Machine Translated by Google

Faktor Anatomi Berulang

Kehilangan Kehamilan
Anne S. Devi Wold, MD,1,3 Norma Pham, MD,3 dan Aydin Arici, MD2,3

ABSTRAK

Cacat uterus anatomis terdapat pada 15% wanita yang dievaluasi untuk tiga atau lebih
aborsi spontan berturut-turut. Abnormalitas anatomi ini dapat diklasifikasikan sebagai bawaan atau
didapat. Selain keguguran, malformasi uterus tampaknya menjadi predisposisi wanita terhadap
kesulitan reproduksi lainnya termasuk infertilitas, prematur Hasil reproduksi yang buruk akibat septum
uterus, perlengketan intrauterin, polip, dan fibroid dapat diperbaiki dengan pembedahan.Oleh karena
itu, penting untuk membuat diagnosis yang akurat untuk menawarkan pengobatan yang
memadai.Anomali uterus bawaan dan didapat yang umum terkait dengan keguguran berulang , dan
mendiskusikan diagnosis kontemporer dan pilihan pengobatan.

KATA KUNCI: keguguran berulang, malformasi uterus, inkompetensi serviks,

fibroid, anomali mu¨llerian
Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:

Keguguran kehamilan berulang (RPL) adalah masalah
yang sering menempatkan pasangan di bawah banyak tekanan
emosional dan menimbulkan tantangan berat bagi
dokter.Meskipun aborsi spontan terjadi pada sekitar 15%
kehamilan yang didiagnosis secara klinis pada wanita usia
reproduksi, RPL terjadi pada kira-kira 1 sampai 2% dari populasi
yang sama.1 Definisi tradisional keguguran berulang adalah
terjadinya tiga kali atau lebih keguguran berturut-turut sebelum
usia kehamilan 20 minggu atau dengan berat janin < 500 g.
Anomali didapat yang terdiri dari perlengketan, kompetensi
serviks, polip, dan leiomioma uteri.Meskipun beberapa anomali
mungkin memiliki sedikit atau tidak berdampak pada hasil
kehamilan, yang lain dapat menyebabkan keguguran berulang,
retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR), persalinan prematur,
malpresentasi, dan dystocia.3,4 Tinjauan ini mengeksplorasi
kontribusi anomali uterus kongenital dan didapat terhadap RPL,
dan membahas pendekatan terbaru terhadap diagnosis dan
pengobatan.

Kemajuan terbaru dalam teknik pencitraan telah

membantu untuk lebih mencirikan insiden dan keragaman
gangguan heterogen ini. Pada sekitar dua pertiga pasangan
yang menjalani evaluasi menyeluruh, etiologi yang bertanggung
jawab atas keguguran berulang mereka dapat diidentifikasi.2
Cacat uterus anatomi telah diidentifikasi sebagai penyebab
RPL. Kelainan anatomi dapat dikelompokkan menjadi
kongenital (gangguan traktus mullerian) atau
Anomali Uterus Bawaan Insiden sebenarnya dari
anomali uterus kongenital pada populasi umum dan di antara
wanita dengan RPL tidak diketahui secara akurat Meskipun
insiden 0,16 sampai 10% telah dilaporkan, data keseluruhan
menunjukkan kejadian 1% pada populasi umum dan 3 % pada
wanita dengan RPL dan hasil reproduksi yang buruk.3,5-9
Dalam studi perbandingan wanita dengan dan tanpa riwayat

Pemimpin Redaksi, Bruce R. Carr, MD, Redaktur Tamu, William H. Kutteh, MD, Ph.D., HCLD Seminars in Reproductive Medicine, Volume 24,
Number 1, 2006. Alamat korespondensi dan permintaan cetak ulang : Aydin Arici, MD, Divisi Endokrinologi Reproduksi dan Infertilitas,
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Yale, PO Box 208063, New Haven, CT 06520. E-mail: aydin.arici@yale.edu.
1
pengajar, 2 Profesor dan Direktur, 3 Bagian Endokrinologi Reproduksi dan Infertilitas, Jurusan
Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Yale, New Haven, Connecticut Hak Cipta # 2006 oleh Thieme Medical Publishers,
Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, AS Telp: +1(212) 584 -4662. 1526-8004,p;2006,24,01,025,032,ftx,en;sre00342x.
dua puluh lima
Machine Translated by Google

