BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yg
meliputi asesmen terhadap risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, serta pencegahan terhadap terjadinya
cedera yg disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang tindakan
seharusnya diambil.

Sistem pelaporan keselamatan pasien di RS merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Dengan neningkatnya jumlah laporan insiden akan menggambarkan budaya dan motivasi
keselamatan pasien dan pelayanan kepada pasien di RSKGM Kota Bandung. Hasil analisis insiden akan
menjadi pembelajaran pencegahan kejadian yang sama dikemudian hari.

B. Definisi

Insidensi Keselamatan Pasien (IKP) adalah suatu kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi serta mengakibatkan cidera (penyakit cidera, cacat, kematian) yang seharusnya tidak
terjadi. Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik /sosial /psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan
pelayanan kesehatan.

Laporan Insidensi Rumah Sakit (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris
cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) merupakan pelaporan secara anonim
dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang
terjadi pada pasien, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
C. Tujuan Pelaporan IKP

1. Tujuan Umum :

Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkatnya mutu
pelayanan dan kesclamatan pasien.

2. Tujuan Khusus:

a. Rumah Sakit (Internal)

1) Terlaksananya pelaporan dan insiden pencatatan system keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah
kejadian yang sama dikemudian hari.

b. KKP-RS (Eksternal)

1) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien(KTD dan KNC).
2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan parien
bagi rumah sakit lain.
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatanı Pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
 BAB III

LAPORAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Berdasarkan data diatas dapat diketahui dan dianalisa kejaidan sebagai Berikut :

A. Reaksi Obat Yang Tidak Diharapkan

Tidak terdapat kejadian mengenai reaksi obat yang tidak diharapkan pada instalasi farmasi.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% Target
10% Capa-
0% ian
Juli Agustus September Oktober November

Tetap mempertahankan capaian agar tidak terjadi kejadian kesalahan reaksi obat yang tidak
diharapkan.

B. Kesalahan Media

Tidak ada laporan menganai KTD kesalhan medis yang terjadi di instalasirawat jalan.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% Target
10% Capa-
0% ian
Juli Agustus September Oktober November
 C. Ketidakcocokan (discrepancy) antara Diagonis pra dan pasca operasi

Tidak ditemukan ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi di bagian bedah mulut minor.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20% Target
10% Capa-
0% ian
Juli Agustus September Oktober November

D. Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat

Terdapat laporan kejadian peresepan obat yang terjadi di instalasi farmasi.

9.00%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00% Target
1.00% Capa-
0.00% ian
Juli Agustus September Oktober November

Analisis:

Angka capaian nyaris cidera perescpan obat (medication error) bulan Juli 8,19 % , Agustus 6,28 % ,
September 3,15 % , Oktober 2,47%, dan November 1,83% belum sesuai target (0%) . Hal ini disebabkan
dokter gigi terkait tidak melakukan peresepan dengan prosedur yang lengkap. Namun dalam setiap
bulan terdapat perbaikan secara signifikan.
 PLAN DO STUFF ACTION
Mencapai target - Sosialisasi - Input : dokter - Monitoring
kesalahan penulisan mengenai belum mengisi kelengkapan
resep sebesar 0% kelengkapan resep dengan penulisan resep
penulisan lengkap - Konfirmasi
resep kepada - Proses : mengenai
dokter sosialisai ketidaklengkapan
- Konfirmasi kelengkapan resep kepada
kepada dokter resep kepada dokter terkait
penulis resep para dokter
untuk resep - Output :
yang tidak tercapainya
lengkap target dokter
menulis resep
dengan
lengkap