Anda di halaman 1dari 23

BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS

‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬


PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

PROGRAM PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI


   

1.      Nama Pelatihan : Desainer Grafis Muda.

2.      Kode Program Pelatihan :  

3.      Jenjang Program Pelatihan : Pencari Kerja

4.      Tujuan Pelatihan :  

Setelah mengikuti pelatihan ini peserta kompeten dalam menerapkan serta mengoperasikan perangkat lunak

desain grafis hingga membentuk suatu karya desain

5.      Unit Kompetensi yang ditempuh:  

5.1. M.74100.001.02   Mengaplikasikan Prinsip Dasar Desain

5.2. M.74100.002.02   Menerapkan Prinsip Dasar Komunikasi

5.3. M.74100.005.02   Menerapkan Design Brief

5.4. M.74100.009.02   Mengoperasikan Perangkat Lunak Desain

5.5. M.74100.010.01   Menciptakan Karya Desain

  Soft Skills

6.      Perkiraan Waktu Pelatihan : 240 Jam Pelatihan @ 45 Menit

7.      Persyaratan Peserta Pelatihan :  

7.1        Pendidikan : -

7.2        Pelatihan : -

7.3        Pengalaman Kerja : -

7.4        Umur : -

7.5        Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

7.6        Kesehatan : Sehat Jasmani dan rohani

7.7        Test Kemampuan : Lulus Seleksi

8.      Persyaratan Instruktur:  

8.1        Pendidikan :
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

8.2        Persyaratan Kompetensi :  

a.       Teknis : Memiliki Sertifikat kompetensi teknis

b.       Metodologi : Memiliki Sertifikat Metodologi

8.3        Pengalaman Kerja : -

8.4        Kesehatan Kerja : -

8.5        Persyaratan Khusus : -

 
Kepala BLK Komunitas

  PP. Hidayatul Mubtadiin

     

     

  Sarwo Fikri. ST
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

KURIKULUM PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI

Desainer Grafis Muda.

PERKIRAAN PELATIHAN (JAMPEL)


NO UNIT KOMPETENSI KODE UNIT
PENGETAHUAN KETERAMPILAN JML

KELOMPOK UNIT KOMPETENSI

1.1      Mengaplikasikan Prinsip


M.74100.001.02 4 16 20
Dasar Desain

1.2      Menerapkan Prinsip Dasar


M.74100.002.02 4 6 10
Komunikasi

1.3      Menerapkan Design Brief M.74100.005.02 2 18 20


I.

1.4      Mengoperasikan
M.74100.009.02 20 70 90
Perangkat Lunak Desain

1.5     Menciptakan Karya
M.74100.010.01 5 79 84
Desain

Jumlah I   35 189 224

PELATIHAN DI TEMPAT KERJA (OJT)

Kewirausahaan 4
II. Motivasi Diri 4
2.1    Soft skill 16
K3 4
Akhlaq 4

  Jumlah I s/d II   51 189 240

 
Kepala BLK Komunitas

PP. Hidayatul Mubtadiin

  Sarwo Fikri. ST
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

Nomor : 10 /BLKK-PPHM/ VI /2021

Lampiran : 1 eksemplar

Hal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Pelatihan


BLK Komunitas Angkatan I Tahap I

Kepada Yth.

PPK Balai Besar Pengembangan Latihan Kerja Padang


Jl. Sungai Balang Bandar Buat Kec.Lubuk Kilang Kota Padang
di Padang
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Dana Bantuan Pelatihan BLK
Komunitas Angkatan I Tahap I BLKK PP Hidayatul Mubtadiin yang beralamat di Dusun 1 II, Rt.02/02
Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Provinsi Riau. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan:
1. Salinan Perjanjian Kerjasama Nomor Perjanjian Kerja Sama Nomor. SPK. 200/72/DK-006/2021 dan
Nomor. 003/BLKK-PDG/V/2021 tanggal 11 Mei 2021, antara BLK Komunitas BLK Komunitas PP.
Hidayatul Mubtadiin dengan PPK Balai Besar Pengembangan Latihan Kerja Padang.
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Pekerjaan
3. Kwitansi Pencairan Dana Dana Bantuan Pelatihan BLK Komunitas Angkatan ITahap I.
4. Rencana Penggunaan Dana Bantuan (RPDB) Angkatan I
5. Rencana Penggunaan Dana Bantuan (RPDB) Angkatan I Tahap I
6. Program dan Kurikulum Pelatihan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

Siak,11 Mei 2021


 
Kepala BLK Komunitas PP. Hidayatul Mubtadiin

   

   

  Sarwo Fikri. ST
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN (RPDB) ANGKATAN III

Program Pelatihan : Desainer Grafis Muda.      

