikan
dengan jam pelayanan Poli
80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan perilaku
tercapai untuk menjadikan kebiasaan cuci dengan menjadikan cuci tangan
tangan dengan benar sebagai sebagai budaya
budaya

40% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Mengusulkan pengadaan

tercapai dalam pengisian lembar asesmen bimbingan dan sosialisasi
awal pasien rawat inap terhadap PPA terkait pengisian
lembar asesmen awal pasien
rawat inap
100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --
70% Tidak Koreksi mutu pelayanan
tercapai Masih adanya pasien dan kesehatan terhadap pasien dan
keluarga pasien yang mengeluh keluarga pasien
dan tidak puas dengan
pelayanan yang didapatkan

70% Tidak Ada beberapa petugas Poli yang Koreksi jam kehadiran petugas
tercapai datang terlambat Poli

10% Tidak Jadwal dokter spesialis bedah Pemberian hak dokter spesialis
tercapai yang bertugas hanya satu kali
dalam seminggu; Ada dokter
yang tidak ikut bertugas

0% Tercapai -- --
70% Tidak Koreksi mutu pelayanan
tercapai Masih adanya pasien dan kesehatan terhadap pasien dan
keluarga pasien yang mengeluh keluarga pasien
dan tidak puas dengan
pelayanan yang didapatkan
0% Tidak Tidak semua unit memiliki clinical Setiap unit harus memiliki clinical
tercapai pathway pathway

0% Tercapai -- --

80% Tidak Masih ada unit yang tidak Pengisian rekam medis harus diisi
tercapai melengkapi pengisian berkas dan dilengkapi oleh petugas
rekam medis pemberi pelayanan
80% Tidak Petugas Ranap tidak langsung
tercapai melengkapi pengisian rekam
medis setelah pasien pulang;
Kurangnya rasa disiplin petugas
Ranap untuk mengembalikan
rekam medik ke Unit Rekam
Medik; Kurangnya komunikasi
petugas RM dan petugas Ranap
Pengisian rekam medis harus
segera diisi dan dilengkapi oleh
petugas Ranap setelah pasien
Ranap pulang; Komunikasi
petugas RM dan petugas Ranap
perlu ditingkatkan

0% Tidak Belum ada pelayanan; Belum ada Melakukan MoU dengan dokter
tercapai dokter spesialis radiologi spesialis radiologi

100% Tercapai -- --
97% Tidak Karena penyakitnya; Penggunaan Perlu menggunakan alat makan
tercapai alat makan pasien yang masih pasien sekali pakai seperti bento
menggunakan piring bukan sekali
pakai, sehingga membuat pasien
takut tertular penyakit lain

100% Tercapai -- --
80% Tidak Obat racikan dibuat secara Pengusulan pengadaan blender
tercapai manual; Apotek tidak memiliki
blender untuk meracik obat

0% Tidak Belum tersedianya Formularium Penyusunan Formularium RS

tercapai RS dan Komite Farmasi dan perlu segera diselesaikan
Terapi belum berjalan

80% Tidak Terbatasnya jumlah petugas lab
tercapai yang bertugas; Petugas lab
merangkap tugas melakukan
pengambilan sampel ke ruang
rawat inap
Pengaturan ulang jadwal shift
petugas lab minimal dua petugas
setiap kali waktu jaga;
Menambah jumlah petugas lab
0% Tidak Pihak keluarga jenazah menolak Perlu dibuatkan alur pelayanan
tercapai dilakukan pemulasaraan jenazah pemulasaraan jenazah;
di rumah sakit Menjelaskan kepada keluarga
pasien tentang prosedur
pemulasaraan jenzah rumah sakit

100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --
0% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --
0% Tercapai -- --

30% Tidak Laporan kerusakan alat dilakukan Perlu membuat SOP pelaporan
tercapai dari mulut ke mulut; Belum ada kerusakan alat
sistem pelaporan yang digunakan
di rumah sakit

0% Tidak Tidak ada jadwal pemeliharaan Perlu membuat jadwal

tercapai alat pemeliharaan alat

0% Tidak Tidak ada alkes yang dilakukan Penjadwalan kalibrasi alkes

tercapai kalibrasi

75% Tidak Ada unit yang tidak memilah Edukasi pemilahan dan
tercapai limbah padat infeksius sesuai pengolahan limbah padat
tempatnya infeksius oleh petugas Kesling ke
setiap unit
40% Tidak Laporan kerusakan sarana Perlu membuat SOP pelaporan
tercapai prasarana rumah sakit dilakukan kerusakan sarana prasarana
dari mulut ke mulut; Belum ada rumah sakit
sistem pelaporan yang digunakan
di rumah sakit
25% Tidak Lambatnya petugas menanggapi Penunjukan petugas sebagai
tercapai komplain; Terbatasnya sumber customer service untuk
daya dan biaya menampung komplain dan
menyampaikannya pada
manajemen untuk segera
ditanggapi; Pengajuan anggaran
biaya untuk kebutuhan tak
terduga (menanggapi komplain)

0% Tidak Tidak ada pelayanan darah tdd

tercapai

Pamekasan, 31 Januari 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

dr. HERIN ADILLAH RISTIN

NIP 19820517 201409 2 001
 TINDAK LANJUT

Pengusulan dalam proses

Pengusulan dalam proses

Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene

Pengusulan dalam proses

Melakukan perbaikan mutu

pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

--
Time keeper oleh perawat
Ranap
Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Sosialisasi dalam proses

--

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Memberikan peringatan atau

teguran untuk kesiapan
pelayanan Poli tepat waktu

Dalam proses

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Setiap unit membuat clinical

pathway

--

Sosialisasi pengisian rekam

medis oleh Unit Rekam Medis
kepada setiap unit
Sosialisasi kepada petugas
Ranap tentang pengisian
rekam medis dan rentang
waktu pengembalian rekam
medis ke Unit Rekam Medis

Dalam proses

--
Pengajuan penggunaan alat
makan pasien sekali pakai

--
Dalam proses

Dalam proses

Melakukan rapat internal lab

untuk mengatur jadwal jaga
lab; Dalam proses
Alur pelayanan pemulasaraan
jenazah segera dibuat;
Sosialisasi kepada keluarga
pasien

--
--

--
--
--
--
--
--
--
--

SOP pelaporan kerusakan

alat dibuat

Jadwal pemeliharaan alat

dibuat

Kalibrasi alkes dilakukan

sekali dalam 1 tahun dan
dijadwalkan pada bulan Mei
2022
Dalam proses

SOP pelaporan kerusakan

sarana prasarana rumah sakit
dibuat
 Dalam proses

tdd

kasan, 31 Januari 2022

etua Komite PMKP
RSUD Waru

ERIN ADILLAH RISTIN

9820517 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPA
RSUD WA
Jalan Raya Waru Pasean
Telepon : (0324) 510501, I
E-mail : rsudwaru.pame

