Machine Translated by Google

LAHIR 2016 1

Pengaruh Laserasi Perineum pada Panggul

Fungsi Lantai dan Anatomi di 6 Bulan
Pascapersalinan dalam Kohort Calon
wanita nulipara

Lawrence Leeman, MD, MPH, Rebecca Rogers, MD, Perbatasan Noelle, MSN, CNM,
Dusty Teaf, MA, dan Clifford Qualls, PhD

ABSTRAK: Tujuan: Untuk mengetahui pengaruh laserasi perineum pada hasil dasar panggul,
termasuk inkontinensia urin dan anal, fungsi seksual, dan nyeri perineum pada kohort nulipara
dengan insiden episiotomi yang rendah Metode: Wanita nulipara direkrut secara prospektif dari
praktik kebidanan. Gejala dasar panggul dinilai dengan kuesioner yang divalidasi, pemeriksaan fisik,
dan pengukuran objektif pada kehamilan dan 6 bulan pascapersalinan.Dua kelompok trauma
dibandingkan, mereka yang memiliki perineum utuh atau hanya laserasi derajat 1 dan mereka
dengan luka kedua, ketiga, atau keempat. laserasi derajat.
Hasil: Empat ratus empat puluh delapan wanita melahirkan pervaginam. Seratus lima puluh satu
mengalami trauma perineum derajat dua atau lebih dalam dan 297 memiliki perineum utuh atau
trauma minor. Tiga ratus tiga puluh enam (74,8%) disajikan untuk 6- bulan tindak lanjut.
Trauma perineum tidak berhubungan dengan inkontinensia urin atau feses, penurunan aktivitas
seksual, nyeri perineum, atau prolaps organ panggul.Wanita dengan trauma memiliki tingkat aktivitas
seksual yang sama, namun mereka memiliki skor fungsi seksual yang sedikit lebih rendah (27,3 vs 29,1).
Pengukuran objektif kekuatan dasar panggul, tonus rektal, inkontinensia urin, dan anatomi perineum
adalah setara Subkelompok wanita dengan trauma perineum yang lebih dalam (>2 cm) menunjukkan
peningkatan kemungkinan nyeri perineum (15,5% vs 6,2%) dan otot dasar panggul yang lebih lemah
kekuatan (61,0% vs 44,3%) dibandingkan dengan wanita dengan trauma yang lebih superfisial
Kesimpulan: Wanita dengan laserasi derajat dua tidak memiliki peningkatan risiko disfungsi dasar
panggul selain peningkatan rasa sakit, dan skor fungsi seksual sedikit lebih rendah pada 6 bulan
postpartum. 2016)

Kata kunci: persalinan, trauma traktus genitalis, inkontinensia, nyeri perineum, disfungsi seksual,
prolaps organ panggul

Kehamilan dan persalinan telah dikaitkan dengan perubahan hubungan berlanjut pada kelahiran spontan tanpa
fungsi dasar panggul, termasuk peningkatan frekuensi persalinan pervaginam operatif, episiotomi, atau laserasi
inkontinensia urin dan anal, disfungsi seksual, dan nyeri perineum yang signifikan.Sebuah meta-analisis dari
perineum; peningkatan cara persalinan menunjukkan kemungkinan stres urin

Lawrence Leeman adalah Profesor di Departemen Kedokteran
Keluarga dan Komunitas, dan Obstetri dan Ginekologi di Fakultas
Kedokteran Universitas New Mexico, Albuquerque, NM, AS; Rebecca
Rogers adalah Profesor di Departemen Obstetri dan Ginekologi di
Universitas New Mexico Fakultas Kedokteran; Noelle Borders adalah
Perawat-Bidan di Universitas New Mexico, Albuquerque, NM, AS;
Dusty Teaf adalah Analis Data di Pusat Ilmu Kesehatan Universitas
New Mexico, Albuquerque, NM, AS; Clifford Qualls adalah Ahli
biostatistik di Pusat Penelitian Klinis dan Terjemahan, Pusat Ilmu
Kesehatan Universitas New Mexico.
Alamat korespondensi dengan Lawrence Leeman, MD, MPH,
Departemen Keluarga dan Kedokteran Komunitas, Universitas New
Mexico, MSC09 5040, 1 University of New Mexico, Albuquerque, NM
87131, AS; email: lleeman@salud.unm.edu.
Diterima 24 Agustus 2016
© 2016 Wiley Periodicals, Inc.
Machine Translated by Google
2 LAHIR 2016
inkontinensia untuk wanita yang berada pada 1 tahun atau
lebih postpartum dari persalinan pervaginam dibandingkan
dengan persalinan sesar (OR 1,85 [95% CI 1,56-2,19]) (1).
Risiko prolaps organ panggul di masa depan juga meningkat
untuk pervaginam, dibandingkan dengan kelahiran sesar
(2-4). Disfungsi seksual pascamelahirkan dan dispareunia
telah dikaitkan dengan kelahiran per vaginam yang diperumit
oleh laserasi perineum dan persalinan pervaginam operatif;
tampaknya menghasilkan perbaikan seksual. fungsi
dibandingkan dengan persalinan pervaginam spontan
(5-7).Inkontinensia anal sangat terkait dengan terjadinya
laserasi sfingter anal (8), namun, kelahiran pervaginam tanpa
laserasi sfingter tidak meningkatkan tingkat inkontinensia
anal dibandingkan dengan persalinan sesar (9, 10) Mayoritas
wanita yang melahirkan pervaginam setidaknya mengalami
laserasi minor (11), namun pengaruh laserasi perineum pada
fungsi dasar panggul belum diteliti dengan baik.
Wanita pascapersalinan dan penyedia perawatan bersalin
sering berasumsi bahwa perineum yang utuh menyiratkan
cedera dasar panggul yang minimal.Kelahiran pervaginam di
negara maju telah disertai dengan tingginya angka persalinan
perineum operatif dan episiotomi elektif (9), yang merupakan
faktor utama yang terkait dengan perineum parah. trauma
dan disfungsi dasar panggul (12).Karena tingginya tingkat
intervensi ini pada kelahiran pervaginam, efek kelahiran
spontan tanpa episiotomi atau persalinan operatif pada fungsi
dasar panggul belum dipelajari secara memadai.Dalam
penelitian sebelumnya, kami tidak menemukan hubungan
antara adanya laserasi perineum derajat dua dan disfungsi
dasar panggul; Namun, penelitian itu dibatasi oleh kurangnya
penilaian pra-pelahiran fungsi dasar panggul, inklusi wanita
multipara, tindak lanjut jangka pendek, dan ketidakmampuan
untuk menilai kedalaman laserasi derajat kedua (13).
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan
efek laserasi perineum pada hasil akhir dasar panggul
postpartum termasuk inkontinensia urin dan anal, fungsi
seksual, dan nyeri perineum pada populasi nulipara risiko
rendah dengan pemanfaatan persalinan pervaginam operatif
yang rendah dan sangat insiden episiotomi yang rendah.Tujuan
sekunder adalah untuk menentukan apakah kedalaman
laserasi derajat dua dikaitkan dengan perubahan fungsional
dasar panggul.
Metode
Kami sebelumnya telah melaporkan perbedaan hasil dasar
panggul antara wanita yang melakukan dan tidak memasuki
kala dua persalinan (14), serta pengukuran ultrasuara
perineum dari kohort prospektif ini (15).
Singkatnya, pasien kebidanan nulipara direkrut dari 2006
hingga 2011 di Albuquerque, New Mexico.Kriteria kelayakan
adalah usia di atas 18 tahun, kemampuan untuk
berbicara dan membaca bahasa Inggris atau Spanyol,
kehamilan tunggal, dan tidak adanya masalah medis yang
serius. Wanita yang terdaftar selama kehamilan ke dalam
penelitian dari klinik kebidanan antenatal pada usia kehamilan
tidak lebih dari 36 minggu selesai. Institutional Review Board
of the University of New Mexico, dan semua wanita
memberikan persetujuan tertulis.
Pasien kebidanan menjalani pemeriksaan fisik pada awal
perawatan kehamilannya, yang biasanya pada trimester
pertama atau awal trimester kedua, memberikan data
fungsional pada kehamilan awal (trimester pertama atau
kedua) dan akhir (trimester ketiga) dan kembali pada 6 bulan pascapersalinan.
Data pemeriksaan fisik yang dikumpulkan meliputi Ujian
Kuantifikasi Dasar Panggul (POP-Q) (16), penilaian kekuatan
otot dasar panggul, menggunakan skala Brinks (17), tes
handuk kertas untuk inkontinensia urin (18), dan inspeksi
visual perineum Wanita menjalani pemeriksaan dubur dengan
kuantifikasi kekuatan dan tonus sfingter dengan skala Brinks
yang dimodifikasi. Perawat-bidan pemeriksa menjalani
pelatihan dengan model langsung sebelum dan setiap tahun
selama penelitian, selain itu, untuk memastikan standarisasi
pengukuran, 17 pemeriksaan diulang. dengan dua penguji
untuk menentukan reliabilitas antar penilai.
Pada 6 bulan pascapersalinan, wanita menyelesaikan tes
handuk kertas.Dengan kandung kemih penuh, wanita diminta
untuk batuk tiga kali dalam rentang waktu 10 detik, dengan
handuk kertas dioleskan ke perineum (18).Data fungsional
yang dikumpulkan meliputi kualitas hidup dan skala keparahan
gejala: Indeks Keparahan Inkontinensia (ISI) (19,20),
Kuesioner untuk Diagnosis Inkontinensia Urin (19), Kuesioner
Dampak Dasar Panggul (21,22) dan subskalanya (Kuesioner
Dampak Inkontinensia, Panggul Kuesioner Dampak Prolaps
Organ, dan Kuesioner Dampak Anal Kolorektal, Skala
Inkontinensia Fekal Wexner (23), Skala Intensitas Nyeri Saat
Ini (24), dan Indeks Fungsi Seksual Wanita (FSFI) (25,26)
Setiap inkontinensia urin didefinisikan sebagai skor ISI lebih
besar dari 0; inkontinensia urin sedang sampai berat
didefinisikan sebagai skor ISI dari 3 atau lebih (20) Setiap
inkontinensia anal (flatus, tinja cair atau padat) didefinisikan
sebagai skor Wexner lebih besar dari 0; inkontinensia feses
def sebagai jawaban afirmatif untuk pertanyaan tentang
kebocoran tinja cair atau padat. Wanita diberi kompensasi $
50,00 pada kunjungan 6 bulan untuk biaya perjalanan dan
pengasuhan anak, dan tambahan $ 25,00 setelah pemeriksaan
ultra-suara. Jika wanita tidak hadir untuk janji, mereka
dipanggil untuk menjadwal ulang.Jika mereka tidak menepati
janji kedua, wanita dikirimi kuesioner.
Data intrapartum yang dikumpulkan saat melahirkan
termasuk karakteristik ibu, janin, dan persalinan.Bidan
perawat University of New Mexico menerima pelatihan
ekstensif dalam identifikasi dan pemetaan anatomi perineum
Machine Translated by Google

LAHIR 2016 3

dan laserasi vagina yang telah dilaporkan sebelumnya Hasil

(11,13,27,28).Bidan penolong mencatat trauma perineum
segera setelah melahirkan pada formulir standar; tingkat
keparahan trauma dikategorikan untuk laserasi perineum
menjadi wanita pertama, kedua, ketiga tanpa trauma
digambarkan sebagai utuh.Kedalaman laserasi perineum
derajat dua diukur (29) dari margin posterior hiatus genital
ke puncak laserasi di setiap sisi (kanan (X) dan kiri (Y)) dan
rata-rata dicatat sebagai panjang laserasi {(X + Y)/2} seperti
yang dijelaskan oleh Nager.
Trauma dikotomisasi menjadi trauma perineum (laserasi
derajat kedua, ketiga, atau keempat) dibandingkan dengan
trauma intak/minor (utuh atau hanya memiliki trauma
perineum atau nonperineal derajat pertama) untuk analisis
primer. yang lebih dari 2 cm atau memiliki laserasi sfingter
ani dibandingkan dengan wanita dengan perineum utuh,
perineum derajat pertama, laserasi vagina, dan/atau laserasi
derajat dua yang kedalamannya 2,0 cm atau kurang.
Pengamat kedua diminta untuk menilai perineum untuk
laserasi yang lebih besar atau sama dengan laserasi derajat
2. Penjahitan trauma perineum distandarisasi menggunakan
pendekatan anatomi seperti yang dijelaskan sebelumnya
(30), dan semua bidan berpartisipasi dalam lokakarya
perbaikan laserasi tahunan.
Dari 627 wanita yang direkrut, 541 melahirkan dengan
layanan kebidanan.Delapan puluh enam wanita
meninggalkan perawatan kebidanan akibat keguguran dini,
relokasi, perubahan asuransi, atau komplikasi medis kehamilan.
Sembilan puluh tiga wanita yang melahirkan melalui operasi
caesar dikeluarkan, meninggalkan 448 wanita dengan
persalinan pervaginam (Gbr. 1) Seratus lima puluh satu
wanita mengalami trauma perineum (129 derajat dua, 19
derajat tiga, dan 3 derajat empat perineum. laserasi) dan
297 wanita melahirkan dengan saluran genital yang utuh
atau dengan trauma ringan (masing-masing 210 dan 87
wanita).Dari 129 laserasi derajat dua; 52 dengan kedalaman
lebih dari 2 sentimeter, 39 dengan kedalaman 2 sentimeter
atau kurang, dan 38 tidak memiliki kedalaman yang direkam.
Dari 448 wanita yang melahirkan pervaginam, 335
(74,8%) datang untuk follow-up 6 bulan dan dimasukkan
dalam analisis primer sebagai trauma perineum dan
kelompok utuh/kecil > 2 cm, derajat ketiga dan keempat)
dari 245 wanita. yang utuh atau memiliki trauma yang tidak
dalam dan kembali untuk follow-up 6 bulan.