26 SEMINAR KEDOKTERAN REPRODUKSI/VOLUME 24 NOMOR 1 2006

RPL menggunakan USG tiga dimensi, Salim et al menemukan
anomali kongenital utama pada 6,9% wanita dengan RPL
dibandingkan dengan 1,7% pada wanita berisiko rendah.4
Secara keseluruhan, prevalensi anomali kongenital utama
tampaknya tiga kali lipat lebih tinggi pada wanita dengan RPL.
RPL dibandingkan dengan wanita tanpa riwayat keguguran berulang.
Banyak kelainan uterus nonobstruksi yang asimtomatik
dan dapat ditemukan hanya pada evaluasi RPL, ketidakteraturan pada setiap langkah selama proses perkembangan ini. Etiologi
menstruasi yang persisten, atau pada fertilitas.8 Masalah
komplikasi tambahan termasuk kurangnya modalitas pencitraan
yang seragam untuk diagnosis.
Perkembangan Mu¨llerian
Diferensiasi seksual dimulai pada awal periode janin. Sampai
minggu keenam kehidupan, sistem genital pria dan wanita
identik. Ada dua pasang saluran genital simetris, saluran
mesonefrik (Wolffian) dan paramesonefrik (mu). Duktus
mullerian muncul sebagai invaginasi coelomic di mesonefros,
dan pembentukannya diperkirakan diinduksi oleh duktus meso
nephric. Substansi penghambat, duktus Wolffian mulai
berdegenerasi dan memungkinkan pematangan duktus
mullerian. (mesovarium), tuba fallopi (mesosalpinx), dan uterus
(mesometrium) menempel. Duktus mullerian saling mendekat
dan mulai menyatu. b, membentuk tuba dengan satu lumen
yang disebut kanalis uterovaginalis, yang menjadi uterus dan
bagian atas vagina, sedangkan bagian kranial yang tidak
menyatu dari duktus mulleri menjadi tuba fallopi.
terbentuk dari bulb sinovaginal sinus urogenital.
Kanalis uterovaginal memanjang hingga akhirnya menyatu
dengan sinus urogenital, sehingga membentuk kelengkapan
saluran reproduksi wanita.10,11
Anomali saluran mullerian hasil dari kegagalan untuk
menyelesaikan pemanjangan duktus bilateral, fusi, kanalisasi,
atau resorpsi septum duktus mullerian. Mereka dapat terjadi
gangguan tersebut masih belum diketahui secara luas.
Klasifikasi Dalam
upaya untuk menggambarkan beragam anomali mu¨llerian
yang ditemui, Buttram dan Gibbons12 pada tahun 1979
mengelompokkan anomali menurut morfologi klinisnya.
Ini kemudian dimodifikasi pada tahun 1988 oleh American
Fertility Society (saat ini dikenal sebagai America Society for
Reproductive Medicine) dan sekarang cara yang paling umum
diterima untuk mengkarakterisasi cacat saluran mu¨llerian
(Gbr. 1).13
* Kelas I: Agenesis atau hipoplasia Mullerian
* Kelas II: rahim Unicornuate
* Kelas III: rahim Didelphys
* Kelas IV: Rahim bikornuata
* Kelas V: Rahim bersepta
* Kelas VI: rahim arkuata
* Kelas VII: Rahim yang terpapar Dietilstilbestrol (DES)
Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:

Septum Uteri Uterus

bersepta adalah akibat dari tidak adanya atau tidak lengkapnya
resorpsi dari septum uterovaginal setelah penyatuan duktus
mullerian.Ini adalah anomali kongenital uterus yang paling
umum, terdiri dari sekitar 55% dari semua anomali.14 Septum
terutama terdiri dari jaringan fibromuskular yang mungkin