ANALISIS DATA CAPAIAN INDI

RUMAH SAKIT UMUM DAER
BULAN FEBRUARI

STANDAR
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU
%

1 Instalasi Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan IGD (DO: waktu tunggu 100%
pasien mulai dari saat pasien datang hingga
dilayani oleh tim medis) < 5 menit

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien Ranap

Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%

bersertifikat

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 80%

2 Instalasi Rawat Inap Kejadian infeksi pasca operasi 0%

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%
 Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Assesmen Awal Lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking 100%

pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

Angka Kejadian Flebitis < 5 kasus 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Inap

3 Instalasi Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Ketepatan 80%
waktu buka pelayanan jam 8.00 WIB)

Penundanaan operasi elektif <5%

Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Jalan

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80%

4 HCU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan 0%

intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam

5 Unit Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan
 Ketepatan waktu pengembalian rekam medik 100%
rawat inap dalam kurun waktu maksimal 14 hari

6 Instalasi Radiologi Waktu tunggu pasien menerima hasil foto thorax 100%
≤ 3 jam

7 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien 90%

Tidak adanya sisa makanan yang tidak termakan 100%

oleh pasien

8 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 10 100%

menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan ≤ 30 100%
menit

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional 80%

9 Instalasi Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤ 30 100%

menit
10 Instalasi Pemulasaraan Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 100%
Jenazah 2 jam

11 Instalasi Sterilisasi Jumlah instrumen yang tidak hilang 100%

Ketersedian linen steril untuk kamar operasi 100%

12 Instalasi Bedah Sentral Pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanastesi 100%

Proses monitoring status fisiologis selama anastesi 100%

Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan 100%

sedasi dalam
Angka kejadian konversi tindakan dari 0%
lokal/regional ke general
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 100%
bedah
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 100%
lokasi operasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 100%
safety checklist
Angka kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post 0%
operasi

13 Instalasi Sanitasi dan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 100%

Pemeliharaan Sarana 2x24 jam oleh teknisi listrik

Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal 100%

pemeliharaan
Peralatan pemeriksaan medis dan laboratorium 100%
yang digunakan terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi (Elektromedis)

Pengolahan limbah padat infeksius sesuai aturan 100%

(Kesling)
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
(Teknisi Bangunan)

Kecepatan waktu tanggap komplain 75%

14 Instalasi Pelayanan Darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100%

pelayanan transfusi

Mengetahui,
Direktur RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

Dr. NANANG SUYANTO, M.Si.

NIP. 19691105 200212 1 002
MERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
alan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
epon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

CAPAIAN
MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
%

85% Tidak Tidak adanya bel untuk Pengusulan pemasangan bel

tercapai memanggil petugas IGD yang IGD; Petugas IGD harus
sedang istirahat di ruang standby di nurse station IGD
perawat sehingga keluarga
pasien perlu mencari petugas
yang standby

0% Tidak Belum dilakukan implementasi Diberlakukan pemberian

tercapai pemberian gelang identitas identitas pasien dengan
pasien rawat inap penggunaan gelang

80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan

tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

90% Tidak Masih ada petugas yang

tercapai belum memiliki sertifikat Pengajuan pelatihan
kagawatdaruratan kegawatdaruratan bagi petugas
yang belum bersertifikat
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

0% Tercapai -- --
70% Tidak Dokter spesialis melakukan Penjadwalan ulang jam visite
tercapai pelayanan rawat jalan dokter spesialis disesuaikan
dengan jam pelayanan Poli
80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan
tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

50% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Mengusulkan pengadaan

tercapai dalam pengisian lembar bimbingan dan sosialisasi
asesmen awal pasien rawat terhadap PPA terkait pengisian
inap lembar asesmen awal pasien
rawat inap
100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

70% Tidak Ada beberapa petugas Poli Koreksi jam kehadiran petugas
tercapai yang datang terlambat Poli

10% Tidak Jadwal dokter spesialis bedah Pemberian hak dokter spesialis
tercapai yang bertugas hanya satu kali
dalam seminggu; Ada dokter
yang tidak ikut bertugas

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan
0% Tidak Tidak semua unit memiliki Setiap unit harus memiliki
tercapai clinical pathway clinical pathway

0% Tercapai -- --

83% Tidak Masih ada unit yang tidak Pengisian rekam medis harus
tercapai melengkapi pengisian berkas diisi dan dilengkapi oleh
rekam medis petugas pemberi pelayanan
80% Tidak Petugas Ranap tidak langsung
tercapai melengkapi pengisian rekam
medis setelah pasien pulang;
Kurangnya rasa disiplin
petugas Ranap untuk
mengembalikan rekam medik
ke Unit Rekam Medik;
Kurangnya komunikasi
petugas RM dan petugas
Ranap
Pengisian rekam medis harus
segera diisi dan dilengkapi oleh
petugas Ranap setelah pasien
Ranap pulang; Komunikasi
petugas RM dan petugas Ranap
perlu ditingkatkan

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

97% Tidak Penggunaan alat makan Perlu menggunakan alat makan

tercapai pasien yang masih pasien sekali pakai seperti
menggunakan piring bukan bento
sekali pakai, sehingga
membuat pasien takut tertular
penyakit lain

100% Tercapai -- --

80% Tidak Obat racikan dibuat secara Pengusulan pengadaan blender

tercapai manual; Apotek tidak memiliki
blender untuk meracik obat

0% Tidak Belum tersedianya Penyusunan Formularium RS

tercapai Formularium RS dan Komite perlu segera diselesaikan
Farmasi dan Terapi belum
berjalan

80% Tidak Terbatasnya jumlah petugas Pengaturan ulang jadwal shift

tercapai lab yang bertugas; Petugas petugas lab minimal dua
lab merangkap tugas petugas setiap kali waktu jaga;
melakukan pengambilan Menambah jumlah petugas lab
sampel ke ruang rawat inap
0% Tidak Pihak keluarga jenazah Perlu dibuatkan alur pelayanan
tercapai menolak dilakukan pemulasaraan jenazah;
pemulasaraan jenazah di Menjelaskan kepada keluarga
rumah sakit pasien tentang prosedur
pemulasaraan jenzah rumah
sakit

100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

40% Tidak Laporan kerusakan alat Perlu membuat SOP pelaporan

tercapai dilakukan dari mulut ke kerusakan alat
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
0% Tidak Tidak ada jadwal Perlu membuat jadwal
tercapai pemeliharaan alat pemeliharaan alat
0% Tidak Tidak ada alkes yang Penjadwalan kalibrasi alkes
tercapai dilakukan kalibrasi