BLK Komunitas : PP. Hidayatul Mubtadiin        

NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

A. BELANJA TEKNIS       Rp 36,770,000

1 Bantuan Belanja Honor       Rp 8,400,000

  Honor Instruktur (240 JP x Rp.35.000,-) 240 JP Rp 35,000 Rp 8,400,000

2 Bantuan Belanja Bahan  1 Pkt  Rp 9,280,000 Rp 9,280,000

3 Penggandaan Modul Pelatihan  1 Pkt  Rp 1,600,000 Rp 1,600,000

4 Perlengkapan, Asuransi & Sertifikat       Rp 4,400,000

  Perlengkapan Peserta 16 OP Rp 75,000 Rp 1,200,000

  Pakaian Praktik 16 OP Rp 150,000 Rp 2,400,000

  Asuransi 16 LBR Rp 25,000 Rp 400,000

  Sertifkat Pelatihan 16 LBR Rp 25,000 Rp 400,000

5 Konsumsi       Rp 13,090,000

  Konsumsi Pembukaan & Penutupan ( 5 org x 2 Hari ) 10 OH Rp 45,000 Rp 450,000

  Konsumsi Peserta Pelatihan ( 16 org x 26 Hari ) 416 OH Rp 30,000 Rp 12,480,000

  Snack Rapat ( 4 org x 2 Hari ) 8 OK Rp 20,000 Rp 160,000

B BELANJA OPERASIONAL       Rp 13,230,000

1 Bantuan Belanja Operasional       Rp 1,430,000

  Dokumentasi dan Pelaporan 1 PKT Rp 250,000 Rp 250,000

  Penggandaan dan Pengiriman Laporan 1 PKT Rp 250,000 Rp 250,000

  Spanduk 1 PKT Rp 430,000 Rp 430,000

  ATK Penyelenggara 1 PKT Rp 500,000 Rp 500,000

2 Bantuan Belanja Honor       Rp 800,000


BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

  Honorarium Penanggung Jawab Kegiatan 1 OT Rp 250,000 Rp 250,000

  Honorarium Tim Rekruitmen 2 OT Rp 150,000 Rp 300,000

  Honorarium Penyelenggara Kegiatan 1 OT Rp 250,000 Rp 250,000


BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

3 Bantuan Transport Perjalanan Biasa       Rp 11,000,000

  Bantuan Transport Koordinasi 6 OT Rp 100,000 Rp 600,000

  Bantuan Transport Peserta ( 16 org x 26 Hari ) 416 OT Rp 25,000 Rp 10,400,000

JUMLAH   Rp 50,000,000

             

          Penanggung Jawab BLK Komunitas  

          PP. Hidayatul Mubtadiin  

             

             

          Sarwo Fikri. ST  

             
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN (RPDB) ANGKATAN III PENCAIRAN TAHAP I

Program Pelatihan : Desainer Grafis Muda.        