Untuk penelitian orang tua, pemeriksaan dasar panggul

berdasarkan cara persalinan, kami bertujuan untuk merekrut
630 wanita nulipara dari perawat klinik kebidanan dan
mengantisipasi bahwa 20 persen wanita tidak akan
melahirkan dengan layanan kebidanan.Selain itu, 50 pasien
bidan diperkirakan akan melahirkan dengan operasi caesar.
Dengan asumsi 75 persen tindak lanjut, kami memperkirakan
bahwa 375 wanita yang mengalami persalinan pervaginam
akan memberikan data pada 6 bulan pascapersalinan.Studi
induk memiliki kekuatan yang memadai untuk menguji
prevalensi inkontinensia anal, inkontinensia urin, dan
aktivitas seksual pada 6 bulan. tindak lanjut postpartum
antara ibu yang melahirkan pervaginam dan dengan
persalinan sesar (14).Untuk analisis subkelompok kami dari
wanita yang melahirkan pervaginam, ukuran sampel kami
pada 6 bulan adalah 217 wanita dengan perineum utuh atau
trauma minimal dan 118 pada perineum. cukup untuk
mendeteksi perbedaan antara kelompok 16 persen untuk
AI, 6,5 persen untuk inkontinensia tinja, 16,5 persen untuk
inkontinensia urin (ISI), dan 13 persen untuk kurangnya
aktivitas seksual dengan kekuatan 80 persen dan a = 0,05
perhitungan retrospektif.
Statistik deskriptif digunakan untuk membandingkan
kelompok pada awal dan tindak lanjut; data kategoris
dibandingkan menggunakan uji eksak Fisher atau analisis
chi-square jika sesuai. Variabel kontinu dibandingkan
menggunakan uji t. Jumlah peringkat Wilcoxon digunakan Gambar 1. Peserta dalam studi fungsi dasar panggul,
untuk analisis nonparametrik ketika a distribusi nonnormal University of New Mexico, 2006-2011 [Gambar berwarna
ditentukan untuk hadir untuk variabel. dapat dilihat di wileyonlinelibrary.com]
Machine Translated by Google
Empat
tidak kembali untuk tindak lanjut sedikit lebih muda (22,5 vs
24,4 tahun; p <0,001) dan melaporkan tahun pendidikan
yang lebih sedikit (13,1 vs 14,1 tahun; p <0,001) tetapi tidak
berbeda berkaitan dengan penilaian antenatal dari
inkontinensia urin atau dubur , aktivitas seksual, atau nyeri perineum.
Proporsi yang lebih besar dari kelompok mangkir menerima
oksitosin dalam persalinan (56,8% vs 44,9%; p = 0,04);
namun, kelompok tidak berbeda dalam variabel persalinan
atau persalinan lainnya.
Beberapa wanita menjalani persalinan pervaginam
operatif untuk kelompok nulipara; 25 persalinan vakum dan
satu persalinan forsep mewakili 5,8 persen persalinan.
Hanya delapan (2%) wanita yang menjalani episiotomi.Dari
wanita yang mengalami laserasi derajat dua atau lebih besar
(77/129), 60 persen memiliki pengamat kedua untuk
memverifikasi tingkat laserasi; semua kecuali satu dari
pengamat kedua setuju dengan diagnosis tingkat dua
Selama pengukuran antepartum dari tubuh perineum dan
hiatus genital, 17 wanita menjalani pemeriksaan ulang untuk
pengujian reliabilitas antar penilai dari pemeriksaan POP-Q;
kesepakatan antara pemeriksa tinggi (82% persetujuan
lengkap) untuk kemajuan panggung.
Semua titik POP-Q berada dalam jarak 1 sentimeter dari
kesepakatan untuk 82 persen pengukuran, dan pengukuran
tubuh perineum berada dalam jarak 0,5 sentimeter untuk 82
persen pengukuran.
Karakteristik Demografi dan Obstetri
Wanita yang mengalami trauma perineum lebih tua (25,0 vs
23,0; p <0,001), memiliki tahun pendidikan lebih (14,9 vs
13,3; p <0,001), dan sedikit lebih tinggi (64,7 vs 63,7
sentimeter; p <0,001) (Tabel 1). Wanita Hispanik lebih
mungkin mengalami trauma perineum dibandingkan wanita
kulit putih non-Hispanik (53,6% vs 37,7%; p <0,001) Rata-
rata berat badan lahir yang lebih tinggi dikaitkan dengan
peningkatan kemungkinan trauma perineum (3,304 vs 3.171
g; p = 0,001) dan memiliki bayi kecil untuk usia kehamilan
(SGA) protektif dengan 2 persen bayi baru lahir menjadi
SGA pada kelompok trauma perineum dikombinasikan
dengan 7,1 persen pada kelompok dengan trauma ringan
atau perineum utuh (p = 0,03). , lamanya kala dua aktif (95
vs 61 menit; p <0,0001) dan bayi yang melahirkan oksiput
posterior atau transversal (6,0% vs 1,6%; p = 0,02) dikaitkan
dengan peningkatan kemungkinan trauma perineum dan
persalinan di antara kontraksi adalah protektif Kelompok
tidak berbeda dalam penilaian antenatal inkontinensia urin
dan anal, atau nyeri perineum (semua p > 0,05), telah aktif
secara seksual pada trimester ketiga (82,4% vs 65,1%; p
<0,001).
LAHIR 2016
Inkontinensia Urin dan Anus
Trauma perineum tidak terkait dengan inkontinensia urin
yang diukur pada kuesioner pasien pada 6 bulan postpartum
atau secara objektif dengan tes handuk kertas (Tabel 2),
dan derajat keempat) untuk semua wanita lain (Tabel 3).
trauma perineum melaporkan setidaknya satu insiden
inkontinensia anal (termasuk flatus) pada skala Wexner
(57,8% vs 45,3%, p = 0,03).Proporsi wanita dengan
inkontinensia tinja tidak berbeda antara kelompok
trauma.Ketika wanita dengan laserasi perineum dibagi
menjadi tiga kelompok (laserasi utuh/tingkat pertama, kedua
vs ketiga/keempat), laporan inkontinensia anal meningkat
masing-masing dari 45 menjadi 55 menjadi 72 persen.
Perbandingan berpasangan antara ketiga kelompok
menggunakan uji eksak Fisher menunjukkan bahwa tingkat
inkontinensia anal hanya bervariasi antara wanita dengan
perineum utuh / robekan tingkat pertama dan wanita dengan
laserasi derajat ketiga atau keempat (p = 0,047).
Wanita dengan trauma perineum dan inkontinensia anal
tidak memiliki gejala yang lebih buruk berdasarkan skor
Skala Inkontinensia Fekal Wexner atau efek yang lebih
besar pada kualitas hidup mereka berdasarkan Kuesioner
Dampak Anal Kolorektal dibandingkan dengan wanita tanpa
trauma perineum.
Kekuatan dan Anatomi Dasar Panggul
Pada pemeriksaan fisik pada 6 bulan postpartum, tidak ada
perbedaan adanya prolaps organ panggul yang diukur
dengan stadium POP-Q atau poin POP Q individu.Pada 6
bulan, analisis objektif kekuatan dasar panggul pada
pemeriksaan Kegel, serta istirahat rektal dan nada
pemerasan tidak berbeda antara kelompok.
Pada USG transperineal (n = 291), semua wanita dalam
kelompok trauma intak atau minor memiliki sfingter ani
eksterna yang utuh dan hanya 1,9 persen dari kelompok
trauma perineum yang memiliki defek pada sfingter ani eksterna.
Sebagian besar wanita dalam kelompok trauma perineum
memiliki sfingter anal internal yang tidak utuh (15,1% vs
7,0%, p = 0,04) pada USG transperineal (n = 289).
Dalam analisis subkelompok laserasi yang lebih dalam,
wanita dengan trauma dalam lebih cenderung memiliki
kekuatan otot dasar panggul yang lebih lemah yang diukur
dengan skala Brinks untuk Kegel (61,0% vs 44,3%, p =
0,03), di mana wanita dengan laserasi derajat ketiga dan
keempat dikeluarkan dari kelompok trauma dalam, temuan
kekuatan otot Kegel yang lebih lemah (53,7% vs 44,3%; p =
0,07) masih ada, meskipun tidak lagi signifikan secara
statistik.
Machine Translated by Google