40% Tidak Ada unit yang tidak memilah Edukasi pemilahan dan
tercapai limbah padat infeksius sesuai pengolahan limbah padat
tempatnya infeksius oleh petugas Kesling
ke setiap unit
75% Tidak Laporan kerusakan sarana Perlu membuat SOP pelaporan
tercapai prasarana rumah sakit kerusakan sarana prasarana
dilakukan dari mulut ke rumah sakit
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
25% Tidak Lambatnya petugas Penunjukan petugas sebagai
tercapai menanggapi komplain; customer service untuk
Terbatasnya sumber daya dan menampung komplain dan
biaya menyampaikannya pada
manajemen untuk segera
ditanggapi; Pengajuan
anggaran biaya untuk
kebutuhan tak terduga
(menanggapi komplain)

0% Tidak Tidak ada pelayanan darah tdd

tercapai

Pamekasan, 28 Februari 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

dr. HERIN ADILLAH RISTIN

NIP 19820517 201409 2 001
 TINDAK LANJUT

Pengusulan dalam proses

Pengadaan gelang identitas

dalam proses

Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Pengusulan dalam proses

Melakukan perbaikan mutu

pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

--
Time keeper oleh perawat
Ranap
Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Sosialisasi dalam proses

--

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Memberikan peringatan atau

teguran untuk kesiapan
pelayanan Poli tepat waktu

Dalam proses

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Setiap unit membuat clinical

pathway

--

Sosialisasi pengisian rekam

medis oleh Unit Rekam Medis
kepada setiap unit
Sosialisasi kepada petugas
Ranap tentang pengisian
rekam medis dan rentang
waktu pengembalian rekam
medis ke Unit Rekam Medis

--

--

Pengajuan penggunaan alat

makan pasien sekali pakai

--

Dalam proses

Dalam proses

Melakukan rapat internal lab

untuk mengatur jadwal jaga
lab; Dalam proses
Alur pelayanan pemulasaraan
jenazah segera dibuat;
Sosialisasi kepada keluarga
pasien

--
--

--

--

--

--

--

--

--

--

SOP pelaporan kerusakan

alat dibuat

Jadwal pemeliharaan alat

dibuat
Kalibrasi alkes dilakukan
sekali dalam 1 tahun dan
dijadwalkan pada bulan Mei
2022
Dalam proses
 SOP pelaporan kerusakan
sarana prasarana rumah sakit
dibuat

Dalam proses

tdd

kasan, 28 Februari 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

HERIN ADILLAH RISTIN

19820517 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPA
RSUD WA
Jalan Raya Waru Pasean
Telepon : (0324) 510501, I
E-mail : rsudwaru.pame

ANALISIS DATA CAPAIAN INDI

RUMAH SAKIT UMUM DAER
BULAN MARET T

STANDAR
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU
%

1 Instalasi Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan IGD (DO: waktu tunggu 100%
pasien mulai dari saat pasien datang hingga
dilayani oleh tim medis) < 5 menit

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien Ranap

Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%

bersertifikat

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 80%

2 Instalasi Rawat Inap Kejadian infeksi pasca operasi 0%

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%
 Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Assesmen Awal Lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking 100%

pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

Angka Kejadian Flebitis < 5 kasus 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Inap

3 Instalasi Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Ketepatan 80%
waktu buka pelayanan jam 8.00 WIB)

Penundanaan operasi elektif <5%

Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Jalan

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80%

4 HCU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan 0%

intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam

5 Unit Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan
 Ketepatan waktu pengembalian rekam medik 100%
rawat inap dalam kurun waktu maksimal 14 hari

6 Instalasi Radiologi Waktu tunggu pasien menerima hasil foto thorax 100%
≤ 3 jam

7 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien 90%

Tidak adanya sisa makanan yang tidak termakan 100%

oleh pasien

8 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 10 100%

menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan ≤ 30 100%
menit

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional 80%

9 Instalasi Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤ 30 100%

menit
10 Instalasi Pemulasaraan Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 100%
Jenazah 2 jam

11 Instalasi Sterilisasi Jumlah instrumen yang tidak hilang 100%

Ketersedian linen steril untuk kamar operasi 100%

12 Instalasi Bedah Sentral Pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanastesi 100%

Proses monitoring status fisiologis selama anastesi 100%

Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan 100%

sedasi dalam
Angka kejadian konversi tindakan dari 0%
lokal/regional ke general
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 100%
bedah
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 100%
lokasi operasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 100%
safety checklist
Angka kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post 0%
operasi

13 Instalasi Sanitasi dan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 100%

Pemeliharaan Sarana 2x24 jam oleh teknisi listrik

Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal 100%

pemeliharaan
Peralatan pemeriksaan medis dan laboratorium 100%
yang digunakan terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi (Elektromedis)

Pengolahan limbah padat infeksius sesuai aturan 100%

(Kesling)
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
(Teknisi Bangunan)

Kecepatan waktu tanggap komplain 75%

14 Instalasi Pelayanan Darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100%

pelayanan transfusi

Mengetahui,
Direktur RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

Dr. NANANG SUYANTO, M.Si.

NIP. 19691105 200212 1 002
MERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
alan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
epon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
BULAN MARET TAHUN 2022

CAPAIAN
MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
%

85% Tidak Tidak adanya bel untuk Pengusulan pemasangan bel

tercapai memanggil petugas IGD yang IGD; Petugas IGD harus
sedang istirahat di ruang standby di nurse station IGD
perawat sehingga keluarga
pasien perlu mencari petugas
yang standby

0% Tidak Belum dilakukan implementasi Diberlakukan pemberian

tercapai pemberian gelang identitas identitas pasien dengan
pasien rawat inap penggunaan gelang

80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan

tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

90% Tidak Masih ada petugas yang

tercapai belum memiliki sertifikat Pengajuan pelatihan
kagawatdaruratan kegawatdaruratan bagi petugas
yang belum bersertifikat
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

0% Tercapai -- --
70% Tidak Dokter spesialis melakukan Penjadwalan ulang jam visite
tercapai pelayanan rawat jalan dokter spesialis disesuaikan
dengan jam pelayanan Poli
80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan
tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

55% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Mengusulkan pengadaan

tercapai dalam pengisian lembar bimbingan dan sosialisasi
asesmen awal pasien rawat terhadap PPA terkait pengisian
inap lembar asesmen awal pasien
rawat inap
100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

70% Tidak Ada beberapa petugas Poli Koreksi jam kehadiran petugas
tercapai yang datang terlambat Poli

10% Tidak Jadwal dokter spesialis bedah Pemberian hak dokter spesialis
tercapai yang bertugas hanya satu kali
dalam seminggu; Ada dokter
yang tidak ikut bertugas

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan
0% Tidak Tidak semua unit memiliki Setiap unit harus memiliki
tercapai clinical pathway clinical pathway