BLK Komunitas : PP. HIdayatul Mubtadiin        

N
KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
O

A. BELANJA TEKNIS       Rp 27.715.000

1 Bantuan Belanja Honor       Rp 5.2500.000

  Honor Instruktur (150 JP x Rp.35.000,-) 150 JP Rp 35.000 Rp 5.250.000

2 Bantuan Belanja Bahan  1 Pkt  Rp 9.280.000 Rp 9.280.000

3 Penggandaan Modul Pelatihan  1 Pkt  Rp 1.600.000 Rp 1.600.000

4 Perlengkapan, Asuransi & Sertifikat       Rp 4.000.000

  Perlengkapan Peserta 16 OP Rp 75.000 Rp 1.200.000

  Pakaian Praktik 16 OP Rp 150.000 Rp 2.400.000

  Asuransi 16 LBR Rp 25.000 Rp 400.000

  Sertifkat Pelatihan 16 LBR - -

5 Konsumsi       Rp 7.585.000

  Konsumsi Pembukaan & Penutupan ( 5 org x 1 Hari ) 5 OH Rp 45.000 Rp 225.000

  Konsumsi Peserta Pelatihan ( 16 org x 26 Hari ) 240 OH Rp 30.000 Rp 7.200.000

  Snack Rapat ( 4 org x 2 Hari ) 8 OK Rp 20.000 Rp 160.000

B BELANJA OPERASIONAL       Rp 7.830.000

1 Bantuan Belanja Operasional       Rp 983.000

  Dokumentasi dan Pelaporan 1 PKT - -

  Penggandaan dan Pengiriman Laporan 1 PKT - -

  Spanduk 1 PKT Rp 430.000 Rp 430.000

  ATK Penyelenggara 1 PKT Rp 500.000 Rp 500.000

2 Bantuan Belanja Honor       Rp 300.000

  Honorarium Penanggung Jawab Kegiatan 1 OT - -

  Honorarium Tim Rekruitmen 2 OT Rp 150.000 Rp 300.000

  Honorarium Penyelenggara Kegiatan 1 OT - -

3 Bantuan Transport Perjalanan Biasa       Rp 6.600.000


BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

  Bantuan Transport Koordinasi 6 OT Rp 100.000 Rp 600.000

  Bantuan Transport Peserta ( 16 org x 26 Hari ) 240 OT Rp 25.000 Rp 6.000.000

JUMLAH Rp 35.545.000

             

          Penanggung Jawab BLK Komunitas  

          PP. Hidayatul Mubtadiin  

             

             

          Sarwo Fikri ST  

         

 
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN (RPDB) ANGKATAN III PENCAIRAN TAHAP II

Program Pelatihan : Desainer Grafis Muda.      

BLK Komunitas : PP. Hidyatul MUbtadiin        

NO KEGIATAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

A. BELANJA TEKNIS       Rp 9.055.000

1 Bantuan Belanja Honor       Rp 3.150.000

  Honor Instruktur (150 JP x Rp.35.000,-) 90 JP Rp 35.000 Rp 3.150.000

2 Bantuan Belanja Bahan  1 Pkt  - -

3 Penggandaan Modul Pelatihan  1 Pkt - -

4 Perlengkapan, Asuransi & Sertifikat       Rp 400.000

  Perlengkapan Peserta 16 OP - -

  Pakaian Praktik 16 OP - -

  Asuransi 16 LBR Rp 25.000 Rp 400.000

  Sertifkat Pelatihan 16 LBR - -

5 Konsumsi       Rp 5.505.000

  Konsumsi Pembukaan & Penutupan ( 5 org x 1 Hari ) 5 OH Rp 45.000 Rp 225.000

  Konsumsi Peserta Pelatihan ( 16 org x 26 Hari ) 176 OH Rp 30.000 Rp 5.280.000

  Snack Rapat ( 4 org x 2 Hari ) 8 OK - -

B BELANJA OPERASIONAL       Rp 5.400.000

1 Bantuan Belanja Operasional       Rp 500.000

  Dokumentasi dan Pelaporan 1 PKT Rp 250.000 Rp 250.000

  Penggandaan dan Pengiriman Laporan 1 PKT Rp 250.000 Rp 250.000

  Spanduk 1 PKT - -

  ATK Penyelenggara 1 PKT - -

2 Bantuan Belanja Honor       Rp 500.000

  Honorarium Penanggung Jawab Kegiatan 1 OT Rp 250.000 Rp 250.000

  Honorarium Tim Rekruitmen 2 OT - -


BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

  Honorarium Penyelenggara Kegiatan 1 OT Rp 250.000 Rp 250.000


BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

3 Bantuan Transport Perjalanan Biasa       Rp 4.400.000

  Bantuan Transport Koordinasi 6 OT - -

  Bantuan Transport Peserta ( 16 org x 26 Hari ) 176 OT Rp 25.000 Rp 4.400.000

JUMLAH Rp 14.455.000

             

          Penanggung Jawab BLK Komunitas

          PP. hidayatul Mubtadiin

             

             

          Sarwo Fikri. ST.

             
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2021 ANGKATAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarwo Fikri. ST.


Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
Beritindak untuk dan
atas nama : BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
Alamat : Dusun 1 II, Rt.02/02 Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab. Siak
Provinsi Riau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :


1. sanggup melaksanakan dan menggunakan bantuan program pelatihan BLK Komunitas Tahun
Anggaran 2019 sesuai rencana penggunaan dana bantuan yang disetujui.
2. apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan dana bantuan program tersebut, sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana dan saya bersedia dikenakan sanksi hukum,
moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku bila terbukti menyalahgunakan dana tersebut;
3. apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan dana bantuan
program pelatihan tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara;
4. sanggup menyusun laporan pertanggungjawaban Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun
Anggaran 2019 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

siak, 11 Mei 2021


Pimpinan Komunitas PP.Hidayatul
Mubtadiin Karawang
Materai Rp. 6000,-
tanda tangan dan stempel

Sarwo Fikri. ST
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS ANGKATAN I
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarwo Fikri. ST.


Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
Alamat : Dusun 1 II, Rt.02/02 Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab. Siak
Provinsi Riau

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 336/77/dk.07/V/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor SPK.
200/72/DK-006/2021 serta Nomor 003/BLKK-PDG/V/2021 telah mendapatkan Bantuan Program
Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan Juni 2021 telah menerima pencairan Tahap Ke I dengan nilai nominal
sebesar Rp. 35.545.000.- (tiga puluh lima juta lima ratus empat puluh lima ribu rupiah), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 35.545.000.- (tiga puluh lima juta
lima ratus empat puluh lima ribu
rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 0,- (nol rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : 35.545.000.- (tiga puluh lima juta lima
ratus
empat puluh lima ribu rupiah)
2. Persentase jumlah dana bantuan program pelatihan BLK Komunitas yang telah digunakan
sebesar 0 %( nol persen).
3. Bertanggung jawab pebuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap butki-bukti pengeluaran oleh apparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peeraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Siak, 11 Mei 2021


Pimpinan Komunitas PP. Pondok
Hidayatul Mubtadiin Karawang
Materai Rp. 6000,-

tanda tangan dan stempel

Sarwo Fikri ST
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS ANGKATAN I
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sarwo Fikri. ST.


Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
Alamat : Dusun 1 II, Rt.02/02 Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab. Siak
Provinsi Riau

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 336/77/dk.07/V/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor SPK.
SPK. 200/72/DK-006/2021 serta Nomor 003/BLKK-PDG/V/2021 telah mendapatkan Bantuan Program
Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan juni 2021 telah menerima pencairan Tahap Ke I dengan nilai nominal
sebesar Rp. 35.545.000.- (tiga puluh lima juta lima ratus empat puluh lima ribu rupiah), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 35.325.000.- (tiga puluh lima juta
lima ratus empat puluh lima ribu rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : 14.675.000.- (empat belas juta empat
ratus lima puluh lima ribu rupiah)
2. Persentase jumlah dana bantuan program pelatihan BLK Komunitas yang telah digunakan
sebesar 71,09 %( tujuh puluh satu koma nol sembilan persen).
3. Bertanggung jawab pebuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap butki-bukti pengeluaran oleh apparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peeraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Siak, 11 Mei 2021


Pimpinan Komunitas PP. Pondok
Hidayatul Mubtadiin Karawang
Materai Rp. 6000,-

tanda tangan dan stempel

Sarwo Fikri ST
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA


BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS ANGKATAN I
TAHUN ANGGARAN 2021

Nama : Sarwo Fikri. ST.


Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
Alamat : Dusun 1 II, Rt.02/02 Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab. Siak
Provinsi Riau

1. Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 336/77/dk.07/V/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
SPK. SPK. 200/72/DK-006/2021 serta Nomor 003/BLKK-PDG/V/2021 telah mendapatkan Bantuan
Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
2. Sampai dengan bulan juni 2021 telah menerima pencairan tahap ke II dengan nilai nominal
sebesar Rp. 14.675.000.- (empat belas juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (nol rupiah)
3. Persentase jumlah dana bantuan program pelatihan BLK Komunitas yang telah digunakan
sebesar 100 %( seratus persen).
4. Bertanggung jawab pebuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
5. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap butki-bukti pengeluaran oleh apparat pengawas
fungsional Pemerintah.
7. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Siak, 11 Mei 2021


Pimpinan Komunitas PP. Pondok
Hidayatul Mubtadiin
Materai Rp. 6000,-

tanda tangan dan stempel

Sarwo Fikri ST
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

KUITANSI
Nomor : 11/BLKK-PPHM/V/2021

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran


BBPLK Bekasi
Banyaknya Uang : Rp. 35.325.000.- (tiga puluh lima juta lima ratus empat puluh lima ribu
rupiah)
Untuk Pembayaran : Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2019
Angkatan I Tahap I sesuai Perjanjian Kerja Sama Nomor
336/77/dk.07/V/2021 serta Nomor SPK. 200/72/DK-006/2021 Tanggal
11 juni 2021 003/BLKK-PDG/V/2021.

Siak, 11 Juni 2021


Mengetahui dan mengesahkan, Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
BBPLK PADANG

Bambang, S.T. Sarwo Fikri ST


NIP. 19760129 200712 1 001 Kepala
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

KUITANSI
Nomor : 12/BLKK-PPHM/V/2021

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran


BBPLK Padang
Banyaknya Uang : Rp. 14.675.000.- (empat belas juta empat ratus lima puluh lima ribu
rupiah)
Untuk Pembayaran : Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran 2019
Angkatan I Tahap I sesuai Perjanjian Kerja Sama Nomor
336/77/dk.07/V/2021 serta Nomor SPK. 200/72/DK-006/2021 Tanggal
11 juni 2021 003/BLKK-PDG/V/2021.