LAHIR 2016 Lima

Tabel 1. Karakteristik Ibu, Fungsi Anatomi Dasar Panggul Antenatal, dan Tindakan Perawatan Persalinan pada Wanita Yang
Trauma Perineum Berkelanjutan dan Mereka yang Melahirkan Utuh atau Yang Mengalami Trauma Ringan, University of New Mexico, 2006
–2011

Utuh/kecil Trauma perineum

laserasi ( laserasi derajat 2)
n = 297 n = 151
% atau rata-rata SD % atau rata-rata SD p

Karakteristik ibu

Usia (tahun) 23.0 4.4 25.7 5.3 < 0,0001

tahun-tahun pendidikan 13.3 2.4 14.9 2.7 < 0,001

Pertambahan berat 24.6 5.6 24.8 4,8 0,75

badan indeks massa tubuh pada kehamilan (lb.) 35.5 13.1 35.5 14.8 0,99
Balapan

Hispanik putih 37,7% 53.6%

Kulit putih non-Hispanik 50,5% 33,8% < 0,01*

penduduk asli Amerika 5,4% 6,6%
Lainnya 6.4% 6.0%
Penggunaan tembakau 6.4% 7.3% 0,84

Anatomi dasar panggul antenatal (pada presentasi prenatal untuk perawatan)

sentimeter panjang tubuh perineum 3,6 0,8 3,7 0,8 0,28

Genital hiatus (istirahat) sentimeter 2,5 0,8 2.4 0.8 0.36

Genital hiatus (regangan) sentimeter 2,7 0,8 2,6 0,8 0,40

Fungsi dasar panggul antenatal (trimester ke-3)

Setiap inkontinensia anal 15,7% 15,2% 1.00

Setiap inkontinensia urin 72,1% 74,1% 0.73

Skor ISI di antara mereka yang mengalami inkontinensia 2.2 1.4 2.5 1.7 0.16
Skor Indeks Fungsi Seksual Wanita 26,9 5,8 25.3 5.9 0,03

aktif secara seksual 82,4% 65,1% < 0,001

Skor VAS nyeri perineum 0.9 1.6 0.9 1.6 0,99

Hasil persalinan dan kelahiran

Kecil untuk usia kehamilan 7.1% 2.0% 0,03

epidural 60,9% 58,7% 0,64

Oksitosin 45,2% 53,0% 0.12

Occiput posterior/transversal 1,7% 6.0% 0,02

Disampaikan selama kontraksi 26,3% 37,8% 0,03

Durasi tahap ke-2 aktif, menit 60.6 48.3 94.8 81.4 < 0,0001

Berat lahir, g 3.171 438 3,304 384 0,001

*Perbandingan kulit putih non-Hispanik dengan kulit putih Hispanik adalah <0,001 sementara semua perbandingan lainnya tidak signifikan VAS = skala analog visual;
ISI = Indeks Keparahan Inkontinensia.

Nyeri dan Fungsi Seksual
Adanya nyeri perineum pada 6 bulan tidak
berbeda secara signifikan ketika dinilai dengan skala Likert
atau skala analog visual untuk analisis utama
kelompok.
trauma perineum dalam, proporsi yang lebih besar dilaporkan
nyeri perineum pada 6 bulan dibandingkan wanita
dengan trauma yang lebih ringan (15,5% vs 6,2%; p = 0,01);
keparahan nyeri tidak berbeda antar kelompok
(0,38 vs 0,12; p = 0,19).
kelompok trauma dalam temuan proporsi yang lebih
besar dari wanita dengan nyeri pada 6 bulan (17,8% vs.
6,2%, p = 0,04) masih ada.
Trauma perineum tidak terkait dengan perbedaan
dalam aktivitas seksual pada 6 bulan pascapersalinan;
wanita dengan trauma perineum memiliki skor yang lebih rendah pada
FSFI menunjukkan fungsi seksual yang lebih buruk (27,3 vs 29,1;
p = 0,01). Perbedaan tersebut disebabkan oleh lebih rendah
skor dalam domain FSFI dari gairah, rasa sakit, dan
faksi kepuasan.
hadir dalam analisis subkelompok laserasi yang lebih dalam
berdasarkan domain gairah dan rasa sakit.
Machine Translated by Google

6 LAHIR 2016

Tabel 2. Hasil Trauma Perineum dan 6 Bulan Pascapersalinan Dasar Panggul, University of New Mexico, 2006–2011

Trauma perineum
Laserasi utuh/kecil ( laserasi derajat 2)
n = 217 n = 118
Ukuran hasil % atau rata-rata SD % atau rata-rata SD p

Inkontinensia anal dan urin

Setiap inkontinensia anal (Wexner 1) 45,3% 57,8% 0,03

Inkontinensia tinja, respons positif pada Wexner 7.1% 10.3% 0,30

Skor Wexner di antara mereka yang memiliki anal 1.9 1.9 2.1 1.7 0,44
Inkontinensia, Indeks Inkontinensia Feses (n = 163)

Inkontinensia urin (ISI > 0) 53,1% 59,8% 0,25

Indeks Keparahan Inkontinensia di antara mereka dengan 1.7 1.0 1.8 1.23 0,80
inkontinensia urin pada ISI (n = 183)
Fungsi seksual dan nyeri perineum
Variabel Seksual pada Indeks Fungsi Seksual Wanita

aktif secara seksual 87,8% 87,1% 0,86

Skor Indeks Fungsi Seksual Wanita 29.1 5.1 27.3 5,8 0,01

Respon individu pada Indeks Fungsi Seksual Wanita

Menginginkan 3.9 1.27 3.7 1.20 0.11
Gairah 4.4 1.77 3.8 1.86 < 0,01
Pelumasan 4.6 1.87 4.2 2.15 0,09

Orgasme 4.4 1.91 3.9 2.10 0,07

Kepuasan 4.8 1.41 4,5 1,44 0,05
Rasa sakit 5.2 1.04 4.8 1.40 < 0,01

Nyeri perineum sekarang—skala analog visual 0,13 0,86 0.31 1.4 0.21

Nyeri perineum sekarang; tidak ada (PPI = 0) 93,4% 90,4% 0,51

Anatomi dasar panggul dan fungsi otot

Rata-rata panjang vagina total (sentimeter) 7.4 1.4 7.3 1.5 0.68

Panjang tubuh perineum (sentimeter) 3.3 0.8 3.3 0.8 0,44

Hiatus genital saat istirahat (sentimeter) 2,7 0,7 2.8 0,7 0.33

Hiatus genital dengan ketegangan (sentimeter) 3.3 0.8 3.4 0.8 0,48

Sfingter anal internal tidak utuh 7.0% 15,1% 0,04

USG transperineal (n = 291)
Sfingter anal eksternal tidak utuh 0,0% 1,90% 0.13
USG transperineal (n = 289)
Kekuatan kegel (tidak ada/lemah vs mod/kuat) 44,3% 52,3% 0,20

Nada istirahat rektal (tidak ada/lemah vs mod/kuat) 3,7% 10,4% 0,07

Peras dubur hadir 41,9% 42,1% 1.0

Tes handuk kertas (basah) 20% 14,4% 0,28

Tahap prolaps organ panggul

0 13,7% 15,3% 0,87*
1 66,4% 62,1%
2 19,5% 22,2%
3 0,5% 0,0%

Skor dampak prolaps organ panggul di antara wanita 5.0 14.7 1.1 3.4 0.11
dengan stadium 2 atau lebih besar prolaps organ panggul (n = 76)

*Jonckheere–Terpstra test.ISI = indeks keparahan inkontinensia; PPI = intensitas nyeri saat ini.

Diskusi dikaitkan dengan disfungsi dasar panggul minimal pada

6 bulan pascapersalinan Tingkat inkontinensia urin dan anal,
Kami menemukan bahwa trauma perineum dalam penelitian kohort dengan prolaps organ panggul, dan aktivitas seksual adalah
rendahnya tingkat persalinan pervaginam operatif dan episiotomi serupa antara kelompok trauma selain peningkatan
Machine Translated by Google

LAHIR 2016 7

Tabel 3. Hasil Trauma Perineum Dalam dan Dasar Panggul, Universitas New Mexico, 2006–2011

Utuh atau tidak dalam Trauma perineum dalam

trauma n = 61
n = 245 (> 2 sentimeter ke dalam
Ukuran hasil % atau rata-rata SD badan perineum) % atau rata-rata SD p

Inkontinensia anal dan urin

Setiap inkontinensia anal (Wexner 1) 46,7% 59,3% 0.11

Inkontinensia tinja, respons positif pada Wexner 7.9% 8.5% 0,80

Skor Wexner di antara mereka yang memiliki anal 1.8 1.75 2.4 2.0 0,01
inkontinensia, Indeks Inkontinensia Feses

Inkontinensia urin (ISI > 0) 45.6% 45,0% 1.0

Indeks Keparahan Inkontinensia di antara mereka yang memiliki 1.7 1.0 1.8 1.3 0,80
inkontinensia urin pada ISI
Fungsi seksual dan nyeri perineum
Variabel Seksual pada Indeks Fungsi Seksual Wanita

aktif secara seksual 87,9% 90,2% 0.83

Skor Indeks Fungsi Seksual Wanita 29.1 5.1 27.1 6.0 0,04

Respon individu pada Indeks Fungsi Seksual Wanita

Menginginkan 3.9 11.26 3.6 1.20 0,07
Gairah 4.3 1.79 3.7 1.77 0,03
Pelumasan 4.6 1.9 4.2 2.1 0.21

Orgasme 4.3 1.9 4.0 2.1 0.32

Kepuasan 4.8 1.4 4.2 1.4 < 0,01
Rasa sakit 5.2 1.0 4.6 1.6 0,01

Nyeri perineum sekarang—skala analog visual 0,12 0,8 0.38 1.4 0.19

Nyeri perineum sekarang; tidak ada (PPI = 0) 93,8% 84,5% 0,03

Anatomi dasar panggul dan fungsi otot

Rata-rata panjang vagina total (sentimeter) 7.4 7.0 0.13

Panjang tubuh perineum (sentimeter) 3.3 0.8 3,5 0,8 0.16

Hiatus genital saat istirahat (sentimeter) 2,7 0,7 2,7 07 0,53

Hiatus genital dengan ketegangan (sentimeter) 3.3 0.8 3,30 0,74 0,84

Sfingter ani interna tidak utuh pada transperineal 8.5% 14,6% 0,20
USG (n = 266)
Sfingter anal eksternal tidak utuh pada transperineal 0,0% 1,9% 0,20
USG (n = 264)
Kekuatan kegel (tidak ada/lemah vs mod/kuat) 44,3% 61,0% 0,03

Nada istirahat rektal (tidak ada/lemah vs mod/kuat) 4,6% 9.8% 0,25

Peras dubur hadir 41,8% 48,8% 0,48

Tes handuk kertas (% basah) 19,9% 13,8% 0.35

Tahap prolaps organ panggul

0 14,4% 11,9% 0,43*
1 66,2% 65,4%
2 19,0% 23,7%
3 0,4% 0,0%

Skor dampak prolaps organ panggul di antara semua wanita 2.2 9.4 2.0 5.5 0.83

Skor dampak prolaps organ panggul di antara wanita dengan 4.6 14.0 2.0 4.5 0.31
stadium 2 atau lebih besar prolaps organ panggul

*Jonckheere–terpstra test.ISI = indeks keparahan inkontinensia; PPI = intensitas nyeri saat ini.