0% Tercapai -- --

85% Tidak Masih ada unit yang tidak Pengisian rekam medis harus
tercapai melengkapi pengisian berkas diisi dan dilengkapi oleh
rekam medis petugas pemberi pelayanan
80% Tidak Petugas Ranap tidak langsung
tercapai melengkapi pengisian rekam
medis setelah pasien pulang;
Kurangnya rasa disiplin
petugas Ranap untuk
mengembalikan rekam medik
ke Unit Rekam Medik;
Kurangnya komunikasi
petugas RM dan petugas
Ranap
Pengisian rekam medis harus
segera diisi dan dilengkapi oleh
petugas Ranap setelah pasien
Ranap pulang; Komunikasi
petugas RM dan petugas Ranap
perlu ditingkatkan

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

98% Tidak Penggunaan alat makan Perlu menggunakan alat makan

tercapai pasien yang masih pasien sekali pakai seperti
menggunakan piring bukan bento
sekali pakai, sehingga
membuat pasien takut tertular
penyakit lain

100% Tercapai -- --

80% Tidak Obat racikan dibuat secara Pengusulan pengadaan blender

tercapai manual; Apotek tidak memiliki
blender untuk meracik obat

0% Tidak Belum tersedianya Penyusunan Formularium RS

tercapai Formularium RS dan Komite perlu segera diselesaikan
Farmasi dan Terapi belum
berjalan

80% Tidak Terbatasnya jumlah petugas Pengaturan ulang jadwal shift

tercapai lab yang bertugas; Petugas petugas lab minimal dua
lab merangkap tugas petugas setiap kali waktu jaga;
melakukan pengambilan Menambah jumlah petugas lab
sampel ke ruang rawat inap
0% Tidak Pihak keluarga jenazah Perlu dibuatkan alur pelayanan
tercapai menolak dilakukan pemulasaraan jenazah;
pemulasaraan jenazah di Menjelaskan kepada keluarga
rumah sakit pasien tentang prosedur
pemulasaraan jenzah rumah
sakit

100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

40% Tidak Laporan kerusakan alat Perlu membuat SOP pelaporan

tercapai dilakukan dari mulut ke kerusakan alat
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
0% Tidak Tidak ada jadwal Perlu membuat jadwal
tercapai pemeliharaan alat pemeliharaan alat
0% Tidak Tidak ada alkes yang Penjadwalan kalibrasi alkes
tercapai dilakukan kalibrasi

75% Tidak Ada unit yang tidak memilah Edukasi pemilahan dan
tercapai limbah padat infeksius sesuai pengolahan limbah padat
tempatnya infeksius oleh petugas Kesling
ke setiap unit
40% Tidak Laporan kerusakan sarana Perlu membuat SOP pelaporan
tercapai prasarana rumah sakit kerusakan sarana prasarana
dilakukan dari mulut ke rumah sakit
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
25% Tidak Lambatnya petugas Penunjukan petugas sebagai
tercapai menanggapi komplain; customer service untuk
Terbatasnya sumber daya dan menampung komplain dan
biaya menyampaikannya pada
manajemen untuk segera
ditanggapi; Pengajuan
anggaran biaya untuk
kebutuhan tak terduga
(menanggapi komplain)

0% Tidak Tidak ada pelayanan darah tdd

tercapai

Pamekasan, 31 Maret 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

dr. HERIN ADILLAH RISTIN

NIP 19820517 201409 2 001
 TINDAK LANJUT

Pengusulan dalam proses

Pengadaan gelang identitas

dalam proses

Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Pengusulan dalam proses

Melakukan perbaikan mutu

pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

--
Time keeper oleh perawat
Ranap
Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Sosialisasi dalam proses

--

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Memberikan peringatan atau

teguran untuk kesiapan
pelayanan Poli tepat waktu

Dalam proses

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Setiap unit membuat clinical

pathway

--

Sosialisasi pengisian rekam

medis oleh Unit Rekam Medis
kepada setiap unit
Sosialisasi kepada petugas
Ranap tentang pengisian
rekam medis dan rentang
waktu pengembalian rekam
medis ke Unit Rekam Medis

--

--

Pengajuan penggunaan alat

makan pasien sekali pakai

--

Dalam proses

Dalam proses

Melakukan rapat internal lab

untuk mengatur jadwal jaga
lab; Dalam proses
Alur pelayanan pemulasaraan
jenazah segera dibuat;
Sosialisasi kepada keluarga
pasien

--
--

--

--

--

--

--

--

--

--

SOP pelaporan kerusakan

alat dibuat

Jadwal pemeliharaan alat

dibuat
Kalibrasi alkes dilakukan
sekali dalam 1 tahun dan
dijadwalkan pada bulan Mei
2022
Dalam proses
 SOP pelaporan kerusakan
sarana prasarana rumah sakit
dibuat

Dalam proses

tdd

ekasan, 31 Maret 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

HERIN ADILLAH RISTIN

19820517 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPA
RSUD WA
Jalan Raya Waru Pasean
Telepon : (0324) 510501, I
E-mail : rsudwaru.pame

ANALISIS DATA CAPAIAN INDI

RUMAH SAKIT UMUM DAER
BULAN APRIL TA

STANDAR
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU
%

1 Instalasi Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan IGD (DO: waktu tunggu 100%
pasien mulai dari saat pasien datang hingga
dilayani oleh tim medis) < 5 menit

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien Ranap

Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%

bersertifikat

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 80%

2 Instalasi Rawat Inap Kejadian infeksi pasca operasi 0%

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%
 Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Assesmen Awal Lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking 100%

pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

Angka Kejadian Flebitis < 5 kasus 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Inap

3 Instalasi Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Ketepatan 80%
waktu buka pelayanan jam 8.00 WIB)

Penundanaan operasi elektif <5%

Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Jalan

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80%

4 HCU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan 0%

intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam

5 Unit Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan
 Ketepatan waktu pengembalian rekam medik 100%
rawat inap dalam kurun waktu maksimal 14 hari

6 Instalasi Radiologi Waktu tunggu pasien menerima hasil foto thorax 100%
≤ 3 jam

7 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien 90%

Tidak adanya sisa makanan yang tidak termakan 100%

oleh pasien

8 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 10 100%

menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan ≤ 30 100%
menit

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional 80%

9 Instalasi Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤ 30 100%

menit
10 Instalasi Pemulasaraan Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 100%
Jenazah 2 jam

11 Instalasi Sterilisasi Jumlah instrumen yang tidak hilang 100%

Ketersedian linen steril untuk kamar operasi 100%

12 Instalasi Bedah Sentral Pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanastesi 100%

Proses monitoring status fisiologis selama anastesi 100%

Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan 100%

sedasi dalam
Angka kejadian konversi tindakan dari 0%
lokal/regional ke general
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 100%
bedah
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 100%
lokasi operasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 100%
safety checklist
Angka kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post 0%
operasi

13 Instalasi Sanitasi dan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 100%

Pemeliharaan Sarana 2x24 jam oleh teknisi listrik

Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal 100%

pemeliharaan
Peralatan pemeriksaan medis dan laboratorium 100%
yang digunakan terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi (Elektromedis)

Pengolahan limbah padat infeksius sesuai aturan 100%

(Kesling)
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
(Teknisi Bangunan)

Kecepatan waktu tanggap komplain 75%

14 Instalasi Pelayanan Darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100%

pelayanan transfusi

Mengetahui,
Direktur RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

Dr. NANANG SUYANTO, M.Si.

NIP. 19691105 200212 1 002
MERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
alan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
epon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
BULAN APRIL TAHUN 2022

CAPAIAN
MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
%

85% Tidak Tidak adanya bel untuk Pengusulan pemasangan bel

tercapai memanggil petugas IGD yang IGD; Petugas IGD harus
sedang istirahat di ruang standby di nurse station IGD
perawat sehingga keluarga
pasien perlu mencari petugas
yang standby

0% Tidak Belum dilakukan implementasi Diberlakukan pemberian

tercapai pemberian gelang identitas identitas pasien dengan
pasien rawat inap penggunaan gelang

80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan

tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

90% Tidak Masih ada petugas yang

tercapai belum memiliki sertifikat Pengajuan pelatihan
kagawatdaruratan kegawatdaruratan bagi petugas
yang belum bersertifikat
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

0% Tercapai -- --
70% Tidak Dokter spesialis melakukan Penjadwalan ulang jam visite
tercapai pelayanan rawat jalan dokter spesialis disesuaikan
dengan jam pelayanan Poli
80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan
tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

55% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Mengusulkan pengadaan

tercapai dalam pengisian lembar bimbingan dan sosialisasi
asesmen awal pasien rawat terhadap PPA terkait pengisian
inap lembar asesmen awal pasien
rawat inap
100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

70% Tidak Ada beberapa petugas Poli Koreksi jam kehadiran petugas
tercapai yang datang terlambat Poli

7% Tidak Jadwal dokter spesialis bedah Pemberian hak dokter spesialis

tercapai yang bertugas hanya satu kali
dalam seminggu; Ada dokter
yang tidak ikut bertugas

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan
0% Tidak Tidak semua unit memiliki Setiap unit harus memiliki
tercapai clinical pathway clinical pathway

0% Tercapai -- --

90% Tidak Masih ada unit yang tidak Pengisian rekam medis harus
tercapai melengkapi pengisian berkas diisi dan dilengkapi oleh
rekam medis petugas pemberi pelayanan
85% Tidak Petugas Ranap tidak langsung
tercapai melengkapi pengisian rekam
medis setelah pasien pulang;
Kurangnya rasa disiplin
petugas Ranap untuk
mengembalikan rekam medik
ke Unit Rekam Medik;
Kurangnya komunikasi
petugas RM dan petugas
Ranap
Pengisian rekam medis harus
segera diisi dan dilengkapi oleh
petugas Ranap setelah pasien
Ranap pulang; Komunikasi
petugas RM dan petugas Ranap
perlu ditingkatkan

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

98% Tidak Penggunaan alat makan Perlu menggunakan alat makan

tercapai pasien yang masih pasien sekali pakai seperti
menggunakan piring bukan bento
sekali pakai, sehingga
membuat pasien takut tertular
penyakit lain

100% Tercapai -- --

80% Tidak Obat racikan dibuat secara Pengusulan pengadaan blender

tercapai manual; Apotek tidak memiliki
blender untuk meracik obat

0% Tidak Belum tersedianya Penyusunan Formularium RS

tercapai Formularium RS dan Komite perlu segera diselesaikan
Farmasi dan Terapi belum
berjalan

85% Tidak Terbatasnya jumlah petugas Pengaturan ulang jadwal shift

tercapai lab yang bertugas; Petugas petugas lab minimal dua
lab merangkap tugas petugas setiap kali waktu jaga;
melakukan pengambilan Menambah jumlah petugas lab
sampel ke ruang rawat inap
0% Tidak Pihak keluarga jenazah Perlu dibuatkan alur pelayanan
tercapai menolak dilakukan pemulasaraan jenazah;
pemulasaraan jenazah di Menjelaskan kepada keluarga
rumah sakit pasien tentang prosedur
pemulasaraan jenzah rumah
sakit

100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

40% Tidak Laporan kerusakan alat Perlu membuat SOP pelaporan

tercapai dilakukan dari mulut ke kerusakan alat
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
0% Tidak Tidak ada jadwal Perlu membuat jadwal
tercapai pemeliharaan alat pemeliharaan alat
0% Tidak Tidak ada alkes yang Penjadwalan kalibrasi alkes
tercapai dilakukan kalibrasi

80% Tidak Ada unit yang tidak memilah Edukasi pemilahan dan
tercapai limbah padat infeksius sesuai pengolahan limbah padat
tempatnya infeksius oleh petugas Kesling
ke setiap unit
40% Tidak Laporan kerusakan sarana Perlu membuat SOP pelaporan
tercapai prasarana rumah sakit kerusakan sarana prasarana
dilakukan dari mulut ke rumah sakit
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
25% Tidak Lambatnya petugas Penunjukan petugas sebagai
tercapai menanggapi komplain; customer service untuk
Terbatasnya sumber daya dan menampung komplain dan
biaya menyampaikannya pada
manajemen untuk segera
ditanggapi; Pengajuan
anggaran biaya untuk
kebutuhan tak terduga
(menanggapi komplain)

0% Tidak Tidak ada pelayanan darah tdd

tercapai

Pamekasan, 30 April 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

dr. HERIN ADILLAH RISTIN

NIP 19820517 201409 2 001
 TINDAK LANJUT

Pengusulan dalam proses

Pengadaan gelang identitas

dalam proses

Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Pengusulan dalam proses

Melakukan perbaikan mutu

pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

--
Time keeper oleh perawat
Ranap
Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Sosialisasi dalam proses

--

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Memberikan peringatan atau

teguran untuk kesiapan
pelayanan Poli tepat waktu

Dalam proses

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Setiap unit membuat clinical

pathway

--

Sosialisasi pengisian rekam

medis oleh Unit Rekam Medis
kepada setiap unit
Sosialisasi kepada petugas
Ranap tentang pengisian
rekam medis dan rentang
waktu pengembalian rekam
medis ke Unit Rekam Medis

--

--

Pengajuan penggunaan alat

makan pasien sekali pakai

--

Dalam proses

Dalam proses

Melakukan rapat internal lab

untuk mengatur jadwal jaga
lab; Dalam proses
Alur pelayanan pemulasaraan
jenazah segera dibuat;
Sosialisasi kepada keluarga
pasien

--
--

--

--

--

--

--

--

--

--

SOP pelaporan kerusakan

alat dibuat

Jadwal pemeliharaan alat

dibuat
Kalibrasi alkes dilakukan
sekali dalam 1 tahun dan
dijadwalkan pada bulan Mei
2022
Dalam proses
 SOP pelaporan kerusakan
sarana prasarana rumah sakit
dibuat