Siak, 11 Juni 2021


Mengetahui dan mengesahkan, Yang menerima,
Pejabat Pembuat Komitmen BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
BBPLK Padang

Bambang, S.T. Sarwo Fikri ST


NIP. 19760129 200712 1 001 Kepala
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

LAPORAN PENYELESAIAN
BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS TAHUN 2021 ANGKATAN I
NOMOR : 13 /BLKK-PPHM/ VII /2021

Pada hari ini Senin tanggal 17 bulan Juli tahun Dua Ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : Sarwo Fikri. ST.


Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas PP.Hidayatul Mubtadiin
Alamat : Dusun 1 II, Rt.02/02 Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab.
Siak Provinsi Riau
menyatakan sebagai berikut :
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 336/77/dk.07/V/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
SPK. SPK. 200/72/DK-006/2021 serta Nomor 003/BLKK-PDG/V/2021 telah mendapatkan Bantuan
Program Pelatihan BLK Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan tanggal 28 Juli 2021, kemajuan penyelesaian pekerjaan pelatihan berbasis
kompetensi sebesar 100..%.
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia untuk di tuntut penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas ini
kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siak, 17 Juli 2021

BLK Komunitas PP.Hidayatul


Mubtadiin

Sarwo Fikri ST
Kepala
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS TAHUN 2021 ANGKATAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama Lembaga : BLK Komunitas PP. HIdayatul Mubtadiin
Nama Pimpinan Lembaga : Sarwo Fikri ST
Alamat Lembaga : Dusun 1 II, Rt.02/02 Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab.
Siak Provinsi Riau
Nama Bantuan : Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran
2021
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 336/77/dk.07/V/2021 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor SPK. SPK.
200/72/DK-006/2021 serta Nomor 003/BLKK-PDG/V/2021 telah mendapatkan Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
sebagai berikut:
3. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
d. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (nol rupiah)
4. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun
Anggaran 2021 berdasarkan Perjanjian Kerja Sama tersebut di atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas , saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti –bukti pengeluaran dana Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun Anggaran
2021sebesar 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan apparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp….(..rupiah) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN). (jika ada sisa)
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas Tahun
Anggaran 2021 mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Program Pelatihan BLK Komunitas ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Siak, 17 Juli 2021

BLK Komunitas PP.Hidayatul


Mubtadiin

Sarwo Fikri ST
Kepala

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN


BANTUAN PROGRAM PELATIHAN BLK KOMUNITAS
TAHUN ANGGARAN 2021 ANGKATAN I
Nomor : BA.014/BLKK-PPHM/VII/2021

Pada hari ini Senin tanggal 30 bulan Juli tahun Dua Ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : Sarwo Fikri ST.


Jabatan : Pimpinan BLK Komunitas PP. Hidayatul Mubtadiin
Alamat : Dusun 1 II, Rt.02/02 Desa Bandar Sungai, Kec. Sabak Auh, Kab. Siak
Provinsi Riau
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Bambang
NIP : 19760129 200712 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),
DIPA BBPLK PADANG Th. 2021
Alamat : Jl. Sungai Balang
Selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesain pekerjaan berupa Bantuan Program Pelatihan
sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 336/77/dk.07/V/2021 dan
Perjanjian Kerja Sama Nomor SPK. SPK. 200/72/DK-006/2021 serta Nomor 003/BLKK-PDG/V/2021
2. PIHAK PERTAMA menerima data bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (nol rupiah)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti bukti pengeluaran dana Bantuan Program Pelatihan BLK
Komunitas sebesar 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA berupa Dokumen Laporan Keuangan dan Dokumen Laporan Teknis/Fisik Penyelenggaran
BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS
‫ﭑﻟﻤﻌﻬﺪ ﺎﻟﺴﻠﻔﻲﻫﺪﺎﻳﺔ ﺎﻟﻤﺒﺘﺪﺋﲔ‬
PONDOK PESANTREN HIDAYATUL MUBTADI’IN
Jl. Jaya Mukti No.09 Bandar sungai Kec. Sabak Auh, Kab. Siak Sri Indrapura. Riau-Indonesia Pos. 28664.
(Hp.082386020077/085271527776)

Program Pelatihan BLK Komunitas Kejuruan Teknologi Informasi dan Komunikasi, dengan judul
Program Pelatihan Desain Grafis Muda sebanyak 1 (satu) paket dengan nilai sebesar 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah).
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0……………. (….
rupiah)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas, untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


BLK Komunitas PP. Hidayatul Mubtadiin PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Sarwo Fikri. ST Bambang


KEPALA NIP. 19760129 200712 1 001

Anda mungkin juga menyukai