NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)

(SDKI)
Termoregulasi Tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan Regulasi Temperatur
Efektif selama .....x24 jam diharapkan Observasi
termoregulasi membaik dengan kriteria  Monitor suhu sampai stabil (36,50 C – 37,50
Penyebab hasil : C)
 Stimulasi pusat Termoregulasi  Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika
termoregulasi perlu
hipotalamus  Menggigil menurun  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
 Fluktuasi suhu  Kulit kemerahan menurun dan nadi
lingkungan  Kejang menurun  Monitor warna dan suhu kulit
 Proses penyakit (mis,  Akrosianosis menurun  Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
infeksi) atau hipertermia
 Konsumsi oksigen menurun
 Proses penuaan  Piloereksi menurun
Terapeutik
 Dehidrasi  Vasikontriksi perifer menurun
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika
 Ketidaksesuaian  Kutis memorata menurun
perlu
pakaian untuk suhu  Pucat menurun
lingkungan  Anjurkan melakukan kompres hangat jika
 Takikardi menurun demam
 Peningkatan  Takipnea menurun
kebutuhan oksigen  Lakukan pemeriksaan darah lengkap
 Bradikardi menurun
 Perubahan laju  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
 Dasar kuku sianolik menurun
metabolisme adekuat
 Hipoksia menurun
 Suhu lingkungan  Badong bayi segera setelah lahir untuk
 Suhu tubuh membaik
ekstrem mencegah kehilangan panas
 Suhu kulit membaik
 Ketidakadekuatan  Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik
 Kadar glukosa darah membaik
suplai lemak subkutan segera setelah lahir
 Pengisian kapiler membaik
 Berat badan ekstrem  Gunakan topi bayi untuk mencegah
  Efek agen  Ventilasi membaik kehilangan panas pada bayi baru lahir
farmakologis (mis,  Tekanan darah membaik  Tempatkan bayi baru lahir di bawah
sedasi) radiant warmer
 Pertahankan kelembaban incubator 50%
atau lebih untuk mengurangi kehilangan
Gejala dan tanda mayor panas karena proses evaporasi
Objektif  Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
 Kulit dingin/hangat  Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan
 Menggigil yang akan kontak dengan bayi
 Suhu tubuh fluktuatif  Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin
Tanda dan gejala minor ruangan atau kipas angin
Objektif  Gunakan matras penghangat, selimut
 Piloereksi hangat, dan penghangat ruangan untuk
 Pengisian kapiler > 3 menaikkan suhu tubuh, jika perlu
detik  Gunakan kasur pendingin, water
 Tekanan darah circulating blankets, ice pack atau gel pad
meningkat dan intravascular cooling catheterization
 Pucat untuk menurunkan suhu tubuh
 Frekuensi nafas  Sesuaikan suhu lingkungan dengan
meningkat kebutuhan pasien
 Takikardia Edukasi
 Kejang  Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion
 Kulit kemerahan dan heat stroke
 Dasar kuku sianotik  Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
 Demonstrasikan teknik perawatan metode
 kangguru untuk bayi BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika
perlu
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
(SDKI)

Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan Tekanan Intrakanial
Tidak Efektif selama ….. x 24 jam diharapkan perfusi
Observasi
serebral meningkat dengan kriteria hasil :
 Identifikasi Penyebab tekanan TIK(mis, lesi
Perfusi Serebral menempati ruang, gangguan metabolisme, edema
Faktor Risiko
serebral, peningkatan tekanan vena, obtruksi
 Tingkat kesadaran meningkat aliran cairan serebrospinal, hipertensi intrakranial
 Keabnormalan masa idiopatik)
 Kongnitif meningkat
protrombin dan/atau  Monitor peningkatan TD
masa tromboplastin  Tekanan intrakranial menurun
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan
parsial  Sakit kepala menurun TDD)
 Penurunan kinerja  Gelisah menurun  Monitor penurunan frekuensi jantung
ventrikel kiri  Kecemasan menurun  Monitor Iregurelitas irama napas
 Aterosklerosis aorta  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Agitasi menurun
 Diseksi arteri  Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
 Fibrilasi atrium  Demam menurun respon pupil
 Tumor otak  Nilai rata-rata tekanan darah  Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam
membaik rentangyang diindikasikan
 Stenosis karotis
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Miksoma atrium  Kesadaran membaik
 Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
 Aneurisma serebri  Tekanan darah sistolik membaik drainase cairan serebrospinal
 Koagulopati (mis.  Tekanan darah diastolik membaik  Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
anemia sel sabit) Terapeutik
 Refleks saraf membaik
 Dilatasi kardiomiopati
 Koagulasi intravaskuler  Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
diseminata  Kalibrasi ransduser
 Embolisme  Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Cedera kepala  Pertahankan posisi kepala dan leher netral
  Hiperkolesteronemia
 Hipertensi
 Endocarditis infektif
 Katup prostetik mekanis Edukasi
 Stenosis mitral
 Neoplasma otak
 Infark miokard akut
 Sindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
 Terapi tombolitik
 Efek samping tindakan Observasi
(mis. tindakan operasi
baypass)
Kondisi Klinis
 Stroke
 Cedera kepala
 Aterosklerotik
 Infark miokard akut
 Diseksi arteri
 Embolisme
 Endokarditis infektif
 Fibrilasi atrium
 Hiperkolesterolemia
 Hipertensi
 Dilatasi kardiomiopati
 Bilas sistem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis, lesi
gangguan metabolisme, edema serebri)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis,
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
 Monitor MAP (mean arterial presure)
 Monitor CVP (Central Vebous Pressure)
 Monitor PAW, Jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Canial Pressure), jika tersedia
 Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis, warna,
konsistensi)
Terapeutik