Dalam proses

tdd

mekasan, 30 April 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

HERIN ADILLAH RISTIN

19820517 201409 2 001
 PEMERINTAH KABUPA
RSUD WA
Jalan Raya Waru Pasean
Telepon : (0324) 510501, I
E-mail : rsudwaru.pame

ANALISIS DATA CAPAIAN INDI

RUMAH SAKIT UMUM DAER
BULAN MEI TAH

STANDAR
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU
%

1 Instalasi Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan IGD (DO: waktu tunggu 100%
pasien mulai dari saat pasien datang hingga
dilayani oleh tim medis) < 5 menit

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien Ranap

Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%

bersertifikat

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 80%

2 Instalasi Rawat Inap Kejadian infeksi pasca operasi 0%

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%
 Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Assesmen Awal Lengkap dilakukan dalam 1x24 100%

jam pada pasien rawat inap

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking 100%

pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

Angka Kejadian Flebitis < 5 kasus 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Inap

3 Instalasi Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Ketepatan 80%
waktu buka pelayanan jam 8.00 WIB)

Penundanaan operasi elektif <5%

Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Jalan

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80%

4 HCU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan 0%

intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam

5 Unit Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan
 Ketepatan waktu pengembalian rekam medik 100%
rawat inap dalam kurun waktu maksimal 14 hari

6 Instalasi Radiologi Waktu tunggu pasien menerima hasil foto thorax 100%
≤ 3 jam

7 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien 90%

Tidak adanya sisa makanan yang tidak termakan 100%

oleh pasien

8 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 10 100%

menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan ≤ 30 100%
menit

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional 80%

9 Instalasi Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤ 30 100%

menit
10 Instalasi Pemulasaraan Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 100%
Jenazah 2 jam

11 Instalasi Sterilisasi Jumlah instrumen yang tidak hilang 100%

Ketersedian linen steril untuk kamar operasi 100%

12 Instalasi Bedah Sentral Pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanastesi 100%

Proses monitoring status fisiologis selama anastesi 100%

Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan 100%

sedasi dalam
Angka kejadian konversi tindakan dari 0%
lokal/regional ke general
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 100%
bedah
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 100%
lokasi operasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 100%
safety checklist
Angka kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post 0%
operasi

13 Instalasi Sanitasi dan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 100%

Pemeliharaan Sarana 2x24 jam oleh teknisi listrik

Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal 100%

pemeliharaan
Peralatan pemeriksaan medis dan laboratorium 100%
yang digunakan terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi (Elektromedis)

Pengolahan limbah padat infeksius sesuai aturan 100%

(Kesling)
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
(Teknisi Bangunan)

Kecepatan waktu tanggap komplain 75%

14 Instalasi Pelayanan Darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100%

pelayanan transfusi

Mengetahui,
Direktur RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

Dr. NANANG SUYANTO, M.Si.

NIP. 19691105 200212 1 002
MERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RSUD WARU
alan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
epon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
BULAN MEI TAHUN 2022

CAPAIAN
MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
%

85% Tidak Tidak adanya bel untuk Pengusulan pemasangan bel

tercapai memanggil petugas IGD yang IGD; Petugas IGD harus
sedang istirahat di ruang standby di nurse station IGD
perawat sehingga keluarga
pasien perlu mencari petugas
yang standby

0% Tidak Belum dilakukan implementasi Diberlakukan pemberian

tercapai pemberian gelang identitas identitas pasien dengan
pasien rawat inap penggunaan gelang

80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan

tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

90% Tidak Masih ada petugas yang

tercapai belum memiliki sertifikat Pengajuan pelatihan
kagawatdaruratan kegawatdaruratan bagi petugas
yang belum bersertifikat
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

0% Tercapai -- --
75% Tidak Dokter spesialis melakukan Penjadwalan ulang jam visite
tercapai pelayanan rawat jalan dokter spesialis disesuaikan
dengan jam pelayanan Poli
80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan
tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

55% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Mengusulkan pengadaan

tercapai dalam pengisian lembar bimbingan dan sosialisasi
asesmen awal pasien rawat terhadap PPA terkait pengisian
inap lembar asesmen awal pasien
rawat inap
100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

70% Tidak Ada beberapa petugas Poli Koreksi jam kehadiran petugas
tercapai yang datang terlambat Poli

7% Tidak Jadwal dokter spesialis bedah Pemberian hak dokter spesialis

tercapai yang bertugas hanya satu kali
dalam seminggu; Ada dokter
yang tidak ikut bertugas

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan
0% Tidak Tidak semua unit memiliki Setiap unit harus memiliki
tercapai clinical pathway clinical pathway

0% Tercapai -- --

90% Tidak Masih ada unit yang tidak Pengisian rekam medis harus
tercapai melengkapi pengisian berkas diisi dan dilengkapi oleh
rekam medis petugas pemberi pelayanan
85% Tidak Petugas Ranap tidak langsung
tercapai melengkapi pengisian rekam
medis setelah pasien pulang;
Kurangnya rasa disiplin
petugas Ranap untuk
mengembalikan rekam medik
ke Unit Rekam Medik;
Kurangnya komunikasi
petugas RM dan petugas
Ranap
Pengisian rekam medis harus
segera diisi dan dilengkapi oleh
petugas Ranap setelah pasien
Ranap pulang; Komunikasi
petugas RM dan petugas Ranap
perlu ditingkatkan

0% Tidak Tidak ada pelayanan Melakukan MoU dengan dokter

tercapai radiologi; Tidak ada dokter spesialis radiologi
spesialis radiologi

100% Tercapai -- --

98% Tidak Penggunaan alat makan Perlu menggunakan alat makan

tercapai pasien yang masih pasien sekali pakai seperti
menggunakan piring bukan bento
sekali pakai, sehingga
membuat pasien takut tertular
penyakit lain

100% Tercapai -- --

80% Tidak Obat racikan dibuat secara Pengusulan pengadaan blender

tercapai manual; Apotek tidak memiliki
blender untuk meracik obat

0% Tidak Belum tersedianya Penyusunan Formularium RS

tercapai Formularium RS dan Komite perlu segera diselesaikan
Farmasi dan Terapi belum
berjalan

85% Tidak Terbatasnya jumlah petugas Pengusulan penambahan

tercapai lab yang bertugas; Petugas jumlah petugas lab
lab merangkap tugas
melakukan pengambilan
sampel ke ruang rawat inap
0% Tidak Pihak keluarga jenazah Perlu dibuatkan alur pelayanan
tercapai menolak dilakukan pemulasaraan jenazah;
pemulasaraan jenazah di Menjelaskan kepada keluarga
rumah sakit pasien tentang prosedur
pemulasaraan jenzah rumah
sakit

100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

40% Tidak Laporan kerusakan alat Perlu membuat SOP pelaporan

tercapai dilakukan dari mulut ke kerusakan alat
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
0% Tidak Tidak ada jadwal Perlu membuat jadwal
tercapai pemeliharaan alat pemeliharaan alat
0% Tidak Tidak ada alkes yang Penjadwalan kalibrasi alkes
tercapai dilakukan kalibrasi