Gambar 1 Klasifikasi anomali mu¨llerian oleh American Society for Reproductive Medicine.* Rahim mungkin normal atau memiliki
berbagai bentuk abnormal. **Mungkin memiliki dua serviks yang berbeda. DES, dietilstilbestrol. adhesi adneksa, oklusi tuba distal,
oklusi tuba sekunder untuk ligasi tuba, kehamilan tuba, anomali mu¨llerian dan adhesi intrauterin.Fertil Steril 1988;49(6):944-955.)
Machine Translated by Google
menonjol minimal dari fundus uteri atau dapat meluas ke
ostium uteri, hampir sepenuhnya membagi kavum uteri
menjadi dua. Septa juga mungkin segmental, menghasilkan
komunikasi parsial antara kedua sisi.6
Septate uteri memiliki beberapa hasil reproduksi
yang paling buruk dari anomali duktus mullerian.3,4 Tingkat
aborsi spontan tinggi, rata-rata sekitar 65% kehamilan dalam
beberapa penelitian.15 Raga et al3 melaporkan insiden 25,5%
dari abortus dini (<13 minggu) dan 6,2% insiden abortus lanjut
(14 hingga 22 minggu) pada wanita dengan uterus bersepta.
Tingkat kelahiran prematur meningkat sekitar 21% dan tingkat
kelangsungan hidup janin diperkirakan 32%.3, 7,14 ,16–18
Mekanisme dimana septum uterus menyebabkan keguguran
belum dipahami dengan jelas.Pandangan konvensional
adalah bahwa septum agak avaskular dan kurangnya
vaskularisasi ini dapat membahayakan pertumbuhan desidua
dan plasenta. Juga diusulkan adalah gagasan bahwa septum
uterus dapat mengganggu pertumbuhan janin sebagai akibat
dari berkurangnya kapasitas percobaan endometrium atau
rongga endometrium yang terdistorsi, dan oleh karena itu
mengakibatkan keguguran pada trimester kedua dan
persalinan prematur.15 Fedele et al19 menggunakan
pemindaian mikroskop elektron untuk membandingkan
endome spesimen biopsi percobaan yang diperoleh dari
septum dan dinding uterus lateral pada fase praovula. Mereka
menemukan bahwa endometrium septum menunjukkan
perkembangan yang rusak, yang menunjukkan penurunan
sensitivitas terhadap hormon steroid. Hal ini menunjukkan
bahwa mungkin ada cacat lokal yang mengganggu normal
awal perkembangan embrio setelah implantasi, mengakibatkan Klasifikasi lebih lanjut ditentukan oleh apakah kornu uteri
keguguran pada trimester pertama.
Intervensi bedah harus dipertimbangkan ketika uterus
bersepta ditemukan berhubungan dengan hasil reproduksi
yang merugikan.Kebanyakan studi yang mengevaluasi
efisiensi metroplasti bersifat observasional, retrospektif, dan pasien (lebih tinggi daripada di kelas lain), dan biasanya
mencakup ukuran sampel yang kecil, dan oleh karena itu tidak ideal.
Namun, mereka tampaknya menunjukkan bahwa hasil
reproduksi membaik setelah reseksi histeroskopi.Fedele et
al20 mengevaluasi hasil reproduksi setelah metroplasti
histeroskopi pada 31 wanita dengan infertilitas dan 71 wanita
dengan keguguran, dan melaporkan tingkat kehamilan
kumulatif 89% pada 36 bulan. untuk pasien dengan septum
lengkap dan 80% untuk pasien dengan septum parsial.
Tingkat keguguran keseluruhan adalah 15%.Homer et al6
meninjau hasil reproduksi sebelum dan sesudah metroplasti
histeroskopi dalam seri yang diterbitkan dan menunjukkan
penurunan dramatis dalam tingkat keguguran keseluruhan
dari 88% menjadi sekitar 15% setelah operasi.21,22 Sayatan
septum histeroskopi sekarang merupakan metode
yang lebih disukai untuk pengobatan septate uterus.6 Teknik
ini melibatkan sayatan septum antara dinding uterus anterior
dan posterior yang meluas hingga ke fundus tetapi tidak ke
miometrium fundus.Insisi septum histeroskopi dapat dilakukan
dengan menggunakan gunting mikro, bedah listrik, atau
energi laser serat optik.
FAKTOR ANATOMI PADA RPL/DEVI WOLD ET AL 27
laser adalah bahwa tidak ada risiko kerusakan vaskular
miometrium termal, yang dapat menjadi predisposisi sinekia
intrauterin.Namun, septa yang tebal mungkin lebih mudah
diinsisi dengan teknik listrik daripada dengan gunting.23
Selain itu, hemostasis mudah dicapai pada saat yang sama
waktu dengan penggunaan arus koagulasi.Meskipun laser
memiliki keuntungan kecepatan dan hemostasis yang baik,
mereka mahal dan biasanya lebih sulit untuk dimanipulasi.24
Metroplasti transabdominal telah digunakan di masa lalu
tetapi telah ditinggalkan karena risiko komplikasi yang lebih
tinggi, termasuk Pengurangan volume trauterin pascaoperasi,
pembentukan adhesi intrauterin dan panggul, dan oklusi
tuba.6 Panduan laparoskopi sering digunakan selama
metroplasti histeroskopi untuk mengurangi risiko
perforasi uterus.
Bimbingan ultrasonografi telah disarankan untuk kasus-
kasus sulit di mana laparoskopi dikontraindikasikan
Uterus Unicornuate
Agenesis atau hipoplasia dari salah satu duktus mullerian
menyebabkan uterus unicornuate timbul pada sekitar 20%
dari anomali uterus.14 Ada banyak variasi dari anomali ini.
Uterus fungsional mungkin ada sendiri atau mungkin disertai
dengan uterus yang rudimenter. tanduk Tanduk yang belum
sempurna, pada gilirannya, dapat dikategorikan ke dalam Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:
kelompok berdasarkan ada atau tidak adanya rongga.
berhubungan atau tidak dengan uterus yang sepenuhnya
berbeda.Jika kornu rudimenter ada dengan rongga, pasien
mungkin datang dengan nyeri panggul siklis unilateral akibat
hematometra.Anomali ginjal terkait terjadi pada 40% dari
ipsilateral ke tanduk hipoplastik.26 Tingkat aborsi spontan
pada wanita ini mendekati 51%, tingkat kelahiran prematur
mendekati 15%, dan kelangsungan hidup janin
diperkirakan 39%.15 Kehamilan lainnya komplikasi termasuk
malpresentasi, IUGR, ruptur uteri, dan kehamilan ektopik.27,28
Patogenesis keguguran tampaknya terkait dengan penurunan
volume intraluminal dan/atau suplai vaskular yang tidak
memadai ke janin dan plasenta yang sedang berkembang.29
Tidak ada prosedur bedah untuk memperbesar Prevalensi
yang lebih tinggi dari inkompetensi serviks pada anomali
uterus terletak, bagaimanapun, telah menyebabkan beberapa
penulis merekomendasikan bahwa cerclage serviks
ditempatkan untuk meningkatkan hasil obstetrik.28,30 Ini
sebagian besar adalah laporan anekdotal dan seri kasus kecil
dan mereka melaporkan beberapa peningkatan dalam hasil
obstetrik.Namun, tidak ada penelitian yang membahas
penggunaan profilaksis dan empiris dari cerclage serviks.bukti
yang tersedia saat ini Pada dasarnya, wanita dengan rahim
unicornuate dan tidak ada riwayat keguguran pada trimester
kedua atau kelahiran prematur sebelumnya
Machine Translated by Google
28 SEMINAR KEDOKTERAN REPRODUKSI/VOLUME 24 NOMOR 1 2006
harus dikelola secara ekspektatif dengan penilaian sering
terhadap panjang dan anatomi serviks. Direkomendasikan
agar uteri unicornuate dengan kornu rudimenter direseksi
karena dismenore dan hematometra serta potensi
kehamilan ektopik dan ruptur uteri.28,30
Uterus Didelphys
Pada kondisi ini, terjadi kegagalan penyatuan lateral
tanpa halangan yang melibatkan uterus dan vagina. Hal
ini menyebabkan pembentukan uterus ganda, serviks
ganda, dan vagina ganda. Uterus didelphys adalah salah
satu anomali yang paling jarang, mewakili sekitar 5
hingga 7% dari cacat mu¨llerian.14 Hasil reproduksi
sedikit lebih baik daripada wanita dengan rahim
unicornuate. Tingkat aborsi spontan diperkirakan 43%,
tingkat kelahiran prematur sekitar 38%, dan tingkat
kelangsungan hidup janin kira-kira 54% .28,31
Manfaat intervensi bedah tidak jelas.
Vagina yang dipisahkan dapat menyebabkan kesulitan
dengan hubungan seksual atau persalinan
pervaginam.Reseksi septum vagina mungkin diperlukan
pada wanita yang bergejala.
serviks ganda utuh dan menyatukan fundus.
ke yang lain, memperlihatkan rongga rahim. Ini diikuti
dengan penutupan vertikal, yang sering menyatukan
kedua kornu. Dalam satu laporan, delapan pasien
dengan didelfis rahim dan aborsi berulang menjalani
metroplasti Strassman.33 Empat dari lima pasien dengan
informasi tindak lanjut memiliki anak yang hidup
pascaoperasi Karena hanya ada laporan anekdotal dan
tidak ada penelitian acak, metroplasti bedah harus
disediakan, berdasarkan kasus per kasus, untuk pasien
tertentu yang menderita RPL atau kelahiran prematur.15
Bicornuate Uterus
Anomali ini merupakan akibat dari penyatuan yang tidak
sempurna dari kornu uteri setinggi fundus.Aspek yang
membedakan dari anomali ini adalah adanya dua kavitas
endometrium yang terpisah tetapi saling berhubungan
dan satu serviks, anomali duktus llerian.
Rahim eksternal memiliki celah sagital dengan panjang yang bervariasi.
Celah meluas ke os serviks internal di bicornuate lengkap
dan ke tingkat yang lebih rendah di uteri bicornuate
parsial.Tingkat fusi mu¨llerian yang tidak lengkap
tampaknya mempengaruhi hasil reproduksi.Heinonen et
al28 melaporkan 29% insiden kelahiran prematur pada
wanita dengan uterus bikornuat parsial dan 66% kejadian
persalinan prematur pada wanita dengan uterus bikornuat
komplit.Secara keseluruhan, tingkat aborsi spontan
adalah sekitar 32%, tingkat kelahiran prematur sekitar
21%, dan tingkat kelangsungan hidup janin sekitar 60%
.15,28,34 Seperti halnya uterus didelphys,
Intervensi bedah dengan metroplasti Strassman paling
sering dilakukan untuk pasien tertentu dengan RPL atau
kelahiran prematur.
Uterus Arkuata
Resorpsi septum uterovaginal yang hampir sempurna
dapat meninggalkan lekukan cekung ringan pada kavum
endometrium setinggi fundus, memberikan uterus
konfigurasi arkuata.Tidak jelas apakah konfigurasi ini
merupakan anomali sejati atau varian anatomis. Data
hasil reproduksi dalam kondisi ini saling bertentangan
dan hasil positif dan negatif telah dilaporkan.14 Dalam
serangkaian kasus retrospektif dari 176 pasien, Acien35
melaporkan tingkat aborsi dini 45% pada wanita dengan
uterus arkuata.Sebaliknya, Raga et al3 dalam seri
mereka mencatat hanya 13% tingkat keguguran dini
pada wanita dengan anomali ini.
Paparan DES
DES adalah estrogen sintetik aktif oral yang diperkenalkan
pada tahun 1940-an untuk pengobatan RPL, persalinan
prematur, dan komplikasi kehamilan lainnya.Kelainan uterus
sering terjadi dan tampaknya terjadi pada 69% wanita yang
terpapar DES in utero. 36 Abnormalitas yang paling umum
adalah kavum uteri berbentuk T (70%). Abnormalitas lainnya
adalah uterus yang kecil, ring konstriksi, dan defek pengisian
Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:
intrauterin. Selain itu, 44% wanita mengalami perubahan
struktural pada serviks termasuk serviks anterior. ridge
serviks, kerah serviks, hipoplasia serviks, dan pseudopolip
Penggunaan DES pada kehamilan dilarang pada tahun
1971.37 Wanita dengan riwayat paparan DES in utero
tampaknya memiliki risiko lebih besar untuk hasil kehamilan
yang merugikan, termasuk peningkatan risiko dua kali lipat
aborsi spontan (24% pada wanita terpajan DES versus 13%
pada kontrol) dan peningkatan sembilan kali lipat pada
tingkat kehamilan ektopik (5% pada wanita terpajan DES
dibandingkan dengan 0,5% pada kontrol).38 Wanita dengan
exp in utero kemungkinan DES cenderung mengalami
inkompetensi serviks. Dalam satu studi nonrandomized, 63
wanita dengan paparan DES in utero diobati dengan
cerclage profilaksis atau manajemen hamil. Delapan puluh
delapan persen wanita yang menerima cerclage melahirkan
pada waktu dibandingkan dengan 70% yang melakukannya
tidak menerima cerclage.39 cerclage profilaksis mungkin
bermanfaat bagi wanita yang terpajan DES dengan riwayat
keguguran pada trimester kedua atau persalinan prematur.15
ABNORMALITAS UTERI YANG DIPEROLEH
Adhesi Intrauterin Trauma
intrauterin akibat kuretase endometrium yang kuat atau
endometritis pascaabortus adalah pemicu umum untuk
pengembangan adhesi.
Machine Translated by Google
synechiae atau sindrom Asherman adalah defek uterus didapat
yang berhubungan dengan RPL. Tingkat keparahan perlengketan
dapat berkisar dari ablasi minimal sampai lengkap pada rongga
endometrium, plasentasi normal dan menyebabkan keguguran.
Hasil reproduksi wanita dengan sindrom Asherman
umumnya buruk.Dengan tidak adanya pengobatan, sekitar 40%
kehamilan pada wanita ini tampaknya berakhir dengan aborsi
spontan dan 23% lainnya mengakibatkan kelahiran prematur.40
Eksisi bedah histeroskopi pada adhesi intrauterin muncul. untuk
mengurangi keguguran berikutnya dan tampaknya lebih unggul
daripada lisis buta adhesi dengan kuret
Kelainan rongga intrauterin, kelainan rongga
intrauterin, seperti leiomioma dan polip, dapat berkontribusi
pada keguguran.Mioma adalah tumor jinak yang paling umum
pada wanita usia reproduksi, mempengaruhi 20 sampai 50%
dari populasi ini.11 Mereka diklasifikasikan menurut anatomi
mereka lokasi di dalam rahim dan dapat digambarkan sebagai
subserosa, intramural, dan submukosa. Fibroid dianggap
subserosa jika mereka terletak di bawah serosa dan jika > 50%
tumor ditemukan menonjol keluar dari permukaan serosal. Jika
fibroid terletak dalam miometrium, itu dianggap intramural.Fibroid
submukosa menonjol ke dalam rongga rahim dan terletak
berdekatan dengan endometrium.
Ada beberapa hipotesis tentang bagaimana fibroid
dapat dikaitkan dengan RPL. Bergantung pada ukuran dan
lokasi fibroid, itu dapat menghilangkan sebagian atau mengubah
kontur rongga intrauterin. Fibroid dan polip rahim juga dapat
bertindak seperti alat kontrasepsi dalam rahim, menyebabkan
endometritis subakut , dan oleh karena itu, mengganggu migrasi
sperma, ovum, atau embrio.41 Sampai saat ini, diyakini bahwa
hanya submucos leiomyo mas yang harus diangkat melalui
pembedahan sebelum upaya kehamilan berikutnya.Namun,
beberapa penelitian terbaru menyelidiki tingkat implantasi pada
wanita di bawah melakukan fertilisasi in vitro telah jelas
menunjukkan penurunan implantasi dengan mioma intramural
dalam kisaran 30 mm.42 Ketika mioma yang lebih kecil
diidentifikasi, tidak jelas apakah miomektomi bermanfaat.43
Dalam sebuah studi retrospektif, Li et al.41 menyimpulkan
bahwa fibroid rahim adalah terkait dengan r tinggi makan
kehilangan kehamilan secara keseluruhan dengan menentukan
bahwa wanita dengan fibroid memiliki 60% tingkat
keguguran , yang setelah miomektomi dikurangi menjadi 24%
menjalani miomektomi perut.
FAKTOR ANATOMI PADA RPL/DEVI WOLD ET AL 29
mayoritas subyek memiliki satu sampai lima mioma, ukuran
berkisar antara 3 sampai 8 cm, dan tidak ada rincian yang
diberikan tentang evaluasi rongga rahim pra operasi.Perbedaan
yang signifikan secara statistik ditemukan antara tingkat
konsepsi pra operasi dan pasca operasi (28 berbanding 70%),
tingkat kelahiran hidup ( 30 berbanding 75%), dan tingkat
keguguran (69 berbanding 25%), mengganggu kesuburan.
Miomektomi histeroskopi telah digunakan untuk
mengobati wanita dengan fibroid submukosa, infertilitas, dan
RPL.15,45 Ini adalah prosedur pilihan pada wanita dengan
fibroid submukosa karena pendekatan perut telah dikaitkan
dengan waktu anestesi yang lebih lama, kehilangan darah yang
lebih tinggi, risiko yang lebih tinggi dari adhesi pasca operasi
untuk pembentukan dan infeksi, dan kebutuhan untuk operasi
caesar elektif pada kehamilan berikutnya.15,45 Embolisasi
arteri uterina (UEA) telah berhasil digunakan untuk
mengobati wanita dengan fibroid simtomatik, namun kurangnya
efek jangka panjang pada kesuburan telah membuatnya tidak
menarik bagi wanita yang ingin hamil.Dalam sebuah penelitian
yang membandingkan UEA versus miomektomi laparoskopi,
Goldberg et al46 menemukan bahwa kehamilan setelah UEA
memiliki insiden yang lebih tinggi pada malpresentasi dan persalinan prematur.
Aborsi spontan juga sama lebih tinggi tetapi perbedaannya
tidak signifikan secara statistik Jadi, miomektomi harus
Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:
dipertimbangkan pada wanita dengan leiomioma submukosa
atau intramural dengan RPL.
Inkompetensi Serviks
Diagnosis inkompetensi serviks didasarkan pada adanya dilatasi
serviks tanpa rasa sakit yang mengakibatkan ketidakmampuan
serviks uteri untuk mempertahankan kehamilan.
Inkompetensi serviks umumnya menyebabkan keguguran pada
trimester kedua. Ini mungkin terkait dengan kelainan rahim
bawaan seperti septate atau rahim bi cornuate. Jarang, mungkin
bawaan setelah paparan in utero terhadap DES.38 Namun,
sebagian besar kasus terjadi sebagai akibat trauma bedah pada
serviks akibat konisasi, prosedur eksisi loop electrosurgical,
dilatasi serviks yang berlebihan selama terminasi kehamilan,
atau laserasi obstetrik.47 Ultrasonografi transvaginal telah
terbukti menjadi metode yang dapat direproduksi dan aman
untuk menilai panjang serviks pada kehamilan pada
wanita dengan riwayat obstetri yang menunjukkan inkompetensi
serviks.48,49 Panjang serviks, bagaimanapun, memiliki rentang
yang luas sebelum usia kehamilan dua puluh minggu.
Panjang rata-rata serviks adalah 35 hingga 40 mm dari 14
hingga 22 minggu dan menurun menjadi sekitar 35 mm antara
24 dan 28 minggu, dan 30 mm setelah 32 minggu.49 Meskipun
serviks yang pendek tidak menunjukkan dengan sendirinya
menunjukkan inkompetensi serviks, pemeriksaan ultrasonografi serial
Machine Translated by Google
30 SEMINAR KEDOKTERAN REPRODUKSI/VOLUME 24 NOMOR 1 2006
Gambar 2 Sonohisterogram pasien dengan polip intrauterin.
mulai antara 16 dan 20 minggu kehamilan dipertimbangkan
pada wanita dengan keguguran trimester kedua dan
kelahiran prematur.Serclage sering dipertimbangkan
dengan adanya pemendekan serviks dan/atau corong dan
tanpa adanya korioamniotis.50 Selain itu, wanita dengan
riwayat dari tiga atau lebih kehilangan kehamilan
pertengahan trimester atau persalinan prematur mungkin
menjadi kandidat untuk cerclage elektif
DIAGNOSIS
Penyebab anatomis RPL biasanya didiagnosis dengan
menggunakan ultrasonografi, histerosalpingografi (HSG)
atau lebih nohisterografi. Histeroskopi, laparoskopi, atau
pencitraan resonansi magnetik juga dapat dilakukan
sesuai kebutuhan. Diagnosis yang akurat dan noninvasif
dari anomali uterus kongenital.
Ultrasonografi transvaginal berguna untuk diagnosis
fibroid rahim dan polip endometrium, dan menilai:
Gambar 3 Histeroskopi pasien dengan leiomioma submukosa.
Histerosalpingografi digunakan untuk mengevaluasi patensi
tuba dan juga dapat mendeteksi mioma submukosa,
sebagian besar malformasi uterus, dan perlengketan
intrauterin. Histerosalpingografi tidak dapat diandalkan untuk
membedakan antara uterus septate dan bicornuate, kecuali
jika dilakukan laparoskopi untuk melihat fundus uteri.
Sonohysterography infus saline melibatkan
pemberian cairan trans serviks ke dalam rahim selama
pemeriksaan USG trans vagina, daripada HSG atau USG
saja (Gbr. 2).Seperti HSG, ini dilakukan di awal fase
folikular dari siklus menstruasi setelah penghentian Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:
menstruasi.
Histeroskopi memungkinkan diagnosis dan
pengobatan simultan dari banyak kelainan intrauterin (Gbr.
3 dan 4) Laparoskopi simultan sering diperlukan untuk
memvisualisasikan fundus uteri dan membedakan antara
uterus septate dan bicornuate.
Machine Translated by Google
Gambar 4 Histeroskopi pasien dengan perlengketan intrauterin
yang tebal.
Pencitraan resonansi magnetik juga dapat digunakan untuk
tujuan ini dan kurang invasif dibandingkan laparoskopi.
Ultrasonografi tiga dimensi memiliki keuntungan non-
invasif dan memungkinkan penilaian morfologi uterus yang
lengkap. Teknik ini melibatkan pengumpulan serangkaian besar
gambar ultrasound berurutan yang kemudian disusun menjadi
volume ultrasound. pada disk dan
diperiksa kembali kemudian dalam jumlah bidang yang tak
terbatas.Dengan demikian, dimungkinkan dengan USG tiga
dimensi untuk memvisualisasikan rahim di bidang koronal
dengan kontur eksternal dan internal fundus terlihat pada satu gambar.
Hal ini juga memungkinkan untuk mengukur dimensi uterus
dan luasnya defek morfologi, dan dengan demikian
mengevaluasi kemungkinan keberhasilan setiap intervensi
bedah.52 USG tiga dimensi telah dibandingkan dengan
histerosalpingografi dan laparoskopi dalam beberapa penelitian
dan telah menunjukkan tingkat persetujuan yang tinggi. dalam
diagnosis anomali uterus kongenital.53,54
RINGKASAN
Defek anatomi uterus ditemukan pada 15% wanita yang
dievaluasi untuk RPL. Uterus bersepta adalah anomali uterus
kongenital yang paling umum. Hal ini terkait dengan insiden
tertinggi kegagalan reproduksi seperti RPL dan persalinan
prematur (PTD). Sinekia uterus parah, leiomioma, dan kelainan
rahim yang terkait dengan paparan DES juga terkait dengan
RPL. Wanita yang terpapar DES harus diobservasi secara ketat
untuk kehamilan ektopik, aborsi spontan, dan PTD. pada wanita
yang terpapar DES mungkin bermanfaat, meskipun konsensus
masih kurang. diagnosis yang akurat dari defek uterus sangat
penting untuk pengobatan yang berhasil dan hasil yang lebih
baik pada wanita dengan RPL.
FAKTOR ANATOMI PADA RPL/DEVI WOLD ET AL 31
REFERENSI
1. Kutteh WH.Keguguran berulang.Precis, Pembaruan dalam
Obstetri dan Ginekologi.Edisi ke-2.Washington, DC: American
College of Obstetrics and Gynecology; 2002:151-161
2. Stephenson MD Frekuensi faktor yang berhubungan dengan
kebiasaan aborsi pada 197 pasangan Fertil Steril 1996;66(1):
24-29
3. Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C,
Pellicer A. Dampak reproduktif dari kelainan bawaan Mullerian
Hum Reprod 1997;12(10):2277–2281 4. Salim R, Regan L,
Woelfer B, Backos M, Jurkovic D. Sebuah studi perbandingan
morfologi anomali uterus kongenital pada wanita dengan dan
tanpa riwayat keguguran trimester pertama berulang Hum
Reprod 2003;18(1):162-166
5. Byrne J, Nussbaum-Blask A, Taylor WS, dkk Prevalensi anomali
duktus Mullerian terdeteksi pada USG Am J Med Genet
2000;94(1):9-12 6. Homer HA, Li TC, Cooke ID. Rahim septate:
tinjauan manajemen dan hasil reproduksi Fertil Steril 2000; 73 (1):
1–14
7. Maneschi F, Zupi E, Marconi D, Valli E, Romanini C, Mancuso
S. Secara histeroskopi mendeteksi anomali mullerian tanpa
gejala Prevalensi dan implikasi reproduksi.
J Reprod Med 1995;40(10):684–688
8.Simon C, Martinez L, Pardo F, Tortajada M, Pellicer A.
Cacat Mullerian pada wanita dengan hasil reproduksi normal
Fertil Steril 1991;56(6):1192-1193 9. Stray-Pedersen B, Stray-
Pedersen S. Faktor etiologi dan kinerja reproduksi berikutnya pada
195 pasangan dengan riwayat aborsi kebiasaan sebelumnya.
Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:
Am J Obstet Gynecol 1984;148(2):140–146 10. Larsen WJ, ed.
Pengembangan Sistem Urogenital. New York: Churchill
Livingston; 1993:235–279 11. Manyonda I, Sinthamoney E, Bell
AM. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:95-102 12. Buttram VC Jr,
Gibbons WE Anomali Mullerian: klasifikasi yang diusulkan (Analisis
terhadap 144 kasus) Fertil Steril 1979;32( 1):40-46 13. The
American Fertility Society Klasifikasi American Fertility Society
tentang adhesi adneksa, oklusi tuba distal, oklusi tuba sekunder
akibat ligasi tuba, kehamilan tuba, anomali mullerian, dan
adhesi intrauterin.
Fertil Steril 1988; 49 (6): 944–955
14. Troiano RN. Pencitraan resonansi magnetik dari anomali duktus
mullerian pada rahim. Pencitraan Top Magn Reson 2003;
14(4):269–279 15. Propst AM, Hill JA III. Reprod Med
2000;18(4): 341–350
16. Harger JH, Archer DF, Marchese SG, Muracca-Clemens M,
Garver KL. Etiologi keguguran berulang dan hasil kehamilan
berikutnya. Obstet Gynecol 1983; 62 (5): 574-581 17. Heinonen
PK, Savolainen A, Pystynen P. Septate uterus dan aborsi
kebiasaan: laporan kasus yang menggambarkan hasil kehamilan
yang sukses setelah metroplasti kedua Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1986;23(3–4):233–238 18. Raziel A, Arieli S,
Bukovsky I, Caspi E, Golan A.
Investigasi rongga rahim pada aborsi berulang Fertil Steril
1994;62(5):1080–1082
Machine Translated by Google
32 SEMINAR KEDOKTERAN REPRODUKSI/VOLUME 24 NOMOR 1 2006
19. Fedele L, Bianchi S, Marchini M, Franchi D, Tozzi L, Dorta M.
Aspek ultrastruktur endometrium pada wanita infertil dengan
uterus bersepta Fertil Steril 1996;65(4):750–752 20. Fedele L,
Arcaini L , Parazzini F, Vercellini P, Di Nola G.
Prognosis reproduksi setelah metroplasti histeroskopi pada
102 wanita: analisis tabel kehidupan Fertil Steril 1993;59:768-772
21. DeCherney AH, Russell JB, Graebe RA, Polan ML.
Manajemen resectoscopic cacat fusi mu¨llerian.Fertil Steril
1986;45(5):726–728 22. Valle RF, Sciarra JJ. Perawatan
histeroskopi uterus bersepta. Obstet Gynecol 1986;67(2):253–257
23. Corson SL.Histeroskopi operatif untuk infertilitas.Clin Obstet
