SURAT KUASA KHUSUS

No. / / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini ( Penggugat) :

Nama :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :
Pekerjaan :

Selanjutnya disebut sebagai ……………………………… Pemberi Kuasa.

Dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasanya tersebut di bawah ini,
menerangkan dengan ini memberi Kuasa Kepada :
1. (nama pengacara)
2.
Semuanya berkewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Advokat
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------
Selanjutnya disebut ………………………………………. Penerima Kuasa
baik secara bersama-sama atau sendiri-sendiri.

-------------------------------------KHUSUS-----------------------------------

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mendampingi dan atau mewakili Pemberi Kuasa
sebagai PENGGUGAT mengajukan gugatan sengketa Tata Usaha Negara kepada :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
--sebagai TERGUGAT di Pengadilan Tata Usaha Negara Bengkulu atas : (objek)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------
Dalam hal ini Para Penerima Kuasa dikuasakan oleh Para Pemberi Kuasa untuk
membuat, menandatangani gugatan, menghadiri persidangan, pemeriksaan persiapan,
mengajukan perbaikan gugatan, membacakan gugatan, menerima jawaban gugatan,
mengajukan replik, menerima duplik, mengajukan bukti surat, saksi, ahli,
mengajukan kesimpulan, memohon penetapan atau putusan dan permohonan
pencabutan gugatan di Pengadilan Tata Usaha Negara Bengkulu.

Surat Kuasa Ini diberikan Hak Subtitusi dan Hak Retensi.

Demikian surat kuasa khusus ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ……….. ……………………

2. ……….

1
2