80% Tidak Ada unit yang tidak memilah Edukasi pemilahan dan
tercapai limbah padat infeksius sesuai pengolahan limbah padat
tempatnya infeksius oleh petugas Kesling
ke setiap unit
40% Tidak Laporan kerusakan sarana Perlu membuat SOP pelaporan
tercapai prasarana rumah sakit kerusakan sarana prasarana
dilakukan dari mulut ke rumah sakit
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
25% Tidak Lambatnya petugas Penunjukan petugas sebagai
tercapai menanggapi komplain; customer service untuk
Terbatasnya sumber daya dan menampung komplain dan
biaya menyampaikannya pada
manajemen untuk segera
ditanggapi; Pengajuan
anggaran biaya untuk
kebutuhan tak terduga
(menanggapi komplain)

0% Tidak Tidak ada pelayanan darah tdd

tercapai

Pamekasan, 31 Mei 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

dr. HERIN ADILLAH RISTIN

NIP 19820517 201409 2 001
 TINDAK LANJUT

Pengusulan dalam proses

Pengadaan gelang identitas

dalam proses

Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Pengusulan dalam proses

Melakukan perbaikan mutu

pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

--
Time keeper oleh perawat
Ranap
Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Sosialisasi dalam proses

--

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Memberikan peringatan atau

teguran untuk kesiapan
pelayanan Poli tepat waktu

Dalam proses

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Setiap unit membuat clinical

pathway

--

Sosialisasi pengisian rekam

medis oleh Unit Rekam Medis
kepada setiap unit
Sosialisasi kepada petugas
Ranap tentang pengisian
rekam medis dan rentang
waktu pengembalian rekam
medis ke Unit Rekam Medis

Dalam proses

--

Pengajuan penggunaan alat

makan pasien sekali pakai

--

Dalam proses

Dalam proses

Melakukan rapat internal lab

untuk mengatur jadwal jaga
lab; Dalam proses
Alur pelayanan pemulasaraan
jenazah segera dibuat;
Sosialisasi kepada keluarga
pasien

--
--

--

--

--

--

--

--

--

--

SOP pelaporan kerusakan

alat dibuat

Jadwal pemeliharaan alat

dibuat
Kalibrasi alkes dilakukan
sekali dalam 1 tahun dan
dijadwalkan pada bulan Mei
2022
Dalam proses
 SOP pelaporan kerusakan
sarana prasarana rumah sakit
dibuat

Dalam proses

tdd

mekasan, 31 Mei 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

HERIN ADILLAH RISTIN

19820517 201409 2 001
 Jalan Raya Waru Pasean
Telepon : (0324) 510501, I
E-mail : rsudwaru.pame

ANALISIS DATA CAPAIAN INDI

RUMAH SAKIT UMUM DAER
BULAN JUNI TAH

STANDAR
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU
%

1 Instalasi Gawat Darurat Waktu tanggap pelayanan IGD (DO: waktu tunggu 100%
pasien mulai dari saat pasien datang hingga
dilayani oleh tim medis) < 5 menit

Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada 100%

pemberian gelang identitas untuk pasien Ranap

Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang 100%

bersertifikat

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di IGD 80%

2 Instalasi Rawat Inap Kejadian infeksi pasca operasi 0%

Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%

Kepatuhan kebersihan tangan petugas 85%

 Assesmen Awal Lengkap dilakukan dalam 1x24 100%
jam pada pasien rawat inap

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking 100%

pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

Angka Kejadian Flebitis < 5 kasus 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Inap

3 Instalasi Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit (Ketepatan 80%
waktu buka pelayanan jam 8.00 WIB)

Penundanaan operasi elektif <5%

Angka kejadian infeksi daerah operasi (IDO) 0%

Kepuasan pasien terhadap pelayanan di Instalasi 80%
Rawat Jalan

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80%

4 HCU Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan 0%

intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam

5 Unit Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan
 Ketepatan waktu pengembalian rekam medik 100%
rawat inap dalam kurun waktu maksimal 14 hari

6 Instalasi Radiologi Waktu tunggu pasien menerima hasil foto thorax 100%
≤ 3 jam

7 Instalasi Gizi Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien 90%

Tidak adanya sisa makanan yang tidak termakan 100%

oleh pasien

8 Instalasi Farmasi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 10 100%

menit
Waktu tunggu pelayanan resep obat racikan ≤ 30 100%
menit

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional 80%

9 Instalasi Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium ≤ 30 100%

menit
10 Instalasi Pemulasaraan Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah ≤ 100%
Jenazah 2 jam

11 Instalasi Sterilisasi Jumlah instrumen yang tidak hilang 100%

Ketersedian linen steril untuk kamar operasi 100%

12 Instalasi Bedah Sentral Pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanastesi 100%

Proses monitoring status fisiologis selama anastesi 100%

Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan 100%

sedasi dalam
Angka kejadian konversi tindakan dari 0%
lokal/regional ke general
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 100%
bedah
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 100%
lokasi operasi
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 100%
safety checklist
Angka kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post 0%
operasi

13 Instalasi Sanitasi dan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≤ 100%

Pemeliharaan Sarana 2x24 jam oleh teknisi listrik

Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal 100%

pemeliharaan
Peralatan pemeriksaan medis dan laboratorium 100%
yang digunakan terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi (Elektromedis)

Pengolahan limbah padat infeksius sesuai aturan 100%

(Kesling)
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100%
(Teknisi Bangunan)

Kecepatan waktu tanggap komplain 75%

14 Instalasi Pelayanan Darah Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap 100%

pelayanan transfusi

Mengetahui,
Direktur RSUD Waru
Kabupaten Pamekasan

Dr. NANANG SUYANTO, M.Si.

NIP. 19691105 200212 1 002
alan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
epon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail : rsudwaru.pamekasan@gmail.com

DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

SAKIT UMUM DAERAH WARU PAMEKASAN
BULAN JUNI TAHUN 2022

CAPAIAN
MASALAH ANALISIS MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
%

85% Tidak Tidak adanya bel untuk Pengusulan pemasangan bel

tercapai memanggil petugas IGD yang IGD; Petugas IGD harus
sedang istirahat di ruang standby di nurse station IGD
perawat sehingga keluarga
pasien perlu mencari petugas
yang standby

0% Tidak Belum dilakukan implementasi Diberlakukan pemberian

tercapai pemberian gelang identitas identitas pasien dengan
pasien rawat inap penggunaan gelang

80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan

tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya

90% Tidak Masih ada petugas yang

tercapai belum memiliki sertifikat Pengajuan pelatihan
kagawatdaruratan kegawatdaruratan bagi petugas
yang belum bersertifikat
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

0% Tercapai -- --
75% Tidak Dokter spesialis melakukan Penjadwalan ulang jam visite
tercapai pelayanan rawat jalan dokter spesialis disesuaikan
dengan jam pelayanan Poli
80% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Perlu adanya perubahan
tercapai untuk menjadikan kebiasaan perilaku dengan menjadikan
cuci tangan dengan benar cuci tangan sebagai budaya
sebagai budaya
55% Tidak Kurangnya kesadaran petugas Mengusulkan pengadaan
tercapai dalam pengisian lembar bimbingan dan sosialisasi
asesmen awal pasien rawat terhadap PPA terkait pengisian
inap lembar asesmen awal pasien
rawat inap
100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan

70% Tidak Ada beberapa petugas Poli Koreksi jam kehadiran petugas
tercapai yang datang terlambat Poli

7% Tidak Jadwal dokter spesialis bedah Pemberian hak dokter spesialis

tercapai yang bertugas hanya satu kali
dalam seminggu; Ada dokter
yang tidak ikut bertugas

0% Tercapai -- --
70% Tidak Masih adanya pasien dan Koreksi mutu pelayanan
tercapai keluarga pasien yang kesehatan terhadap pasien dan
mengeluh dan tidak puas keluarga pasien
dengan pelayanan yang
didapatkan
0% Tidak Tidak semua unit memiliki Setiap unit harus memiliki
tercapai clinical pathway clinical pathway

0% Tercapai -- --

90% Tidak Masih ada unit yang tidak Pengisian rekam medis harus
tercapai melengkapi pengisian berkas diisi dan dilengkapi oleh
rekam medis petugas pemberi pelayanan
85% Tidak Petugas Ranap tidak langsung
tercapai melengkapi pengisian rekam
medis setelah pasien pulang;
Kurangnya rasa disiplin
petugas Ranap untuk
mengembalikan rekam medik
ke Unit Rekam Medik;
Kurangnya komunikasi
petugas RM dan petugas
Ranap
Pengisian rekam medis harus
segera diisi dan dilengkapi oleh
petugas Ranap setelah pasien
Ranap pulang; Komunikasi
petugas RM dan petugas Ranap
perlu ditingkatkan

0% Tidak Tidak ada pelayanan Melakukan MoU dengan dokter

tercapai radiologi; Tidak ada dokter spesialis radiologi
spesialis radiologi

100% Tercapai -- --

98% Tidak Penggunaan alat makan Perlu menggunakan alat makan

tercapai pasien yang masih pasien sekali pakai seperti
menggunakan piring bukan bento
sekali pakai, sehingga
membuat pasien takut tertular
penyakit lain

100% Tercapai -- --

80% Tidak Obat racikan dibuat secara Pengusulan pengadaan blender

tercapai manual; Apotek tidak memiliki
blender untuk meracik obat

0% Tidak Belum tersedianya Penyusunan Formularium RS

tercapai Formularium RS dan Komite perlu segera diselesaikan
Farmasi dan Terapi belum
berjalan

85% Tidak Terbatasnya jumlah petugas Pengusulan penambahan

tercapai lab yang bertugas; Petugas jumlah petugas lab
lab merangkap tugas
melakukan pengambilan
sampel ke ruang rawat inap
0% Tidak Pihak keluarga jenazah Perlu dibuatkan alur pelayanan
tercapai menolak dilakukan pemulasaraan jenazah;
pemulasaraan jenazah di Menjelaskan kepada keluarga
rumah sakit pasien tentang prosedur
pemulasaraan jenzah rumah
sakit

100% Tercapai -- --
100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

100% Tercapai -- --

0% Tercapai -- --

45% Tidak Laporan kerusakan alat Perlu membuat SOP pelaporan

tercapai dilakukan dari mulut ke kerusakan alat
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
0% Tidak Tidak ada jadwal Perlu membuat jadwal
tercapai pemeliharaan alat pemeliharaan alat
0% Tidak Tidak ada alkes yang Penjadwalan kalibrasi alkes
tercapai dilakukan kalibrasi

80% Tidak Ada unit yang tidak memilah Edukasi pemilahan dan
tercapai limbah padat infeksius sesuai pengolahan limbah padat
tempatnya infeksius oleh petugas Kesling
ke setiap unit
40% Tidak Laporan kerusakan sarana Perlu membuat SOP pelaporan
tercapai prasarana rumah sakit kerusakan sarana prasarana
dilakukan dari mulut ke rumah sakit
mulut; Belum ada sistem
pelaporan yang digunakan di
rumah sakit
25% Tidak Lambatnya petugas Penunjukan petugas sebagai
tercapai menanggapi komplain; customer service untuk
Terbatasnya sumber daya dan menampung komplain dan
biaya menyampaikannya pada
manajemen untuk segera
ditanggapi; Pengajuan
anggaran biaya untuk
kebutuhan tak terduga
(menanggapi komplain)

0% Tidak Tidak ada pelayanan darah tdd

tercapai

Pamekasan, 30 Juni 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

dr. HERIN ADILLAH RISTIN

NIP 19820517 201409 2 001
 TINDAK LANJUT

Pengusulan dalam proses

Pengadaan gelang identitas

dalam proses

Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Pengusulan dalam proses

Melakukan perbaikan mutu

pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

--
Time keeper oleh perawat
Ranap

Memberikan peringatan
kepada petugas tentang
pentingnya mencuci tangan,
mengadakan workshop hand
hygiene
Sosialisasi dalam proses

--

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Memberikan peringatan atau

teguran untuk kesiapan
pelayanan Poli tepat waktu

Dalam proses

--
Melakukan perbaikan mutu
pelayanan kesehatan
terhadap pasien dan keluarga
pasien

Setiap unit membuat clinical

pathway

--

Sosialisasi pengisian rekam

medis oleh Unit Rekam Medis
kepada setiap unit
Sosialisasi kepada petugas
Ranap tentang pengisian
rekam medis dan rentang
waktu pengembalian rekam
medis ke Unit Rekam Medis

Dalam proses

--

Pengajuan penggunaan alat

makan pasien sekali pakai

--

Dalam proses

Dalam proses

Melakukan rapat internal lab

untuk mengatur jadwal jaga
lab; Dalam proses
Alur pelayanan pemulasaraan
jenazah segera dibuat;
Sosialisasi kepada keluarga
pasien

--
--

--

--

--

--

--

--

--

--

SOP pelaporan kerusakan

alat dibuat

Jadwal pemeliharaan alat

dibuat
Kalibrasi alkes dilakukan
sekali dalam 1 tahun dan
dijadwalkan pada bulan Mei
2022
Dalam proses
 SOP pelaporan kerusakan
sarana prasarana rumah sakit
dibuat

Dalam proses

tdd

mekasan, 30 Juni 2022

Ketua Komite PMKP
RSUD Waru

HERIN ADILLAH RISTIN

19820517 201409 2 001