insiden inkontinensia anal disebabkan oleh sub kelompok dengan kelompok trauma perineum yang tidak mungkin signifikansi klinis.
laserasi derajat ketiga dan keempat.
adalah penurunan kecil dalam skor fungsi seksual di Tingkat trauma keseluruhan nyeri perineum rendah.
Machine Translated by Google
8 LAHIR 2016
Pengukuran inkontinensia objektif termasuk tonus rektal,
Kekuatan otot dasar panggul Brink, dan kertas
tes handuk juga serupa.
(hiatus genital dan badan perineum pada negara pemeriksaan
POP-Q) tidak berbeda antar kelompok.
dapat diyakinkan bahwa trauma perineum spontan
tidak mungkin mengakibatkan hasil fungsional dasar panggul yang
merugikan datang pada 6 bulan pascapersalinan.
Perineum yang utuh setelah melahirkan tetap merupakan
hasil obstetrik yang diinginkan karena wanita melaporkan penurunan
nyeri postpartum segera dan 6 bulan dibandingkan dengan
wanita yang mengalami laserasi spontan atau episiotomi
(27,31).Serupa dengan peneliti lain, kami menemukan
bahwa beberapa karakteristik pasien termasuk usia, ras,
tinggi, dan pendidikan dikaitkan dengan perineum
trauma Tingkat aktivitas seksual yang lebih tinggi dan skor
fungsi seksual yang lebih tinggi pada FSIF pada trimester ketiga
dikaitkan dengan lebih sedikit trauma perineum.
hubungan antara fungsi seksual antenatal dan kurang
trauma perineum belum pernah dilaporkan sebelumnya, pijat
perineum pada trimester ketiga dikaitkan dengan
penurunan trauma perineum untuk wanita nulipara
(32). Berat bayi baru lahir dikaitkan dengan perineum
trauma; menghindari makrosomia dan prenatal yang berlebihan
penambahan berat badan juga disarankan untuk mengurangi kejadian
persalinan sesar (33).
terkait dengan terjadinya trauma perineum; namun, mengingat
hubungan persalinan pervaginam operatif
dan episiotomi dengan trauma sfingter ani, intervensi ini tidak
tepat untuk memperpendek kala II
kecuali ada indikasi Melahirkan di antara kontraksi uteri adalah
pelindung perineum yang mengkonfirmasi temuan serupa dari
penelitian acak sebelumnya
tindakan perlindungan perineum di institusi kami (11).
Hubungan antara presentasi oksiput posterior
dan trauma perineum menunjukkan manfaat potensial dari
rotasi manual ke oksiput anterior yang sebelumnya telah
ditunjukkan untuk mengurangi kejadian
persalinan sesar dan laserasi perineum yang parah (34).
Kekuatan penelitian kami meliputi studi tindak lanjut dari
wanita secara prospektif selama kehamilan dan melalui
Kunjungan 6 bulan pascapersalinan, penilaian multidimensi
fungsi dasar panggul, dan inklusi pemeriksaan fisik
temuan pemeriksaan dan data kuesioner fungsional.
Keterbatasan termasuk penilaian utama panggul
fungsi lantai terjadi pada 6 bulan sementara waktunya
timbulnya prolaps organ panggul dan inkontinensia urin mungkin
bertahun-tahun setelah melahirkan.
pengukuran disfungsi dasar panggul yang halus:
termasuk inkontinensia anal termasuk hilangnya flatus,
inkontinensia urin, kekuatan otot panggul, dubur
nada, dan setiap perubahan dalam anatomi dasar panggul yang
ditunjukkan oleh POP-Q untuk berpotensi mengidentifikasi wanita di
peningkatan risiko masa depan.Kelompok dengan perineum
utuh atau trauma ringan memiliki fungsi seksual yang lebih tinggi
skor pada trimester ketiga dan perbedaan postpartum
mungkin setidaknya sebagian disebabkan oleh perbedaan
dasar.Selain itu, 38 (29%) subjek tidak memiliki
kedalaman laserasi perineum mereka diukur.
Pengukuran kedalaman laserasi dilakukan untuk
mengurangi kemungkinan laserasi derajat kedua yang secara
klinis sepele mempengaruhi kemampuan kita untuk mendeteksi
efek laserasi derajat dua yang lebih dalam.
teknik pengukuran yang dikembangkan oleh Nager (29)
dan penguji kedua untuk meningkatkan keandalan ini
pengukuran; Namun, tidak diketahui seperti apa
kedalaman mungkin memiliki kepentingan klinis dan kami memilih a
Cutoff 2 sentimeter untuk membagi kelompok.
kekuatan untuk mendeteksi perbedaan dalam subkelompok dengan deep
trauma perineum derajat kedua dibatasi oleh sedikitnya jumlah
wanita.
Populasi penelitian kami memiliki insiden rendah episiotomi
dan persalinan pervaginam operatif untuk nulipara
wanita Tingkat persalinan pervaginam operatif nasional untuk
semua wanita pada tahun 2012 adalah 3,40 persen di antaranya
2,79 persen dibantu vakum dan 0,61 persen, forceps
(35); pada tahun 1990, tingkat persalinan pervaginam operatif adalah
9,01 persen, termasuk tingkat forsep 5,11 persen.Tingkat
episiotomi menurun dari 60,9 persen pada tahun 1979 menjadi
11,1 persen pada tahun 2009 (30,36,37).
frekuensi episiotomi dan persalinan pervaginam operatif
dalam kohort kami konsisten dengan rekomendasi saat ini
terhadap penggunaan rutin episiotomi dan nasional
penurunan angka persalinan pervaginam operatif;
hasil studi berlaku untuk praktik kebidanan saat ini.
Meskipun populasi penelitian adalah kohort yang sehat dari
pasien nulipara yang dirawat oleh bidan perawat, ditemukan
tingkat episiotomi dan persalinan operatif yang sama
pada pasien Universitas New Mexico kami yang dikelola oleh
dokter kandungan/ginekolog dan dokter keluarga (38).
Episiotomi garis tengah adalah praktik umum di
Amerika Serikat, dan hubungannya dengan sfingter anal
laserasi telah ditunjukkan dalam banyak penelitian.
negara lain secara dominan melakukan medial lateral
episiotomi; hasil kami tidak berlaku untuk ini
wanita sebagai episiotomi lateral medial telah terbukti
menghasilkan hasil anatomi yang berbeda sehubungan dengan
sfingter anal dan trauma vagina anterior (39,40).
Studi fungsi dasar panggul pascamelahirkan diperlukan
termasuk kelompok pembanding wanita yang mempertahankan
episiotomi garis tengah vs medial lateral dan dengan dijahit vs
laserasi derajat dua yang tidak dijahit.
Pencegahan laserasi derajat dua tetap menjadi
hasil persalinan yang diinginkan karena peningkatan
rasa sakit, sekunder untuk laserasi dan pencegahan
laserasi sfingter anal bermanfaat karena
Hubungan yang kuat dengan inkontinensia anal di masa depan.
Wanita mengalami laserasi tingkat dua, bahkan ketika
kedalaman lebih besar dari 2 sentimeter, dapat diyakinkan
bahwa mereka tidak berisiko lebih tinggi untuk kencing atau
Machine Translated by Google
LAHIR 2016
inkontinensia anal, keterlambatan kembalinya aktivitas seksual,
atau perubahan terukur pada anatomi perineum dan vagina
pada 6 bulan pascapersalinan.Meskipun wanita dengan
laserasi ini lebih mungkin mengalami nyeri perineum pada 6
bulan, 82 persen akan bebas dari rasa sakit.
Sebagai kesimpulan, kami menemukan bahwa trauma
perineum spontan tidak terkait dengan peningkatan risiko
disfungsi dasar panggul pascamelahirkan berdasarkan
penilaian komprehensif dari hasil fungsional dan anatomi.
Persalinan antara kontraksi, rotasi manual dari posisi oksiput
posterior, dan jarangnya penggunaan episiotomi dan pelahiran
pervaginam operatif dapat berkontribusi pada tingkat trauma
perineum yang lebih rendah.
Pendanaan
Proyek ini didukung oleh NICHD 1R01HD049819- 01A2 dan
Pusat Nasional untuk Sumber Daya Penelitian dan Pusat
Nasional untuk Memajukan Ilmu Terjemahan dari Institut
Kesehatan Nasional melalui Nomor Hibah 8UL1TR000041.
Referensi
1. Tahtinen RM, Cartwright R, Tsui JF, dkk Dampak jangka panjang dari cara
persalinan pada stres inkontinensia urin dan urgensi inkontinensia urin:
Tinjauan sistematis dan meta-analisis Eur Urol 2016;70(1):148 –158.
2. Trutnovsky G, Kamisan Atan I, Martin A, Dietz HP.Mode pengiriman dan
prolaps organ panggul: Sebuah studi observasional retrospektif.BJOG
2016;123(9):1551–1556.
3. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, et al Risiko stres inkontinensia
urin dan operasi prolaps organ panggul dalam kaitannya dengan cara
melahirkan Am J Obstet Gynecol 2011;204 (1):70, e71-77.
4. Handa VLBJ, Knoepp LR, Hoskey KA, dkk Gangguan dasar panggul 5-10
tahun setelah persalinan pervaginam atau sesar Obstet Gynecol
2011;118(4):777–784.
5. De Souza A, Dwyer PL, Charity M, dkk. Efek dari mode pengiriman pada
fungsi seksual postpartum: Sebuah studi prospektif.
BJOG 2015;122(10):1410–1418.
6. Leeman LM, Rogers RG. Seks setelah melahirkan: Fungsi seksual
pascamelahirkan. Obstet Gynecol 2012;119(3):647–655.
7. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT.Fungsi seksual
pascamelahirkan dan hubungannya dengan trauma perineum: Sebuah
studi kohort retrospektif pada wanita primipara Am J Obstet Gynecol
2001;184(5):881–888; diskusi 888 –890.
8. Fenner DE, Genberg B, Brahma P, dkk. Inkontinensia tinja dan urin setelah
persalinan pervaginam dengan gangguan sfingter anal di unit kebidanan di
Amerika Serikat Am J Obstet Gynecol 2003;189(6):1543–1549; diskusi
1549-1550.
9. Bols EM, Hendriks EJ, Berghmans BC, dkk Sebuah tinjauan sistematis faktor
etiologi untuk inkontinensia tinja postpartum.
Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(3):302–314.
10. Evers EC, Blomquist JL, McDermott KC, Handa VL Laserasi sfingter anal
obstetrik dan inkontinensia anal 5-10 tahun setelah melahirkan Am J Obstet
Gynecol 2012;207(5):425 e421-426.
11. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, dkk Tindakan asuhan kebidanan pada
persalinan kala II dan reduksi saluran genital
9
trauma saat lahir: Sebuah uji coba secara acak J Kebidanan Womens
Health 2005;50(5):365-372.
12. Johannessen HH, Wibe A, Stordahl A, et al.Prevalensi dan prediktor
inkontinensia anal selama kehamilan dan 1 tahun setelah melahirkan:
Sebuah studi kohort prospektif.BJOG 2014;121(3):269–279.
13. Rogers RG, Leeman LM, Migliaccio L, Albers LL.Apakah keparahan trauma
saluran genital spontan mempengaruhi fungsi dasar panggul postpartum?
Int Urogynecol J Disfungsi Dasar Panggul 2008;19(3):429-435.
14. Rogers RG, Leeman LM, Borders N, dkk. Kontribusi kala dua persalinan
terhadap disfungsi dasar panggul: Perbandingan kohort prospektif wanita
nulipara.BJOG 2014;121 (9):1145-1153; diskusi 1154.
15. Meriwether KV, Hall RJ, Leeman LM, dkk. Pengukuran ultrasonografi 2D
dan 3D translabial pascapersalinan kompleks sfingter anal pada wanita
primipara yang melahirkan melalui persalinan pervaginam versus persalinan
sesar.Int Urogynecol J 2014;25(3):329 – 336.
16. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al Standarisasi terminologi prolaps organ
panggul wanita dan fungsi disfungsi dasar panggul Am J Obstet Gynecol
1996;175(1):10-17.
17. Sampselle CMBC, Wells TJ. Pengukuran digital kekuatan otot panggul pada
wanita subur.Nurs Res 1989;38(3):134-138.
18. Miller JM, Ashton-Miller JA, Delancey JC Kuantifikasi kehilangan urin terkait
batuk menggunakan tes handuk kertas Obstet Gynecol 1989;91(5):705-709.
19. Bradley CS, Rovner ES, Morgan MA, dkk Kuesioner baru untuk diagnosis
inkontinensia urin pada wanita: Pengembangan dan pengujian Am J Obstet
Gynecol 2005;192(1):66-73.
20. Hanley J, Capewell A, Hagen S. Studi validitas indeks keparahan, ukuran
sederhana inkontinensia urin pada wanita BMJ 2001;.322:1096-1097.
21. Barber MD, Walters MD, Bump RC. Bentuk singkat dari dua kuesioner
kualitas hidup khusus kondisi untuk wanita dengan gangguan dasar
panggul (PFDI-20 dan PFIQ-7).Am J Obstet Gynecol 2005;193(1) ):
103-113.
22. Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF, Bump RC. Evaluasi psikometri dari
2 instrumen kualitas hidup spesifik kondisi yang komprehensif untuk wanita
dengan gangguan dasar panggul. Am J Obstet Gynecol 2001; 185 (6):
1388-1395.
23. Jorge JM, Wexner SD. Etiologi dan manajemen inkontinensia tinja. Dis
Colon Rectum 1993; 36 (1): 77-97.
24. Melzack R. Kuesioner McGill Pain bentuk pendek.
1987;30(2):191–197.
25. Rosen R, Brown C, Heiman J, dkk Indeks fungsi seksual wanita (FSFI):
Instrumen laporan diri multidimensi untuk penilaian fungsi seksual wanita J
Sex Perkawinan Ada
2000;26(2):191–208.
26. Cm M. Validasi Indeks Fungsi Seksual Wanita (FSFI) pada wanita dengan
gangguan orgasme wanita dan pada wanita dengan gangguan hasrat
seksual hipoaktif J Sex Marital There 2003;29(1):39–46.
27. Leeman L, Fullilove AM, Borders N, et al.Nyeri perineum postpartum dalam
pengaturan episiotomi rendah: Asosiasi dengan tingkat keparahan trauma
genital, perawatan persalinan, dan variabel kelahiran.Kelahiran (Berkeley,
California).2009;36(4 ) ): 283–288.
28. Albers LLBN Meminimalkan trauma saluran genital dan nyeri terkait setelah
kelahiran vagina spontan J Kebidanan Kesehatan Wanita 2007;52(3):246-253.
29. Nager CW, Helliwell JP Episiotomi meningkatkan panjang laserasi perineum
pada wanita primipara Am J Obstet Gynecol 2001;185 (2):444-450.
30. Leeman L, Spearman M, Rogers R. Perbaikan laserasi perineum obstetrik
Am Fam Physician 2003;68(8):1585–1590.
31. Macarthur AJ, Macarthur C. Insiden, keparahan, dan penentu nyeri perineum
setelah persalinan pervaginam: Sebuah studi kohort prospektif Am J Obstet
Gynecol 2004;191(4):1199-1204.
Machine Translated by Google
Sepuluh
32. Beckmann MM, Stock OM Pijat perineum antenatal untuk mengurangi
trauma perineum Cochrane Database Syst Rev 2013;4: CD005123.
33. Dzakpasu S, Fahey J, Kirby RS, et al Kontribusi indeks massa tubuh
sebelum hamil dan berat badan kehamilan untuk kelahiran caesar di
Kanada BMC Kehamilan Melahirkan 2014;14:106.
34. Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Caughey AB Rotasi manual untuk
mengurangi persalinan sesar pada posisi oksiput posterior atau
transversal yang persisten.J Matern Fetal Neonatal Med
2011;24(1):65-72.
35. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, dkk Divisi statistik vital
Kelahiran: Data akhir untuk 2012. Natl Vital Stat Rep 2013; 62(9):1–
68.
LAHIR 2016
36. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL Episiotomi di Amerika
Serikat: Apakah ada yang berubah?Am J Obstet Gynecol
2009;200(5):573.
37. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, dkk Kelahiran: Data akhir untuk
2009. Natl Vital Stat Rep 2011;60(1):1–70.
38. Garcia V, Rogers RG, Kim SS, dkk Perbaikan primer laserasi sfingter
anal obstetrik: Percobaan acak dari dua teknik bedah Am J Obstet
Gynecol 2005;192(5):1697-1701.
39. Vathanan V, Ashokkumar O, McAree T. Pengurangan risiko cedera
sfingter anal obstetrik: Sebuah analisis observasional retrospektif.
J Perinat Med 2014;42(6):761–767.
40. Cam C, Asoglu MR, Selcuk S, dkk Apakah episiotomi mediolateral
mengurangi defek sentral pada dinding vagina anterior?
Obstet Ginjal Lengkung 2012;285(2):411–415.