PDF Askep HHD - Compress
PDF Askep HHD - Compress
A. Biodata
1. Identitas Klien
1
2
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas dan dada berdebar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas yang semakin memberat sejak 1 minggu
kurang lebih 6 bulan tidak kontrol lagi karena dirasa sudah tidak ada
4 5 6
dibawa ke RSDM. GCS 15 (E V M ), TD = 130/90 mmHg, N =
133x/menit, RR = 26x/menit, SPO2 96%. Terpasang O2 3L, infus RL 10
TPm.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, yaitu
dengan penyakit yang sama di RSDM pada tahun 2017. Kemudian
melakukan kontrol. Kontrol terakhir kurang lebih 6 bulan yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram
Frekeuensi : 3 x Sehari
Jenis : Nasi, lauk, sayur, buah
b. Selama Sakit
Frekuensi : 3 x Sehari
Jenis : Bubur, lauk, sayur, buah
Porsi : ½ Porsi
Keluhan : Tidak tidur
3. Pola Eliminasi
BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAB 1 x Sehari 1 x / 2 Hari
Konsistensi Lunak, berbentuk Lunak berbentuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pengguna Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada
Bau Khas Khas
BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi BAK 5 – 6 x Sehari Terpasang DC
Jumlah Urine ±250 cc Sekali BAK Terpasang DC
Keterangan:
0 : Mandiri 3: Dibantu orang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu 4: Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
6
b. Selama Sakit
b. Selama Sakit
2) Nadi
Frekuensi = 133 x / menit
Irama = Tidak teratur
Kekuatan = Kuat
3) Pernapasan
Frekuensi = 26 x / menit
Irama = Teratur
4) Suhu = 36, 5 ˚C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala = Mesochepal
b. Kulit Kepala = Bersih, tidak ada lesi
c. Rambut = Mudah rontok, beruban
3. Muka
a. Mata
1) Palpebral = Tidak oedema
9
2) Konjungtiva = Anemis
3) Sclera = Putih / anikterik
4) Pupil = Isokor
5) Diameter Ki/ Ka = 2mm/2mm
6) Reflek terhadap cahaya =+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan = Tidak ada
b. Hidung
Bersih, tidak ada sekret
c. Mulut
Tidak sianosis, bibir tidak kering
d. Telinga
4. Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi = Simetris, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
Palpasi = Ekspansi dinding dada simetris
Perkusi = Sonor
Auskultasi = Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi = IC tidak tampak
10
6. Abdomen
a. Inspeksi = Pusar pasien tidak keluar, tidak ada lesi
b. Auskultrasi = Bising usus 15 x / menit
c. Perkusi = Tympani
d. Palpasi = Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia
Bersih, tidak ada kelainan pada genetalia
8. Rektum
Bersih, tidak ada hemoid
9. Ekstremistas
Keterangan Atas Bawah
Kekuatan Otot Kanan kiri 4 4
ROM Kanan Kiri Pasif Pasif
Perubahan Bentuk Tulang Tidak ada Tidak ada
Perabaan Akral Hangat Hangat
Pitting Edema Tidak Ada Derajat 1
11
E. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hamatolgi
Hemoglobin 12,0 –15,6 g / dL 11,1 Rendah
Hematologi 33–45 % 36 Normal
Leukosit 4,5 – 11,0 ribu /uL 8,2 Normal
Trombosit 150 – 450 ribu / uL 102 Rendah
Eritosit 4,10 – 5,10 juta / uL 4,57 Normal
Index Eritrosit
MCV 80,0 – 96,0 / um 79,0 Rendah
MCH 28,0 – 33,0 pg 24,3 Rendah
MCHC 33,0 g / dL 30,7 Rendah
– 36,0
RDW 11,6 – 14,6 % 16,4 Tinggi
MDV 7,2 – 11,1 fl 9,3 Normal
PDW 25–65 % 17 Rendah
Hitung Jenis
Eosinofil 0,00 – 4,00 % 1,30 Normal
Basofil 0,00 – 2,00 % 0,20 Normal
Netrofil 55,00 – 80,00 % 76,20 Normal
Limfosit 22,00 – 44,00 % 14,30 Rendah
Monosit 0,00 – 7,00 % 8,00 Tinggi
Hemostasis
PT 10,0 – 15,0 Detik 15,4
APTT 20,0- 40,0 Detik 33,9
INR Detik 1,240
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu 60 – 140 mg / dL 95 Normal
SGOT < 31 u/l 19 Normal
12
PCO
2 27,0 mmHg 40,1 Normal
– 41,0
PO2 80,0 – 100,0 mmHg 35,2 Rendah
Hematrokit 37–50 % 36 Rendah
HCO3 21,0 – 28,0 mmol / L 31,3 Tinggi
Total CO2 19,0 – 24,0 mmol / L 32,6 Tinggi
O2 Saturasi 94,0 – 98,0 % 64,9 Rendah
Laktat
Arteri 0,36- 0,75 mmol / L 2,10 Tinggi
COR : Ukuran dan bentuk membesar dengan CTR 72%, pinggang jantung
menghilang
Pulmo : Tak tampak infiltrasi di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
13
Kesimpulan :
Cardiomegaly dengan konfigurasi LAN, LVH
F. Terapi Medis
Jam darah
14
Jam darah
Waltarin 2 mg vena
15
Jam darah
Simarc 4 mg / 24 Antikoagulan / Pengobatan dan
Jam Natrium pencegahan thrombosis
Waltarin 2 mg vena
16
G. Analisis Data
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
Hari/ Diagnosa
No Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Keperawa Ttd
Jam tan
1 Senin DS : Penurunan Penurunan Penurunan
9-07-18 - Pasien mengatakan curah volume curah
09.00 sesak napas yang jantung sekuncup jantung
semakin memberat b.d
sejak 1 minggu penurunan
sebelum masuk rumah volume
- Pasien mengatakan
dada berdebar-debar
- Pasienjuga
mengatakan kaki
kanan dan kiri
bengkak
DO :
- TTV
o TD:130/96
mmHg
o N : 133 / menit
o RR : 26 / menit
17
o S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang
O2 3L)
- Konjungtiva anemis
(Hb = 11,1 g /dL)
konfigurasiLAN,
LVH
- Pitting edema
Derajat 1 di kaki
kanan dan kaki kiri
melakukan aktivitas
ringan
DO :
- TTV
o TD:130/96
mmHg
o N : 133 / menit
o RR : 26 / menit
o S : 36,5 ˚C
- Dispnea (Terpasang
O2 3L)
- Irama nadi tidak
teratur
- Konjungtiva anemis
(Hb = 11,1 g /dL)
konfigurasiLAN,
LVH
H. Prioritas Keperawatan
1. Penurunan curah jantung d.d penurunan volume sekuncup
I. Rencana Keperawatan
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
dx
1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (4040)
keperawatan selama 3 x 24 jam di 1. Monitor tekanan darah, suhu,
harapkan penurunan curah nadi, dan status pernapasan
jantung dapat teratasi dengan secara rutin
kriteria hasil: 2. Lakukan penilaian
1. Tidak terjadi edema komprehensif pada sirkulasi
perifer (0400) perifer (cek nadi perifer,
J. Tindakan Keperawatan
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
bengkak,pitting
edema derajat 1
09.45 2 Memonitor toleransi pasien S : Pasien mengatakan
terhadap aktivitas sesak napas dan
terasa berdebar di
dada saat
melakukan aktivitas
O : - Pasien terlihat sesak,
terpasang oksigen
nasavkanul 3L
- Pasien terlihat
berbaring sepanjang
hari di tempat tidur.
10.30 2 Memberikan dukungan S : Pasien mengatakan
realistis pada pasien paham mengenai
22
batasan aktivitas
terkait penyakitnya
O : Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi yang
diberikan perawat
10.45 1,2 Menginstruksikan kepada S : Pasien dan keluarga
pasien dan keluarga mengenai mengatakan paham
terapi batasan aktivitas untuk mengenai batasan
mencegah dyspnea akttivitas untuk
mencegah sesak
napas.
O: Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi perawat
terkait batasan
aktivitas untuk
mencegah dyspnea.
11.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan
napas dalam paham dan dapat
melakukan relaksai
napas dalam
O: Pasien terlihat paham
dan mampu
mempraktikkan
23
relaksasi napas
dalam.
12.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan meminumnya
serta pasien
mengatakan tidak ada
masalah dalam
meminum obat.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- TD : 130/ 80
mmHg
- N : 90 x / menit
- S : 36,7 ˚C
- RR: 23 x / menit
18.00 1 Melalukan penilaian S : Pasien mengatakan
komprehensif pada sirkulasi bengkak kaki sudah
perifer (cek nadi perifer, berkurang
edema, warna, suhu, O : - Suhu ekstremitasi
ekstremitas) bawah dan atas
sama hangat
- Bengkak pada
ekstremitasi bawah
berkurang
18.15 2 Memberikan dukungan S : Pasien dan keluarga
realistis pada pasien mengatakan paham
akan penyakit pasien
dan batasan aktivitas
terkait penyakitnya
O : Pasien dan keluarga
terlihat
memperhatikan
edukasi dukungan
dari perawat
20.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan tidak ada masalah
25
dalam meminum
obat.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Bisoprolol 1,25
- Bengkak pada
ekstremitasi bawah
sudah tidak ada.
20.00 1,2 Mengkolaborasikan dengan S : Pasien mengatakan
dokter mengenai peresepan bersedia diberi obat
analgetik dan tidak ada
masalah dalam
meminumnya.
O: Terapi medis masuk:
- Furosemide 40 mg/
8 Jam IV
- Bisoprolol 1,25
K. Catatan Keperawatan
Nama : Ny. J No. CM : 013XXXXX
Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : HHD
No Hari /
Tanggal/ Evaluasi Ttd
dx
Jam
1 Senin S : Pasien mengatakan sesak napas, dan dada berdebar serta
9-07-18 bengkak pada kedua kaki
14.00 O:TTV
- TD : 130/96 mmHg
- N : 133 x / menit
- RR: 26 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Dyspnea, terpasang Oksigen 3L
- TD : 130/96 mmHg
- N : 133 x / menit
- RR: 26 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 3L
- TD : 130/80 mmHg
- N : 90 x / menit
- RR: 23 x / menit
- S : 36,7 ˚C
- Tidak dyspnea, terpasang oksigen nasal kanul 2L
- Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
- RR: 20 x / menit
- S : 36,5 ˚C
- Tidak dyspnea saat dipakai aktivitas
- Ekstremitas bawah,punggung kaki kanan dan
punggung kaki kiri tidak bengkak,pitting edema tidak
ada, suhu kedua kaki normal
- Terapi medis masuk:
Furosemide 40 mg/ 8 Jam IV
31
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan