PUSKESMAS GUCIALIT

Jl. Jendral Sudirman no. 215

Kab. Lumajang
INSTRUMEN AUDIT
Unit : TATA KELOLA PUSKESMAS (SARANA PRASARANA)
Auditor :
Tanggal :

No. KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN FAKTA DILAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

AUDIT YA TIDAK
211
Apakah dilakukan analisis terhadap pendirian
puskesmas (berdasarkan tata ruang daerah,
rasio jumlah penduduk & ketersediaan
pelayanan kesehatan)
2114
Apakah ada bukti izin operasional puskesmas
yang masih berlaku
212
Apakah bangunan puskesmas adalah bangunan
yang permanen, atau bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja lain
2123
Apakah bangunan puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat
2131
Apakah bangunan puskesmas mempunyai
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan yang disediakan?
2132
Apakah tata ruang puskesmas memperhatikan
kemudahan akses, pertimbangan keamanan dan
kenyamanan ?apakah tersedia Denah
puskesmas?
2133
Apakah bangunan & tata ruang sudah
mengakomodasi kepentingan orang disabilitas,
 anak-anak & usia lanjut
2141
Apakah prasarana puskesmas sudah sesuai
kebutuhan (sumber air bersih, instalasi sanitasi,
instalasi listrik, system tata udara, system
pencahayaan, pencegahan & penanggulangan
kebakaran, kendaraan puskesmas keliling, pagar,
selasar, rumah dinas kesehatan, dan prasarana
lain sesuai kebutuhan)
2142
Apakah dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana puskesmas, adakah bukti,
hasil monitoring dan tindak lanjutnya
2151
2612
Apakah tersedia peralatan medis &non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan?
Apakah ada daftar sarana & prasarana
puskesmas?
2152
2613
Apakah ada jadwal pemeliharaan & pelaksanaan
2619/10 terhadap peralatan medis dan non medis, adakah
bukti, hasil monitoring & tindak lanjutnya?
Apakah ada program pemeliharaan sarpras
puskesmas & bukti pelaksanaannya?
Adakah dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris?
2156
Apakah ada daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi, adakah penjadwalan &
pelaksanaannya
2157
Apakah ada peralatan medis & non medis yang
memerlukan izin, apakah masih berlaku
261
2616
Adakah SK dan uraian tugas serta tanggung
2618 jawab pengelola barang?
Adakah SK penanggung jawab kebersihan
lingkungan & program kerja kebersihan
lingkungan?
Adakah bukti pelaksanaannya?
Adakah SK penanggung jawab program kerja
perawatan kendaraan, adakah bukti
pelaksanaannya?