Gynecol 1992;35:229–241 24. Fedele L, Bianchi S. Metroplasti
histeroskopi untuk uterus bersepta. Brasme TL, Parmentier D.
Metroplasti transservikal yang dipandu ultrasound. Fertil Steril
1990;54 :995-998 26. Fedele L, Bianchi S, Agnoli B, et al.-848
27. Andrews MC, Jones HW Jr. Gangguan kinerja reproduksi uterus
unicornuate: retardasi pertumbuhan intrauterin, infertilitas, dan
aborsi berulang dalam lima kasus Am J Obstet Gynecol
1982;144(2):173-176 28. Heinonen PK.Kinerja reproduksi
wanita dengan anomali uterus setelah plasti metro abdomen atau
histeroskopi atau tanpa operasi tr eatment.J Am Assoc Gynecol
Laparosc 1997;4(3):311–317
29. Leible S, Munoz H, Walton R, Sabaj V, Cumsille F, Sepulveda
W. Bentuk gelombang kecepatan aliran darah arteri uterina
pada wanita hamil dengan anomali duktus mu¨llerian: model
biologis untuk insufisiensi uteroplasenta Am J Obstet Gynecol
1998;178 (5):1048–1053 30. Abramovici H, Faktor JH, Pascal
B. Malformasi uterus kongenital sebagai indikasi penjahitan serviks
(cerclage) pada abortus kebiasaan dan persalinan prematur Int
J Fertil 1983; 28(3):161–164 31 Buttram VC Jr. Anomali
Mullerian dan manajemennya.
Fertil Steril 1983;40(2):159-163
32. Strassmann EO. Fertilitas dan penyatuan rahim yang hamil.
Fertilisasi Steril 1966;17:165–176 33. Metroplasti Steinberg W.
Strassman dalam pengelolaan uterus bipartit yang menyebabkan
kemandulan atau aborsi kebiasaan. Obstet Gynecol Surv
1955;10:400 –430
34. Patton PE. Cacat rahim anatomis. Clin Obstet Gynecol 1994; 37
(3): 705-721 35. Acien P. Kinerja reproduksi wanita dengan
malformasi rahim. Hum Reprod 1993; 8:122-126 36. Kaufman RH,
Adam E, Binder GL, Gerthoffer E. Perubahan saluran genital
bagian atas dan hasil kehamilan pada keturunan yang terpapar
dietilstilbestrol dalam kandungan Am J Obstet Gynecol
1980;137:299-308 37. Propst AM, Hill JA III Faktor anatomi
yang berhubungan dengan keguguran berulang Semin Reprod
Med 2000;18(4): 341–350.
38. Goldberg GM, Falcone T. Pengaruh dietilstilbestrol pada fungsi
reproduksi Fertil Steril 1999;72:1-7
39. Ludmir J, Landon MB, Gabbe SG, Samuels P, Mennuti MT.
Manajemen pasien hamil yang terpajan dietilstilbestrol: studi
prospektif Am J Obstet Gynecol 1987; 157 (3): 665-669 40.
Schenker JG, Margalioth EJ. Adhesi intrauterin: penilaian yang
diperbarui. Fertil Steril 1982; 37 (5) :593–610 41. Li TC, Mortimer R,
Cooke ID. Miomektomi: studi retrospektif untuk memeriksa
kinerja reproduksi sebelum dan sesudah operasi. Hum Reprod
1999; 14:1735–1740 42. Stovall DW, Parrish SB, Van Voorhis
BJ, dkk.Leiomioma uteri mengurangi kemanjuran reproduksi
berbantuan.Hum Reprod 1998;13:192–197 43. Surrey ES, Lietz AK,
Schoolcraft WB.Dampak leiomioma intramural pada pasien
dengan rongga endometrium normal pada fertilisasi in vitro-
transfer embrio hasil siklus Fertil Steril 2001;75:405-419 44.
Marchionni M, Fambrini M, Zambelli V, Scarselli G, Susini T.
Kinerja reproduksi sebelum dan sesudah miomektomi mioma
besar: analisis retrospektif Fertil Steril 2004;82:154 –159 45.
Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, Bider D, Rabinovici J, Seid man
DS Hasil reseksi histeroskopi mioma submukosa untuk
infertilitas Fertil Steril 1995;64:714-716
46. Goldberg J, Pereira L, Berghella V, et al. Hasil kehamilan setelah
perawatan dari fibromyomata: embolisasi arteri uterina versus
miomektomi laparoskopi. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:18–
21 47. Praktik ACOG. Insufisiensi serviks. Obstet 2004;85:81–
89 48. Owen J, Iams JD, Hauth JC. Sonografi vagina dan
inkompetensi serviks. Am J Obstet Gynecol 2003;188(2):586–
596 49. Williams M, Iams JD. mencegah kelahiran prematur Clin
Obstet Gynecol 2004;47(4):775–783 50. Althuisius SM, Dekker Laval.Materi
Universite
Diunduh
berhak
cipta.
oleh:
GA, Hummel P, van Geijn HP.
Percobaan cerclage acak pencegahan inkompetensi serviks:
cerclage darurat dengan istirahat di tempat tidur versus istirahat
di tempat tidur saja Am J Obstet Gynecol 2003;189(4):907-910
51. Laporan akhir dari Medical Research Council/Royal College of
Obstetricians and Gynecolists multicenter randomized trial
Serviks Cerclage MRC/RCOG Working Party on Servical
Cerclage Br J Obstet Gynaecol 1993;100(6)::516–523
52. Salim R, Jurkovic D. Menilai anomali uterus kongenital: peran
ultrasonografi tiga dimensi Praktik Terbaik Res Clin Obstet
Gynaecol 2004;18(1):29–36 53. Jurkovic D, Geipel A, Gruboeck
K, Jauniaux E , Natucci M, Campbell S. USG tiga dimensi untuk
penilaian anatomi rahim dan deteksi anomali kongenital:
perbandingan dengan histerosalpingografi dan sonografi dua
dimensi Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5(4):233–237
54. Raga F, Bonilla-Musoles F, Blanes J, Osborne NG.
Anomali Mullerian kongenital, akurasi diagnostik USG tiga
dimensi Fertil Steril 1996;65:523–528