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan

lingkungan yang tenang
 Memberikan posisi semi fowler
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,

jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(SDKI)
Risiko Aspirasi
Faktor Risiko
 Penurunan tingkat kesadaran
 Penurunan reflex muntah
dan/atau batuk
 Gangguan menelan
 Disfagia
 Kerusakan mobilitas fisik
 Peningkatan residu lambung
 Peningkatan tekanan intragastric
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Sfingter esophagus bawah
inkompeten
 Perlambatan pengosongan
lambung
 Terpasang selang nasogastric
 Terpasang trakeostomi atau
endotracheal tube
 Trauma/pembedahan leher,
mulut, dan/atau wajah
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama ……. X ……
diharapkan risiko aspirasi
berkurang dengan kriteria hasil :
Tingkat Aspirasi
 Tingkat kesadaran meningkat
 Kemampuan menelan
meningkat
 Kebersihan mulut meningkat
 Dispnea menurun
 Kelemahan otot menurun
 Akumulasi secret menurun
 Wheezing menurun
 Batuk menurun
 Penggunaan otot aksesori
menurun
 Sianosis menurun
 Gelisah menurun
 Frekuensi nafas membaik
INTERVENSI
(SIKI)
Manajemen Jalan Nafas
Observasi
 Monitor jalan nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis:
gurgling, mengi, wheezing, ronchi
kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan head tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep McGil
 Efek agen farmakologis
 Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan, dan
bernafas
Kondisi Klinis Terkait
 Cedera kepala
 Stoke
 Cedera medulla spinalis
 Guillain barre syndrome
 Penyakit Parkinson
 Keracunan obat dan alcohol
 Pembesaran uterus
 Miestenia gravis
 Fistula trakeoesofagus
 Striktura esophagus
 Sklerosis multiple
 Labiopalatoskizis
 Atresia esophagus
 Laringomalasia
 Prematuritas
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pencegahan Aspirasi
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi nafas, terutama
setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi
asupan oral
Terapeutik

 Posisikan semi fowler 30 menit

sebelum memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler pada
pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube ETT
 Lakukan penghisapan jalan nafas,
jika produksi secret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal, jika residu
banyak
 Berikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi

 Anjurkan makan secara perlahan

 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
(SDKI) HASIL (SIKI)
(SLKI)

Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan asuhan Dukungan Ventilasi

keperawatan selama ……. X ……
Faktor Risiko: diharapkan ventilasi spontan Observasi
 Gangguan matbolisme meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi adanya kelelahan otot
 Kelelahan otot pernafasan Ventilasi Spontan bantu nafas
 Identifikasi efek perubahan posisi
 Volume tidal menurun terhadap status pernafasan
Gejala dan Tanda Mayor  Dipsnea menurun  Monitor status respirasi dan
 Penggunaan otot bantu oksigensi (mis, frekuensi dan
Subjektif nafas menurun kedalaman nafas, penggunaan otot
 Gelisah menurun bantu nafas, bunyi nafas tambahan,
 Dipsnea
 PCO2 membaik saturasi oksigen)
Objektif  PO2 membaik
Terapeutik
 Takikardia membaik
 Penggunaan otot bantu nafas
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
meningkat
 Berikan posisi semifowler atau
 Volume tidal menurun
fowler
 PCO2 meningkat
 Fasilitasi mengubah posisi
 PO2 menurun
senyaman mungkin
 SaO2 menurun
 Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
 Gunakan back-valvemask, jika perlu
Gejala dan Tanda Minor
Objektif Edukasi

 Gelisah  Ajarkan melakukan teknik relaksasi

 Takikardia nafas dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
Kondisi Klinis Terkait  Ajarkan teknik batuk efektif

 PPOK
 Asma Kolaborasi
 Cedera kepala
 Gagal nafas  Kolaborasi pemberian
 Bedah jantung bronchodilator, jika perlu
 Adult Respiratory Distress
Syndrome (ARDS)
 Persisten Pulmonary Pemantauan Respirasi
Hipertension of New Born
Observasi
(PPHN)
 Prematuritas  Monitor frekuensi, irama,
 Infeksi saluran nafas kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nfas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray thorak

Terapeutik

 Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu